特殊作业申请表OK

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4.特殊作业申请表

2. 高架作业:
1).工作地点高度超过 2 米，务必戴安全帽，使用 A 字梯时务必两人共同作业。 2).需戴安全带、固定于安全母索或牢固地点。 3).高处作业所使用的工具、材料、零件等必须装入工具袋，上下时手中不得持物；不准投掷工具、材料及其它物品；易滑
动、易滚动的工具、材料堆放在脚手架上时，应采取措施，防止坠落。 4).应预先在吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护，非施工人员禁止入内。
6. 填写所需具备相关合格证照，名称及编号：
申请流程：
施工单位承办人：主管：
发包单位承办人：主管：
安环单位承办人：主管：
3).使用交流电焊机，应有自动电击防止装置；电焊机外壳应接地，操作人员需戴绝缘手套、绝缘鞋、防护面具。 4).钢瓶需固定，搬运应带安全保护阀帽，不得滚动滑脱，避免日光照射，压力表需完整，乙炔瓶必须竖立使用。 5).塑料管材焊接需设通风设备，若有晕眩现象必须立即离开工作现场，并通知发包单位或环安单位。 6).从事焊接作业须具备特种作业合格证，且穿戴必要的防护用品。
3. 吊挂作业:
1).吊挂作业需具备人车合格证，吊车需有过卷扬防止装置、防滑舌片，并检查钢索是否良好，操作时需有指挥手。吊装作业人员必须佩带安全帽。
2).应预先在吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护，非施工人员禁止入内。
4. 密闭空间作业:
1).所有与外界连通的管道、孔洞均应与外界有效隔离。设备上与外界连接的电源应有效切断。 2).进入局限空间前须前，必须对设备内进行清洗和置换，用监测仪器对其内部空气进行检测，空气中的氧气浓度须在 18～
区域简图
联系方式月日时分～月日时分
本申请被批准前,以下事项必须已完成并至现场检查完成情况：

特种作业申请表格模板

特种作业申请表
填表日期：年月日
申请单位
申请人
联系电话
施工单位
施工方负责人
施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别
□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；
具体作业时间
年月日时分起至月日时分止
作业说明
作业要求
1.作业员是否具备有效的特种作业证。有□无□。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名：日期:
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。
2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；
4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。

特种作业申请表

申请部门单位登高作业日期
高空作业申请表
申请人作业区域Fra bibliotek申请日期
年
月
日
时
分起至
年月日时分止
登高作业承揽商：
登高工作内容（项目名称）：
施工地点：
施工负责人：登高人员姓名：登高人员姓名：登高人员姓名：安全预防措施：
联络电话：登高作业证号：登高作业证号：登高作业证号：
证件有效日期：证件有效日期：证件有效日期：
坠落预防 PPE 检查并完好？施工承揽商安全监督人签名：
完好
日期：
不完好 □ 年月日
申请部门监督人签名：申请单位部门主管签名：
日期：
年月日
环安部门主管签名：
环安部现场复查人员签名：
1.只有在完成此表所有工作内容后才能开工 2.此申请表由申请部门妥善保管，施工完成后交由环安部归档 3.登高作业范围超过５米以上估属于高风险作业，需取得需求部门及发包部门最高主管签核同意 4.登高作业申请表有效时间仅当天 08:00 - 18:00 有效

承包商特殊时段高风险作业申请单-样表

高风险作业具体内容：
拟采取安全管控措施：
承包商施工负责人意见：
签字/日期：
工程管理部负责人或授权人意见：
签字/日期：
承包商安全负责人意见：
签字/日期：
安全监督部负责人或授权人意见：
签字/日期：
承包商项目领导意见：
签字/日期：
特殊时段Байду номын сангаас风险作业申请单
作业单位：
施工队/班组：
作业负责人/电话：
承包商监督人/电话：
高风险作业名称：
承包商队级监督人/电话：
高风险作业等级：□一级□二级
系统作业编码（如有）：
作业地点：厂房/标高/房间
监督人/电话：
适用的施工方案名称、编号、版本：
工作时间：年月日时至年月日时
特殊时段高风险作业原因：

特种设备作业人员申请表(doc 14页)

特种设备作业人员申请表(doc 14页)浙江省特种作业人员培训申请表填报日期：年月日身份证复印件粘贴处所在单位意见培训部门意见（盖章）年月日（盖章）年月日注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；②三张一寸免冠近照。

浙江省特种作业体检表视力：左右矫正：辨色力：血压：心肺：听力：四肢关节：其他：姓名性别民族贴体检结论：医疗单位盖章：年月日附件3浙江省特种作业人员复审（换证）申请表身份证号电话学历本工种工龄健康状况通讯地址邮政编码工作单位单位类别申请工种操作项目第1次复审时间第2次复审时间证书编号初领证日期是否有违章操作记录是否发生安全事故复训记录培训单位（盖章）年月日所在单位审核意见（盖章）年月日填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。

特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：身份证复印件粘贴处本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。

（签名）：年月日证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：□是□否是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日□《特种设备作业人员证》（原件）复审材料□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字): 日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类特种设备管理* 申请考核作业项目用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日相关材料□身份证（复印件，1份）□1寸正面免冠照片（3张）□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

特种作业申请表格模板

精心整理
特种作业申请表
填表日期：年月日
申请单位申请人联系电话施工单位施工方负责人施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别）；
作业说明作业要求1. 谨3.. 2. 作3. 施 4. 在5. 气6. 《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。

申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名：日期:
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由签名：日期：
精心整理
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。

2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、
宿舍、饭堂等区域）。

安全课课长负责批准二级动火作业。

项目施工-特种作业申请表(范本)

曾取得建筑起重特种作业资格证书的编号：（若无则不填）
申报事项
本人如实申告，不具有下列情况：
高血压；器质性心脏病；神经病；癫病；震颤麻痹；癔病；影响肢体活动的神经系统疾病；吸食、注射毒品、长期服用依赖性神经药品尚未解除。
本人签名：
培训单位
审查意见
公章
年月日
身份证
复印件
粘贴处
二级乙等及
以上医院体
检证明材料
附件一：
重庆市建筑起重特种作业操作人员考核申请表
编号：所属区县：
申请人姓名
性别
一寸
照片
身份证号
联系电话
学历
申请的工种类别：（在ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号内打勾）
建筑起重信号司索工（）高处作业吊篮安装拆卸工（）
建筑起重
机械司机
塔式起重机（）施工升降机（）
物料提升机（）
建筑起重
机械安装
拆卸工
塔式起重机（）施工升降机（）
物料提升机（）
粘贴处
备注：1.编号由重庆市建设科技培训中心填写
2.所附材料详见重庆市建设工程施工安全管理网

特种作业操作证申请表【模板】

特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。

2。

特种作业申请表

高处（登高）
作业 □
1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□
安全带在使用前，要认证检查，并定期进行负荷试验，合格后方能使用。拴好、系好安全带，将安全带挂至工作点上方牢固可靠处；安全带必须高挂低用。作业前预先搭设脚手架，按要求扎好栏杆，采取隔离措施，防止坠落。高处作业人员严禁随意上、下抛扔工具及物件。作业期间，除有关作业人员，严禁其他人员在下方逗留或通过。
5.注意站位，防治灼伤□ 6.穿戴好个人劳动防护用品□ 7.认真检查，做到工完料尽场地清□ 8.根据具体作业，必须采取的其它安全措施：
危害
灼伤
辨
识
火灾
高处坠落机械伤害物体打击触电
起重伤害
中毒窒息
其它
使用部门主管审批意见：
Байду номын сангаас签字：
发包单位主管审批意见：
签字：
环安单位专员审批意见：
签字:
完工验收：
作业 4.□ 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装； □ 5.□ 悬吊重物下方站人、通行和作业，禁止吊装。
6.□ 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品；
7.□ 夜间作业应有足够照明；
其他 □
1.停机 □ 断电 □ 挂牌□ 2.设专人监护，且监护人必须坚守岗位□ 3.认真检查所使用的防护用品、用具及工具□ 4.认真检查作业现场情况□
落
5.□ 相关设备进行处理，用电设备应切断电源，挂牌、上锁，设专人监护；
实
1.□ 安装临时线路人员持有电工作业操作证；
完
2.□ 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设；
成临时 3.□ 临时用电设施按有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护；

2020特殊作业申请表格模板

特殊作业申请表格模板
备注：本单申请批准完成后，需将复印件张贴在作申请部门批准
作业项目
名称&位置
申请种类
单选或多选：
□普通热作业(焊接、切割等)□高空作业、□施工作业（用电用水等）、□有限空间作业
□高危热作业（如化学品区、LNG气站、纸皮仓焊接、切割等等）、□其它_____________
事项
申请部门填写（如区域隔离、消防措施配、何人监护等）：
关联部门
审批意见
备注：（1）公共区域：人事行政。（2）其它区域：各部门经理。
健康和安全管理部意见
实施单位
（部门）
实施日期
起: 年月日
止: 年月日
作业主要负责人及特种作业人员
备注：特种作业、特种设备操作人员需填写资质证件名称及有效期，并在后附上复印件。如为外部承包公司，则另需附承包资质证件复印件。
主要负责人&电话：
特种作业人员（姓名+作业种类）：
特种设备操作人员（姓名+作业种类）：
项目注意

特种作业人员申请表

特种设备作业人员考核申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

特种设备作业人员安全教育培训及实习证明注：此表由实习单位或专业培训机构提供。

实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。

特种设备作业人员考前辅导协议书甲方（委托方）：乙方（受托方）：山东省特种设备检验研究院聊城分院根据《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第70号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。

第一条：考前辅导内容、方式和要求：1、内容：(1)《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。

4、要求：（1）符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）（2）依据相关《特种设备作业人员考核大纲》第二条：甲乙双方的职责：甲方：1、积极配合乙方的考前辅导工作。

各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料【A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。

）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张】，同时交纳齐全考前辅导费用。

特种作业申请表

特种作业申请表特种设备作业人员考试申请表申请人：身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业项目和代号：申请类别：□√取证年月日泰安市质量技术监督局印制一、基本信息学历证明复印件注：学历证明复印件即毕业证书复印件。

毕业证书如丢失则需要原毕业学校出具毕业证明或教育部门出具证明，其他证明无效。

贴身份证正面贴身份证反面贴照片处贴照片处泰安市特种设备作业人员体检表压照片盖体检单位公章附：特种设备作业人员体检参照标准（可不打印）特种设备作业人员作业种类与项目注：1、特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。

2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2项目和金属焊接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的考试机构由省局指定。

3、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。

4、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。

附件4：安全教育和培训证明系职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，安全和教育培训课时符合考核大纲规定要求，具备该工种考试申报条件。

附：安全教育和培训情况：特此证明（加盖公章）年月日承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。

注：根据考核大纲规定，申请场(厂)内专用机动车辆作业人员、起重机械作业人员证书的需要满足下列要求：1.申请场(厂)内专用机动车维修人员证书的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；2.申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；3. 申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的内燃观光车司机、蓄电池观光车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应司机指导下，进行3个月以上(含3个月)的驾驶技能学习并经其签字确认；或者持有车型为B1以上(含B1)的《中华人民共和国机动车驾驶证》；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。

特种作业操作资格考核申请表

培训起止日期：培训学时：
培训单位负责人（签字）：（公章）
年月日
备注：申请人提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证书复印件等有关材料，并签字按指纹予以确认。
承诺及申请人（签名并按指纹）：
年月日
申请人参加
安全培训情况（此栏由委托培训单位填写）
本单位承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。
培训单位名称：有限公司安全生产培训中心培训地点：攀钢集团向阳职工学校
特种作业操作资格考核申请表
姓名
性别
近期1寸蓝底彩色免冠照片家庭住址工作单位联系电话
健康状况
身份证件
类型
□身份证□军官证
□护照□其他
证件号码
申请类型
□初次申领□复审
延期复审
培训类型
□自主培训□委托培训
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历
作业类别
操作项目
申请人承诺
事项
1.本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；2.以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效；3.本人按《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第30号）有关规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训4.以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办证。

特种作业申请表

特种作业申请表填表日期：年月日申请单位申请人联系电话施工单位施工方负责人施工方监护人作业地点委外施工部门现场监护人动火级别□一级、□二级施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。

有□无□。

2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。

有□无□。

3.作业人员是否会用灭火器。

会□否□。

4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。

有□无□。

5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。

有□无□。

安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实)1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。

6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。

特种作业人员操作资格认定申请表

特种作业人员操作资格认定申请表
所在单位公章：
姓名性别年纪
证件名称证件号码
照片
文化程
（一寸）出诞辰期
度
联系电
工作单位
话
通迅地点邮政编码
初申请作业类型
学
认
定申请作业项目
操
作
申请作业类型
资
格
认
申请作业项目
定复
种审
类认
定上一次复审
首次领证日期
日
期
证号
√ 自己申请自己署名：
申请方式
拜托
工伤及职业危害预防中心代理申请
年月日
特种作业人员操作资格认定申请表（填写式样）
所在单位公章：
姓名张三性别男年纪25
证件名称身份证证件号码450XXXXXXXXXXXXXXX
照片
出诞辰期19XX年 X月 X日文化程
高中
（一寸）度
工作单位XXX工程机械厂联系电
139XXXXXXXX 话
通迅地点南宁市 XX路 XX号邮政编码510000
初申请作业类型电工作业
学
认
定申请作业项目低压运转与维修
操
作
申请作业类型
资
格
认
申请作业项目
定复
种审
类认
定
上一次复
审首次领证日期
期
日证号
√自己申请
申请方式
拜托工伤及职业危害预防中心代理申请
自己署名：
年月日。

特种作业人员申请表

我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□《特种设备作业人员证》（原件）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他
声明：本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：年月日
申请人签字：年月日
一、基本信息（到期复审填写）
申请人姓名
性别
照片粘贴，并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目和等级
证书编号
发证日期
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因原因，中断作业月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。