ICU护理工作流程
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操作者准备着装规范,洗手
评估:使用压疮危险因素评估表
用物准备:中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料环境准备:室温适宜,遮挡患者,松盖被
皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉
受压皮肤状况:潮湿、压红、压红消退时间、水泡、
破溃、感染
压疮判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期(浅度溃疡期、坏死溃疡期)
皮肤保护:温水擦洗皮肤,使皮肤清洁无汗液;肛周涂达克宁散,防止大小便刺激
淤血红润期:防止局部继续受压,使用气垫床等,有
条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保
护;
炎症浸润期:保持压疮创面清洁,可用0.5%碘伏消毒;
有水泡者:先用0.5%碘伏消毒后用无菌
注射器抽出水泡内的液体然后用敷料包
扎。
溃疡期:定时换药,清除坏死组织,促进创面愈合
告知患者及家属皮肤评估的结果,讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求
帮助患者、家属选择适当的预防措施
指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼
指导患者饮食、加强营养,增加皮肤抵抗力和创面愈合能力
教会患者及家属预防压疮的措施
感觉障碍者慎用热水袋或冰袋
整理床单位
整理用物、分类放置
洗手
记录
入出
操作者着装:戴手套、标准外科口罩、圆帽及隔离衣。
注:此流程只适于非传染病区
操作者准备着装规范、洗手
评估:患者病情、意识状态、、肢体活动度;约束部位皮肤色泽、温度及完整性;需要使用保护具的
种类和时间
用物准备:全身约束法:凡能包裹患儿全身的物品皆可使用,如大毛巾、毛毯、大单等
肢体、肩部约束法:约束工具(约束带或约束
背心、约束衣)、保护垫(棉垫等)
病人准备:核对患者,将患者肢体摆放于功能位,告知病人及家属。征得病人或家属的同意(必要
时签同意书)
携带用物至床旁
肢体约束法:暴露患者腕部或者踝部;用棉垫包裹腕部或者踝部;将约束带打成双套结套在棉垫外,稍拉紧,使之不松脱;将约束带系于两侧床缘;为患者盖好被整理床单位及用物
肩部约束带:暴露患者双肩;将患者双侧腋下垫棉垫;将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下,在背部交叉后分别固定于床头;为患者盖好被整理床单位及用物
全身约束法:多用于患儿的约束。将大单折成自患儿肩部至踝部的长度,将患儿放于中间;用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧,自患儿腋窝下腋于身下,再将大单的另一侧包裹手臂及身体后,靠护士一侧身下;如患儿过分活动,可用绷带系好
观察约束效果
观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况
观察患者的呼吸和面色
询问患者的感受
记录约束原因、方法和部位,起止、松解和间隔时间记录患者全身和约束部位皮肤情况
记录约束相关并发症的处理措施及效果
A
1
班:清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱、病人订餐卡。
2
班:检查N班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。晨会:有重要事情讨论或传达文件要组织晨会。
总交接班:由N
1
班汇报病人动态后,按床号顺序交班:床号姓名、年龄、诊断、病情、治疗、护理、特殊用
药、饮食、皮肤等。
检查病人:皮肤情况及各种管道置管深度,是否通畅。
检查物品:床边用物品是否齐全及是否在有效期内,床单位整洁。
治疗:执行本班内的长期、临时医嘱。
护理:与D班一起完成病人口腔护理、会阴抹洗、床上浴等
转运:负责护送病人检查、转科、出院,准备麻醉床。接收新病人,对病人进行入院宣教,对家属说明探视制度。观察病情:床边观察病人,准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况,发现异常立即告知医生,及时处理。记录:按书写要求完成护理记录单及体温单。
交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。处理好用过的物品,为接班者作好用物准备,详细交班。
P 1班:清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱、病
人订餐卡。 2班:检查A 班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。 分组接班:熟悉病人情况(十知道),做到七不接。
检查病人:皮肤情况及各种管道置管深度,是否通畅。 检查物品:床边用物品是否齐全及是否在有效期内。
接待前:整理床单位,暂停护理操作。 接待时:耐心解答家属提出的护理问题,医疗问题请管床医
生接待。
治疗:执行本班内的长期、临时医嘱和检验医嘱。 转运:负责护送病人检查、转科、出院,准备麻醉床。接收
新病人,对病人进行入院宣教,对家属说明探视制度。
观察病情:床边观察病人,准确测量记录生命体征、脑科观
察、出入量情况,发现异常立即告知医生,及时处理。 记录:按书写要求完成护理记录单及体温单。
交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。 处理好用过的物品,为接班者作好用物准备,详细交班。
接班,提前15分钟到科室,阅读护理记录,交接物品。N
1
班:清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱、病人订餐卡。
2
班:检查P班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。
分组接班:熟悉病人情况(十知道),做到七不接。
检查病人:皮肤情况及各种管道置管深度,是否通畅。
检查物品:床边用物品是否齐全及是否在有效期内。
治疗:执行本班内的长期、临时医嘱和检验医嘱。
转运:负责护送病人检查、转科、出院,准备麻醉床。接收新病人,对病人进行入院宣教,对家属说明探视制度。观察病情:床边观察病人,准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况,发现异常立即告知医生,及时处理。记录:按书写要求完成护理记录单及体温单。
交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。处理好用过的物品,为接班者作好用物准备,详细交班。