卫生行政处罚案卷执法文书样式

卫生行政处罚案

案卷

文号：XX卫（水、公、医）罚[年份]XX号

案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案

当事人：

立案时间：结案时间：

受案号：结案号：

办理结果：

承办监督员：

卷内终止页码：

归档时间：归档人姓名：

保存期限：

XX卫生局

卷内目录文号：

案由：

卫生行政执法文书

案件受理记录

案件来源：日常监督（电话举报、XX移送）

案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；

个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商

户户主）法定代表人或负责人：性别职务

地址：联系电话：

受理时间：年月日时分

案情摘要

案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

处理意见：

本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。

经办人签名：

年月日

负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。

负责人签名：

年月日

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书

立案报告

当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户

主）法定代表人或负责人：性别职务

地址：联系电话：

案件来源：受理时间：年月日

发案时间：年月日发案地点：XX市XX路XX号+名称

案情摘要：

案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：

年月日

负责人审批意见：同意立案。

本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。

负责人签名：

年月日

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书

现场检查笔录

第页共页

被检查人：法定代表人或负责人：

性别职务

地址：联系电话：

检查机关：

检查时间：年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督员出示证件后检查，检查记录：

卫生监督员、在陪同下，对该单位进行检

查，经检查发现：

卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、

年月日年月日

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书（续页）

第页共页

卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、

年月日年月日

甘肃省卫生厅制

卫生行政执法文书

询问笔录

第 1 页共 2 页

被询问人：性别：年龄：民族：职务：

身份证号码：工作单位：

住址与被调查人的关系：法定代表人和主要负责人

询问机关：

询问时间：年月日时分至时分

询问地点：

卫生监督员出示证件后询问，询问内容：

告知：我们是卫生监督员，今天就你《违法行为》一案了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？

答：听清楚了

问：请问你和单位是什么关系？

答：我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。

问：你的所学专业和类别是什么？《医师资格证》上核准的执业地点、执业类别、执业范围分别是什么？

答：我所学专业是中医专业，类别为中医,《医师资格证》上核准的执业地点为杨泽令诊所（），执业类别为中医，执业范围为中医专业。

问：杨泽令诊所《医疗机构执业许可证》上面核定的诊疗科目是什么？

答：核定的诊疗科目为中医内科。

卫生监督员签名：、被询问人签名：证件号码：、

年月日年月日

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

询问笔录

（续页）第 2页共 2 页（续上页）

问：年月日上午时分至时分，卫生监督员

名同志到你现场检查时发现由医师开具的西药处方笺壹佰陆拾贰张，已使用过的30mL的注射器叁具，规格为5mL的未使用过的一次性无菌注射器壹佰零肆只，规格为30mL的未使用过的无菌注射器叁只，一次性使用静脉输液针玖拾叁只，木质输液架贰个，

输液瓶网兜柒个，使用后的安瓿伍个，请问上述情况是否属实？

答：属实。

问：卫生局卫生监督员名同志现场检查时还发现头孢拉定胶囊肆拾盒，氨苄西林胶囊肆拾盒，铃兰欣注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠捌盒，甲硝唑芬布芬胶囊柒盒，盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液叁瓶，注射用盐酸大观霉素伍盒，头孢克咯胶囊壹拾盒，注射用甲磺酸培氯沙星叁瓶，请问杨医生上述情况是否属实？

答：属实。

问：你诊所《医疗机构执业许可证》核定的诊疗科目为中医内科，请问你为什么要开展西医内科诊疗活动？

答：主要是患者要求吃西药，认为西药方便些，见效更快。现在社会上对中医有一种歧视，中医不太受欢迎，病人认为中医效果太慢了，太麻烦了。

问：你认为你开具西药处方，是否为超出《医疗机构执业许可证》登记的核准科目开展诊疗活动？

答：严格的说来是属于超出《医疗机构执业许可证》核准登记科目开展诊疗活动。

问：既然你知道这种行为是超范围行医行为，你为什么还要这样做？

答：有些病人要求吃西药，我如果不给他们开，这些病人很可能就不在我这看病了。

卫生监督员签名：、被询问人签名：证件号码：、

年月日年月日

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书

产品样品确认告知书

文号：

：

本机关依法于年月日在（被采样单位）采集到标识为生产（进口代理），地址为，生产日期（或批号）为