心理咨询预约登记表
学生心理辅导预约表( 模板)
近期（两周内）表现
学习状态：
活动状态：
情绪表现：
他人评价
同学评价：
教师评价：Βιβλιοθήκη 父母态度老师与家长沟通次数：
家长态度：
班导尝试过的做法及效果
做法：
效果：
班导建议
学生心理辅导预约表（教师用）
学生姓名
预约时间
暂时不填
班级
班导
家庭结构
家庭住址
父母联系方式
申请原因
（主要问题）
紧急程度（打√）
1级：情绪、睡眠、适应不良、学习问题
2级：打架、斗殴、人际冲突明显
3级：欺凌、越界、冷漠、麻木
4级：超过两周低沉抑郁哭泣；自伤、伤人
学生基本情况
人际关系
宿舍关系：
班级关系：
师生关系：
3.心理咨询预约登记、初步评估表
3.心理咨询预约登记、初步评估表来访者须知您好！欢迎您来到我们※※学校未成年人心理成长指导中心（心理咨询室），感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在本页最下方和背面的《心理咨询（辅导）预约登记表》下方签字。
谢谢合作！1.请您如实填写预约登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。
2.每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。
咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询老师协商。
3.您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。
4.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询方案，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。
咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。
5.心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。
6.不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。
咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。
7.心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。
8.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
9.心理咨询预约时间：上午8:00-11:15；下午2:30-5:15(周一至周五)。
心理咨询登记表(适合学生咨询)定稿
（适合学生咨询记录）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、。
心理咨询预约登记表和咨询记录
为使咨询更有效果及节约时间，希望你能在咨询前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
姓名
性别
班级
班主任
来
询
问
题
你困扰或难以摆脱的问题是什么
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助或实现怎么样的转变
咨询
历史
以前有没有做过咨询和心理测试，结果如何
近期有无重大事情发生
若有请标明、时间主要事件、造成影响
学生心理咨询（辅导）记录（教师填写）
来访者问题归类：ຫໍສະໝຸດ 人际类（亲子、师生、同伴）
学习类
（厌学、学习压力、注意力）
自我类
（自卑、缺乏自主性）
其他
成长类
（挫折、社会适应、青春期、升学）
情绪类
（焦虑、恐惧、抑郁、情绪不稳定）
行为类
（攻击性、吸烟、说谎）
心理辅导主要内容
学生心理咨询记录
评
估
与
诊
断
心
理
咨
询
过
程
咨
询
效
果
总
结
反
思
时间：地点：
最新学生心理咨询预约登记表
精品文档
试
么结果
精品文档
□ 个人发展
□ 考试焦虑
□ 青春期困惑 □ 挫折与自卑
□ 学习问题
□ 适应 □ 人格
□ 强迫 □ 抑郁 □ 焦虑 □ 睡眠
□ 就业升学
□ 师生矛盾 □ 学生干部苦恼 □ 其他
咨
你期待从咨
询
询中得到什
目
么样的帮助
的
咨 询 历 史
心 理 测
精品文档Biblioteka 以前有没有 做过咨询， 得到什么结 果
以前有没有 做过心理测 试，得到什
精品文档
学生心理咨询预约登记表
编号 班级
ＱＱ号
来 询
问 题
为使咨询更有效率，节约你的时间， 希望同学们在咨询前能详细提供如下资料，
我们承诺进行 严格保密
你希望预约咨询时间
年月日
星期 ____ □课外活动 □其他时间 _________
姓名
性别
年龄
电话
你困惑或难 以摆脱的问 题是什么
E-mail □ □ 人际关系 □ □ 自我认知 □ 情绪困扰
心理咨询预约登记表（5篇）
心理咨询预约登记表（5篇）第一篇：心理咨询预约登记表心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3.保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
心理辅导预约登记表
□个人发展□信心不足□其他
您希望通过辅导达到怎样的目标？
以前有没有做过心理咨询，得到什么结果？
□有,得到结果：□没有
以前有没有做过心理测试，得到什么结果？
□有,得到结果：□没有
是否正在服药？□是□否
您对咨询师有什么期望或要求？
心理辅导室来访者预约登记表NO：
为使心理辅导更有效率，节约您的时间，希望您在辅导前能细提供如下资料，我们承诺严格保密。
您希望预约辅导时间年月日点分（星期）
姓名
性别
班级
辅导方式：□沙盘□面谈□其它
您困惑或难以摆脱的问题是什么？
□ 学习困难□人际关系□适应问题□人格障碍
□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁
心理咨询室预约、登记表格与计划
亲爱的来访者：你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。
或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！晴空心理咨询室开放时间周一19 : 00 ~ 21 : 00周四19 : 00 ~ 21 : 00周五14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约心理咨询记录表2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
晴空心咨室预约登记表心理健康教育教学工作计划本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：（一）做好心理辅导的日常工作一、认真上好心理健康教育课根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。
针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。
在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。
因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。
在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。
二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。
（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。
（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。
心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。
（3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。
三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。
四、进行相关心理测量，完善学生心理档案。
（二）加强学习，提高自身素质（1）学习有关心理健康教育资料，进一步提高认识，充实自我，掌握基本的心理辅导知识、方法、形式等，在自己的工作实践中运用心理知识及教育方法，不断丰富自己的教学策略，提高教育教学水平。
心理咨询预约登记表
□情绪困扰□睡眠□焦虑
□经济问题□个人发展□其他
咨询目的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨询历史
以前有没有做过咨询,得到什么结果
心理测试
以前有记录
咨询时间:
咨询者姓名
年龄
单位
咨询问题
咨询分析
咨询回复
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,
希望朋友们在咨询前有详细提供如下资料,
我们承诺进行严格保密
你希望预约咨询时间____年__月__日点分
姓名
性别
年龄
电话
咨询方式
面询□ 电话咨询□
家庭情况
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
来询问题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难□人际关系□适应□人格
心理咨询预约登记表
□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁
□情绪困扰□睡眠□焦虑
□经济问题□个人发展□其他
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨
询
历
史
以前有没有做过咨询，得到什么结果
心
理
测
试
以前有没有做过心理测试，得到什么结果
河南省驻马店农业学校
心理咨询室
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率，节约你的时间，
希望朋友们在咨２００9年月日１６点３０分
编号
姓名
性 别
班级
年龄
电 话
ＱＱ号
E-mail地址
家
庭
情
况
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
来
询
问
题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
心理咨询预约登记表
为给您提供高质量的服务 希望你在咨询前能详细提供如下资料 我们承诺严格保密 你希望预约咨询时间： 年 月 日 点 你希望预约咨询的老师：
姓 名 班 级 电 话 家庭住址 是否是独生子女：是（ ）否（ ） 父亲： 家 庭 情 况 母亲： 年龄 年龄 文化程度 文化程度 工作 工作 性 别 咨询方式 Email 年 级 面询（ ）电话咨询（ ）网上咨询（ ）
（ 你困惑或难以 （ 摆脱的问题是什么 （ （ 你期待从咨询中 得到什么样的帮助 以前有没有做过咨 询，得到什么结果 以前有没有做过心 理测试，得到什么 结果
内咨 容询 记主 录要
分
№
你认为家庭关系的 哪些方面和成长经 历影响到了现在困 惑的你 与同学关系： 很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ）
பைடு நூலகம்
学 校 情 况 来 询 问 题 目咨 的询 历咨 史询 测心 试理
与舍友的关系：很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ） 与老师的关系：很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ） 学习成绩： 很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ） ）学习困难（ ）自我认知（ ）情绪困扰（ ）经济问题（ ）人际关系（ ）恋爱问题（ ）睡眠 （ ）个人发展（ ）适应（ ）人格 ）强迫（ ）抑郁 ）焦虑 ）其他
心理咨询登记表
编号： 姓名 民族
性别 家庭地址
日期：
出生日期 联系电话
院系 父亲年龄：
职业：
年级 学历：
母亲年龄：
学籍号 职业：
学历：
父母婚姻状况 良好 一般 离婚 再婚 丧亲（父亲 母亲）
家庭经济状况 富裕 一般 贫困
是否独生子女 是 否（兄 人、弟 人、姐 人、妹 人）
有无寄养经历 无 有（兄 人、弟 人、姐 人、妹 人）
近一年来学习 成绩变化
上升
稳定 下降 大幅下降
交友状况 知心朋友 人（概数即可） 一般朋友 很多 一般 不多
个人精神类 疾病史
无
有（机构：
诊断：
服药情况：
）
是否曾有 自伤或自杀
无
自残或自杀想法 自残行为 自杀行为
家族精神类 疾病史
无
有（关系：
诊断：
）
过往重大负性 亲友生病 亲友亡故 家人失业 法律诉讼 父母分居
他( )
你来咨询的原因或其他希望咨询师了解你的信息
生活事件 父母离异 学业遇挫 受到学校处分 失恋 生病 其他（
）
既往咨询 经历
无 有 （次数：
）
第一次时间：
地点：
第一次时间：
地点：
咨询师： 咨询师：
本次预约方式 自行前来 同学建议 恋爱情感 亲子家庭 生涯发展
求助主题
情绪困扰 性别认同 适应问题 强迫行为 突发危机 身心健康 其
心理咨询预约登记表
为了保证咨询师能了解到您的全面信息，节约您的时间，使咨询更有效率，希望您能填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、您对此问题的看法、处理方式等。如果实在不愿意留下真实姓名，可以填写昵称。希望求助者在咨询时提供如下详细资料,我们承诺根据保密原则要求严格保密。
您预约咨询时间年月日点分
班级
姓名
性别
年龄
联系方式
电话：
咨询历史
QQ：
Email：
欲咨询的问题
问题的主要表现和发生过程：
您对该问题的看法
您的处理方式
家庭情况
您认为家庭关系的哪些方面，影响到您现在的困惑
成长经历
பைடு நூலகம்您的哪些成长经历，影响到您现在的困惑
咨询期待
您期待通过咨询获得怎样的改变