不育诊疗指南
(完整版)男性不育诊疗指南
男性不育诊疗指南
[概述]
一、男性不育的定义
世界卫生组织（WHO）规定,夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果.
二、病因
根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节（表 1）。
表 1 男子不育按生殖环节的病因分类
睾丸前病因睾丸性病因睾丸后病因
一、下丘脑病变
Kallmann氏综合症
选择性LH缺陷症
选择性FSH缺陷症
先天性低促性腺激素综
合症
二、垂体病变
垂体功能不全
高催乳素血症
三、外源性或内源性激素水
平异常
雌激素/雄激素过多
糖皮质激素过多
甲状腺机能亢进或减退一、先天性异常
Klinefelter氏综合症
Y染色体缺陷
纤毛不动综合症
隐睾
二、感染性（睾丸炎）
三、理化因素及环境因素、
发
热、化疗、放疗、药物、
饮食
四、全身性疾病
五、损伤、手术
六、血管因素、精索静脉曲
张、睾丸扭转
七、免疫性
八、特发性不育
一、勃起功能和射精功能障
碍
二、精子运输障碍
1、输精管、附睾、精囊发育
异常
2、尿道上裂、尿道下裂
3、后天性输精管道损伤、
炎症
三、附性腺疾病
前列腺炎
四、精子活动力或功能障碍
五、免疫性
六、附睾疾病
七、特发性
三、诊断分类
根据WHO男性不育诊断程序表，男性不育病因诊断可分为16类：
1、性功能障碍：包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。
2、性功能正常，根据精子和精浆检查异常来确定诊断者:
(1）男性免疫性不育
（2)不明原因不育
（3）单纯精浆异常
男性不育诊疗指南ppt课件
总活力（PR+NP，%）
40（38~42）
前向运动（PR，%）
32（31~34）
存活率（活精子，%）
58（55~63）
精子形态学（正常形态，%）
4（3.0~4.0）
pH值
≥7.2
过氧化物酶阳性白细胞（106/ml）
<1.0
MAR实验（与颗粒结合的活动精子，%）
<50
免疫珠试验（与免疫珠结合的活动精子，%）
<50
精浆锌（umol/一次射精）
≥2.4
精浆果糖（umol/一次射精）
≥13
精浆中性葡萄糖苷酶（mU/一次射精）
≥20
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超声检查
• 阴囊超声：
– 睾丸（体积：上下径*左右径*前后径*0.7） – 附睾、精索静脉、近端输精管
• 经直肠超声：
– 前列腺、精囊、输精管、射精管
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3. 生殖器畸形或发育异常 – 隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上
裂、严重阴茎硬结症等，参考泌尿外科相关指 南手术 4. 器质性性功能障碍 5. 阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（静脉
瘘）或神经性疾病引起的ED、一些器质性疾 病引起的逆行射精，参考ED指南、早泄指南
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xx
男性不育症治疗
4. 传统医学治疗
不孕不育诊疗流程
不孕不育诊疗流程
不孕不育是指夫妻在未避孕的情况下，一年内无法实现怀孕的状况。不孕不育问题的出现可能是由于男性、女性或两者的问题造成的。根据国际上关于不孕不育的研究，大约有15%-20%的夫妻面临不孕不育问题。下面将介绍不孕不育的诊疗流程。
1.就诊和基本检查
当夫妻确定怀孕一年无果后，首先应该前往专科医院进行就诊。医生会详细询问夫妻的病史、生活习惯等，并进行体格检查。基本检查包括男性的精液分析和女性的妇科检查、内分泌检查以及输卵管检查等。
2.进一步检查
如果基本检查发现有异常情况，医生会进行进一步的检查以确定不孕的原因。男性常规检查主要包括生殖道感染检查、精子DNA碎裂检查等；女性常规检查主要包括子宫内膜活检、卵巢超声检查等。另外，对于一些疑难病例，可能会进行更复杂的检查，如激素水平、免疫学检查和遗传学检查等。
3.诊断
根据各项检查结果，医生会对夫妻的状况进行综合评估，并对不孕的原因进行诊断。常见的不孕的原因包括男性问题（如精子质量不佳、精液异常等）、女性问题（如排卵障碍、输卵管阻塞等）以及双方问题等。
4.制定治疗方案
根据诊断结果，医生会制定个体化的治疗方案。治疗方案主要分为辅助生殖技术（如试管婴儿、人工授精等）和药物治疗两类。辅助生殖技术
主要适用于重度不孕症患者，而药物治疗适用于轻度不孕症患者。治疗时，建议夫妻饮食调理、保持适度的运动，减少生活中的不良影响因素。
5.治疗过程中的随访
治疗开始后，医生会定期进行随访，了解治疗的效果，调整治疗方案。如果恢复顺利，医生会推荐适时进行妊娠相关检查，如B超、胎儿心率检
不孕不育科诊疗指南及操作规范
输卵管炎
一、急性输卵管炎
【概述】
急性输卵管炎主要由细菌如淋菌、衣原体等所引起，因感染的传播途径不同而产生不同的病理变化，形成输卵管黏膜炎、输卵管积脓、输卵管间质炎、输卵管周围炎和输卵管卵巢脓肿等。【临床表现】
1.发热，体温可达39〜40°C，脉搏加快，可伴寒战。
2.下腹部两侧疼痛。
3.白带脓性或血性。 .
4.月经失调，经量多，经期持续时间长，甚至有不规则少量阴道流血。
5.可有腹胀、腹泻、便秘、尿频、尿急。
6.下腹两侧压痛，也可有肌紧张、压痛、反跳痛。
7.妇科检查子宫颈触痛，有血性分泌物流出；双侧输卵管部位明显压痛，或可扪及增厚、包块。
【诊断要点】
1.病史多发生于月经期前后，分娩及流产后。
2.临床表现发热，脓性或脓血性白带，下腹部疼痛、压痛，附件区增厚或扪及包块。
3.血白细胞升高，中性粒细胞数增加，血沉增快。
4.B超检查发现输卵管肿大或形成包块，边界欠清。
5.后穹隆穿刺可抽出渗液或脓液，并送细菌培养及药敏。
6.本病需与输卵管妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、急性结肠憩室炎等相鉴别。
【治疗方案及原则】
1.一般治疗
(1)卧床休息，半卧位，使炎性分泌物聚集在盆腔最低部位。
(2)给高热量、高蛋白、高维生素的易消化半流质饮食。
(3)高热者应补液，防止脱水并纠正水、电解质紊乱。
(4)必要时给镇静剂及止痛剂。
2.抗感染治疗
(1)大量广谱抗生素控制感染，根据培养及药敏试验结果调整抗生素。用药方案可参见急性盆腔炎的治疗。
(2)严重的患者可适当加用肾上腺皮质激素，以促进炎症吸收和消散。
3.手术治疗适应证主要为抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿和形成盆腔脓肿者；疑为脓肿破裂者，应在给予大剂量抗生素的同时立即手术治疗。
不孕不育诊疗管理制度
不孕不育诊疗管理制度
一、不孕不育的概念
不孕不育，简单地说就是夫妻在正常性生活条件下未能怀孕。不孕不育分为绝对不孕和相
对不孕两种情况。绝对不孕是指夫妇无论采取何种方法都不能怀孕，这种情况往往是由于
器质性疾病引起的。而相对不孕则是指夫妇在正常性生活条件下仍然无法怀孕，但经过一
定的治疗或调理后，就可以成功怀孕。
二、不孕不育的病因
不孕不育的病因复杂，主要包括男性不育、女性不孕和双方不孕三种情况。男性不育的主
要原因是精子数量和质量问题，可能是由于睾丸功能障碍、输精管梗阻、精子质量低下等
因素导致。女性不孕的主要原因则包括卵巢功能障碍、输卵管阻塞、子宫内膜异常等。双
方不孕往往是由于男女双方同时存在不孕不育问题引起的，也是最为复杂的一种情况。
三、不孕不育的诊断方法
不孕不育的诊断主要通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查来进行。男性不育的诊
断主要包括精液分析、睾酮水平检测等。女性不孕的诊断则需要进行妇科检查、子宫输卵
管造影、内分泌激素检测等。双方不孕的诊断则需要综合考虑男女双方的因素来进行诊断。
四、不孕不育的治疗方法
不孕不育的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术三种。药物治疗主要是
调理男女双方的身体状况，提高生育机会。手术治疗则是对器质性疾病进行治疗，通常包
括输卵管再通术、宫腔镜手术等。辅助生殖技术则是通过试管婴儿、人工授精等技术来帮
助夫妇实现怀孕的愿望。
五、不孕不育的管理制度
一个完善的不孕不育诊疗管理制度应该包括以下几个方面：
1.建立一个专门的不孕不育诊疗中心，配备专业的医生和设备，为患者提供全方位的服务。
不孕症诊断指南(完整版)
不孕症诊断指南（完整版）
不孕症是1种低生育力状态，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。其中，临床妊娠是指有妊娠的临床征象，并经超声检查证实存在1个或以上妊娠囊［1］。异常的临床妊娠包括异位妊娠（包括子宫颈妊娠和瘢痕子宫妊娠）、胚胎停止发育、早期和晚期流产、死胎、早产、过期妊娠、死产，但不包括生化妊娠。
广义的不孕症包括不能妊娠和不能获得活产两个方面，本指南仅包括不能妊娠的相关内容。本指南是由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组起草，经全国90余位各级医疗机构专家函审最终制定，适用于全国各级各类医疗机构妇产科及男科执业医师对不孕症的诊断。本指南中涉及的单病种的诊断参见相应的诊断标准［如多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断参见中华人民共和国卫生行业标准［2］］。
病因分类
不孕症根据女方、男方既往有无与配偶的临床妊娠史可分为原发性和继发性不孕症；根据病因，又可分为女性因素不孕症、男性因素不孕症和原因不明不孕症。
一女性因素不孕症
女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面，通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕。
（一）排卵障碍
常见的原因有：
1. 下丘脑性闭经或月经失调，包括：（1）进食障碍性闭经；（2）过度肥胖和消瘦、过度运动；（3）特发性低促性腺激素性低性激素性闭经；（4）Kallmann综合征、药物因素等。
2. 垂体性闭经或月经失调，包括特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征、空碟鞍综合征等。
不育症(精索静脉曲张)中医诊疗方案
不育症（精索静脉曲张）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医男科学》。
（1）夫妇有正常性生活1年以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素造成女方无法自然受孕，男方常见有少精子症、弱精子症、死精子症、畸形精子症、无精子症等。
（2）阴囊青筋暴露，盘曲甚者如蚓团，轻者无明显临床症状，重者阴囊可有坠胀感或钝性疼痛，向腹股沟附近、下腹、会阴部放射，久站、行走及劳累后症状加重，平卧休息后可减轻或消失。
2.西医诊断标准
参照《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016版）》。
（1）症状：育龄夫妻，有正常性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。患者因不育就诊时发现阴囊内蚯蚓状团块，可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛站立或行走时明显，平卧休息后减轻。精液检查异常，常见少精子症、弱精子症、畸形精子症或两种甚至三种合并致病，此外还有死精子症、无精子症等。对于阴囊疼痛者可用视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)来进行半定量评估：
(注：病人根据自己的痛觉来判定并画在数字上，如患者标注在6cm上，则“疼痛”记6分，分值范围0分～10分)
0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。
（2）体征：病人取站立位，采用望诊和触诊配以Valsalva试验（站立位屏气用力作加大腹压的动作）配合。具体分度：①临床型I度：阴囊触诊时无异常，但Valsalva试验可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精素静脉。③临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大曲张的静脉团。
男性不育诊断和治疗指南
男性不育诊断和治疗指南
男性不育是指育龄夫妇有规律性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。男性不育分为原发性不育和继发性不育，前者是指男性从未使女方受孕，后者是指男性曾经使女性伴侣怀孕或生育。
一、临床流行病学
目前还没有男性不育确切患病率数据。据世界卫生组织（WHo）估计,全球有15%育龄夫妇存在生育问题，其中男方因素约占50%。精子质量仍是评估男性生育力的重要指标，而近年来我国男性精子浓度和精子总数呈下降趋势。
影响男性生育力的危险因素主要表现在：年龄因素、不良嗜好（吸烟、饮酒）、肥胖、不良生活习惯（熬夜、缺乏运动）、病原体感染、精索静脉曲张及不良精神心理因素等。除已知致病因素外，仍有30%~50%的精液参数异常者无法查找到明确病因。
二、病因
按照解剖部位划分，将病因区分为睾丸前、睾丸及睾丸后因素。
2.1睾丸前因素
下丘脑、垂体区域的解剖或功能异常，或疾病、外伤、手术、药物等因素导致的内、外源性激素异常，使得促性腺激素分泌不足，导致继发性睾丸功能障碍。主要包括先天性低促性腺激素性性腺功能减退症(CHH)和垂体瘤，甲状腺功能异常、严重营养障碍相关燃等可引起垂体促性腺激素水平低下的全身系统性疾病，均可导致生精功能障碍。2.2睾丸因素
染色体核型异常、Y染色体微缺失以及单基因变异等染色体或基因异常，以及无睾症、睾丸发育不全、隐睾、睾丸异位等发育异常。腮腺炎、结核、梅毒、麻风诱发的睾丸炎及非特异性睾丸炎易导致睾丸内精子发生障碍。睾丸损伤、扭转除导致睾丸发生缺血和萎缩外，还可诱发异常免疫反应，两者均可导致不育。精索静脉曲张引起不育是由于局部血液返流与淤滞、组织缺氧、氧化应激损伤等多种因素综合作用的结果。睾丸肿瘤及其治疗方法(放化疗)均可以造成精子发生障碍。肝硬化、肾功能衰竭及其他系统性疾病也可导致睾丸功能损伤。
男性不育症诊疗规范
男性不育症诊疗规范
【定义】
WHO（世界卫生组织）推荐，夫妇婚后同居1年以上，未采取避孕措施，由于男方原因造成女方不孕者，称为男性不育。我国普遍接受的为：至少有2年以上的不避孕性生活史而未能使妻子受孕的。
【分类】
原发性男性不育：指一个男子从未使一个女子受孕。
继发性男性不育：指一个男子曾经使一个女子受孕，而近1年不避孕性生活史而仍未受孕。
相对不育：指该患者的生育能力受到了一定程度的损伤和破坏，但还没有到完全丧失生育能力的地步，经过合理的调养和治疗，还存在恢复生育能力的希望。
绝对不育：指该患者的生育能力完全丧失，已难以通过目前的治疗方法治愈。
【诊断依据】
1．婚后同居1年以上末采取避孕措施而末生育史。
2．观察第二性征：如体型、毛发分布有无异常（重点为胡须、腋毛、阴毛）、有无乳房女性化、有无嗅觉、色觉异常等。
3．既往有勃起功能障碍病史，或性交后无精液流出现象。
4．局部检查：阴囊是否正常，睾丸大小（正常成人睾丸容积为15~20ml，﹤12ml提示睾丸功能不良）位置和形态，附睾及输精管有无结节或缺如，有无精索静脉曲张及无鞘膜积液等。阴茎有无畸形、硬结，尿道外口有无异常等。必要时做肛门指诊检查前列腺、精囊。
【实验室检查】
1．精液常规检查：手淫方法采取禁欲3～5天的新鲜精液。正常参考值为：精液量2.0～5.0ml，液化时间20～40分钟，PH值7.2～8.0精子密度﹥20×106/ML精子活率﹥60%，活力A 级﹥25%，或A＋B﹥50%，畸形率﹤30%，白细胞﹤3个/HP。异常者有精液液化延迟，精子减少，精子活率低下，精子活力低下，畸形精子增多、无精子症等。
中医男科不育症诊疗规范诊疗指南2023版
不育症
不育症是指夫妻间有正常性生活、未采取任何避孕措施而2年以上未孕育者。
不育症患者约占生育人口的10%~15%,而男女双方各占50%左右。导致男子不育的因素通常有精子生成障碍、精子成熟障碍和精子输出障碍几类。除精子自身质量方面的原因外，它如阳痿、早泄、不射精、先天性输精管道畸形等亦是常见的原因。本节主要讨论精子质量方面的疾病。
【诊断】
1.婚后夫妻同居，性生活正常，未采取任何避孕措施，2年以上未孕而基本排除女方因素者。
2.经检查未发现生殖器官畸形或缺如、染色体异常、睾丸生殖基因缺陷等先天性疾患。
3.精液常规分析提示精子存在密度过低、活力低下、存活率下降、畸形率上升，以及精液质地改变（液化时间延长、白细胞或脓细胞过多、衣原体或支原体感染等），或出现抗精子抗体等免疫学方面的改变。
【治疗方法】
一、辨证论治
1.肾精亏乏精液清冷，精子量少，形体消瘦，面色黛黑，腰酸膝软，阳痿滑精，夜尿频多，舌淡苔薄，脉沉细。
治法：益肾添精，续嗣助育。
方药举例：添精续嗣丸加减。人参IOg,鹿角胶（惮化）15g,山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、肉欢蓉各IOg,熟地黄15g,巴戟天12g,五味子5g。
2.脾肾两虚精少、精弱所致不育。神疲乏力，记忆力减退，腰膝酸软，纳谷不佳，面色少华，舌偏红，苔少，脉细数或细。
治法：滋肾补脾，添精助育。
方药举例：聚精汤。熟地黄15g,枸杞子、何首乌各12g,紫河车IOg,仙灵脾15g,沙苑子、茯苓、黄精各IOg,太子参12g。
加减：以精子数量少为主者,宜重用滋填补阴之品；表现为精子活动力弱者，则以温补益气之药；精液液化不良者，取酸甘化阴合化痰散结之法；精子畸形率高、精液中混杂脓细胞者，则从湿热下扰求治。
女性不孕诊治指南
女性不孕诊治指南
疾病简介：
不孕症(infertility)是指有正常性生活、未采取避孕措施未妊娠者。其发病率呈明显上升趋势，世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家的33个中心调查结果显示发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为 6%～15%。全世界的不孕患者人数约为8000万—1.1亿。不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病等相关。育龄夫妇性生活正常，同居、未避孕，2年内从未妊娠。
不孕因素
卵巢因素引起的不孕约占不孕症的15%～25%。卵巢性不孕可由多种因素引起：
1、卵巢局部因素：如先天性无卵巢或幼稚型卵巢卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢肿瘤如颗粒―卵泡膜细胞瘤睾丸母细胞瘤等都可影响卵巢激素分泌及排卵。
2、全身性疾患如重度营养不良或饮食中缺乏某些重要的营养因素，都可影响卵巢功能而致不孕;慢性疾病、代谢病如甲状腺功能低下或亢进糖尿病、肾上腺功能紊乱等也能导致不孕。
3、中枢性的影响：丘脑下部垂体、卵巢间内分泌平衡失调，垂体肿瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如精神紧或过度焦虑可对丘脑下部――脑垂体――卵巢轴产生影响抑制排卵。
除卵巢因素可致女性不孕外按其部位及发生原因大致可分为：
1)外阴阴道因素所致不孕：如无处女膜阴道横隔、先天性无阴道等先天畸形，能妨碍性生活;严阴道炎症时大量白细胞能吞精子，降低精子活动力，缩短其生存时间而影响受孕
2)子宫因素所致的不孕：约占不孕症的10%～15%正常子宫前倾前屈、子宫颈口向后，性交后子宫颈口浸泡在精液中有利于受孕。如子宫后倾后屈，使子宫颈口向前向上可影响受孕;由于卵巢孕酮分泌不足，使子宫内膜分泌反应不良;子宫发育不全以及子宫内膜炎症如结核性子宫内膜炎，粘膜下子宫肌瘤等都可影响孕卵着床
男性不育诊疗指南
男性不育诊疗指南
概述
一、男性不育的定义
世界卫生组织WHO规定,夫妇同居1年以上,未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方不孕者,称为男性不育;男性不育症不是一种独立的疾病,而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果;
二、病因
根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同,分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节;
表错误!未定义书签。男子不育按生殖环节的病因分类
睾丸前病因睾丸性病因睾丸后病因
一、下丘脑病变
Kallmann氏综合症
选择性LH缺陷症
选择性FSH缺陷症
先天性低促性腺激素综
合症
二、垂体病变
垂体功能不全
高催乳素血症
三、外源性或内源性激素水
平异常
雌激素/雄激素过多
糖皮质激素过多
甲状腺机能亢进或减退一、先天性异常
Klinefelter氏综合症
Y染色体缺陷
纤毛不动综合症
隐睾
二、感染性睾丸炎
三、理化因素及环境因素、发
热、化疗、放疗、药物、
饮食
四、全身性疾病
五、损伤、手术
六、血管因素、精索静脉曲
张、睾丸扭转
七、免疫性
八、特发性不育
一、勃起功能和射精功能障碍
二、精子运输障碍
1、输精管、附睾、精囊发育
异常
2、尿道上裂、尿道下裂
3、后天性输精管道损伤、
炎症
三、附性腺疾病
前列腺炎
四、精子活动力或功能障碍
五、免疫性
六、附睾疾病
七、特发性
三、诊断分类
根据WHO男性不育诊断程序表,男性不育病因诊断可分为16类：
1、性功能障碍：包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育;
2、性功能正常,根据精子和精浆检查异常来确定诊断者：
1男性免疫性不育
2不明原因不育
3单纯精浆异常
3、具有肯定病因而使精液质量异常的男性不育病因分类
中华医学会男科疾病诊治系列-男性不育症诊疗指南
中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南
2013年9月
编写组成员
黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院
陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院
匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院
戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院
王翔复旦大学附属华山医院
平萍上海交通大学医学院附属仁济医院
滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院
李铮上海交通大学医学院附属仁济医院
编辑秘书
陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院
王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院
胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素
二、男性不育症病因
三、男性不育症诊断
四、男性不育症治疗
五、无精子症诊断与治疗
附录1 男性不育症诊疗策略流程图1
附录2 男性不育症诊疗策略流程图2
附录3 无精子症诊疗策略流程图 3
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素
（一）男性不育症定义
世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学
据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
不孕不育就诊指南-怎样确诊不孕症
不孕不育症就诊指南之一如何确诊不孕症
在现实生活中，不孕症的发病比率越来越高，不孕往往会破坏家庭和谐，甚至导致家庭破裂，已深受社会学家关注。面对着这样一种现状，婚后一直没有孩子的夫妇又如何能够判断出自己是否患有不孕症，古人云：“不孝有三，无后为大”，这个“后”就是孩子，由此可见，先人把“生儿育女，传宗接代”放在了何等重要的位置。孩子是夫妻感情的结晶，更是维系家庭和谐的纽带。没有孩子的家庭是不完整的，没有孩子的人生是残缺的。但是随着社会的发展，现在婚后不育的人群却在不断增加。世界卫生组织定义的不孕症为夫妇同居一年以上未采取避孕措施，未能受孕。根据这个定义，我们要想知道自己是不是不孕症，首先有两个先决条件：第一、夫妇同居一年或一年以上并有正常的性生活。第二、不采取任何避孕措施。
中华医学会男科疾病诊治系列-男性不育症诊疗指南
中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南
2013年9月
编写组成员
黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院
陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院
匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院
戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院
王翔复旦大学附属华山医院
平萍上海交通大学医学院附属仁济医院
滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院
李铮上海交通大学医学院附属仁济医院
编辑秘书
陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院
王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院
胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素
二、男性不育症病因
三、男性不育症诊断
四、男性不育症治疗
五、无精子症诊断与治疗
附录1 男性不育症诊疗策略流程图1
附录2 男性不育症诊疗策略流程图2
附录3 无精子症诊疗策略流程图 3
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素
（一）男性不育症定义
世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学
据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
EUA男性不育指南
2004年EUA男性不育诊疗指南
译者：
1、介绍
根据WHO2000定义，性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者，即可诊断为不育症。
大约25％的夫妇结婚后1年不能怀孕，这其中有15％会寻求医学治疗，但是最终还有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。
影响不育的主要预后因素有：
◆不育的持续时间；
◆女方的年龄和生育能力；
◆是原发还是继发不育；
◆精液分析的结果；
泌尿男科专家应该对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查，明确引起精液质量下降的原因，在开始恰当的治疗前（药物、手术或辅助生殖技术）必须先做出诊断。
2、诊断
2.1 简介
男性不育症的诊断必须注意一些常见的异常，如：精索静脉曲张、睾丸和附睾异常、生殖道的梗阻以及前列腺和精囊异常（表1）。需要注意的是即使已经明确男方有异常，女方也要同时接受检查。
表1 男性不育的主要原因
＊睾丸功能不足：
隐睾、病毒性睾丸炎、睾丸扭转、细胞毒性的治疗（化疗）、放疗、基因异常（先天性睾丸发育不全、Y染色体缺失）；
＊内分泌异常：
卡尔曼氏综合征、Prader-willy综合征、垂体腺体异常（腺瘤、感染）；
＊男性生殖道的梗阻：
先天性的附睾管或输精管缺如、苗勒氏前列腺囊肿、附睾梗阻（感染、先天性）、经腹股沟或阴囊术后；
＊抗精子抗体
＊药物、环境、应激、疾病；
＊精索静脉曲张性功能障碍（如勃起功能障碍）
＊先天性原因（特发性不育）
2.2 精液分析
当精液分析提示有异常时（表2），详细的男科检查是必要的。因为精液分析结果仍然是做出适当治疗的前提，尤其是需要完整的标准化的实验室检查。
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中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南
2013年9月
编写组成员
黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院
陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院
匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院
戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院
王翔复旦大学附属华山医院
平萍上海交通大学医学院附属仁济医院
滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院
李铮上海交通大学医学院附属仁济医院
编辑秘书
陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院
王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院
胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素
二、男性不育症病因
三、男性不育症诊断
四、男性不育症治疗
五、无精子症诊断与治疗
附录1 男性不育症诊疗策略流程图1
附录2 男性不育症诊疗策略流程图2
附录3 无精子症诊疗策略流程图 3
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素
（一）男性不育症定义
世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学
据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
（三）男性不育症影响因素
1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。
2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。继发性男性不育症多由后天因素所致，包括医源性损伤、生殖系统感染等。通常情况下，可通过治疗恢复生育力或通过辅助生殖技术获得自身后代。
3.精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示生育力减退。精液参数中与生育力关系最密切的是精子总数与活力，而精子形态学检测对预测体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的成功率有重要参考价值。
4.女方年龄和生育能力女方在35岁的生育力为25岁的50%，至38岁下降到25%，超过40岁可进一步下降到5%以下。尽管各项辅助生殖技术不断进步和优化，女性年龄依然是影响怀孕成功率最为主要的因素之一。
二、男性不育症病因
男性不育症是由多种疾病和(或)因素造成的结果，通常根据影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个因素，但仍有高达60%～75%的患者找不到病因（临床称为特发性男性不育）。
（一）睾丸前因素
通常为内分泌性病因，患者的生育力损害继发于体内激素失衡。
1.丘脑疾病
（1）促性腺激素缺乏：卡尔曼综合征（Kallmann’s syndrome）是低促性腺激素型性腺功能低下的一种综合征。病变部位在下丘脑，伴嗅觉障碍或减退。由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺功能减退。
（2）选择性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏症：又称生殖性无睾症，罕见。临床表现为不同程度的雄性化和男乳女性化的类无睾体征。患者睾丸容积正常或略大，精液量少，偶见精子。镜下可见成熟生精上皮，但间质细胞（Leydig cell）少见，血清激素检查LH缺乏[8]。
（3）选择性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）缺乏症：极为罕见，垂体FSH分泌不足，而LH正常，患者临床表现为有正常男性第二性征和睾丸容积，无精子症或极度少精子症[9]。
（4）先天性低促性腺激素综合征：继发于数种综合征的性腺功能低下，如Prader-Willi综合征和Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合征。
2.垂体疾病
（1）垂体功能不足：由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。血清性激素检测睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低。全垂体功能障碍者，血清皮质激素低下，FSH和生长素水平也低下。
（2）高泌乳素血症：原发性高泌乳素血症常见于垂体腺瘤。泌乳素过高会引起FSH、LH和睾酮水平降低，导致性欲丧失、勃起功能障碍、男性乳腺增生和生精障碍等。
3.内源性或外源性激素异常
（1）雌激素和（或）雄激素过多：外源性雄激素增多常见于口服激素、先天性肾上腺增生、有激素活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。过度肥胖、肝
功能不全是雌激素增多的常见原因，还与一些能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺皮质肿瘤、睾丸支持细胞（Sertoli cell）瘤或间质细胞瘤有关[10]。
（2）糖皮质激素过多：能抑制LH分泌，导致精子发生、成熟障碍。多见于库欣综合征（Cushing’ s syndrome）或医源性摄入增加。
（3）甲状腺功能亢进或减退：甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲低可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育病因的0.5%[11]。
（二）睾丸性因素
1.先天性异常
（1）染色体或基因异常：不育男性约6%存在遗传物质异常，随着精子总数降低该比例逐渐增高，精子总数正常者中染色体或基因异常者为1%，少精子症患者中为4%～5%，无精子症患者中比例最高达10%～15%。
1）克氏综合征（Klinefelter’s syndrome）：又称先天性睾丸发育不全症，外周血染色体核型为性染色体非整倍体异常，90%为47，XXY，10%为47，XXY/46，XY嵌合型。其特点是睾丸小、无精子及血清促性腺激素水平增高等。
2）XX男性综合征（XX male syndrome）：又称性倒错综合征，是由于Y染色体上性别决定基因（SRY）在减数分裂时易位到X染色体，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色体，导致无精子症[12]。
3）XYY综合征（XYY syndrome）：是由于父亲精子形成的第二次减数分裂过程中Y染色体没有分离而受精造成的结果。
4）Noonan综合征（Noonan syndrome) ：又称男性Turner综合征，染色体核型大部分为正常46，XY，少数为45, X0或嵌合型（45, X0/46, XY）。
5）Y染色体微缺失：约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体微缺失。常见的微缺失有：AZFa，AZFb，AZFc。
（2）隐睾：是小儿极为常见的泌尿生殖系统先天畸形，早产儿发病率约30%，新生儿3.4%～5.8%，1岁时约0.66%，成人为0.3%[13]。
（3）雄激素功能障碍：主要为雄激素不敏感综合征和外周雄激素抵抗。前者主要为雄激素信号传导过程中某一环节出现异常，后者包括5α-还原酶缺乏和雄激素受体异常。