内科学——胸腔积液
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内科学：胸水
一、确定有无胸腔积液（少量积液与胸膜病 变鉴别） 二、区别漏出液和渗出液（Light 标准） 三、寻找病因：结核、肿瘤、类肺炎性胸腔 积液 有无 渗漏
求因
Light 标准： 胸水蛋白/血清蛋白 ＞ 0.5 胸水 LDH/血清 LDH ＞ 0.6 LDH＞ 2/3 血清正常值高限 符合一条为渗出液 有些积液难以确定渗出液和漏 出液，见于恶性胸腔积液
胸水循环机制
• 胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由 于压力作用通过有渗漏性的胸膜进入胸 膜腔，由壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴 管回吸收，这一机制类似于机体的任何 间质腔。 • 正常情况下，脏层胸膜对胸水的循环作 用较小。
病因和发病机制
一、胸膜毛细血管内静水压增高： 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静 脉受阻等，产生漏出液。 二、胸膜通透性增加： 炎症、结缔组织病、肿瘤等，产生渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低： 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症等，产 生漏出液。
（二）X线检查
• 其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关
小量——肋膈角变钝 中量——向外、向上弧形影 大量——患侧致密影，气管及纵膈移位 液气胸——气液平面 平卧位——整个肺野透亮度降低 包裹性积液——不随体位改变而变，边 缘光滑饱满
• 肺CT 和PET-CT——小量胸腔积液、肺内 病变、转移癌、淋巴结病变、良恶性胸 膜病变、肺癌分期等
3、PH和葡萄糖
• PH 降低——脓胸、食管破裂、类风湿性胸水 结核性和恶性也可降低 小于7.0仅见于脓胸和食管破裂
葡萄糖降低——脓胸、类风湿关节炎、SLE、 结核性和恶性。
4、病原体
• 胸水涂片及培养查找病原体 • 巧克力胸水镜检阿米巴滋养体 • 结核性胸水培养阳性率低（20%）
5、蛋白质
求因
Light 标准： 胸水蛋白/血清蛋白 ＞ 0.5 胸水 LDH/血清 LDH ＞ 0.6 LDH＞ 2/3 血清正常值高限 符合一条为渗出液 有些积液难以确定渗出液和漏 出液，见于恶性胸腔积液
胸水循环机制
• 胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由 于压力作用通过有渗漏性的胸膜进入胸 膜腔，由壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴 管回吸收，这一机制类似于机体的任何 间质腔。 • 正常情况下，脏层胸膜对胸水的循环作 用较小。
病因和发病机制
一、胸膜毛细血管内静水压增高： 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静 脉受阻等，产生漏出液。 二、胸膜通透性增加： 炎症、结缔组织病、肿瘤等，产生渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低： 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症等，产 生漏出液。
（二）X线检查
• 其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关
小量——肋膈角变钝 中量——向外、向上弧形影 大量——患侧致密影，气管及纵膈移位 液气胸——气液平面 平卧位——整个肺野透亮度降低 包裹性积液——不随体位改变而变，边 缘光滑饱满
• 肺CT 和PET-CT——小量胸腔积液、肺内 病变、转移癌、淋巴结病变、良恶性胸 膜病变、肺癌分期等
3、PH和葡萄糖
• PH 降低——脓胸、食管破裂、类风湿性胸水 结核性和恶性也可降低 小于7.0仅见于脓胸和食管破裂
葡萄糖降低——脓胸、类风湿关节炎、SLE、 结核性和恶性。
4、病原体
• 胸水涂片及培养查找病原体 • 巧克力胸水镜检阿米巴滋养体 • 结核性胸水培养阳性率低（20%）
5、蛋白质
102例胸腔积液的病因分析
腔积液 ９２例 ，双侧胸 腔积液 ｌ０例 ，血性 胸腔积 液 ３５例 。结 其次我 院居住城市 与农村交界处 ，以老年患者居多 ，可能导致 核性胸腔积液 ２９例 ，癌性胸腔积 液 ３８例 ，肺炎旁性胸 腔积液 肿瘤性胸 腔积液相 对增多 。由以上数据 分析提示 ，对 于老年
１４例 ，心功能不全 １２例 ，结缔 组织 病 ２例 ，肝硬化 １例 ，外伤 ３例 ，混合型 １例 ，原 因不 明 ２例 。
诊断需综 合分 析 ，不能过分依赖于 ＡＤＡ单一指标。
参考文献 ：
［１］ 蔡柏蔷 ，李龙芸 ．协和呼吸病 学．北京 ：中国协和医科大学 出版 社 ，２００４：１３１４．
［２］ 谢灿茂 ．胸 膜疾病 流行概 况．中华结 核和呼 吸杂志 ，２００１，２４ （１）：１２—１３．
［３］ 叶任 高，陆再英 ．内科 学．５版．北 京 ：人 民卫生 出版社 ，２０００：
胸腔积液在临床上 较常见 ，是胸 部或全 身疾病 的一部 分 表现 ，故其病 因诊 断 尤为 重要 。我 院 ２００６年 １月 至今 收 治 １０２例胸腔积液 的病例 ，分析总结其病因 ，报道如 下。
鉴别仍以 Ｌｉｇｈｔ 标准为主 。 胸腔积液其病因以感染 、恶性 肿瘤 、脏器功 能衰竭 为主。
二 、病 因分析
患者 ，胸腔积液多见于肿瘤及脏器功能衰竭 ，而肿瘤患者的胸 腔积液表现为渗 出液 ，脏器 功能衰竭所 致胸 腔积液多位 漏出 液 。对 于中年患者 以结核及肺炎旁性胸腔积液为多见 。肿瘤
１ 癌性胸腔积液 ３８例 ，占 ３７．３％ ，所 占比例最高 。年龄 患者胸水细胞学 检查 ，癌 细胞 的 阳性 率达 ５３．６％ ，胸 水检 查 在 ３９—８２岁 。平均年龄 ６５．２岁 。其 中血性胸 腔积 液 １７例 ， 的方法简单易行 ，可多次送检 ，且 病人创 伤小 ，故 胸腔积液 细
胸腔积液
胸膜腔解剖学
• 覆盖在肺表面的浆膜称
脏层胸膜（visceral pleura） 覆盖于胸腔其余部分的 浆膜称壁层胸膜 （parietal pleura）
• 壁层胸膜接受体循环血
流供应，脏层胸膜主要 接受支气管动脉血供
胸膜腔解剖学
• 壁层胸膜淋巴管直接与
淋巴管微孔相通 胸腔中细胞和大的颗粒 物质只能通过淋巴管微 孔离开胸腔。
（三）寻找胸腔积液的病因
• 类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions） 系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液， 如积液呈脓性则称脓胸。 • 多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状 • 血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移 • X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表 现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多 • 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细 胞为主，葡萄糖和pH降低 • 脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制 肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关
– 多伴有全身水肿。
• 腹膜透析胸腔积液
– 类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。
• 心包疾病引起的胸积液
– 多为双侧，且左侧多于右侧。
※如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等 症状应行诊断性胸腔穿刺。
（三）寻找胸腔积液的病因
渗出液常见病因：
• 结核性胸膜炎
– 多见于青壮年 – 胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急）， 并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状 – 胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质 多大于40g/L，ADA及干扰素增高，沉渣找结核杆 菌或培养阳性率仅约20% – 胸膜活检阳性率达60%~80%，PPD皮试强阳性
内科学：胸水PPT课件
积液
有无
渗漏
求因
.
46
Light 标准： 胸水蛋白/血清蛋白 ＞ 0.5 胸水 LDH/血清 LDH ＞ 0.6 LDH＞ 2/3 血清正常值高限
符合一条为渗出液 有些积液难以确定渗出液和漏
出液，见于恶性胸腔积液
.
47
.
48
.
49
.
50
治疗
.
51
• 胸腔积液是胸部及全身疾病的一部分， 病因治疗尤为重要。
.
13
实验室和其他检查
.
14
获得胸水
.
15
.
16
（一）胸水检查
胸水的检查：渗、漏液的鉴别
外观 比重 细胞数 蛋白 Rivalta试验 胸水蛋白/血清蛋白
LDH 胸水LDH/血清LDH
漏出液 清亮透明 ＜1.016-1.018 ＜100×106/L
＜30g/L (--)
＜ 0.5 ＜200U/L ＜ 0.6
渗出液 草黄、血性、混浊 ＞1.018 ＞ 500×106/L ＞ 30g/L
(+) ＞ 0.5 ＞ 200U/L ＞ 0.6
.
17
1、外观和气味
• 漏出液多黄色澄清，渗出液多黄色混浊 • 血性胸水——肿瘤、结核、肺栓塞
乳状胸水——乳糜胸 巧克力色胸水——阿米巴 黑色胸水——曲霉感染 黄绿色胸水——类风湿关节炎 臭味胸水——厌氧菌
二、胸膜通透性增加： 炎症、结缔组织病、肿瘤等，产生渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低： 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症等，产 生漏出液。
.
9
四、壁层胸膜淋巴引流障碍：
癌性淋巴管阻塞等，产生渗出液。
五、损伤：
有无
渗漏
求因
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Light 标准： 胸水蛋白/血清蛋白 ＞ 0.5 胸水 LDH/血清 LDH ＞ 0.6 LDH＞ 2/3 血清正常值高限
符合一条为渗出液 有些积液难以确定渗出液和漏
出液，见于恶性胸腔积液
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49
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50
治疗
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51
• 胸腔积液是胸部及全身疾病的一部分， 病因治疗尤为重要。
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实验室和其他检查
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14
获得胸水
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15
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（一）胸水检查
胸水的检查：渗、漏液的鉴别
外观 比重 细胞数 蛋白 Rivalta试验 胸水蛋白/血清蛋白
LDH 胸水LDH/血清LDH
漏出液 清亮透明 ＜1.016-1.018 ＜100×106/L
＜30g/L (--)
＜ 0.5 ＜200U/L ＜ 0.6
渗出液 草黄、血性、混浊 ＞1.018 ＞ 500×106/L ＞ 30g/L
(+) ＞ 0.5 ＞ 200U/L ＞ 0.6
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17
1、外观和气味
• 漏出液多黄色澄清，渗出液多黄色混浊 • 血性胸水——肿瘤、结核、肺栓塞
乳状胸水——乳糜胸 巧克力色胸水——阿米巴 黑色胸水——曲霉感染 黄绿色胸水——类风湿关节炎 臭味胸水——厌氧菌
二、胸膜通透性增加： 炎症、结缔组织病、肿瘤等，产生渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低： 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症等，产 生漏出液。
.
9
四、壁层胸膜淋巴引流障碍：
癌性淋巴管阻塞等，产生渗出液。
五、损伤：
内科学教研室见习教案(示范)
附件：3
内科学
课程名称
内科学（第十一章胸腔积液第十二章原发性支气管肺癌）
见习教材名称
内科学见习指导
教材作者
附一院内科学教研室出版社
成都医学院自编教材
理论课教师
***职称***
联系电话：
第十次见习
胸腔积液、原发性支气管肺癌
见习时间
2006年1பைடு நூலகம்月18日下午2:30时
见习班级
2004级临床医学本科甲班见习学生人数40人
2、对于常见病多发病，病种来源多，进行床边教学。见习同学通过听带教教 师询问患者病史和体格检查，获得该病的第一手临床资料，对于急性病、少见 病有时见习同学难以见到，事先找好该病历的详细资料，与同学一起讨论。
3、在教学过程中，运用多种教学技巧（如：问题式教学法、创立情景直观教 学法、角色模拟扮演教学法、多媒体教学法、自教自学法），因才施教善于启 发引导，激励学生的热情使之学有所得，教有成效，从而达到教学目的。
4、在教学过程中，认真负责，不断提高自身素质，不仅要做到专业知识精湛、
学习本专业有关的前沿学科知识，而且要注意提高语言表达能力，把专业性强 的内容通过自己理解消化后，用通俗易懂的话表达出来，并与学生建立融洽的 感情基础。
5、进行老师学生双相评估，及时发现教学中存在的不足之处，及时纠正，促 进教学质里进一步提咼。
见习地点
第一附属医院呼吸内科病房
见习学时数
3学时带教教师***
联系电话：
教学时段 戈U分
1、结合临床真实病例，介绍疾病临床表现、适当让部份学生体会临床查体、
简要病史米集，训练学生的医患沟通交流能力。50分钟
2、结合病例，联系临床，讲授胸腔积液和肺癌的知识要点使学生理论与实践
内科学
课程名称
内科学（第十一章胸腔积液第十二章原发性支气管肺癌）
见习教材名称
内科学见习指导
教材作者
附一院内科学教研室出版社
成都医学院自编教材
理论课教师
***职称***
联系电话：
第十次见习
胸腔积液、原发性支气管肺癌
见习时间
2006年1பைடு நூலகம்月18日下午2:30时
见习班级
2004级临床医学本科甲班见习学生人数40人
2、对于常见病多发病，病种来源多，进行床边教学。见习同学通过听带教教 师询问患者病史和体格检查，获得该病的第一手临床资料，对于急性病、少见 病有时见习同学难以见到，事先找好该病历的详细资料，与同学一起讨论。
3、在教学过程中，运用多种教学技巧（如：问题式教学法、创立情景直观教 学法、角色模拟扮演教学法、多媒体教学法、自教自学法），因才施教善于启 发引导，激励学生的热情使之学有所得，教有成效，从而达到教学目的。
4、在教学过程中，认真负责，不断提高自身素质，不仅要做到专业知识精湛、
学习本专业有关的前沿学科知识，而且要注意提高语言表达能力，把专业性强 的内容通过自己理解消化后，用通俗易懂的话表达出来，并与学生建立融洽的 感情基础。
5、进行老师学生双相评估，及时发现教学中存在的不足之处，及时纠正，促 进教学质里进一步提咼。
见习地点
第一附属医院呼吸内科病房
见习学时数
3学时带教教师***
联系电话：
教学时段 戈U分
1、结合临床真实病例，介绍疾病临床表现、适当让部份学生体会临床查体、
简要病史米集，训练学生的医患沟通交流能力。50分钟
2、结合病例，联系临床，讲授胸腔积液和肺癌的知识要点使学生理论与实践
内科学第二篇第12章 胸腔积液
六.治疗
六.治疗
胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常 在纠正病因后可吸收，其治疗参阅有关章节。 （一）结核性膜 1．一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。 2．抽液治疗由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原 则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压， 改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助 于使被压迫的肺复张。大量胸水者每周抽液2－3次，直至病水完全消失。
第十二章 胸腔积液
目录
一．概述
二．病因和发病机制
三．临床表现
四．实验室和其他检查 五．诊断和鉴别诊断 六．治疗
一.概述
一.概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下 脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润 滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周
窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有无
胸腔积液。 （二）区别漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。漏出液外 观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混 浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重
五.诊断和鉴别诊断
（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g／L为界）、白细胞数（以500x10L
为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特 异性较差。目前多根据 Light标准，符合以下任何1项可诊断为渗出液：① 胸腔积液／血清蛋白比例＞0．5；②胸腔积液／血清LDH比例＞0．6；③ 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外，诊断渗出液的
指标还有胸腔积液胆固醇浓度＞1．56mmoL／L，胸腔积液／血清胆红素
胸水生化分析及常见病因的比较
方法一：
1.外观 漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固 渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固
2.李凡他试验：阳性 3.比重（1.018为界） 4.蛋白质含量（30g/L为界） 5.细胞数（500×106/L为界） 小于以上界限为漏出液，反之为渗出液
-------以上为传统法
方法二：
以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与原发病外， 还与胸水数量及生成速度有关。
Light提出新的鉴别标准：
1、胸水中蛋白 血清中蛋白
＞0.5
2、胸水中LDH 血清中LDH
＞0.6
3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3
此外，诊断渗出液的指标还有
胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L,
胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，
血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L.
漏出液的病因
漏出液 • 充血性心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病综合征 • 腹透 • 低白蛋白血症 • 尿胸 • 肺不张 • 缩窄性心包炎 • 上腔静脉阻塞
四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等
六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动
脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉 搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等， 都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
评论 利尿可致假性渗出液 往往同时有腹水 双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿* 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 急性高静脉压
*卧位患者注意身体低垂部位
渗出性的病因
感染：细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫 恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤 血胸 肺栓塞 冠脉搭桥术后 心包切除术后和心肌梗死后 胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风关、干燥综合征，韦格纳肉
1.外观 漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固 渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固
2.李凡他试验：阳性 3.比重（1.018为界） 4.蛋白质含量（30g/L为界） 5.细胞数（500×106/L为界） 小于以上界限为漏出液，反之为渗出液
-------以上为传统法
方法二：
以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与原发病外， 还与胸水数量及生成速度有关。
Light提出新的鉴别标准：
1、胸水中蛋白 血清中蛋白
＞0.5
2、胸水中LDH 血清中LDH
＞0.6
3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3
此外，诊断渗出液的指标还有
胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L,
胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，
血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L.
漏出液的病因
漏出液 • 充血性心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病综合征 • 腹透 • 低白蛋白血症 • 尿胸 • 肺不张 • 缩窄性心包炎 • 上腔静脉阻塞
四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等
六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动
脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉 搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等， 都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
评论 利尿可致假性渗出液 往往同时有腹水 双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿* 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 急性高静脉压
*卧位患者注意身体低垂部位
渗出性的病因
感染：细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫 恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤 血胸 肺栓塞 冠脉搭桥术后 心包切除术后和心肌梗死后 胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风关、干燥综合征，韦格纳肉
胸腔积液诊断与鉴别诊断
<0.5 >12g/L
白细胞计数 >0.5 ×109/L
<0.1 ×109/L
细胞分类 以淋巴细胞为主，
以淋巴细胞、间皮细胞为主，
亦可以中性粒细胞为主
后者不超过15~20%
LDH
>200U/L
<200U/L
胸腔积液(LDH) >0.6 /血清(LDH)
<0.6
葡萄糖
明显低于血糖
>3.34mmol/L
17
结核性胸膜炎诊断 根据症状、体症、辅助检查综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断
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结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
年龄 病例
青、少年多见 多为一侧
中、老年多见 多为一侧
PPD试验
阳性
阴性
胸腔积液量
多为中、少量
多为大量，抽吸后生
长快
胸腔积液颜色
草黄色
多为血性（90%）
应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。
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恶性胸腔积液 肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，
32
恶性胸腔积液 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸
病例 外观
多为一侧
多为双侧
颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓 性，血性，乳糜性、草绿色或绿色
透明或微混，浆液状，无色或淡黄色
凝固性
胸腔积液相关知识梳理
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失），伴结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞一般<5%，蛋白质多大于40 g/L，ADA及γ干扰素增高。一个年轻人，单侧渗出性胸腔积液，大多数都是结核！
恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致。以45岁以上中老年人多见，典型患者胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20 μg/L，LDH>500 U/L。中老年人，渗出性胸腔积液，抽水后反复出现胸水增长迅速，多数是肿瘤。
胸腔积液相关知识梳理
1胸腔穿刺：
《内科学》第九版明确说了：疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。
胸腔穿刺有没有禁忌症？
诊断学教材没有提到胸腔穿刺有禁忌症！
《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识（2014）》：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。
胸水中腺苷脱氨酶（ADA）高于45 U/L诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核患者ADA不升高。
8.免疫学检查：结核性胸膜炎胸水γ干扰素多大于200 pg/ml。系统性红斑狼疮胸水中结核抗体滴度可达1∶160以上。
9.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，特异性70%～88%。胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。
7胸腔镜
各种检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。教材上说：胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层。但是内科胸腔镜一般只能在壁层施展拳脚，这就尴尬了。
恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致。以45岁以上中老年人多见，典型患者胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20 μg/L，LDH>500 U/L。中老年人，渗出性胸腔积液，抽水后反复出现胸水增长迅速，多数是肿瘤。
胸腔积液相关知识梳理
1胸腔穿刺：
《内科学》第九版明确说了：疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。
胸腔穿刺有没有禁忌症？
诊断学教材没有提到胸腔穿刺有禁忌症！
《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识（2014）》：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。
胸水中腺苷脱氨酶（ADA）高于45 U/L诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核患者ADA不升高。
8.免疫学检查：结核性胸膜炎胸水γ干扰素多大于200 pg/ml。系统性红斑狼疮胸水中结核抗体滴度可达1∶160以上。
9.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，特异性70%～88%。胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。
7胸腔镜
各种检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。教材上说：胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层。但是内科胸腔镜一般只能在壁层施展拳脚，这就尴尬了。
内科学课件09 胸膜疾病
一、结核性胸膜炎的治疗：
1．一般治疗 2．抗结核治疗 3．胸腔穿刺抽液 4．肾上腺皮质激素的应用 5．对症治疗
二、脓胸的治疗：
控制感染，穿刺排脉，胸腔冲洗给药， 必要时胁间闭式引流；慢性腺胸的外科 治疗。
三、恶性胸腔积液的治疗
1．全身抗癌治疗 2．胸腔穿刺抽液及局部抗癌治疗 3．闭锁胸膜腔
自发性气胸
概述
Anatomy： 解剖学： Visceral pleura 脏层胸膜 Parietal pleura 壁层胸膜 Latent space 潜在腔隙
【胸腔积液和吸收的机制】
壁层胸膜
（体循环毛细血管）
胸膜腔
脏层胸膜 （肺循环毛细血管）
静水压3.0
腔内负压0.5 1.1
肢体渗透压3.4
胶体渗透压
临床表现
呼吸困难 胸痛 刺激性咳嗽 其他症状：胸腔积血等
辅助检查
影像学检查 动脉血气检查 胸腔镜检查
诊断
根据临床表现结合X线或CT检查诊断。
鉴别诊断
肺大疱 COPD 急性肺栓塞 急性心肌梗死 支气管哮喘
治疗
保守治疗：闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20% 时，不一定需抽气，一般在1-2周内可自行吸收。可以较 高浓度吸氧，吸收快
癌性胸液
血性为主 >500X106／L
有 60％可检出
＞7.40 (-)
>10ug/L 增高 增高
＞3.34mmol/L >500 IU/L ＜25U/L 不高
3．结核性胸膜炎与支原体、病毒引起胸 液鉴别
4．结核性胸膜炎与结缔组织病胸液鉴别 5．结核性胸膜炎与心、肝、肾病所致胸
腔漏出液鉴别
【治 疗】
总数<100×106/L， 总数＞500x106/L
1．一般治疗 2．抗结核治疗 3．胸腔穿刺抽液 4．肾上腺皮质激素的应用 5．对症治疗
二、脓胸的治疗：
控制感染，穿刺排脉，胸腔冲洗给药， 必要时胁间闭式引流；慢性腺胸的外科 治疗。
三、恶性胸腔积液的治疗
1．全身抗癌治疗 2．胸腔穿刺抽液及局部抗癌治疗 3．闭锁胸膜腔
自发性气胸
概述
Anatomy： 解剖学： Visceral pleura 脏层胸膜 Parietal pleura 壁层胸膜 Latent space 潜在腔隙
【胸腔积液和吸收的机制】
壁层胸膜
（体循环毛细血管）
胸膜腔
脏层胸膜 （肺循环毛细血管）
静水压3.0
腔内负压0.5 1.1
肢体渗透压3.4
胶体渗透压
临床表现
呼吸困难 胸痛 刺激性咳嗽 其他症状：胸腔积血等
辅助检查
影像学检查 动脉血气检查 胸腔镜检查
诊断
根据临床表现结合X线或CT检查诊断。
鉴别诊断
肺大疱 COPD 急性肺栓塞 急性心肌梗死 支气管哮喘
治疗
保守治疗：闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20% 时，不一定需抽气，一般在1-2周内可自行吸收。可以较 高浓度吸氧，吸收快
癌性胸液
血性为主 >500X106／L
有 60％可检出
＞7.40 (-)
>10ug/L 增高 增高
＞3.34mmol/L >500 IU/L ＜25U/L 不高
3．结核性胸膜炎与支原体、病毒引起胸 液鉴别
4．结核性胸膜炎与结缔组织病胸液鉴别 5．结核性胸膜炎与心、肝、肾病所致胸
腔漏出液鉴别
【治 疗】
总数<100×106/L， 总数＞500x106/L
《内科学胸腔积液》课件
《内科学胸腔积液》PPT课件•胸腔积液概述•胸腔积液的病理生理•胸腔积液的治疗•胸腔积液的预防与护理•胸腔积液的最新研究进展01胸腔积液概述聚时，可导致胸腔积液。
定义分类定义与分类病因与发病机制病因临床表现与诊断临床表现诊断02胸腔积液的病理生理胸腔积液的形成机制胸腔积液的病理改变比重蛋白含量漏出液比重一般较低，渗出液比重较高。
漏出液中蛋白含量较低，而渗出液中蛋白含量较高。
外观细胞计数细菌学检查漏出液常呈淡黄色、透明，渗出液可呈黄绿色、浑浊。
漏出液中细胞计数较少，而渗出液中细胞计数较高。
渗出液中细菌学检查阳性率较高。
呼吸功能受限循环系统受压胸痛其他症状胸腔积液对机体的影响01020304大量胸腔积液可压迫肺组织，导致呼吸功能受限，出现呼吸困难等症状。
胸腔积液量增多可压迫心脏和血管，导致循环系统受压，出现心悸、血压下降等症状。
部分患者可出现胸痛症状，多由于胸膜炎症或胸腔积液刺激胸膜所致。
如发热、咳嗽、咳痰等，与原发病有关。
03胸腔积液的治疗抗结核药物用于治疗结核性胸膜炎引发的胸腔积液，通过抑制结核杆菌的生长，达到减少积液的目的。
抗炎药物非特异性炎症引发的胸腔积液，可以使用抗炎药物，如糖皮质激素，来缓解炎症反应，减少积液的产生。
化疗药物针对恶性肿瘤引发的胸腔积液，可以使用化疗药物抑制肿瘤细胞生长，从而控制积液的增长。
胸膜腔穿刺术胸膜固定术胸膜切除术胸腔闭式引流物理治疗其他治疗手段04胸腔积液的预防与护理保持健康的生活方式积极治疗肺部疾病如工业粉尘、化学气体等，减少对呼吸系统的刺激。
避免接触有害物质及时发现并治疗潜在的疾病，预防胸腔积液的发生。
定期体检预防措施休息与活动给予高蛋白、高热量、易消化的食物，增加营养摄入。
饮食护理心理支持病情监测01020403定期监测胸腔积液的变化，及时调整治疗方案。
保证充足的休息，避免剧烈运动，根据病情适当活动。
关注患者的心理状态，给予安慰和支持，增强治疗信心。
护理方法呼吸功能锻炼根据病情恢复情况，逐步增加运动量，提高身体耐力。
胸腔积液-教学查房
➢ 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要 是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、 肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。
➢ 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。
区别漏出液和渗出液
传统标准
外观
李凡他试验
漏出液
(transudative effusion)
清澈透明、不凝固
阴性
渗出液
(exudative effusion)
＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH
＜0.6
＞0.6
胸腔积液LDH水平
<血清正常值高限的 >血清正常值高限的
2/3
2/3
胸腔积液胆固醇浓度 ＜1.56mmol／L ＞1.56mmol／L
胸腔积液／血清胆红 素
＜0.6
注：符合Light标准之一即可诊断渗出液
＞0.6
寻找胸水病因的主要实验室检查
胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复屡次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4
胶体渗透压 +5cmH2O
脏层胸膜
静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
29–29 = 0cmH2O
淋巴管微孔(stomas)
胸水吸收的压力梯度
壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。
结合病史特点和体征判断首先鉴别是漏出液还是渗出液传统标准漏出液transudativeeffusion渗出液exudativeeffusion外观清澈透明丌凝固可呈多种颜色以草黄色多见可凝固李凡他试验阴性阳性比重10181018蛋白含量25gl30gl细胞数10010light标准漏出液transudativeeffusion渗出液exudativeeffusion胸腔积液血清蛋白0505胸腔积液血清ldh0606胸腔积液ldh水平血清正常值高限的23血清正常值高限的23胸腔积液胆固醇浓度156mmol0606注
➢ 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。
区别漏出液和渗出液
传统标准
外观
李凡他试验
漏出液
(transudative effusion)
清澈透明、不凝固
阴性
渗出液
(exudative effusion)
＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH
＜0.6
＞0.6
胸腔积液LDH水平
<血清正常值高限的 >血清正常值高限的
2/3
2/3
胸腔积液胆固醇浓度 ＜1.56mmol／L ＞1.56mmol／L
胸腔积液／血清胆红 素
＜0.6
注：符合Light标准之一即可诊断渗出液
＞0.6
寻找胸水病因的主要实验室检查
胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复屡次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4
胶体渗透压 +5cmH2O
脏层胸膜
静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
29–29 = 0cmH2O
淋巴管微孔(stomas)
胸水吸收的压力梯度
壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。
结合病史特点和体征判断首先鉴别是漏出液还是渗出液传统标准漏出液transudativeeffusion渗出液exudativeeffusion外观清澈透明丌凝固可呈多种颜色以草黄色多见可凝固李凡他试验阴性阳性比重10181018蛋白含量25gl30gl细胞数10010light标准漏出液transudativeeffusion渗出液exudativeeffusion胸腔积液血清蛋白0505胸腔积液血清ldh0606胸腔积液ldh水平血清正常值高限的23血清正常值高限的23胸腔积液胆固醇浓度156mmol0606注
胸腔积液诊断进展
作影响，影像引导穿刺可显著提高阴性率。
第二十一页，共50页。
㈥内科胸腔镜 :
内科胸腔镜为侵入性检查, 阳性率可达95%，开胸 活检是不明原因胸腔积液诊断的最后选择。
结核性胸腔积液特点： 多见于中青年，大部分胸水
为草黄色，少部分血性，渗出液。白细胞分类淋巴为
主，间皮细胞小于5%，ADA大于40u/L，结核抗体可阳
♥ CEA：研究认为，胸液中CEA与血清CEA比值大于1 提示为恶性胸液，CEA敏感性较差，约40%—60%，但 特异性好，可达90%。多见于肺腺癌、小细胞癌，而
胸膜间皮瘤CEA不增高，可用于鉴别。
第十四页，共50页。
♥ NSE（神经元特异性烯醇化酶)：一项75例胸腔积液研
究表明小细胞肺癌胸液NSE较非小细胞癌与结核性胸 液显著升高。是小细胞肺癌胸液有价值的诊断指标。
理技术病理医师水平有关，平均阳性率可达50%，其中
转移性腺癌阳性率最高可达70%。
6．病原微生物检查:临床疑胸液为感染性时可送胸
液做致病微生物涂片检查及培养。
第十九页，共50页。
㈢影像学检查:
常规胸片与超声检查是发现胸腔积液的最主要方法， 同时可了解除胸液外有无伴随异常。CT可发现少量胸 水并明确胸水、胸膜、肺之间 的关系，有助于胸液量、 位置的准确判定，还可了解胸膜有无增厚、肿块，肺 内有无肿块，肺门纵隔有无淋巴结肿大，有助于胸液 性质的综合判断。
PH小于7.20，提示脓胸常需引流，恶性胸液PH小于 7.2时细胞学阳性率较高，预后差，结缔组织疾病 致胸腔积液PH低。 2．胸液葡萄糖：正常胸液及漏出液葡萄糖含量与血液
接近。＜3.3mmol / L多见于脓胸、风湿性胸膜炎,结核， 恶性胸液葡萄糖浓度低下提示累及胸膜广泛预后差。 3．胸液中肿瘤标志物：
第二十一页，共50页。
㈥内科胸腔镜 :
内科胸腔镜为侵入性检查, 阳性率可达95%，开胸 活检是不明原因胸腔积液诊断的最后选择。
结核性胸腔积液特点： 多见于中青年，大部分胸水
为草黄色，少部分血性，渗出液。白细胞分类淋巴为
主，间皮细胞小于5%，ADA大于40u/L，结核抗体可阳
♥ CEA：研究认为，胸液中CEA与血清CEA比值大于1 提示为恶性胸液，CEA敏感性较差，约40%—60%，但 特异性好，可达90%。多见于肺腺癌、小细胞癌，而
胸膜间皮瘤CEA不增高，可用于鉴别。
第十四页，共50页。
♥ NSE（神经元特异性烯醇化酶)：一项75例胸腔积液研
究表明小细胞肺癌胸液NSE较非小细胞癌与结核性胸 液显著升高。是小细胞肺癌胸液有价值的诊断指标。
理技术病理医师水平有关，平均阳性率可达50%，其中
转移性腺癌阳性率最高可达70%。
6．病原微生物检查:临床疑胸液为感染性时可送胸
液做致病微生物涂片检查及培养。
第十九页，共50页。
㈢影像学检查:
常规胸片与超声检查是发现胸腔积液的最主要方法， 同时可了解除胸液外有无伴随异常。CT可发现少量胸 水并明确胸水、胸膜、肺之间 的关系，有助于胸液量、 位置的准确判定，还可了解胸膜有无增厚、肿块，肺 内有无肿块，肺门纵隔有无淋巴结肿大，有助于胸液 性质的综合判断。
PH小于7.20，提示脓胸常需引流，恶性胸液PH小于 7.2时细胞学阳性率较高，预后差，结缔组织疾病 致胸腔积液PH低。 2．胸液葡萄糖：正常胸液及漏出液葡萄糖含量与血液
接近。＜3.3mmol / L多见于脓胸、风湿性胸膜炎,结核， 恶性胸液葡萄糖浓度低下提示累及胸膜广泛预后差。 3．胸液中肿瘤标志物：
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结核病、各类 肺部感染、膈 下炎症 恶性肿瘤 胸膜间皮瘤 肺梗死
脓胸
肺结核、各 种肺部化脓 性感染
血胸
肺结核
乳糜胸
感染性 疾病 上腔V受阻 肿瘤、 循环系统 充血性心衰 缩窄性心包炎 疾病 低蛋白 血症 其他疾 病 肾病综合征 肝硬化 腹膜透析 黏液性水肿 药物过敏 放射反应
恶性肿瘤 血管瘤破 裂 肺梗死
年轻人渗出性胸水伴低热、盗汗 结核性胸膜炎 中年人以上有吸烟史、血性胸水 肺癌胸膜转移 漏出液伴心衰症状 心力衰竭 肝脓肿、胰腺炎伴胸水 反应性胸膜炎或脓胸 呼吸困难和体征 <0.3L 不明显, >0.5L 局部叩浊, 呼吸音降低
9
【影像诊断】Radiology
一、X 线检查 胸腔积液量 0.3L ~ 0.5L 肋膈角变钝 中到大量 弧形渗液曲线, 纵隔移位, 平卧时积液散开 液气胸 液气平面 包裹性积液 边缘光滑饱满, 不随体位变 动而改变
23
【治疗】Treatment
胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分, 病因治疗尤为重要, 漏出液 常在纠正病因后可吸收, 渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性 肿瘤或肺炎. 一、 结核性胸膜炎 1. 抗结核治疗 2. 胸穿抽液 明确诊断、 缓解症状、 解除肺及心血 管受压、减少胸膜增厚 抽液注意事项:①每周抽液 2 ~ 3 次 ②每次抽液量不超过 1000ml ③ 抽液速度不宜过快 3. 糖皮质激素 全身毒性症状重, 胸腔积液多者, 可 在抗痨同时加用糖皮质激素, 强的松 25 ~ 30mg/d, 疗 程4 ~6周
~
13
二、细胞
漏出液 渗出液 脓胸 中性粒细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 红细胞 恶性胸水 间皮细胞 SLE <100×10 /L 淋巴细胞和间皮细胞为主 6 >500×10 /L 6 >10000×10 /L 炎症 结核或肿瘤 寄生虫感染, 结缔组织疾病 9 9 >5×10 呈淡红色, >100×10 创伤, 肿 瘤或肺梗死 60%可找到癌细胞 <1%, 结核性, >5%, 非结核性 抗核抗体>1:160, 可找到狼疮细胞
16
六、类脂
乳糜胸液 甘油三脂>4.52mmol/L, 苏丹Ⅲ 染成红色, 胆固醇不升高 “ 乳 糜 样 ”(chyliform) 或 胆 固 醇 性 (cholesterol)胸水 胆固醇>2.59mmol/L, 见于陈旧性结核性胸膜炎, 癌性胸液, 肝硬 化, 类风湿性关节炎
17
七、葡萄糖
漏出液和大多数渗出液与血糖近似 结 核 性 , 恶 性 , 类 风 湿 性 关 节 炎 性 , 化 脓 性 <3.35mmol/L
5
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 漏出液 (低蛋白血症, 肝硬化, 肾病 综合症, 肾炎, 粘液性水肿. 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 渗出液 (癌症淋巴管阻塞) 五、损伤所致胸腔内出血 血胸 , 脓 胸, 乳糜胸 (主动脉破裂, 食管破裂, 胸导管破裂)
6
胸腔积液主要病因和积液性质
漏出液 渗出液（浆 液性或血性）
十、 胸膜活检
经皮胸膜活检/经胸腔镜胸膜活检 对胸膜肿瘤和结核可协助 诊断
19
诊断与鉴别诊断
• • • • • • 1、确定有无胸腔积液 查体、X线、B超 2、区别漏出液和渗出液 抽水送检实验室 3、查找病因 胸膜活检、相关疾病检查
20
【诊断和鉴别诊断】 Diagnosis and differential diagnosis
10
【影像诊断】Radiology
一、X 线检查 胸腔积液量 0.3L ~ 0.5L 肋膈角变钝 中到大量 弧形渗液曲线, 纵隔移位, 平卧时积液散开 液气胸 液气平面 包裹性积液 边缘光滑饱满, 不随体位变 动而改变
11
12
【实验室检查】 Laboratory investigation
一、 外观 漏出液 渗出液 脓性 血性胸液 乳状胸液 巧克力色 黑色 透明清亮, 静置不凝固, 比重<1.016 1.018 稍混浊, 草黄色, 比重>1.018 脓胸, 伴厌氧菌感染时有臭味 不同程度血性从洗肉水样至静脉血样 乳糜胸 阿米巴肝脓肿破入胸腔 曲菌感染
24
二、脓胸
1. 针对病原菌使用有效抗菌药物(全身及胸腔内给药) 2. 反复抽脓或闭式引流
三、恶性胸腔积液
1. 胸穿抽液缓解压迫症状 2. 全身化疗加局部给药 3. 胸膜粘连术
25
26
一、 首先确定是漏出液还是渗出液
胸液外观 比重 白细胞计数 蛋白定性 蛋白定量 胸液蛋白/血清蛋白 LDH 胸液 LDH/血清 LDH 漏出液 清亮透明 <1.016 <100×106/L 阴性 <30g/L <0.5 <200U/L <0.6 渗出液 草黄微浊 >1.018 >500×106/L 阳性 >30g/L >0.5 >200U/L >0.6
胸导管 受阻
风湿热、SLE 胸部手术后、 气胸
外伤、食 管瘘、气 胸、胸穿 后继发感 染
外伤、 气胸
外伤致 胸导管 破裂、 丝虫病
7
• 【临床表现】Clinical features • 局部——胸痛、干咳 全身——发热、呼吸困难 伴随症状——心、肝、肾功能不全，咯 血、系统性损害等。
8
【临床表现】Clinical features
八、酶
渗出液 乳酸脱氢酶(LDH)>200U/L, 胸液/血清>0.6 恶性肿瘤 LDH>500U/L 淀粉酶 急性胰腺炎, 肿瘤 腺苷脱氨酶(ADA) >45U/L 提示结核性
18
九、免疫学检查
结核性 T 淋巴细胞增高达 90%, 以 T4(CD4+)为主 恶性 T 淋巴细胞功能受抑制 系统性红斑狼疮(SLE) 补体 C3,C4 降低, 免疫复和 物含量增高
21
二、漏出液
全身因素 充血性心力衰竭, 肝、 肾疾病, 上腔静脉阻塞, 心包缩窄.
22
ห้องสมุดไป่ตู้
三、渗出液
胸膜疾病 + 全身疾病 1. 结核性胸膜炎 青年患者, 结核菌素试验阳性, 结 核中毒症状 , 草黄色胸水 , pH<7.3, 淋巴细胞为主 , ADA>45U/L, 抗结核治疗有效. 2. 恶性胸腔积液 中年以上, 无毒性症状, 胸液呈血 性、 大量、 增长迅速, pH>7.4, CEA>20μg/L 或胸水 CEA/ 血清 CEA＞1, LDH>500U/L, PPD 试验阴性, 结合胸部 CT, MRI, 胸水脱落细胞检查, 纤支镜检查, 胸膜活检, 胸腔镜检查多可明确诊断.
6
14
三、pH
结核性胸液 脓胸 急性胰腺炎 癌性 pH<7.30 pH<7.00 pH>7.30 pH>7.40
15
四、病原体
胸水离心涂片, 需氧和厌氧培养, 胸水沉淀结核菌培 养(20%的阳性率)
五、蛋白质
渗出液 漏出液 癌胚抗原 （CEA） 蛋白质>30g/L, 胸液/血清比值>0.5, 粘蛋白试验(Rivalta test)阳性 蛋白质<30g/L, 胸液/血清比值<0.5, 粘蛋白试验阴性 >10 ～ 15μg/L 或胸液/血清 CEA>1, 提示恶性胸液
脏层胸膜 胸膜腔 腔内负压 -5 胶体渗透压 +5
(肺循环毛细血管)
静水压+30 35CMH2O 胶体渗透压 34 结果 经壁层渗出 35-29=6CMH2O
+24 29CMH2O 34
经壁层LB孔吸收
29-29=0CMH2O
4
【病因】Etiology 一、胸膜毛细血管内静水压增高 漏出液 (充血性心力衰竭, 缩窄性 心包炎 , 血容量增加 , 上腔静脉或 奇静脉受阻. 二、胸膜毛细血管通透性增加 渗出液 (胸膜炎症, 结缔组织疾病, 胸膜肿瘤, 肺梗死, 膈下炎症).
胸腔积液
Pleural effusion
1
正常人胸腔内有微量液体 ( 3 ~ 15ml ), 在呼吸运动时 起润滑作用 , 其产生和吸 收处于动态平衡 , 任何病 理原因加速其产生和减少 其吸收时 , 就产生胸腔积 液.
2
【胸腔积液产生与吸收机制】 Pathogenesis
3
壁层胸膜
(体循环毛细血管)
脓胸
肺结核、各 种肺部化脓 性感染
血胸
肺结核
乳糜胸
感染性 疾病 上腔V受阻 肿瘤、 循环系统 充血性心衰 缩窄性心包炎 疾病 低蛋白 血症 其他疾 病 肾病综合征 肝硬化 腹膜透析 黏液性水肿 药物过敏 放射反应
恶性肿瘤 血管瘤破 裂 肺梗死
年轻人渗出性胸水伴低热、盗汗 结核性胸膜炎 中年人以上有吸烟史、血性胸水 肺癌胸膜转移 漏出液伴心衰症状 心力衰竭 肝脓肿、胰腺炎伴胸水 反应性胸膜炎或脓胸 呼吸困难和体征 <0.3L 不明显, >0.5L 局部叩浊, 呼吸音降低
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【影像诊断】Radiology
一、X 线检查 胸腔积液量 0.3L ~ 0.5L 肋膈角变钝 中到大量 弧形渗液曲线, 纵隔移位, 平卧时积液散开 液气胸 液气平面 包裹性积液 边缘光滑饱满, 不随体位变 动而改变
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【治疗】Treatment
胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分, 病因治疗尤为重要, 漏出液 常在纠正病因后可吸收, 渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性 肿瘤或肺炎. 一、 结核性胸膜炎 1. 抗结核治疗 2. 胸穿抽液 明确诊断、 缓解症状、 解除肺及心血 管受压、减少胸膜增厚 抽液注意事项:①每周抽液 2 ~ 3 次 ②每次抽液量不超过 1000ml ③ 抽液速度不宜过快 3. 糖皮质激素 全身毒性症状重, 胸腔积液多者, 可 在抗痨同时加用糖皮质激素, 强的松 25 ~ 30mg/d, 疗 程4 ~6周
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二、细胞
漏出液 渗出液 脓胸 中性粒细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 红细胞 恶性胸水 间皮细胞 SLE <100×10 /L 淋巴细胞和间皮细胞为主 6 >500×10 /L 6 >10000×10 /L 炎症 结核或肿瘤 寄生虫感染, 结缔组织疾病 9 9 >5×10 呈淡红色, >100×10 创伤, 肿 瘤或肺梗死 60%可找到癌细胞 <1%, 结核性, >5%, 非结核性 抗核抗体>1:160, 可找到狼疮细胞
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六、类脂
乳糜胸液 甘油三脂>4.52mmol/L, 苏丹Ⅲ 染成红色, 胆固醇不升高 “ 乳 糜 样 ”(chyliform) 或 胆 固 醇 性 (cholesterol)胸水 胆固醇>2.59mmol/L, 见于陈旧性结核性胸膜炎, 癌性胸液, 肝硬 化, 类风湿性关节炎
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七、葡萄糖
漏出液和大多数渗出液与血糖近似 结 核 性 , 恶 性 , 类 风 湿 性 关 节 炎 性 , 化 脓 性 <3.35mmol/L
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三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 漏出液 (低蛋白血症, 肝硬化, 肾病 综合症, 肾炎, 粘液性水肿. 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 渗出液 (癌症淋巴管阻塞) 五、损伤所致胸腔内出血 血胸 , 脓 胸, 乳糜胸 (主动脉破裂, 食管破裂, 胸导管破裂)
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胸腔积液主要病因和积液性质
漏出液 渗出液（浆 液性或血性）
十、 胸膜活检
经皮胸膜活检/经胸腔镜胸膜活检 对胸膜肿瘤和结核可协助 诊断
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诊断与鉴别诊断
• • • • • • 1、确定有无胸腔积液 查体、X线、B超 2、区别漏出液和渗出液 抽水送检实验室 3、查找病因 胸膜活检、相关疾病检查
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【诊断和鉴别诊断】 Diagnosis and differential diagnosis
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【影像诊断】Radiology
一、X 线检查 胸腔积液量 0.3L ~ 0.5L 肋膈角变钝 中到大量 弧形渗液曲线, 纵隔移位, 平卧时积液散开 液气胸 液气平面 包裹性积液 边缘光滑饱满, 不随体位变 动而改变
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【实验室检查】 Laboratory investigation
一、 外观 漏出液 渗出液 脓性 血性胸液 乳状胸液 巧克力色 黑色 透明清亮, 静置不凝固, 比重<1.016 1.018 稍混浊, 草黄色, 比重>1.018 脓胸, 伴厌氧菌感染时有臭味 不同程度血性从洗肉水样至静脉血样 乳糜胸 阿米巴肝脓肿破入胸腔 曲菌感染
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二、脓胸
1. 针对病原菌使用有效抗菌药物(全身及胸腔内给药) 2. 反复抽脓或闭式引流
三、恶性胸腔积液
1. 胸穿抽液缓解压迫症状 2. 全身化疗加局部给药 3. 胸膜粘连术
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一、 首先确定是漏出液还是渗出液
胸液外观 比重 白细胞计数 蛋白定性 蛋白定量 胸液蛋白/血清蛋白 LDH 胸液 LDH/血清 LDH 漏出液 清亮透明 <1.016 <100×106/L 阴性 <30g/L <0.5 <200U/L <0.6 渗出液 草黄微浊 >1.018 >500×106/L 阳性 >30g/L >0.5 >200U/L >0.6
胸导管 受阻
风湿热、SLE 胸部手术后、 气胸
外伤、食 管瘘、气 胸、胸穿 后继发感 染
外伤、 气胸
外伤致 胸导管 破裂、 丝虫病
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• 【临床表现】Clinical features • 局部——胸痛、干咳 全身——发热、呼吸困难 伴随症状——心、肝、肾功能不全，咯 血、系统性损害等。
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【临床表现】Clinical features
八、酶
渗出液 乳酸脱氢酶(LDH)>200U/L, 胸液/血清>0.6 恶性肿瘤 LDH>500U/L 淀粉酶 急性胰腺炎, 肿瘤 腺苷脱氨酶(ADA) >45U/L 提示结核性
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九、免疫学检查
结核性 T 淋巴细胞增高达 90%, 以 T4(CD4+)为主 恶性 T 淋巴细胞功能受抑制 系统性红斑狼疮(SLE) 补体 C3,C4 降低, 免疫复和 物含量增高
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二、漏出液
全身因素 充血性心力衰竭, 肝、 肾疾病, 上腔静脉阻塞, 心包缩窄.
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ห้องสมุดไป่ตู้
三、渗出液
胸膜疾病 + 全身疾病 1. 结核性胸膜炎 青年患者, 结核菌素试验阳性, 结 核中毒症状 , 草黄色胸水 , pH<7.3, 淋巴细胞为主 , ADA>45U/L, 抗结核治疗有效. 2. 恶性胸腔积液 中年以上, 无毒性症状, 胸液呈血 性、 大量、 增长迅速, pH>7.4, CEA>20μg/L 或胸水 CEA/ 血清 CEA＞1, LDH>500U/L, PPD 试验阴性, 结合胸部 CT, MRI, 胸水脱落细胞检查, 纤支镜检查, 胸膜活检, 胸腔镜检查多可明确诊断.
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三、pH
结核性胸液 脓胸 急性胰腺炎 癌性 pH<7.30 pH<7.00 pH>7.30 pH>7.40
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四、病原体
胸水离心涂片, 需氧和厌氧培养, 胸水沉淀结核菌培 养(20%的阳性率)
五、蛋白质
渗出液 漏出液 癌胚抗原 （CEA） 蛋白质>30g/L, 胸液/血清比值>0.5, 粘蛋白试验(Rivalta test)阳性 蛋白质<30g/L, 胸液/血清比值<0.5, 粘蛋白试验阴性 >10 ～ 15μg/L 或胸液/血清 CEA>1, 提示恶性胸液
脏层胸膜 胸膜腔 腔内负压 -5 胶体渗透压 +5
(肺循环毛细血管)
静水压+30 35CMH2O 胶体渗透压 34 结果 经壁层渗出 35-29=6CMH2O
+24 29CMH2O 34
经壁层LB孔吸收
29-29=0CMH2O
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【病因】Etiology 一、胸膜毛细血管内静水压增高 漏出液 (充血性心力衰竭, 缩窄性 心包炎 , 血容量增加 , 上腔静脉或 奇静脉受阻. 二、胸膜毛细血管通透性增加 渗出液 (胸膜炎症, 结缔组织疾病, 胸膜肿瘤, 肺梗死, 膈下炎症).
胸腔积液
Pleural effusion
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正常人胸腔内有微量液体 ( 3 ~ 15ml ), 在呼吸运动时 起润滑作用 , 其产生和吸 收处于动态平衡 , 任何病 理原因加速其产生和减少 其吸收时 , 就产生胸腔积 液.
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【胸腔积液产生与吸收机制】 Pathogenesis
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壁层胸膜
(体循环毛细血管)