不育诊疗指南
(完整版)男性不育诊疗指南
男性不育诊疗指南[概述]一、男性不育的定义世界卫生组织（WHO）规定,夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。
男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果.二、病因根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节（表 1）。
表 1 男子不育按生殖环节的病因分类睾丸前病因睾丸性病因睾丸后病因一、下丘脑病变Kallmann氏综合症选择性LH缺陷症选择性FSH缺陷症先天性低促性腺激素综合症二、垂体病变垂体功能不全高催乳素血症三、外源性或内源性激素水平异常雌激素/雄激素过多糖皮质激素过多甲状腺机能亢进或减退一、先天性异常Klinefelter氏综合症Y染色体缺陷纤毛不动综合症隐睾二、感染性（睾丸炎）三、理化因素及环境因素、发热、化疗、放疗、药物、饮食四、全身性疾病五、损伤、手术六、血管因素、精索静脉曲张、睾丸扭转七、免疫性八、特发性不育一、勃起功能和射精功能障碍二、精子运输障碍1、输精管、附睾、精囊发育异常2、尿道上裂、尿道下裂3、后天性输精管道损伤、炎症三、附性腺疾病前列腺炎四、精子活动力或功能障碍五、免疫性六、附睾疾病七、特发性三、诊断分类根据WHO男性不育诊断程序表，男性不育病因诊断可分为16类：1、性功能障碍：包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。
2、性功能正常，根据精子和精浆检查异常来确定诊断者:(1）男性免疫性不育（2)不明原因不育（3）单纯精浆异常3、具有肯定病因而使精液质量异常的男性不育病因分类（1）医源性因素（2）全身性原因（3)先天性异常(4）后天性睾丸损害(5)精索静脉曲张（6）男性附属性腺感染不育（7)内分泌原因4、其它:表现为精液质量异常,但没有肯定病因的男性不育.(1）特发性少精子症（2)特发性弱精子症（3）特发性畸形精子症(4）梗阻性无精子症（5）特发性无精子症［诊断要点]一、病史与体检1、病史：全面了解家族史、生育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素。
不孕不育科诊疗指南及操作规范
输卵管炎一、急性输卵管炎【概述】急性输卵管炎主要由细菌如淋菌、衣原体等所引起，因感染的传播途径不同而产生不同的病理变化，形成输卵管黏膜炎、输卵管积脓、输卵管间质炎、输卵管周围炎和输卵管卵巢脓肿等。
【临床表现】1.发热，体温可达39〜40°C，脉搏加快，可伴寒战。
2.下腹部两侧疼痛。
3.白带脓性或血性。
.4.月经失调，经量多，经期持续时间长，甚至有不规则少量阴道流血。
5.可有腹胀、腹泻、便秘、尿频、尿急。
6.下腹两侧压痛，也可有肌紧张、压痛、反跳痛。
7.妇科检查子宫颈触痛，有血性分泌物流出；双侧输卵管部位明显压痛，或可扪及增厚、包块。
【诊断要点】1.病史多发生于月经期前后，分娩及流产后。
2.临床表现发热，脓性或脓血性白带，下腹部疼痛、压痛，附件区增厚或扪及包块。
3.血白细胞升高，中性粒细胞数增加，血沉增快。
4.B超检查发现输卵管肿大或形成包块，边界欠清。
5.后穹隆穿刺可抽出渗液或脓液，并送细菌培养及药敏。
6.本病需与输卵管妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、急性结肠憩室炎等相鉴别。
【治疗方案及原则】1.一般治疗(1)卧床休息，半卧位，使炎性分泌物聚集在盆腔最低部位。
(2)给高热量、高蛋白、高维生素的易消化半流质饮食。
(3)高热者应补液，防止脱水并纠正水、电解质紊乱。
(4)必要时给镇静剂及止痛剂。
2.抗感染治疗(1)大量广谱抗生素控制感染，根据培养及药敏试验结果调整抗生素。
用药方案可参见急性盆腔炎的治疗。
(2)严重的患者可适当加用肾上腺皮质激素，以促进炎症吸收和消散。
3.手术治疗适应证主要为抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿和形成盆腔脓肿者；疑为脓肿破裂者，应在给予大剂量抗生素的同时立即手术治疗。
【概述】慢性输卵管炎常为急性输卵管炎未经及时治疗或治疗不彻底，或患者体质较差迁延日久所致；沙眼衣原体感染所致的输卵管炎可无急性输卵管炎病史; 结核性输卵管炎一般属于慢性过程。
【临床表现】1.下腹疼痛疼痛程度不一，多为主诉下腹部不适、腰背及骶部酸痛、发胀、下坠感，于月经前后、性交及劳累后更甚。
不孕症诊断指南(完整版)
不孕症诊断指南（完整版）不孕症是1种低生育力状态，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。
其中，临床妊娠是指有妊娠的临床征象，并经超声检查证实存在1个或以上妊娠囊［1］。
异常的临床妊娠包括异位妊娠（包括子宫颈妊娠和瘢痕子宫妊娠）、胚胎停止发育、早期和晚期流产、死胎、早产、过期妊娠、死产，但不包括生化妊娠。
广义的不孕症包括不能妊娠和不能获得活产两个方面，本指南仅包括不能妊娠的相关内容。
本指南是由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组起草，经全国90余位各级医疗机构专家函审最终制定，适用于全国各级各类医疗机构妇产科及男科执业医师对不孕症的诊断。
本指南中涉及的单病种的诊断参见相应的诊断标准［如多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断参见中华人民共和国卫生行业标准［2］］。
病因分类不孕症根据女方、男方既往有无与配偶的临床妊娠史可分为原发性和继发性不孕症；根据病因，又可分为女性因素不孕症、男性因素不孕症和原因不明不孕症。
一女性因素不孕症女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面，通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕。
（一）排卵障碍常见的原因有：1. 下丘脑性闭经或月经失调，包括：（1）进食障碍性闭经；（2）过度肥胖和消瘦、过度运动；（3）特发性低促性腺激素性低性激素性闭经；（4）Kallmann综合征、药物因素等。
2. 垂体性闭经或月经失调，包括特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征、空碟鞍综合征等。
3. 卵巢性闭经或月经失调，包括：（1）早发性卵巢功能不全，由染色体和基因缺陷的遗传因素、自身免疫性疾病、手术和放化疗导致的医源性因素等；（2）多囊卵巢综合征，表现为稀发排卵或月经稀发、临床和（或）生化高雄激素血症、代谢紊乱等临床特征；（3）Turner综合征，为45，X及嵌合型染色体异常；（4）先天性性腺发育不全；（5）功能性卵巢肿瘤，异常分泌雄激素和雌激素的内分泌性肿瘤。
男性不育诊断和治疗指南
男性不育诊断和治疗指南男性不育是指育龄夫妇有规律性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。
男性不育分为原发性不育和继发性不育，前者是指男性从未使女方受孕，后者是指男性曾经使女性伴侣怀孕或生育。
一、临床流行病学目前还没有男性不育确切患病率数据。
据世界卫生组织（WHo）估计,全球有15%育龄夫妇存在生育问题，其中男方因素约占50%。
精子质量仍是评估男性生育力的重要指标，而近年来我国男性精子浓度和精子总数呈下降趋势。
影响男性生育力的危险因素主要表现在：年龄因素、不良嗜好（吸烟、饮酒）、肥胖、不良生活习惯（熬夜、缺乏运动）、病原体感染、精索静脉曲张及不良精神心理因素等。
除已知致病因素外，仍有30%~50%的精液参数异常者无法查找到明确病因。
二、病因按照解剖部位划分，将病因区分为睾丸前、睾丸及睾丸后因素。
2.1睾丸前因素下丘脑、垂体区域的解剖或功能异常，或疾病、外伤、手术、药物等因素导致的内、外源性激素异常，使得促性腺激素分泌不足，导致继发性睾丸功能障碍。
主要包括先天性低促性腺激素性性腺功能减退症(CHH)和垂体瘤，甲状腺功能异常、严重营养障碍相关燃等可引起垂体促性腺激素水平低下的全身系统性疾病，均可导致生精功能障碍。
2.2睾丸因素染色体核型异常、Y染色体微缺失以及单基因变异等染色体或基因异常，以及无睾症、睾丸发育不全、隐睾、睾丸异位等发育异常。
腮腺炎、结核、梅毒、麻风诱发的睾丸炎及非特异性睾丸炎易导致睾丸内精子发生障碍。
睾丸损伤、扭转除导致睾丸发生缺血和萎缩外，还可诱发异常免疫反应，两者均可导致不育。
精索静脉曲张引起不育是由于局部血液返流与淤滞、组织缺氧、氧化应激损伤等多种因素综合作用的结果。
睾丸肿瘤及其治疗方法(放化疗)均可以造成精子发生障碍。
肝硬化、肾功能衰竭及其他系统性疾病也可导致睾丸功能损伤。
此外，环境中的各种化学物质、内分泌干扰物、电离辐射、重金属、有毒有害气体、长期高温环境等都可能损伤睾丸生精功能而导致不育。
中医男科不育症诊疗规范诊疗指南2023版
不育症不育症是指夫妻间有正常性生活、未采取任何避孕措施而2年以上未孕育者。
不育症患者约占生育人口的10%~15%,而男女双方各占50%左右。
导致男子不育的因素通常有精子生成障碍、精子成熟障碍和精子输出障碍几类。
除精子自身质量方面的原因外，它如阳痿、早泄、不射精、先天性输精管道畸形等亦是常见的原因。
本节主要讨论精子质量方面的疾病。
【诊断】1.婚后夫妻同居，性生活正常，未采取任何避孕措施，2年以上未孕而基本排除女方因素者。
2.经检查未发现生殖器官畸形或缺如、染色体异常、睾丸生殖基因缺陷等先天性疾患。
3.精液常规分析提示精子存在密度过低、活力低下、存活率下降、畸形率上升，以及精液质地改变（液化时间延长、白细胞或脓细胞过多、衣原体或支原体感染等），或出现抗精子抗体等免疫学方面的改变。
【治疗方法】一、辨证论治1.肾精亏乏精液清冷，精子量少，形体消瘦，面色黛黑，腰酸膝软，阳痿滑精，夜尿频多，舌淡苔薄，脉沉细。
治法：益肾添精，续嗣助育。
方药举例：添精续嗣丸加减。
人参IOg,鹿角胶（惮化）15g,山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、肉欢蓉各IOg,熟地黄15g,巴戟天12g,五味子5g。
2.脾肾两虚精少、精弱所致不育。
神疲乏力，记忆力减退，腰膝酸软，纳谷不佳，面色少华，舌偏红，苔少，脉细数或细。
治法：滋肾补脾，添精助育。
方药举例：聚精汤。
熟地黄15g,枸杞子、何首乌各12g,紫河车IOg,仙灵脾15g,沙苑子、茯苓、黄精各IOg,太子参12g。
加减：以精子数量少为主者,宜重用滋填补阴之品；表现为精子活动力弱者，则以温补益气之药；精液液化不良者，取酸甘化阴合化痰散结之法；精子畸形率高、精液中混杂脓细胞者，则从湿热下扰求治。
3.湿热扰精精子活动力弱，存活率低，精液中脓细胞增多，小便余沥不爽，腰舐酸痛，阴部潮湿，苔薄腻，脉濡数。
治法：益肾泄浊，保精助育。
方药举例：保精丹。
草薜、菟丝子各IOg,乌药、益智仁各9g,石菖蒲3g,泽泻、车前子（包煎）各10g,茯苓12g,黄柏5g,甘草3go4.瘀血阻滞精子数少，活动力弱，畸形率高，精索静脉曲张，睾丸坠胀不适，时或牵掣大腿根部、少腹及会阴部，久立、远行后诸症加重，舌暗红，苔薄，脉涩。
不孕症诊治指南
不孕症诊治指南不孕症是指夫妻一年内正常性生活未采取避孕措施却未能成功妊娠的情况。
这是一个常见的问题，影响了至少10-15%的育龄夫妇。
不孕症可分为男性不孕和女性不孕两种类型。
不孕症可分为原发不孕和继发不孕两种类型。
原发不孕是指从未受孕，而继发不孕则是指曾经怀孕后又未能成功妊娠。
全球原发不孕的发病率在2-32%之间，受到环境、经济、文化程度和医疗设备等多种条件的影响。
在发达国家中，不孕女性因素占37%，男性因素占8%，双方因素占35%，原因不明性不孕占5%。
引起不孕的原因分为男性和女性两种。
在发达国家中，排卵障碍、异常、输卵管异常、原因不明性不孕、子宫内膜异位症和免疫学不孕是最常见的病因。
女性不孕的主要原因是排卵障碍、输卵管因素和子宫内膜容受性异常，而男性不孕主要是生精异常和排精障碍。
输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因，感染和手术操作是导致输卵管性不孕的主要因素。
子宫内膜异位症也是一种常见的原因，可导致腹膜粘连带形成，影响输卵管的拾卵和运送功能。
输卵管结核是生殖器结核中最常见的类型之一，其表现为输卵管增粗肥大、伞端外翻如烟斗状，甚至伞端封闭。
部分患者可见干酪样团块或腹膜有粟粒样结节。
此外，大约一半的输卵管结核患者同时伴有子宫内膜结核。
输卵管绝育术后常常会导致输卵管积水，成为影响输卵管复通术后功能的重要因素。
绝育术后输卵管近端组织和细胞的病变与绝育时间长短有关，因此，绝育术后时间越长，复通成功率越低。
慢性排卵障碍是许多内分泌疾病的共同表现，约占妇女的20-25%。
其临床表现主要为月经不规则甚至闭经，周期短于26天或长于32天提示有排卵异常。
此外，患者的病史还可反映多毛症、男性化、溢乳与雌激素过少等内分泌病紊乱的信号。
1993年，世界卫生组织制定了无排卵的分类标准，共分为三大类。
WHOⅠ型包括下丘脑闭经、Kallmann综合征和促性腺激素缺陷等。
WHOⅡ型是临床上碰到的大部分患者，即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊乱，伴有不同程度的无排卵或月经稀发。
女性不孕诊治指南
女性不孕诊治指南疾病简介：不孕症(infertility)是指有正常性生活、未采取避孕措施未妊娠者。
其发病率呈明显上升趋势，世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家的33个中心调查结果显示发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为 6%～15%。
全世界的不孕患者人数约为8000万—1.1亿。
不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病等相关。
育龄夫妇性生活正常，同居、未避孕，2年内从未妊娠。
不孕因素卵巢因素引起的不孕约占不孕症的15%～25%。
卵巢性不孕可由多种因素引起：1、卵巢局部因素：如先天性无卵巢或幼稚型卵巢卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢肿瘤如颗粒―卵泡膜细胞瘤睾丸母细胞瘤等都可影响卵巢激素分泌及排卵。
2、全身性疾患如重度营养不良或饮食中缺乏某些重要的营养因素，都可影响卵巢功能而致不孕;慢性疾病、代谢病如甲状腺功能低下或亢进糖尿病、肾上腺功能紊乱等也能导致不孕。
3、中枢性的影响：丘脑下部垂体、卵巢间内分泌平衡失调，垂体肿瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如精神紧或过度焦虑可对丘脑下部――脑垂体――卵巢轴产生影响抑制排卵。
除卵巢因素可致女性不孕外按其部位及发生原因大致可分为：1)外阴阴道因素所致不孕：如无处女膜阴道横隔、先天性无阴道等先天畸形，能妨碍性生活;严阴道炎症时大量白细胞能吞精子，降低精子活动力，缩短其生存时间而影响受孕2)子宫因素所致的不孕：约占不孕症的10%～15%正常子宫前倾前屈、子宫颈口向后，性交后子宫颈口浸泡在精液中有利于受孕。
如子宫后倾后屈，使子宫颈口向前向上可影响受孕;由于卵巢孕酮分泌不足，使子宫内膜分泌反应不良;子宫发育不全以及子宫内膜炎症如结核性子宫内膜炎，粘膜下子宫肌瘤等都可影响孕卵着床3)子宫颈因素所致的不孕：是不孕症较为重要的原因约占不孕症的10%～20%。
排卵期子宫颈外口开大，由月经后的1mm直径开大至3mm子宫颈粘液在排通过。
中华医学会男科疾病诊治系列-男性不育症诊疗指南
中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南2013年9月编写组成员黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院王翔复旦大学附属华山医院平萍上海交通大学医学院附属仁济医院滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院编辑秘书陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院一、男性不育症定义、流行病学及预后因素二、男性不育症病因三、男性不育症诊断四、男性不育症治疗五、无精子症诊断与治疗附录1 男性不育症诊疗策略流程图1附录2 男性不育症诊疗策略流程图2附录3 无精子症诊疗策略流程图 3一、男性不育症定义、流行病学及预后因素（一）男性不育症定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。
男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。
有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。
有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。
但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
（三）男性不育症影响因素1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。
不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。
2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。
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中华医学会男科疾病诊治系列-男性不育症诊疗指南
中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南2013年9月编写组成员黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院王翔复旦大学附属华山医院平萍上海交通大学医学院附属仁济医院滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院编辑秘书陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院一、男性不育症定义、流行病学及预后因素二、男性不育症病因三、男性不育症诊断四、男性不育症治疗五、无精子症诊断与治疗附录1 男性不育症诊疗策略流程图1附录2 男性不育症诊疗策略流程图2附录3 无精子症诊疗策略流程图 3一、男性不育症定义、流行病学及预后因素（一）男性不育症定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。
男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。
有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。
有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。
但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
（三）男性不育症影响因素1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。
不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。
2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。
不孕症治疗指南
不孕症治疗指南引言不孕症是指夫妻在正常性生活条件下，经过一年或更长时间的试探性生育仍然无法实现妊娠的状况。
不孕症对于夫妻来说是一种心理和生理上的负担，但幸运的是，现代医学提供了多种治疗方法来帮助不孕夫妇实现受孕的愿望。
诊断在开始治疗之前，必须确保正确诊断不孕症的原因。
不孕症可以由多种因素引起，包括女性因素、男性因素以及双方的因素。
必要时，可以进行生殖系统的检查和相关的实验室测试，以明确问题所在。
治疗方法下面列举了常见的不孕症治疗方法：1. 促排卵剂治疗：对于女性排卵障碍引起的不孕症，医生可以使用促排卵剂来帮助促进卵泡的发育和排卵，增加受孕机会。
2. 辅助生殖技术（ART）：ART 包括体外受精（IVF）和胚胎移植等方法。
IVF 是一种将受精卵在实验室中培养并移植到子宫中的方法，提高了受孕的成功率。
3. 手术治疗：对于一些特定的不孕症状，可能需要进行手术治疗才能解决问题。
比如，去除子宫内膜息肉、修复输卵管阻塞等。
4. 中医中药治疗：中医中药在治疗不孕症方面也有一定的疗效，可以根据个体的实际情况选择适合的中药治疗方案。
生活方式改变除了上述治疗方法外，改变一些生活方式也可以提高不孕夫妇的受孕几率，例如：1. 营养均衡饮食：进食新鲜水果、蔬菜、全谷物和富含蛋白质的食物，避免高糖、高脂肪和加工食品。
2. 减少压力：经常暴露在长期压力下可能会对生育能力产生负面影响。
寻找缓解压力的方法，如进行适量的运动、娱乐和放松活动。
3. 避免有害物质：避免接触含有化学物质和致畸物的环境，如烟草、酒精和毒品。
4. 规律性性生活：根据医生的建议，保持规律的性生活可以提高受孕几率。
结论不孕症治疗的方法多种多样，取决于个体情况和病因。
夫妻应该及早咨询专业医生，进行全面的诊断和评估，以便选择最适合他们的治疗方法。
此外，生活方式的改变也可以帮助提高受孕几率。
不孕症是可以治疗的，夫妻们要保持积极态度，并与医生密切合作，才能实现他们的生育愿望。
EUA男性不育指南
2004年EUA男性不育诊疗指南译者：1、介绍根据WHO2000定义，性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者，即可诊断为不育症。
大约25％的夫妇结婚后1年不能怀孕，这其中有15％会寻求医学治疗，但是最终还有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。
影响不育的主要预后因素有：◆不育的持续时间；◆女方的年龄和生育能力；◆是原发还是继发不育；◆精液分析的结果；泌尿男科专家应该对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查，明确引起精液质量下降的原因，在开始恰当的治疗前（药物、手术或辅助生殖技术）必须先做出诊断。
2、诊断2.1 简介男性不育症的诊断必须注意一些常见的异常，如：精索静脉曲张、睾丸和附睾异常、生殖道的梗阻以及前列腺和精囊异常（表1）。
需要注意的是即使已经明确男方有异常，女方也要同时接受检查。
表1 男性不育的主要原因＊睾丸功能不足：隐睾、病毒性睾丸炎、睾丸扭转、细胞毒性的治疗（化疗）、放疗、基因异常（先天性睾丸发育不全、Y染色体缺失）；＊内分泌异常：卡尔曼氏综合征、Prader-willy综合征、垂体腺体异常（腺瘤、感染）；＊男性生殖道的梗阻：先天性的附睾管或输精管缺如、苗勒氏前列腺囊肿、附睾梗阻（感染、先天性）、经腹股沟或阴囊术后；＊抗精子抗体＊药物、环境、应激、疾病；＊精索静脉曲张性功能障碍（如勃起功能障碍）＊先天性原因（特发性不育）2.2 精液分析当精液分析提示有异常时（表2），详细的男科检查是必要的。
因为精液分析结果仍然是做出适当治疗的前提，尤其是需要完整的标准化的实验室检查。
表2 正常精液标准（WHO 1999年制定）体积≥2.0mlPH 7.0-8.0精子密度≥20×106/ml精子总数≥40×106/一次射精活力射精60分钟后，快速前向运动精子≥25%；前向运动精子≥50%精子形态严格标准下正常形态的精子≥14%精子活率≥50%的精子存活白细胞<1×106/ml免疫珠实验（IBT）<50%精子有凝集混合抗球蛋白反应（MAR）<50%精子有凝集﹡根据Kruger和menkfeld标准。
男性不育诊治指南..
男性不育诊治指南编写成组成员张元芳落复旦大学附属华山医院（组长）王忠上海交通大学医学院附属第九人民医院戴继灿上海交通大学医学院附属仁济医院蒋跃庆上海交通大学医学院附属第九人民医院鲁军上海交通大学附属第一人民医院袁涛同济大学附属同济医院陈磊上海中医药大学附属龙华医院郑菊芬上海交通大学医学院附属仁济医院王翔复旦大学附属华山医院杨帆同济大学附属上海第一妇婴保健院方杰复旦大学附属华山医院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院陈廷上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院目录第一节男性不育的定义、流行病学及预后因素第二节男性不育的病因第三节男性不育诊断第四节男性不育治疗第五节能男性不育患者教育要点附录：男性不育症诊疗策略流程图第一节男性不育的定义、流行病学及预后因素一、男性不育的定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇不采用任何避孕措施生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。
男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。
二、男性不育的流行病学据WHO调查，15%的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男妇双方原因各占50%。
过去20年里，西方男子的精子密度以平均每年2.6%速成度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%。
我国人口和计划生育委员会科学技术研究所对1981年~1996年间公开发表的，来源于北京、上海、天津等39个市、县、256份文献共11726人的精子分析数据进行研究后发现，我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降，精子数量降幅达40%以上。
三、男性不育的预后因素影响不育的主要预后因素有：1、不育持续时间：当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，则每月的怀孕率仅约1.5%。
2、是原发还是继发不育：在一方生育力正常的情况下，夫妇双方获得生育的机会主要取决于将有绝对或相对不育的一方治愈。
3、精液分析的结果：精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示存在生育能力的减退，精液参数中与生育力关系最密切的是精子数目与活力，而精子的形态学检查对预测体外受精—胚胎移植（IVF-ET,In vitro fertilization-Embryo transfer）的成功率有重要参考价值。
男性不育疾病诊治指南
一. 症的概况WHO推荐的定义为：夫妻同居年以上，未采用任何避孕，由于 方面的因素造成女方 能怀孕者称 。
就 方因素而言，从精子的产生至受精过程，其中任何一个环节出现问题均可导致 。
故 症 是一个独立的，而是有很多 或因素造成的结果。
从 学临床医生的角度讲，其职责是建立和完善一系列较为完整的 断程序，对可能的因素进行规范和细致的筛选，再根据 断结果 导患者进行 疗，或进一步接受辅助生殖技术服务。
正常有生 力的 子应具备：(1)具有正常的生殖器管及其功能;(2)具有正常的功能;(3) 应有使精子产生凝集和制动的免疫因素，生物因素和化学因素等存在。
二.与 症有关的主要环节(一) 生殖激素调控及有关的因素精子的发生受下丘脑—垂体— 腺(睾丸)轴体系三级激素调控，各级生殖激素间存在着复杂而微妙的关系。
1.下丘脑功能异常：a n综合征：嗅觉缺失，睾丸小而软，血浆LH，FSH，T均为未成年型。
能生 的类阉人综合征e)：主要由缺乏造成生理紊乱，血浆LH，T偏低，而FSH值正常。
睾丸存在，其大小也可接近正常，睾丸活检有同程度的精子发生、精子计数可表现为从无精子到正常。
2.外源 或内源 激素水平异常：血浆LH，FSH，T值偏低，PRL可增高，成年 子早期可表现为欲减退、乏力、射精量减少、ED、睾丸软小、溢乳，部分 人可有脑部及眼部症状。
原因可以是垂体肿瘤、梗塞、创伤、侵润 或肉芽肿 灶引起。
3. 垂体功能异常：(1)雄激素过多：应用类固醇类药物可发生外源 雄激素过多，而内源 的可见于先天肾上腺皮质增生 (CAH)，能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤、睾丸肿瘤，21-羟化酶先天缺陷等。
表现：发 过早，身材矮小，阴茎早熟和异常肥大，睾丸则因促腺激素缺乏而发 迟滞。
血17-羟孕酮可高于正常水平50-200倍。
过量雄激素可引起睾丸曲细精管和管周的 可逆 硬化，使生精功能受损，造成 。
(2)雌激素过多：常见于细胞或睾丸间质细胞肿瘤，肾上腺皮质肿瘤可产生雌激素。
不育标准化诊疗手册
不育夫妇标准检查与诊断手册1不育夫妇标准检查与诊断手册前言不育是一个影响男女的世界性问题。
其患病率的估计尽管不十分准确而且不同地区之间尚有差别，在育龄期约有8%夫妇将有某些不育问题，照此推算就意味着全世界5千~8千万人可能有生育问题，它使个人痛苦甚至家庭破裂。
估计每年约有2百万对新的不育夫妇，而且这个数字还在增加，与估计每年590万新的癌症病例，和一亿新的临床疟疾病例相比不育也将对公共卫生资源形成一个重大的负担。
在近50年中发达国家，尤其是近20年中发展中国家人口结构的改变使不育成为一个紧迫和日益引起人们关注的问题。
在某些发展中国家，人口改变尚未从高出生与婴儿死亡率发展到小家庭和增进健康的时期，不育问题将与引用可接受的避孕服务密切相关。
体外受精与将精子与卵子送入输卵管治疗不育已广为宣传，但应指出的是这些方法，虽亦推荐用于男性原因如少精，活力低与免疫因素，主要是治疗女性不育。
更重要的是，对男女造成不育的性传播性疾病（STD）的重要性认识不足。
性传播病原体造成盆腔炎性疾病（PID），导致输卵管阻塞与粘连成为50%女性不育的原因，在世界某些地区男性副性腺炎与梗阻性无精症是造成约8%~12%男性不育的原因。
目前在某些社会中SID的患病率尚不了解，在美国活动性盆腔炎性疾病的妇女40%~50%宫颈培养淋球菌阳性：在芬兰、瑞典、英国和美国盆腔炎性疾病20%~50%有砂眼衣原体感染。
2不育的临床检查与处理各诊断所之间差别很大，主要取决于设备条件，如宫腹腔镜，超声仪与激光器激素测定。
这将造成不育患者分类繁琐，对推断各诊所之间的检查与治疗结果造成了困难。
例如，大家公认在女方有一类无排卵或不规则排卵的情况，可能合并多毛与多囊卵巢，对这种多囊卵巢综合征至今尚无一致的定义。
在过去几年中，认识到处理不育夫妇时与医生交谈讨论十分重要，夫妇因不能受孕而焦虑不安，甚至有罪感，这种压力通过交谈讨论能在一定程度上有所缓解。
最理想的是每个不育诊治所应该有一个心理学专家，但事实上难以做到。
外科 男性不育症(少、弱精子症)中医临床路径(试行版)
男性不育症（少、弱精子症）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为男性不育症（少、弱精子症）的门诊患者。
一、男性不育症（少、弱精子症）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为男性不育症。
西医诊断：第一诊断为男性不育症（少、弱精子症）（ICD-10编码：N46 02）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《人类精液及精子－宫颈粘液相互作用实验室检验手册·第四版》（世界卫生组织，人民卫生出版社，2001年）及新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医外科学》第2版（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。
（2）西医诊断标准：参照世界卫生组织第4版《人类精液及精子－宫颈粘液相互作用实验室检验手册》（世界卫生组织，人民卫生出版社，2001年）及《男科疾病诊断与治疗指南（手册）》（中华医学会男科学分会，2012年）进行诊断。
2.证候诊断参照国家中医重点专科男性不育症（少、弱精子症）协作组制定的“男性不育症（少、弱精子症）中医诊疗方案”。
男性不育症（少、弱精子症）临床常见证候：湿热蕴结证血脉瘀阻证脾肾阳虚证肾阴亏虚证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科男性不育症（少、弱精子症）协作组制定的“男性不育症（少、弱精子症）中医诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为男性不育症（少、弱精子症）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤90天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合男性不育症（少、弱精子症）的患者。
2.5×106/ml≤精子浓度＜20×106/ml和/或A级精子＜25%和/或A级+B级精子＜50%、和/或精子活动率（A级+B级+C级）＜60％。
进入本路径。
3.免疫性不育症（MAR阳性）、无精子症、严重畸形精子症患者（畸形率＞96%）、精浆异常（精液量＜2ml或精液量＞6ml；PH值＜7.2或PH值＞8.0；不液化或不完全液化）、睾丸发育不良、睾丸萎缩、使用的化疗药物对睾丸功能造成永久损害者、精子浓度＜5×106/ml（重度少精子症）、活而不动精子率在50%以上、染色体核型或结构异常、AZF 缺失等，不进入本路径。
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中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南2013年9月编写组成员黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院王翔复旦大学附属华山医院平萍上海交通大学医学院附属仁济医院滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院编辑秘书陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院一、男性不育症定义、流行病学及预后因素二、男性不育症病因三、男性不育症诊断四、男性不育症治疗五、无精子症诊断与治疗附录1 男性不育症诊疗策略流程图1附录2 男性不育症诊疗策略流程图2附录3 无精子症诊疗策略流程图 3一、男性不育症定义、流行病学及预后因素（一）男性不育症定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。
男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。
有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。
有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。
但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
（三）男性不育症影响因素1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。
不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。
2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。
继发性男性不育症多由后天因素所致，包括医源性损伤、生殖系统感染等。
通常情况下，可通过治疗恢复生育力或通过辅助生殖技术获得自身后代。
3.精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示生育力减退。
精液参数中与生育力关系最密切的是精子总数与活力，而精子形态学检测对预测体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的成功率有重要参考价值。
4.女方年龄和生育能力女方在35岁的生育力为25岁的50%，至38岁下降到25%，超过40岁可进一步下降到5%以下。
尽管各项辅助生殖技术不断进步和优化，女性年龄依然是影响怀孕成功率最为主要的因素之一。
二、男性不育症病因男性不育症是由多种疾病和(或)因素造成的结果，通常根据影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个因素，但仍有高达60%～75%的患者找不到病因（临床称为特发性男性不育）。
（一）睾丸前因素通常为内分泌性病因，患者的生育力损害继发于体内激素失衡。
1.丘脑疾病（1）促性腺激素缺乏：卡尔曼综合征（Kallmann’s syndrome）是低促性腺激素型性腺功能低下的一种综合征。
病变部位在下丘脑，伴嗅觉障碍或减退。
由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺功能减退。
（2）选择性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏症：又称生殖性无睾症，罕见。
临床表现为不同程度的雄性化和男乳女性化的类无睾体征。
患者睾丸容积正常或略大，精液量少，偶见精子。
镜下可见成熟生精上皮，但间质细胞（Leydig cell）少见，血清激素检查LH缺乏[8]。
（3）选择性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）缺乏症：极为罕见，垂体FSH分泌不足，而LH正常，患者临床表现为有正常男性第二性征和睾丸容积，无精子症或极度少精子症[9]。
（4）先天性低促性腺激素综合征：继发于数种综合征的性腺功能低下，如Prader-Willi综合征和Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合征。
2.垂体疾病（1）垂体功能不足：由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。
血清性激素检测睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低。
全垂体功能障碍者，血清皮质激素低下，FSH和生长素水平也低下。
（2）高泌乳素血症：原发性高泌乳素血症常见于垂体腺瘤。
泌乳素过高会引起FSH、LH和睾酮水平降低，导致性欲丧失、勃起功能障碍、男性乳腺增生和生精障碍等。
3.内源性或外源性激素异常（1）雌激素和（或）雄激素过多：外源性雄激素增多常见于口服激素、先天性肾上腺增生、有激素活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。
过度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常见原因，还与一些能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺皮质肿瘤、睾丸支持细胞（Sertoli cell）瘤或间质细胞瘤有关[10]。
（2）糖皮质激素过多：能抑制LH分泌，导致精子发生、成熟障碍。
多见于库欣综合征（Cushing’ s syndrome）或医源性摄入增加。
（3）甲状腺功能亢进或减退：甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲低可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育病因的0.5%[11]。
（二）睾丸性因素1.先天性异常（1）染色体或基因异常：不育男性约6%存在遗传物质异常，随着精子总数降低该比例逐渐增高，精子总数正常者中染色体或基因异常者为1%，少精子症患者中为4%～5%，无精子症患者中比例最高达10%～15%。
1）克氏综合征（Klinefelter’s syndrome）：又称先天性睾丸发育不全症，外周血染色体核型为性染色体非整倍体异常，90%为47，XXY，10%为47，XXY/46，XY嵌合型。
其特点是睾丸小、无精子及血清促性腺激素水平增高等。
2）XX男性综合征（XX male syndrome）：又称性倒错综合征，是由于Y染色体上性别决定基因（SRY）在减数分裂时易位到X染色体，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色体，导致无精子症[12]。
3）XYY综合征（XYY syndrome）：是由于父亲精子形成的第二次减数分裂过程中Y染色体没有分离而受精造成的结果。
4）Noonan综合征（Noonan syndrome) ：又称男性Turner综合征，染色体核型大部分为正常46，XY，少数为45, X0或嵌合型（45, X0/46, XY）。
5）Y染色体微缺失：约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体微缺失。
常见的微缺失有：AZFa，AZFb，AZFc。
（2）隐睾：是小儿极为常见的泌尿生殖系统先天畸形，早产儿发病率约30%，新生儿3.4%～5.8%，1岁时约0.66%，成人为0.3%[13]。
（3）雄激素功能障碍：主要为雄激素不敏感综合征和外周雄激素抵抗。
前者主要为雄激素信号传导过程中某一环节出现异常，后者包括5α-还原酶缺乏和雄激素受体异常。
（4）其他较少见的综合征：肌强直性营养不良（myotonic dystrophy, MD）、无睾丸症（vanishing testis syndrome ）、唯支持细胞综合征（stertoli-cell-only syndrome, SCOS）等。
2.生殖腺毒素常见有射线、药物、食物、生活和工作环境因素等。
3.全身性疾病常见引起不育的系统性疾病包括肾衰竭、肝硬化与肝功能不全、镰形细胞病等。
4.感染（睾丸炎）青春期后的流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，常为单侧，双侧发病率为10%～30%，睾丸萎缩是最常见的严重后果。
5.睾丸创伤和手术睾丸创伤除导致睾丸萎缩外，还可激发异常免疫反应，两者均可导致不育。
睾丸血管、输精管道的医源性损伤也会导致不育。
6.血管性因素精索静脉曲张在不育症患者中的发病率近40%，详见《精索静脉曲张诊断与治疗指南》。
7.睾丸扭转可引起睾丸缺血性损伤，损伤程度与缺血程度和持续时间有关，一侧扭转可引起对侧睾丸发生组织学变化。
8,免疫性因素由于自身抗精子抗体阳性导致男性不育症。
（三）睾丸后因素1.输精管道梗阻输精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性无精子症在男性不育患者中为7%～10%。
（1）先天性梗阻：梗阻可发生于输精管道的任何部位，从睾丸网、附睾、输精管直到射精管开口。
1）囊性纤维化（cystic fibrosis, CF）：属常染色体隐性遗传病，几乎所有CF 男性患者都伴有先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens, CBA VD）。
2）杨氏综合征（young’s syndrome）：主要表现三联症：慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症。
生精功能正常，但由于浓缩物质阻塞附睾管而表现为无精子症，手术重建成功率较低。
3）特发性附睾梗阻：罕见，1/3患者存在囊性纤维变性基因突变，可能与囊性纤维化有关。
4）成人多囊肾疾病（adult polycystic kidney disease, APKD）：属常染色体显性遗传病，患者体内脏器多发性囊肿，当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。
（2）获得性梗阻：主要为生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精管损伤及感染所致射精管口梗阻等。
而疝修补术应用补片后可出现输精管周围炎症反应导致输精管梗阻。
（3）功能性梗阻：干扰输精管和膀胱颈部神经传导的任何因素都可导致不射精或逆行射精，常见原因有神经损伤和服用某些药物等。
2.精子功能或运动障碍（1）纤毛不动综合征（immotile cilia syndrome）：是由于精子运动器或轴突异常而导致精子运动能力降低或丧失。
（2）成熟障碍：常见于输精管结扎再通术后。
由于结扎后附睾管内长期高压损伤附睾功能，再通术后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力，导致精子总数正常，但精子活力低下。
3.免疫性不育2%～10%的不育与免疫因素有关，抗精子抗体（antisperm antibody, AsAb）是免疫性不育的重要原因。
常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精管梗阻、吻合手术后等[14]。
4.感染8%～35%的不育与男性生殖道感染有关[15]，主要为感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体形成、菌精症、精液白细胞增多症以及精浆异常。
5.性交或射精功能障碍性欲减退、勃起功能障碍和射精功能障碍是男性不育症的常见原因；尿道下裂等解剖异常由于射出精液距宫颈过远而导致不育；糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌肉异常、手术或外伤损伤神经均可导致不射精或逆行射精；不良的性习惯如性交过频、使用润滑剂等也会影响生育。