个体诊所监督检查表(卫生执法文书三)

诊所卫生监督检查记录
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被检查单位名称：单位地址：
主要负责人：联系电话：
检查机关：县卫生局
检查时间：2014年月日时分至2014年月日时分
检查地点：
县卫生局卫生监督员（行政执法证号：）（行政执法证号：）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：
一、基本情况:
(一)《医疗机构执业许可证》登记号：
效期至201年月日许可项目：
(二)人员现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、无资格人员名、护士名（其中取得资格名）（三）诊疗场所使用面积：㎡诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设：中药柜设置是否规范：
（四）有医疗设备台：
上年度诊疗情况：上年度诊疗病人次/人，上年度业务收入：元。

（五）目前开展的主要业务：
二、执业情况检查
（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：
（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：
（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：
（四）是否存在未取资格人员独立执业：
（五）门诊日志和处方
1、门诊日志是否登记完整缺少: 姓名性别年龄工作单位主要症状
初诊印象治疗方法儿童应有家长姓名
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2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：
3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素
4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药
5、是否存在输注液体：上月处方共张，其中张出现输注液体。

6、是否存在存放、使用过期失效药品：
三、传染病防控与感染控制
（一）传染病疫情
1、是否建立传染病报告制度：
2、是否建立传染病报告登记本：
3、传染病报告登记项目是否完整情况：
4、传染病报告方式：
5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：
（二）医疗废物
1、医疗废物处置方式：
2、是否有医疗废物处置登记记录：
3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：
4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：
5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称：
是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：
治疗室卫生是否整洁：
6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：
7、是否存在重复使用一次性医疗用品：
被监督单位当事人签名：卫生监督员签名：
时间：。