胸脐皮瓣游离移植修复小腿大面积软组织缺损.

【摘要】目的探讨应用显微外科技术修复小腿大面积软组织缺损的方法。

方法采用胸脐皮瓣游离移植修复小腿严重创伤所致的大面积皮肤软组织缺损、肌腱及骨质缺损或外露8 例。

结果移植皮瓣全部成活,经6个月～1 年随访,皮瓣成活良好,修复的小腿均恢复了功能。

结论胸脐皮瓣游离移植是修复小腿大面积软组织缺损的理想方法。

【关键词】皮瓣;小腿;软组织缺损;修复;显微外科技术
笔者采用胸脐皮瓣游离移植修复小腿严重创伤所致的大面积皮肤软组织缺损、肌腱及骨质缺损或外露8例，均取得较好疗效。

现报告如下。

1 临床资料
本组8例,男6例，女2例;年龄8～57岁。

致伤原因：均为道路交通伤。

5例合并小腿软组织挫裂伤和胫腓骨粉碎性骨折，3例合并踝部多发骨折，5例合并胫前动脉损伤，3例伴胫后动脉损伤。

伴慢性溃疡创面感染4 例。

以上病例均伴有肌腱或骨外露。

本组清创后创面软组织缺损最大面积31cm×12cm，最小为12cm×7cm。

皮瓣切取最大面积35cm×14cm，最小为13cm×8cm。

伤后至皮瓣修复时间为18～31天。

2 治疗方法
2.1 手术时机手术时机选择:原则上软组织缺损要尽可能一期修复,早期清创后尽可能修复创面。

若患者的条件不允许或医院条件不具备,延迟手术治疗同样能达到预期效果。

创面污染和损伤较重,要反复清创,待条件允许后再行皮瓣移植修复。

如果感染创面未经很好处理,必然导致皮瓣移植失败[1]。

本组8 例大面积皮肤软组织缺损,均用延迟一期(亚急诊) 或延迟施行游离胸脐皮瓣移植修复,均获得成功并达到预期临床效果。

笔者认为,在创伤早期应用吻合血管皮瓣游离移植修复有较多优点: (1) 能够使清创手术做到彻底,不致担心切除组织过多无法闭合创面而仅做姑息处理。

彻底清创有利于使一个污染较重的创面变成一个相对较清洁的创面，或分泌物明显减少、肉芽新鲜时(图1),有利于组织康复。

(2) 创伤早期组织解剖关系清楚,便于对神经、肌肉、骨骼等进行修复,有利于功能尽早恢复,而且受区血管无炎症反应,术后皮瓣成活率高。

(3) 吻合血管的皮瓣移植有血液直接供应,可减少瘢痕形成或挛缩造成的继发畸形。

(4) 能早期进行深层组织,如骨骼、肌腱、神经等组织的二期修复。

2.2 创面处理麻醉后上气囊止血带。

用3%过氧化氢和生理盐水及稀释的碘伏水反复冲洗创面3遍。

切除失活的皮缘、肌腱或骨组织，刮除陈旧老化的肉芽，至创面新鲜平整。

2.3 皮瓣设计主张以脐至肩胛下角连线为皮瓣中轴,外界不超过腋中线,内侧不超过腹中线。

术前用多普勒探测腹壁下动脉旁支,该支发出位置多平脐,但也有在脐上下3cm ,旁开3～4cm。

笔者以脐旁穿支点至同侧肩胛下角连线为皮瓣中轴线设计皮瓣,这样可以使皮瓣向近端延长,增加切取面积。

在设计皮瓣时,其面积较供区面积稍大一些,以免术后肿胀,张力过高,影响血运。

手术时先切开皮瓣胸外侧至深筋膜层,向近侧锐性分离,至脐附近处仔细剥离至脐旁穿支并加以保护,然后切开腹直肌前鞘,自腹壁下血管起始处向远端解剖血管至脐旁穿支处。

解剖至腹直肌段时,血管周围带肌袖1～2cm ,以免损伤血管或引起血管痉挛,然后切开整个皮瓣使之成岛状。

在切取皮瓣时对皮瓣边缘随时全层间断缝合,以免牵拉引起皮肤与筋膜、肌肉之间分离,造成细小血管损伤,导致皮瓣远端表浅坏死。

术中注意保护及牢固修复腹直肌前鞘,以免发生切口疝。

2.4 皮瓣切取切取前常规用多普勒测定腹壁下动脉及胸脐皮支走向。

先切开皮瓣的胸壁段，向脐部掀起，找出胸脐皮支。

在脐下沿腹直肌外侧缘切开前鞘，在腹直肌的内后方即可找到腹壁下血管，从下向上解剖血管蒂达脐旁，结扎向上和向内的分支，游离出胸脐皮支，再切断皮瓣的下端，即形成以腹壁下动、静脉为蒂的岛状皮瓣(图2、图3)。

2.5 供血血管的选择术前用多普勒测定小腿的胫前或胫后动脉走向及血流情况。

若胫前或胫后动脉之一已损伤，则供血血管只能取已损伤的血管，不能选择完整的胫前或胫后血管，否则会导致肢体末端坏死。

若胫前或胫后动脉均完整，一般首选胫前血管，因其浅表，易于暴露及血管吻合。

足踝清创后沿小腿的胫前或胫后血管走向向上延伸切口，显露血管，在手术显微镜下修剪血管，直至胫前或胫后动脉的内膜光整、喷血正常节段为止，再测量胫前或胫后动脉的末端与足踝部距离，即为血管缺损长度，有利于在切取皮瓣时游离足够长的皮瓣血管蒂以供无张力吻合。

2.6 皮瓣移植血管吻合:观察皮瓣血运良好,渗血活跃,结扎切断皮瓣血管蒂部,将皮瓣移至受区间断缝合固定,血管蒂与分离好的受区血管在显微镜下用9-0无损伤线吻合,先动脉后静脉、神经。

观察皮瓣边缘渗血活跃,放置硅胶皮管引流(图4),皮肤缝合张力不宜过大。

2.7 术后处理绝对卧床,保持室温25 ℃～28℃,必要时铺电褥,局部烤灯保暖,常规抗凝、解痉及抗生素应用7～10 天,禁止主动或被动吸烟。

3 结果
本组8例移植皮瓣全部成活，5例供区宽度>10cm取大腿中厚皮片游离移植术,3例切取皮瓣的宽度。