急性腹痛的诊断、处理及危重征象的识别
急性腹痛的诊断和处理
.急性腹痛的诊断和处理定义是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛腹痛(abdominal pain) 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛急性腹痛的病因腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
(1) 空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
(2)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破(3) 裂等。
(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。
(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔(7) 疝等产生的牵涉痛。
全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。
(8) 诊断方法和鉴别诊断病史－－对腹痛的诊断有极重要的意义。
所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。
体检辅助检查病史腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。
既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。
临床表现腹痛部位：腹痛的部位常提示病变的所在(1) 腹痛性质和程度(2) 诱发因素与缓解因素(3) (4)发作时间与体位的关系疼痛的放射或转移(5) 伴随症状(6) 体征全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。
体格检查应仔细而全面。
神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。
..腹部检查：要重点注意下列情况(1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。
触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部(2) 压痛(3)腹部有无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。
急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别培训课件
急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别
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按学科分类（四类）：
内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症
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急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别
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按病变性质分类（六类）：
炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症的其它疾病 （非真性急腹症）
诊断？
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急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别
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概述
急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、 外脏器病变而导致的腹部疼痛
起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身
疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾 病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费
既往：高血压病史5年
体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中 上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块， Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在， 肠鸣音稍弱
诊断？
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急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别
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病例3
女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97×109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket ++。大
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急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别
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躯体性腹痛的特点：
①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛 。
急性腹痛的急救处理与鉴别诊断
辅助检查
根据临床情况，选择合适的辅助检查，例 如血常规、尿常规、血清 hcg、妇科内分 泌激素检测、宫颈刮片、阴道分泌物检查 等。
诊断明确
综合以上信息，结合患者的临床表现，最 终确诊为急性妇科疾病，如急性盆腔炎、 急性附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫肌瘤 红色变性等。
急性血管疾病的诊断
病史
仔细询问患者的病史，包括疼痛的部位 、性质、持续时间、诱因和缓解因素， 以及患者的既往史、家族史和用药史。
血管疾病
急性心肌梗死、主动脉夹层、 腹主动脉瘤破裂等，常表现为 胸痛、腹痛、呼吸困难、心律 失常等症状。
泌尿系统疾病
肾结石、肾盂肾炎、输尿管结 石、膀胱炎等，常表现为腰痛 、腹痛、尿频、尿急、尿痛等 症状。
妇科疾病
卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、盆 腔炎等，常表现为下腹部疼痛 、阴道出血等症状。
急性腹痛的分类
肝胆系疾病的特异性检查包括肝穿刺活 检、胆汁分析等，可提供更详细的病理 学信息，帮助确诊肝胆疾病。
急性泌尿系统疾病的诊断
肾脏影像学
肾脏超声检查和 CT 扫描可以帮助诊断肾 结石、肾盂肾炎和肾脏肿瘤等疾病。
尿液分析
尿液分析可以检查尿液中的红细胞、白细 胞和细菌，帮助诊断泌尿道感染腹痛的体格检查要点
腹部触诊
注意压痛、反跳痛、肌紧张、肿块和脏器肿大 。例如，右下腹压痛伴反跳痛可能提示阑尾炎 。
腹部听诊
肠鸣音是否正常、亢进或减弱，以及是否有摩 擦音或血管杂音。例如，肠鸣音减弱或消失可 能提示肠梗阻。
腹部叩诊
判断肝脾大小及有无腹水。例如，肝脏叩诊界 限下降可能提示肝脏缩小。
急性腹痛的定义和症 状
急性腹痛是常见的急诊科就诊原因，也是很多严重疾病的首发症状。患者往 往会感到腹部剧烈疼痛，伴随恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。
急腹症的诊断及治疗
四、外科急腹症的诊断思维程序 与处理原则
【一】鉴别急腹症的性质是外科急腹症还是内科 、小儿科及妇产科急腹症。
外科急腹症的特点： 1.剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4-6小时出现，但细菌 性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过6小时而病人体温反而降 低或低于正常，则应考虑并发休克、大出血或严重感染毒血症的可能。 2.腹痛部位明确，有固定区，患者多局部“拒按”。 3.常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性压痛和肌紧张的强度越来越严重，提示病 变呈进行性发展。 4.腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣 音，而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。 5.可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。 6.腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等。 7.腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。 内科急腹症的特点 1.一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛。 2.腹痛程度较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重，飘游不定。 3.腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患 者常喜按。 4.腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃。 5.可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。
【二】分析各类外科急腹症的特点： 1.腹痛的部位。 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射 2.腹痛的性质和动态观察。 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂
请简述急性腹痛的急诊处理流程
请简述急性腹痛的急诊处理流程急性腹痛是在急症医学领域中十分常见的病症，很多疾病都会引起急性腹痛，其中包括消化系统、泌尿系统、生殖系统以及神经系统等多个系统的疾病。
由于腹痛病因复杂，症状相似，诊断并不容易，需要进行全面的检查和评估，因此急性腹痛的急诊处理流程非常重要。
一、急性腹痛急诊处理的第一步是患者的评估和初步处理。
当患者到达急诊科后，医护人员应首先对患者进行初步评估，询问病史、了解症状和疼痛部位，进行疼痛评分，了解疼痛的性质、强度、持续时间，以及与食物摄入和排便的关系等。
同时，医护人员还需要对患者进行生命体征监测，包括体温、血压、心率和呼吸等，以快速评估患者的病情严重程度。
二、急性腹痛急诊处理的第二步是进行体格检查。
通过仔细的观察和体格检查，医生可以初步了解患者的病情。
医生需要检查患者的腹部是否有膨隆、挺凸、压痛、肌紧张等情况，同时还需要对患者的胸部、心脏和其他系统进行检查，以排除其他病因。
在检查过程中，医生需特别关注腹膜炎、急性阑尾炎、胃肠道穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻、泌尿系统结石、妇科急诊等可能导致急性腹痛的危急病情。
三、急性腹痛急诊处理的第三步是进行必要的实验室检查。
在进行初步评估和体格检查后，医生需要根据具体情况，指导患者进行必要的实验室检查，包括血常规、血生化、尿常规、尿液等检查。
通过实验室检查可以帮助医生了解患者的病情，判断炎症指标、感染指标、肝功能、肾功能和电解质等情况，以指导后续的治疗方案。
四、急性腹痛急诊处理的第四步是进行影像学检查。
在实验室检查的基础上，如果患者的症状依然不明确，医生需要进行进一步的影像学检查，包括超声、CT、MRI等检查。
通过影像学检查可以清晰地观察到脏器的形态和结构，帮助医生更准确地判断疾病的性质和部位，为后续的治疗提供重要依据。
五、急性腹痛急诊处理的最后一步是及时的治疗和观察。
在对患者进行了全面的评估和检查后，医生需要根据病情严重程度和具体病因，及时进行相应的治疗措施。
急性腹痛的诊断
胸部疾病
肺炎 肺栓塞 自发性气胸 胸膜横膈膜炎 膈肌裂孔疝
心血管疾病
心绞痛 心肌梗塞 心包炎 胸主动脉血管栓塞
持续钝痛
肠系膜血管栓塞 V—慢、持续或阵发，脐周 门V血栓形成
A—急骤、持续放射至背部、中上腹， 肌紧张，肠鸣↓
主动脉夹层
美国发病率：10~20/百万人。好发50~70岁男性。
镰状红细胞病（血红蛋白S病） 过敏性紫癜：
皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛三联症 50%病人腹痛（脐周或下腹） 诱因：感染、药物、食物（鱼虾、蟹、奶、蛋） 无肌紧张及压痛
白血病（急、慢性） 血友病恶性淋巴瘤。
胶原性疾病
系统性红斑性狼疮 节结性动脉周围炎 腹型风湿：腹痛程度不一，伴恶心、呕吐、腹泻。 荨麻诊 痛风（继发性痛风）：尿酸产生过多。
起病慢，轻——重——持续 病变部位：固定，压痛→加重，T↑，WBC ↑ 早期应用抗生素，效果好。 腹痛突然发生或突然加重，持续剧痛 腹膜刺激征↑ ↑ 常伴休克 肠鸣音↓ 气腹、腹腔渗出液 小肠长度占全消化道70~75%，达5~6m，但其肿瘤仅 占1~5%，且多数为恶性，腺癌、平滑肌肉瘤多见。 特征：腹痛，消化道出血、肠梗组和腹块。
中毒、电解质异常
毒蜘蛛中毒 急性铅中毒：原浆毒，剧烈腹痛，无肌紧，无压 痛点 低钠血症：<135mmol/L 高钙血症（并发急性胰腺炎及难治性溃疡）： >2.76mmol/L，尿路结石。 泵中毒
急腹症病史十问歌
一问腹痛二部吐 五问饮食六问便 九问旧病十问因
三问呃逆四问胀 七寒八热俱当辨 妇人尤要问月经
急性腹痛的鉴别诊断与紧急处理
上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等。
急性胆囊炎
症状
01
右上腹部阵发性绞痛或持续性疼痛、恶心、呕吐等。
体征
02
右上腹压痛、反跳痛、墨菲征阳性等。
辅助检查
03
B超、CT等。
急性肠梗阻
症状
腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等。
体征
腹部膨隆、肠型、肠鸣音亢进或消失等。
辅助检查
X线腹部平片、CT等。
促进规范化诊疗
通过总结急性腹痛的鉴别诊断和紧急 处理原则，为临床医生提供规范化的 诊疗思路，减少误诊和漏诊。
腹痛的定义和分类
腹痛的定义
腹痛是指剑突以下、耻骨联合以 上的疼痛，是临床常见的症状之 一。
腹痛的分类
根据腹痛的性质和持续时间，可 分为急性腹痛和慢性腹痛。急性 腹痛起病急骤，病情较重，需要 及时诊断和治疗。
X线检查
腹部平片可发现膈下游离气体， 提示空腔脏器穿孔；腹部透视可 观察肠道积气和液平，判断肠梗
阻类型。
B超检查
对实质性脏器病变有较高的诊断 价值，如肝、胆、胰等病变。
CT检查
可全面评估腹腔内脏器的病变情 况，对急性腹痛的病因诊断具有
重要价值。
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紧急处理措施
一般处理
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卧床休息
患者应保持安静，卧床休息，减少活动，以降低 腹痛症状。
早期识别高危因素
针对可能导致急性腹痛的高危因素，如炎症、梗阻、穿孔 等，进行早期识别和干预，以降低并发症的发生风险。
合理饮食与生活习惯
保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食和过度饮酒；保持规 律作息，避免过度劳累；加强锻炼，提高身体免疫力。
积极治疗原发病
急腹症的鉴别诊断与处理
查体1——全身评估
查体2——腹部检查
视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!)： 肠鸣音(频率，音调)振水音。 触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。 叩:先从无痛区开始，用力均匀。 着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。
小结
Snap assessment. History. Where to next?
Is the patient distressed or in pain?
Signs of shock
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Jaundice
Anaemia
Weight loss
Objective measures: Temp; pulse; BP; resp rate. 神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环
Murphy’s 墨菲氏征
侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”。
腹壁淤斑 ——见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血
查体4——腹部以外的其他检查
*
骨盆 、阴囊检查 scrotal exams
心、肺Lungs, heart
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
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急性腹痛诊断和鉴别诊断
•引起腹痛的疾病甚多，现将临床较有代表性的几种急性腹痛的诊断与鉴别要点简述如下。
（一）急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。
腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。
常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。
可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。
实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
（二）急性阑尾炎：大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。
少数病人起病时即感右下腹痛。
中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。
可伴恶心、呕吐或腹泻。
重者可有发热、乏力、精神差。
右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。
直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。
实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。
B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。
稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。
若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。
此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。
阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。
此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。
如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。
（三）急性胆囊炎：好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。
急性腹痛的诊断与鉴别诊断
胆绞痛位于右上腹胆囊区，向右侧背部放射； 肾绞痛位于肾区，沿输尿管向外阴部放射； 小肠绞痛常位于脐周；大肠绞痛常位于下腹 部；阑尾绞痛位于阑尾压痛点
急性腹痛部位与疾病的关系
右上腹 肝：肝脓肿穿破、肝癌破裂、肝脏海绵状血 管瘤破裂 胆囊与胆管：胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆 管炎、胆石绞痛、胆囊扭转、胆囊穿破 结肠肝曲：结肠癌梗阻 右膈胸炎、右肋间神经痛、急性心肌梗阻、 急性右心衰竭
（六） 急性腹痛与伴随症状的关系
急性腹痛伴血尿，常是泌尿系疾病，如肾或输尿管结石 所致的肾绞痛。急性腹痛伴腹泻，除常见的急性胃肠炎 (包括细菌性食物中毒)与急性中毒之外，须注意急性阑尾 炎、急性盆腔炎。急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气 排便，提示为肠梗阻，急性腹痛伴血便，应注意肠套迭、 绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、缺血性“结肠炎”、 腹腔内大血管急性阻塞。急性腹痛伴有寒战、高热，应考 虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎 等疾病。急腹症开始即有高热者，不大支持胃肠穿孔梭之 急性腹膜炎的诊断。急性腹痛伴休克，需注意急性内出血、 急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、 胃十二指肠溃疡急性出血、腹腔脏器扭转或急性心肌梗塞 等情况
一、问诊
(一) 急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的 关系 如肠套迭、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗 阻、胆道蛔虫病等以幼年期多见；急性阑尾炎、 急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔以青壮年 多见；胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤以中、 老年期多见。卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎是女 性疾病。异位妊娠破裂发生于性生活史的生育期 女性。铅中毒性绞痛有长期的铅接触史。
急性腹痛的诊断步骤
急性腹痛疾病的诊断一般可分为两个步骤： 1．迅速作细致的病史询问、体格检查和有选 择的作一些必要的辅助检查。 2．综合全面材料进行分析，确定病变的部位、 性质和病因，作为治疗的依据
急性腹痛的诊断及鉴别诊断ppt课件
腹痛的性质
腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位
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腹痛的特点
持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并 存 初期呈进行性加重多为急性炎症
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即往史
应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。
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做好诊断、鉴别诊断
判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏 性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性 腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内 科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后 出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不 局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征， 喜按
1、急性胃肠炎 2、胃、十二指肠溃疡 3、急性阑尾炎 4、胆囊炎、胆结石 5、急性胰腺炎 6、肠梗阻 7、腹腔脏器破裂 8、输尿管结石 9、宫外孕 10、铅中毒 11、腹型癫痫
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1、急性胃肠炎
∮ 上腹部与脐周痛为主，持续性痛伴阵发加剧 ∮ 常伴恶心、呕吐、腹泻，可有发热 ∮ 体检上腹部或及脐周压痛， 多无肌紧张、反跳痛，肠鸣音稍亢进 ∮ 结合发病前可有不洁饮食史不难诊断
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急性腹痛的主要疾病分类
腹腔脏器所致的急性腹痛
腹腔脏器急性炎症：急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎、
盆腔炎
胃肠急性穿孔 腹腔脏器阻塞或扭转：急性大网膜扭转、胃扭转、胆绞痛、
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诊断时应注意的原则
关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现
高危人群（1）
老年患者
对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多 ，与腹痛相影响、相互混淆
妊娠期患者
与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综 合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化
肝脏、胆道、胰 腺、脾脏疾病 泌尿系统疾病 妇产科疾病 腹壁、腹膜疾病 腹部血管病变
急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊 肝脏破裂/出血、脾脏破 炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、 裂/出血 胰腺脓肿 急性肾盂肾炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、 子宫内膜炎 急性腹膜炎（原发、继发）、 急性盆腔炎 异位妊娠破裂、卵巢囊肿 破裂、子宫破裂
肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包 炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死
急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病 带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫 糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、 尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血 症与低钠血症
变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病
对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％;对于阑尾 炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％
高危征象（3）
腹胀
不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象
腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引
起
辅助检查
三大常规，尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG(高危人群) B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等
体格检查
最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 注意有无休克、脱水的征象 注意病人姿势、表情 注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆 起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的 部位、范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等 必要时，行直肠指检
左下腹
上中腹
急性心梗、急性心包炎
下腹部
弥漫性 或部位 不定
腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎 肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变 大网膜：大网膜扭转
铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉 病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏 性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等
定因诊断
感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部 位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加 重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升 高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性 剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失， 并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体 征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超 声、X线和CT等检查，诊断可以确立
高危征象（1）
体温
体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降 低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重
休克
休克的出现提示病情危重
由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体 液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导 致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、 动态观察患者的生命体征
常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费
急性腹痛常见腹部原因
感染/炎症
胃肠道疾病
急性胃（肠）炎、急性出血坏 死性肠炎、结肠憩室炎、 Meckel憩室炎、炎症性肠病、 急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴 结炎
穿孔/破裂
消化性溃疡穿孔、胃癌穿 孔、急性肠穿孔
梗阻/扭转
急性肠梗阻、急性胃扭 转
先于腹痛出现 ±
由轻到重、由含糊到明确、 由局限到弥漫
后于腹痛出现 ＋
反跳痛
肌紧张
－
± 片断、减轻或消失 常有
＋
＋ 持续、进展 无
腹膜刺激征演变 其他部位体征
定位诊断
部位 右上腹 腹内病变 肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等 胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转 结肠肝曲：结肠癌梗阻 脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转 结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血 阑尾：急性阑尾炎 回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病 卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎 肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎 结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎 卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎 肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎 胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急 性穿孔 胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿 小肠：急性出血坏死性小肠炎、 肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎 腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成 急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经 腹外病变 右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性 心梗、急性右心衰 左膈胸膜炎、左肋间神经痛 脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、 胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂 关节积脓、带状疱疹等 左侧骶髂关节积脓等 左上腹 右下腹
胆道蛔虫症、胆石绞痛、 急性胆囊扭转、急性脾 扭转 肾、输尿管结石 卵巢扭转、妊娠子宫扭 转
肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血 栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤
急性腹痛常见腹部外原因
胸部疾病 血液系统疾病 神经系统疾病 代谢障碍疾病
心肌酶谱 CK800
U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心电图 Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早
诊断：急性下壁心肌梗死
诊断时应注意的原则
关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症
高危疾病
急性心肌梗死 急性重症胰腺炎
男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续 性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便 停止，伴低热，体温最高37.4℃。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未 触及包块，移动性浊音（-）
诊断？
概述
急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、 外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身 疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾 病及会诊
辅助检查
血常规： WBC 10.5×109/L,N% 78.1% 血清淀粉酶、心肌酶谱 、电解质、血糖正常 血BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平
心电图 左室高电压，T波变化
急性梗阻性化脓性胆管炎
脏器破裂/穿孔/出血 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和 肠系膜缺血）
病例2
男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持 续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样 大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收 住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中 上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块， Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在， 肠鸣音稍弱
铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断 药物相关性疾病
诊断要点
完备的病史采集 仔细的全身体检 良好的诊断思路
合理的辅助检查
必要的动态观察
病史采集
年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位
腹痛的性质与强度
加重或减轻的因素 伴随症状
由临床病例看急性腹痛 的诊断与处理
病例1
男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适， 闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻， 无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查 血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表 性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走 加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征
诊断？
病例2
男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持 续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样 大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收 住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中 上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块， Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在， 肠鸣音稍弱
诊断思路
定性诊断
是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？
定位诊断
是哪个脏器病变引起的急性腹痛？
定因诊断
是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？