PCI患者的护理查房

PCI患者的护理查房
2014年12月周盼
1、概述
2、护理评估
3、根据患者现存的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施
4、护理评价
5、健康教育
6、出院指导
一、概述
大脑的血液供应大脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。

颈内动脉系统---前循环（额叶、颞叶、顶叶、基底节）
椎-基底动脉系统----后循环（丘脑、脑干、小脑半球）
PCI（后循环缺血）是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。

其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

脑梗死是指由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

脑梗塞的主要危险因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。

多见于45～70岁中老年人。

TIA是指由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学检查无责任病灶。

临床表现
1、一般特点：以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病。

部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等。

发病后1～3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状。

无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（-）。

大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。

2、神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。

常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等
如大脑中动脉闭塞引起三偏征
交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。

特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。

二、护理评估
1、病史
患者喻良秀，女，58岁，因急起头晕、呕吐2小时，于12月19日12：35步行入院。

曾反复出现头晕，呈阵发性，发作时视物旋转、站立不稳，欲倒，伴恶心，欲吐，先后7次入住我科。

2、体格检查
入院时查体：T 36.6℃P 85 次/分R 20 次/分BP 126/67 mmHg。

神志清醒，发育正常，营养中等，急性面容，体型偏胖，扶送入院，自主体位，对答切题，查体合作。

皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。

全身浅表淋巴结无肿大。

无巩膜黄染，口唇红润。

颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。

双肺呼吸音清，双肺未及干啰音、湿啰音。

心率85次/分，心律齐，无病理性杂音。

腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。

无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（-）。

四肢活动自如，双下肢无浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：神清，语利，计算力、判断力、记忆力、理解力均正常，双额纹对称，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，可见水平眼震，双鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、踝反射均正常，双巴氏征（-），双克氏征（-），浅感觉检查无明显减退。

指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验均正常，昂伯氏征不能合作。

ADL评分：55分，NIHSS评分：0分，吞咽功能评定：Ⅰ级。

辅助检查：2014年12月19日头部CT：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。

21日血常规报告：血小板计数85*10^9/L↓。

凝血功能：纤维蛋白原含量
1.72g/L↓。

血脂：低密度脂蛋白1.72mmol/L↓。

血糖：葡萄糖6.44mmol/L。

余肝肾功能、血电解质、同型半胱氨酸均基本正常。

3、入院诊断
（1）后循环缺血
（2）脑梗死（右基底节区陈旧性病灶）
（3）高血压病（2级极高危组）
（4）颈动脉斑块形成
4、治疗措施
改善脑循环、护脑、调整脂质代谢、稳定颈部血管斑块、抗血小板聚集、降血压、对症支持治疗、颈部操锻炼；低盐低脂易消化饮食；心理护理；加强健康宣教。

三、护理诊断
1、有受伤的危险
相关因素：与头晕、肢体活动不稳有关
护理目标:未发生受伤情况。

护理措施：
1）避免增加颅内压，如保持情绪稳定，防止便秘。

2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。

3）给患者做跌倒高危评估，属高危跌倒病人悬挂跌倒高危标识，列入早交班，病房交班。

4）使用床栏等保护性措施，防止病人受伤。

5）把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

6）病人衣裤合身，鞋子防滑，光线充足，地面干净，如有潮湿放置防滑倒标识。

2、潜在并发症：出血
相关因素：与患者应用抗凝药有关
护理目标：患者无出血倾向
护理措施
1）密切观察患者口腔、皮肤黏膜等处有无出血。

2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。

3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。

如有异常及时通知医生。

4）定期复查血常规、凝血功能。

3、焦虑
相关因素：与担心预后有关
护理目标：患者焦虑情绪缓解
护理措施：
1）认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

2）主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。

3）耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

4）使病人感到安全，必要时陪伴病人。

5）经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉医护人员。

6）通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

7）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。

4、知识缺乏
护理目标：患者了解自己的病情和治疗。

护理措施：
1）通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。

2）运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

3）定时发放健康教育处方，提供适合病人所需的学习材料。

4）鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

5、营养失调
相关因素：低于机体需要量与摄入困难有关
护理目标：病人保持良好的营养状态
护理措施：
1）给予低盐低脂清淡饮食。

2）保证每日的输液量。

3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。

6、皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期服用抗凝药有关
护理目标：皮肤完整无破损
护理措施：
1）保持床单位干燥整洁。

2）鼓励多下床活动，勤散步。

3）进高蛋白高维生素富热量食物。

4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。

5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

7、便秘
相关因素:与长期服用口服药，食物缺乏粗纤维有关
护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次
护理措施：
1）行顺时针腹部按摩。

2）鼓励患者多食蔬菜水果，多饮温开水。

3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。

4）鼓励病人养成定时排便习惯。

四、护理评价
患者生命体征正常，无颅内高压出现，未发生受伤、跌倒坠床事件，患者神志清楚，日常生活能自理，皮肤完整无破损，大小便正常，焦虑情绪有所缓解，对病情及治疗有一定程度的了解。

无脑出血及内脏出血倾向。

五、健康教育
1．积极治疗原发病，如高血压、高脂血症等，按时服用口服药。

2．晨起时不要急于起床，最好安静10min后缓慢起床，以防体位性低血压致梗死发生。

3．心理护理：多与家属接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。

4．饮食指导：指导病人家属给予病人吃低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。

控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。

5．休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。

病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。

六、出院指导
1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。

2、出院后继续坚持做颈椎操。

3、坚持按时服药，巩固疗效，口服泰嘉要注意观察有无黑便情况。

4、注意保持心情舒畅，多去公园散步，听音乐。

5、定时监测血压，定期复诊。