手术讲解模板：重建听骨链的鼓室成形术

概述：
重建听骨链的鼓室成形术的内容主要包括： ①清除局限于中耳的病变；②依听骨的病 变类型重建听骨链；③伴或不伴鼓膜修补； ④维持鼓室的含气腔，防止鼓室粘连。旨 在鼓膜与内淋巴液之间建立稳定的连接， 以恢复或改善中耳的传声功能。
手术资料：重建听骨链的鼓室成形术
适应证： 重建听骨链的鼓室成形术适用于：
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手术步骤：
4.探查中、上鼓室及听骨链 先凿除后上 方的部分骨性鼓环及外耳道骨质，暴露砧 镫并节、镫骨及锥隆起等结构。若疑有上 鼓室病灶，可去除部分上鼓室外侧壁骨质， 显露锤骨头及砧骨体（图9.2.2.7.2-3）， 然后在高倍手术显微镜下仔细检查听骨表 面有无鳞状上皮、肉芽、胆脂瘤及硬化病 灶。清除这
注意事项： 1.彻底清除中耳的不同病变，是重建听骨 链鼓室成形术成功的重要前提。
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注意事项： 2.植入的听骨位置要正确。修复鼓膜时易 使植入的听骨脱位，故在完全鼓膜修复后 应需重新检查植入听骨的位置。
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注意事项：
3.要认真仔细雕刻所移植的听骨，以确保 植入听骨两端较为牢固地连接。并要避免 植入的听骨与邻近骨质（如面神经骨管、 锥隆起等）结构接触，以免影响传声效果。
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手术步骤：
9.2.2.7.2-8A）。若锤骨柄存在，小柱的 外侧端要磨成一槽沟，以利容纳锤骨柄 （图9.2.2.7.2-8B）。若锤骨柄位置靠前， 移植小柱不易与镫骨底板形成近似的直角， 致小柱与底板表面的连接不稳定。对此情 况，小柱的外侧端宜直接与鼓膜相触，或 将L形小柱外侧臂顶面磨一槽沟，顶在锤 骨
手术步骤：
（3）砧骨和镫骨足弓缺损，锤骨柄存在 或缺损：在鼓膜（或锤骨柄）与镫骨底板 之间移植一听骨小柱。移植前要去除底板 表面黏膜及其他病变组织，以利于移植小 柱与底板之间的良好愈合。可用异体锤骨 或砧骨，将其磨成倒L形。与底板相连的 一端要磨平，然后立于底板中央，外侧端 则贴附于移植鼓膜的内侧面（图
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术前准备：
3.术前1d剪去外耳道软骨段耳毛，清除外 耳道内耵聍及痂皮。然后以3%硼酸乙醇或 70%乙醇棉签擦净外耳道、耳廓外侧面各 凹陷处皮肤。但避免消毒液流入鼓室内， 以免引起耳痛、鼓室黏膜反应性充血，分 泌增加。
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术前准备： 4.术前1d全身应用抗生素。成人术前1h口 服苯巴比妥0.09g。
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手术步骤：
1.鼓膜修补移植组织的采取 若须鼓膜修 补者，手术开始先取用于鼓膜修补的移植 组织，采取的组织及方法可参考“鼓膜成 形术”。
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手术步骤：
2.切口 一般采用耳内切口，其方法与经 外耳道进路鼓膜成形术的切口基本相同。 不同点在于，耳道后壁弧形切口离鼓环的 距离要比单纯鼓膜成形术远一些，以便于 封闭鼓室，探查后外耳道后上壁遗留的骨 质缺损（图9.2.2.7.2-1）。
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适应证： 1.咽鼓管功能正常。
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适应证： 2.中耳无活动性炎症。
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适应证： 3.圆窗功能正常。
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适应证： 4.内耳功能良好，骨导阈值不大于30dB （HL）。
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手术步骤：
3.剥离外耳道皮肤 沿外耳道做弧形切口， 将切口内侧外耳道皮肤从骨膜下向内分离 至鼓切迹，若须修补鼓膜穿孔，可以按修 补的方式完成鼓膜移植术（参照“鼓室成 形术”）。若鼓膜完整者，则从鼓切迹分 离进入鼓室，将鼓膜后半部与其相连的外 耳道皮瓣一起向前翻起（图9.2.2.7.22）。
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手术步骤：
若锤骨柄明显内移几乎接近鼓岬，移植听 骨就无法连接锤骨柄与镫骨头。这时将植 入听骨的外侧面磨成平面，与移植鼓膜的 内侧面直接接触。而另一端则磨成凹面扣 在镫骨头上（图9.2.2.7.2-6）。
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手术步骤：
（2）砧骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镫 骨存在：在镫骨头部与移植鼓膜之间镶嵌 以听骨或软骨雕刻的倒L形小柱（图 9.2.2.7.2-7A、B），与镫骨头相连的一 端磨一小凹面。其移植的听骨小柱，尽可 能要磨细，以免与鼓室壁相接触。再则要 保证足够的长度，以维持最终愈合状态下 鼓膜与镫骨之间的张力
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手术步骤： 些病变时操作应仔细轻巧，避免损伤镫骨、 内耳及面神经等重要结构。
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手术步骤：
适宜于重建听骨链鼓室成形术的常见病变 有：①砧骨缺损，锤骨和镫骨存在；②砧 骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镫骨存在； ③砧骨和镫骨足弓缺损，锤骨柄存在或缺 损；④听骨链固定。⑤伴有其他病变。
重建听骨链的 鼓室成形术
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重建听骨链的鼓室成 形术
科室：耳鼻喉科 部位：取仰卧位，头偏转于非手术耳侧。
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麻醉： 采用局部麻醉，病人处于清醒状态，便于 观察面神经及听力变化情况。麻醉药多采 用2%利多卡因加入适量的1‰。
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手术禁忌： 4.重度感音神经性聋。
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术前准备：
1.根据术前的检查结果，向病人介绍手术 的目的及其简要的手术过程。同时提出术 中可能出现的情况以及手术的预后，以便 能获得病人的理解和配合。
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术前准备： 2.术前剃除耳周毛发；对耳后进路或切取 颞肌筋膜做移植者，其耳周备皮的范围要 相应增宽。
适应证： 5.鼓膜干性穿孔贴补试验气导阈值无提高 或提高＜10dB。
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手术禁忌： 1.不可逆性的咽鼓管堵塞。
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手术禁忌： 2.有急性上呼吸道炎症。
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手术禁忌： 3.有严重的高血压病、心脏病、糖尿病及 凝血功能障碍等全身系统疾病。
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手术步骤：
用上述方法重建听骨链后导致失败的原因， 多见于移植小柱内端与镫骨底板脱位。多 数为鼓膜愈合过程中，因纤维组织的收缩， 使鼓膜外移所致。鉴于此，对镫骨上结构 缺损者也有主张做分期手术的。第一期行 单纯鼓膜修补术，待鼓膜愈合，使其位置 相对稳定后再行第二期听骨链重建术。为 避免移植听骨脱位，可在移
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手术步骤： 柄的内侧面（图9.2.2.7.2-8C、D）。
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手术步骤：
移植之听骨小柱也可用同种异体镫骨（图 9.2.2.7.2-9A、B），或自体或异体软骨 （图9.2.2.7.2-9C、D）或全听骨赝复物 （TORP）（图9.2.2.7.2-9E）。
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手术步骤： 9.2.2.7.2-10C、D）。
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手术步骤：
对于限于上鼓室胆脂瘤或锤骨头和砧骨体 被纤维组织及硬化灶包绕固定者，经清除 病灶即使恢复活动，也宜将砧骨和锤骨头 取出，然后用改形的自体听骨重建听骨链。 其优点。
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手术步骤：
.2.2.7.2-4A）。用自体或同种异体软骨 时，用刀片与上述相同的方法进行雕刻。 移植听骨的长度，可借助视觉直接测量。 其小柱的槽沟端顶在锤骨柄上1/3的内后 侧面，而另一凹面端则套在镫骨头上（图 9.2.2.7.2-4B、C）。如用部分听骨赝复 物（PORP）时，其外侧端与锤骨柄之间要
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手术步骤：
5.听骨链重建的方法 中耳病变的复杂性 导致听骨链重建方法的多样化。主要根据 听骨链病变的类型及手术者的习惯而选用。 听骨链重建应遵循下述原则：①要准确估 计移植听骨的长度，过短达不到连接鼓膜 与前庭窗之间的目的，过长会过分增加对 镫骨的压力，易致耳鸣及感音神经性听力 障碍；②植入听骨的体积
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手术步骤：
.2-10A、B）。如取出砧骨后，锤骨仍不 活动或锤骨柄明显内移，则在鼓膜张肌腱 附着的偏上方截断锤骨颈部，钳除其头部。 此时锤骨柄活动多能恢复正常。但锤骨柄 仍有内移时，以明胶海绵支持，使其恢复 至正常位置。然后用改形的自体砧骨或锤 骨头，镶嵌于镫骨头与锤骨柄之间，重新 恢复其听骨链功能（图
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术后处理： ? ?3.术后1个月内避免头部碰撞，禁捏双 鼻孔擤鼻，以免植入听骨脱位。
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术后处理： ? ?4.术后1周拆除切口缝线，10d抽出耳 道内填塞的碘仿纱条。
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术后处理：
? ?5.取出填塞物后，正常移植组织应是 淡红色，表面潮湿或有少量渗出性分泌物， 经3～4d后逐渐减少。若分泌物多或鼓膜 有明显搏动，提示有感染。这时，应继续 用足量抗生素，局部可用新霉素可的可的 松滴耳剂。若感染得到控制，多不遗留穿 孔。
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手术步骤： 插入一软骨片，以利良好的愈合（图 9.2.2.7.2-4D）。
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如锤骨柄位置明显靠前时，与镫骨头之间 镶嵌的听骨柱则成近似水平位，以致影响 传声效果。对此情况，移植的听小骨要雕 刻成倒L型（图9.2.2.7.2-5A）。然后在 与镫骨头和锤骨柄相连的部位分别磨成凹 面和槽沟面，镶嵌于锤骨柄与镫骨头之间 （图9Байду номын сангаас2.2.7.2-5B）。
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手术步骤：
应尽量细小，以减轻听骨的重量，有益于 对各频率声音的传导，并可防止与周围结 构的粘连；增加鼓室的容积；③植入的听 骨，其两端要保证相对牢固地连接。
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手术步骤：
听骨链重建同时进行鼓膜成形时的手术步 骤是：①先植入移植组织修补鼓膜，使移 植鼓膜的前半部相对固定；②掀开移植鼓 膜的后半部后按不同情况进行听骨链重建； ③然后再复位移植鼓膜的后半部及外耳道 皮瓣。上述步骤有利于移植听骨的位置相 对稳定，可避免因鼓膜修补操作改变移植 听骨的原有位置。
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手术步骤： 听骨链重建的方法则按上述中耳病变的类 型进行。
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手术步骤：
（1）砧骨缺损，锤骨和镫骨存在：可用 听骨或软骨雕刻成小柱，或用部分听骨赝 复物（PORP）镶嵌在锤骨柄与镫骨头之间。 用自体或同种异体听骨时，一般取砧骨体 或锤骨头。先用钻石钻头将其磨成细长的 小柱。与镫骨头连接的一端要磨成一小凹 面，大小适合于镫骨头；与锤骨柄相连的 一端则磨成一槽沟（图9
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注意事项：
4.清除中耳病变时，操作要轻巧，避免损 伤面神经及内耳。尤其处理两窗处病变时， 要避免形成迷路瘘。鼓室硬化症引起镫骨 固定者，宜分期手术。
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术后处理： ? ?1.平卧休息1～2d。
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术后处理： ? ?2.全身用抗生素，以防感染。因触动 听骨链而致术后耳鸣或眩晕，要及时给予 ATP，辅酶A、维生素B族及烟酸等药物。
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手术步骤：
。若镫骨头缺损，移植小柱的内侧端要雕 刻成切迹状，扣于镫骨足弓的顶部（图 9.2.2.7.2-7C）。如用部分听骨赝复物 （PORP），则其外侧面与移植鼓膜之间嵌 一软骨片，以利良好愈合和防止经以后变 薄的鼓膜穿出（图9.2.2.7.2-7D）。
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手术步骤： 植小柱内端的界面以纤维蛋白胶固定。
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手术步骤： （4）听骨链固定：
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手术步骤：
一是锤骨头或砧骨固定：先天性中耳畸形、 鼓室硬化症、炎症后上鼓室新骨形成以及 耳外伤均可致锤骨头和砧骨体同时或单独 固定。对此病变首先要去除引起听骨链固 定的病灶。然后分离砧镫和锤砧关节，取 出砧骨。此时如锤骨活动恢复正常，则利 用改形的自体砧骨重建锤骨柄与镫骨头之 间的联系（图9.2.2.7