2009SAH指南
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2009年版)(下)美国心脏协会卒中专家委员会关键词：蛛网膜下腔出血；指南doi：10．3969／j．iaan．1672-5921．2009．07．013中图分类号：R743．35 文献标识码：C9 医院特点及诊治体系一些关于SAH预后的研究显示，患者预后与医院治疗的病例数相关【102,117~118,253】。
Cross等【102】研究了1546家美国医院收治的16,399例SAH患者，发现其中82％的医院每年收治SAH患者的例数<19例，而64％的医院年均收治不足10例。
研究显示，年均收治SAH患者<10例的医院，其患者30d死亡率高于年均收治>35例的医院(39％对27％，比值为1.4)。
在该研究中，仅34％的患者接受了血管内或手术治疗。
加州大学健康体系所包含的70所医疗中心在1994—1997年收治了9534例SAH患者，Johnston【117】指出，尽管这些收治患者多的医院患者的死亡率较低，但与这些医院更普遍地采用血管内治疗方法、并大量接收从外院转入的患者有关。
研究结果显示，使用弹簧圈栓塞的医院的院内死亡率较低，每当接受血管内治疗的患者增加10％，患者死亡率就相应地下降9％；而采用血管成形术作为抗血管痉挛治疗的医院，其患者的院内死亡率可下降16％。
但该研究未能证实，收治SAH病例多的医院，其预后更好的原因究竟是由于血管内治疗的普遍应用，还是医院本身可以采取多种医疗措施。
在一项收集了390所加州医院收治的12 804例SAH患者的研究中，Bardach等【253】发现，收治病例数少的医院，其死亡率高于病例数多的医院(49％对32％，P<0.001)。
然而，即使血管内治疗在收治病例数多的医院中得到更广泛的应用，但并不一定意味着预后良好。
在该研究中，仅有29％的SAH患者的动脉瘤得到了处理【253】。
另一项研究收集了纽约州257家医院在1995--2000年收治的13,399例SAH患者。
欧洲肝病学会乙肝诊治指南(2009版)
2009 EASL慢性乙型肝炎临床实践指南慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。
对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。
代偿性肝硬化患者5年生存率约为80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14％～35%。
在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。
新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：1. 治疗前如何对肝病进行评价？2. 治疗目标和治疗终点是什么？3. 如何定义治疗应答？4. 一线治疗的最理想选择是什么？5. 疗效的预测因素是什么？6. 耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？7. 如何进行治疗监测？8. 何时停药？9. 特殊人群如何治疗？10. 目前尚未解决的问题是什么？1 治疗前评估首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。
并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。
免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。
因此，适当的、纵向长期随访是重要的。
（1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。
通常，ALT高于AST。
然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。
还可采用肝脏超声进行评估。
（2）检测HBV DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。
强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。
世界卫生组织确定了一个表达HBV DNA水平的国际正常标准。
OSAHS治疗指南2009
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南(2009) 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉组定义（一）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可能导致高血压、冠心病、Ⅱ型糖尿病等多器官多系统损害。
呼吸暂停（apnea）是指睡眠过程中口鼻气流停止(较基线水平下降≥90%)，持续时间≥10 s。
低通气(hypopnea)是指睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%，并伴动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）下降≥0.04，持续时间≥10 s；或者是口鼻气流较基线水平降低≥50%，并伴SaO2下降≥0.03或微觉醒，持续时间≥10 s。
定义（二）呼吸努力相关微觉醒（respiratory effort related arousal，RERA）是指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有≥10 s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。
呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位：次/h）。
呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index，RDI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒的次数（单位：次/h）。
诊依据断一、OSAHS诊断依据患者睡眠时打鼾、反复呼吸暂停, 通常伴有白天嗜睡、注意力不集中、情绪障碍等症状，可合并高血压、缺血性心脏病或脑卒中、Ⅱ型糖尿病等。
多道睡眠监测（polysomnography，PSG）AHI≥5次/h，以阻塞性呼吸事件为主。
如有条件以RDI 为标准。
二、OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据见表1。
2009年版欧洲肝病研究学会乙型肝炎防治指南要点介绍
美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南解读
标准 方案 指南美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南解读谢锦桃,刘军,周盛鹏,朱素君,冷爱文作者单位:518004广东省深圳市,深圳市中联制药有限公司(谢锦桃,刘军,周盛鹏);深圳市妇幼保健院(朱素君);南县人民医院(冷爱文)摘要 美国糖尿病协会多年来致力于糖尿病诊疗标准、指南的制定及传播,相关文献发表在多种学术期刊上供相关人士阅读学习。
文献包含糖尿病诊疗要点的建议标准,同时也关注某些特定问题的解答,是目前最具权威的有关糖尿病诊疗标准的指南之一。
2009年版美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南已经公布,现整理如下供大家参考学习。
关键词 糖尿病;二甲双胍;参考标准;美国糖尿病协会;资源指南中图分类号 R 578 1 R 62文献标识码 A文章编号 1007-9572(2009)07-1255-031 2009年版美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南科学循证评级美国糖尿病协会第1次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证基础,指南标注的ABCE 的分级决定于循证质量(见表1)。
值得注意的是,循证只是临床决策的一个组成部分,临床医生对患者的具体诊疗应该个体化。
表1 美国糖尿病协会临床实用指南的循证分级循证分级说明A1从高质量、有广泛代表性,并有足够检验效能的随机对照实验中获得的明确证据,包括:证据来自良好指导的多中心临床试验;证据来自包括高质量分析的荟萃分析。
2令人信服的非实验性证据,例如:符合 牛津循证医学中心 制定的 全或无 定律的非实验性证据。
3从高质量、有广泛代表性,并有足够检验效能的随机对照实验中获得的支持性证据,包括:来自一个或多个研究单位的有良好指导的临床试验;来自包括高质量分析的荟萃分析。
B支持性证据来自良好指导的队列研究,包括:证据来自良好指导的前瞻性队列研究或登记;证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析;证据来自良好的病例对照研究。
C证据来自对照差或无对照的研究,包括:证据来自随机临床试验,但带有一个或更多较大的,或有3个以上小的缺点以致可能影响其结果;证据来自带有高度倾向性的研究(如与过去的对照组比较的病例研究);证据来自病例总结或病例报告;从有矛盾的证据中权衡后得到的依据。
SAH最新临床指南-中文版
临床表现和诊断
SAH属急诊，且经常被误诊。患者有急性发病的 严重头痛时，要高度怀疑SAH（Ⅰ类，B 级） 怀疑SAH时，应当进行CT 扫描（Ⅰ类，B 级）， 如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰穿检查脑脊 液（Ⅰ类，B 级） 对SAH患者，应进行选择性脑血管造影，以明确 动脉瘤的存在和解剖特点（Ⅰ类，B 级） 当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑 MRA 和CTA（Ⅱb 类，B 级）
关于医疗机构
早期降患者转运到治疗例数多的、经验丰富的、 能同时提供手术和介入治疗手段的医疗机构接受 治疗，是恰当的（Ⅱa 类，B级）
手术和介入中的麻醉处理
应尽量减少动脉瘤手术中低血压的程度和持续时 间（Ⅱa 类，B 级） 对临时夹闭血管时诱发的血压升高的药物处理， 目前尚缺乏充分资料无法做出具体建议（Ⅱb 类， C 级） 在动脉瘤手术中，某些情况下诱导低体温可能是 一种合理的选择，但不常规推荐（Ⅲ类，B 级）
预防
高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的关系尚 不确定。 然而，建议使用降压药物治疗高血压以 预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终 末器官损害（Ⅰ类，A 级） 为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟，尽管这 种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级） 在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价值尚不 确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性成像可用于 筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时， 导管血管造影仍是金标准
血管痉挛的处理
口服尼莫地平能改善动脉瘤性SAH转归（Ⅰ类，A 级）。 其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，价值仍不确定。 脑血管痉挛的治疗应早期开始，多数情况下，需要维持正 常循环血容量和避免低血容量（Ⅱa 类，B 级） 对于存在症状的脑血管痉挛，容量扩张、诱导高血压和血 液稀释（3H 治疗）是可行的（Ⅱa 类，B 级） 脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张器治疗，与3H 治疗同时、或在其之后、或替代3H 治疗，可根据具体临 床情况决定（Ⅱb 类，B 级）
2009年日本高血压诊治指南概述
・综述・2009年日本高血压诊治指南概述钟海兰(综述),卢新政(审校) 收稿日期:2009206204 作者单位:南京医科大学第一附属医院心内科,江苏南京210029 通信作者:卢新政,E 2mail :xzlu @ 2009年2月,日本高血压学会(J SH )发布新的高血压防治指南,内容包括流行病学、危险分层、诊断评估、治疗及预后等[1]。
由于同属于亚洲人群,该指南可能对我国高血压防治有一定借鉴意义。
1 流行病学2000年日本第5次心血管疾病基本状态资料显示,30岁以上人群中4715%男性和4318%女性的血压水平≥140/90mm Hg ,日本现有高血压患者约4000万人。
近年日本平均血压水平较1965-1990年明显下降,而脑卒中发病率也明显下降,但仍比心肌梗死的发病率高。
根据日本国民健康与营养状况资料,1956-2004年,日本国民平均收缩压水平明显下降。
显示其在高血压防治方面的成就。
80%～90%日本年轻高血压患者目前仍未接受治疗,至少未行生活方式干预。
盐与高血压关系密切,日本人均摄盐量11g/d ,限盐对降压治疗很重要。
2 血压测量与临床评估2.1 测量方法 ①台式汞柱式血压计结合听诊法仍是目前日本临床测量血压的标准方法;②家庭自测血压(HB PM )在日本普遍应用、渐受重视,推荐使用全自动或半自动臂式血压计。
通常在早晨醒后1h 未进食、晚上睡前测量血压,正常值<125/80mm Hg 。
对高血压患者还应观察日间、夜间、清晨及工作时的血压水平。
在服药前测量血压以评估药效、早晨与晚上疗效比(M/E 值);③24h 动态血压监测(AB PM )通过观察血压波动情况,鉴别真性高血压、白大衣高血压、隐性高血压,评价药物半衰期及疗效。
2.2 诊断标准 ①理想血压:收缩压<120mm Hg 和舒张压<80mm Hg ;正常血压:收缩压<130mm Hg 和舒张压<85mmHg ;正常高值:收缩压130～139mmHg 和(或)舒张压85～89mm Hg 。
2009年欧美慢性乙型肝炎临床指南的新观点
2009年欧美慢性乙型肝炎临床指南的新观点首都医科大学北京地坛医院肝病中心闫杰2009年，欧洲肝脏病学学会（EASL）和美国肝脏病学会（AASLD）先后对慢性乙型肝炎临床指南进行了更新。
本次更新是遵循循证医学原则，对国际肝脏病学界近5年来基础和临床研究成果的总结。
本文拟简要介绍与慢性乙型肝炎临床治疗密切相关的新观点。
1.治疗人群对于HBeAg阳性或阴性的慢性乙型肝炎患者，新指南提及的治疗指征是一致的。
治疗与否主要基于对以下三个条件：血清HBV DNA的水平、血清转氨酶的水平、组织学的分级与分期。
当患者的血清HBV DNA水平超过2000IU/ml（1IU≈5.26copies/ml）和/或血清ALT水平超过正常上限（ULN），以及肝脏活组织检查显示中、重度炎症坏死活动和/或肝纤维化时，应考虑抗病毒治疗。
治疗适应症还应考虑患者的年龄、健康状况以及所在国家抗病毒药物的供应情况。
对以下人群，需特别关注：（1）免疫耐受期：患者年龄多在30岁以下，持续正常的ALT水平和高HBV DNA 水平（通常超过107IU/ml），没有任何肝病症状、体征。
如这类患者没有明确的肝癌或肝硬化家族史，则无需立即进行抗病毒治疗，只需定期随访。
（2）轻度慢性乙型肝炎：患者ALT轻度升高（<2ULN）并且肝脏组织学检查提示轻度肝损害（METAVIR评分小于A2F2）。
此类患者亦不需要治疗，仅需定期随访。
（3）代偿期肝硬化：只要HBV DNA阳性即应考虑抗病毒治疗，无论血清ALT水平正常与否，也不论血清HBV DNA是否高于2000IU/ml。
（4）失代偿期肝硬化：此类患者需要立即进行抗病毒治疗，并且应使用快速、强效且耐药变异发生率低的核苷类似物。
抑制病毒复制可以获得显著地临床改善,但极晚期患者并不能从中获益而应考虑肝移植。
2.治疗药物目前已有7种药物可以用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗，包括普通干扰素α、Peg-干扰素α和核苷（酸）类似物；核苷（酸）类似物可分为三类：L-核苷类(拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨)，脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）以及无环核苷磷酸盐化合物（阿德福韦和替诺福韦）。
2009美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南
2009美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南（摘要）在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。
SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容:腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
对这类患者最重要的治疗是戒酒。
戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。
非酒精性肝病不易逆转。
当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。
对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南
Ⅰ类疗效 :益处 > > >风险 ,该项治疗 /操作是可行的 ; Ⅱa类疗效 :益处 > >风险 ,需要明确的研究结论进一步证明该项治疗 /操 作的可行性 ; Ⅱb类疗效 :益处 ≥风险 ,需要明确而广泛的研究结论进一步证明和 (或 )提供被记录的数据作为支持 ,可以考虑该项治 疗 /操作 ; Ⅲ类疗效 :风险 ≥益处 ,禁止该项治疗 /操作 ,因其无效甚至可能有害
仅仅是一致的专家建 议 ,病例分析结论 , 或者 医 疗 机 构 的 规定
注 : A 级证据 :基于多个人群的研究 (数据来自于对不同特点亚人群的临床研究 ,例如性别 、年龄 、糖尿病病史 、心肌缺血史 、心力衰竭 史以及阿司匹林服用史等 , B 或 C级建议并不意味着没有意义 ,尽管本指南里提到的很多重要问题目前都没有临床试验证据 ,但不能 因此否认某项治疗或测试的效用 ) ,数据来自于多个 RCT试验或者 Meta分析 ; B 级证据 :基于有限人群的研究 ,数据来自于单个随机 试验或者多个非随机试验 ; C级证据 :基于非常有限人群的研究 ,仅仅是专家的一致建议 、病例分析结论或者医疗机构的规定
美国肝病学会2009 年版丙型肝炎指南要点介绍
肝脏2009年6月第14卷第3期・国际学术动态・美国肝病学会2009年版丙型肝炎指南要点介绍王慧 贾继东 作者单位:100050 首都医科大学附属北京友谊医院通信作者:贾继东,E 2mail :jiamd @ 2009年版丙型肝炎诊疗指南由美国肝病学会(AASLD )、美国感染病学会(IDSA )、美国胃肠病学会(ASG )共同修订。
修订以2004年版AASLD 指南为基础,系统检索和分析了截止2008年9月被Pubmed 引用的文献,并采用美国心脏病学会(ACC )和心脏病协会(A HA )临床指南中有关推荐类别(用大写罗马数字斜体表示)和证据等级(用大写字母斜体表示)(见附表)。
现将其推荐意见介绍如下:一、有关HCV 筛查和预防1.作为全面健康评价的一部分,应对所有对象询问有无感染HCV 高危因素(Ⅰ,B )2.存在感染HCV 危险因素的人都应检查是否存在HCV感染(Ⅰ,B )(见表2)3.HCV 感染者应接受教育避免传播HCV (Ⅰ,C )(见表3)表1 推荐进行HCV 筛选的人群近期或曾经注射违禁药品,包括仅注射过1次且不认为成瘾者。
HCV 感染率高的人群: HIV 感染者 1987年前接受过凝血因子治疗的血友病患者 曾接受血液透析者 不明原因转氨酶升高者1992年6月前接受过输血或器官移植者已明确告知曾接受后被证实为HCV 感染者血液者接受过血液或血制品输注者接受过器官移植者HCV 感染的母亲所生儿童被针头刺伤或粘膜暴露于HCV 阳性血液的医务、急救或公共安全人员HCV 感染者的性伴侣表2 HCV 感染者防止HCV 传播的方法应避免与他人共用牙刷、口腔或剃须用品,一旦受伤应仔细包扎出血伤口以防传给其他人;HCV 感染者应停止使用违禁毒品。
继续使用者,应避免重复使用或共享注射器、针头、水、棉球或其他器械。
注射范围消毒;把用过的针头、注射器放置在安全、防穿透的容器内;不能捐献血液、器官或者组织、精液;不必因感染本身而改变性方式(对于已建立长期性关系者不需采取防护措施,但其他情况应选择“安全”的性方式)。
2009年《美国成人肝硬化腹水诊治指南》解读
2009年《美国成人肝硬化腹水诊治指南》解读o评价和诊断诊断腹水最简单的方法是移动性浊音，其敏感性83%，特异性56%。
移动性浊音阳性时腹水的量至少有1500 mL。
影像学检查不仅有助于明确腹水诊断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成。
所有新出现腹水的住院和门诊患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。
腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险，报道指出，71%存在凝血时间延长的肝硬化腹水患者中，仅有1%穿刺后出现腹壁血肿及其他严重并发症如腹腔积血、肠穿孔（发生率<1/1000）。
不推荐在腹腔穿刺前后预防性输注新鲜冰冻血浆或血小板，当然，在出现纤溶亢进和弥漫性血管内凝血（DIC）时应避免穿刺。
反麦氏点可作为常规穿刺点，在没有阑尾炎病史的情况下，麦氏点也可以作为穿刺点。
穿刺时须注意避开血管和重要脏器，超声定位可帮助减少并发症。
腹水分析首次腹水检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度（血清白蛋白和腹水白蛋白浓度的差值，SAAG）。
SAAG是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水最有效的指标，其准确率高达97%。
SAAG≥1.1 g/dL，提示为门脉高压性腹水或同时合并有其他原因腹水。
无腹膜炎症状的患者毋需常规行腹水培养。
肿瘤累及腹膜时，腹水细胞学检查敏感性96.7%，但标本保存和送检可影响阳性率。
腹水涂片找结核杆菌敏感性几乎为0，培养的敏感性约为50%，因此，仅高度怀疑结核性腹膜炎患者才在首次穿刺时送检结核杆菌，诊断结核性腹膜炎最快速、准确的方法是腹腔镜活检。
怀疑腹水感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养，这样可以大大提高阳性率。
虽然肝硬化是腹水最常见的病因，但有约5%的患者合并2种或2种以上的腹水成因，即“混合性腹水”，因此应行其他相关检查，特别是对于肿瘤、结核的鉴别。
CA125在腹水或胸水患者中均可升高，特异性不高，故不推荐用于腹水的诊断与鉴别。
治疗有效的治疗取决于病因的治疗。
蛛网膜下腔出血诊治新近指南
蛛网膜下腔出血诊治新近指南蛛网膜下腔出血（SAH）是血液直接进入蛛网膜下腔，一般指自发SAH。
脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性SAH。
关于SAH各国有许多指南。
关于美国的SAH指南，前2版动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）处理指南分别于1994年和2009年颁布。
最近更新的指南是2012年5月由AHA/ASA发布，有22项新推荐，其中5项为I级推荐，另还更新了9项推荐，该指南中共有22项I级推荐。
欧洲的SAH指南，新近欧洲卒中组织发布了颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南，该指南于2013年2月发表。
关于我们国家的SAH指南，卫生部疾病控制司与中华医学会神经病学分会发表了SAH治疗指南；中华医学会编著了出血性脑血管病诊疗指南。
这两个指南都是简洁的、操作的流程，但均无证据说明。
2013年由中华神经外科学分会神经介入学组发布了颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识，这是一个接近SAH的共识。
自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是脑动脉瘤破裂，约占SAH的75％~80％，我们今天主要讨论aSAH，复习欧美的指南并进行对比，主要是对指南由变化的内容，实际上国内已经有了许多解读发表。
一、SAH的流行病学AHA/ASA和欧洲卒中组织（ESO）结果是同样的，最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性高于男性，发病率随年龄增长而升高。
在欧盟每年约有36000例SAH患者。
AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32％，而欧洲为42％~43％。
ESO称，尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残疾率（1/6）仍很高。
在1973年至2002年间，其病死率下降了17％。
二、转归与预后AHA/ASA指南：1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B 级证据）。
2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。
美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南
美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南糖尿是一种慢性疾病，为了预防其急性并发症，降低长期并发症风险，需要持续不断地进行治疗，并且需要对患者进行自我管理教育。
糖尿病治疗是一个复杂的问题，除了控制血糖，还有很多工作要做。
目前，有大量的研究证据，支持旨在改善糖尿病预后的一系列干预措施。
本指南希望为临床医生、患者，研究人员及其他相关人员提供一个糖尿病治疗及治疗评价的工具。
需要注意的是，该指南适用于大多数糖尿病患者，遇到特殊情况，可灵活使用。
我们不反对其他专家根据需要更严格的对患者进行评价和管理。
指南中的各项建议涵盖糖尿病筛查、诊断及治疗等多个方面，它们是已知或被认为有助于改善糖尿病患者的预后。
美国糖尿病协会(ADA)总结制定了一套分级系统(表1)，用来对支持各项建议的证据进行分级。
支持每项建议的证据水平列在这项建议的后面，分别用A、B、C、E表示。
表1．ADA临床实用建议证据分级系统证据水平说明A 从高质量、有少广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的明确证据，包括:●从高质量的多中心试验获得的证据。
●从有质量分级的荟萃分析得到的证据。
令人信服的非实验性证据，例如：符合“牛津循证医学中心”制定的“全或无”定律的非实验性证据从高质量、有广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的支持性证据，包括:●在一个或一个以卜中心进行的高质量试验的证据。
●从有质量分级的荟萃分析得到的证据。
B 从高质量的队列研究中得到的支持性证据，包括:●从高质量的前瞻性队列研究中得到的证据。
●从对高质量的队列研究进行的荟萃分析得到的证据。
从高质量的病例对照研究中得到的支持性证据。
C 从对照性较差或非对照性研究得到的支持性证据，包括:●来自在方法学上有可能影响试验结果的有一个或一个以上的重要缺陷或有3个或3个以上小缺点的随机试验。
●来自很可能有偏倚观察性研究(如与既往的病例为对照的病例对照研究)。
●来自病例总结或病例报告的证据。
动脉瘤蛛网膜下腔出血治疗指南
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(A S A2009年版)(中) 美国心脏协会卒中专家委员会关键词：蛛网膜F腔出血；治疗，临床研究性；指南doi：10．3969／j．issn．1672-5921．2009．06．014中图分类号：R743．35 文献标识码：C5 aSAH的临床表现和诊断aSAH的临床表现非常典型。
约80％提供病史的患者描述症状为“有生以来最剧烈的头痛”，另20％的患者则有先兆性的头痛发作【187-188】。
而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。
SAH在任何时候均可发生，重体力劳动或运动等因素也可诱发SAH【189-190】。
其症状除头痛外，还可能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)等。
Fontanarosa【191】对109例确诊的SAH患者进行了同顾性研究，发现其中74％的患者有头痛症状、77％有恶心或者呕吐、53％出现意识丧失及35％伴有颈项强直【4】。
其中12％的患者在接受治疗前死亡【189】。
除典型的临床表现外，SAH还有一些其他症状。
而且由于不同患者的头痛表现各不相同，故经常会出现误诊或诊断延迟。
1985年以前，SAH的误诊率曾达64％，近期下降至12％左右【4,21,192-195】。
在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中，被误诊患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍[21]。
最常见的误诊原因是患者未接受头部CT扫描【21,194-196】。
患者陈述病史时可能会显示，在大出血发生前曾有少量出血，被称为“先兆性出血”【197】。
大多数先兆性出血引发的头痛不剧烈，但会持续数天，大部分发生在大出血前的2～8周内【198-199】。
恶心和呕吐也可能出现，但不伴有脑膜刺激征。
共涉及1752例患者的3项研究显示，340例(15％～37％，平均为20％)在严重症状出现前有突发头痛史【187,197-198】。
当然，我们也不能过分强调“先兆性出血”的重要性。
欧洲高血压指南再评价(2009)的解读
六、淡化一线降压治疗药物概念
虽然美国JNC7指南中认为噻嗪类利尿剂具有独特地 位，但欧洲指南认为此类药物的临床地位仍存在争议， 目前关于其逆转靶器官损害的研究证据很少，现有的 少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于 CCB或ACEI。此外，ACCOMPLISH 研究结果有力地 撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基石地位。基于 上述考虑，新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众 的降压药物。
七、强调联合降压治疗
联合用药是提高患者血压达标率的重要手段。和2007 年欧洲高血压指南一样，《再评价》在降压治疗的流 程中，摒弃了以往从单药小剂量开始治疗的模式，对 于血压明显升高或高危的高血压患者，推荐启动阶段 的联合治疗。然而具体操作还需视患者的个体情况如 年龄、通常的药物耐受性、并存疾病等情况而定。
二、承认降压J型曲线
J型曲线问题早在20年前就已提出，认为在高血压治疗 过程中，当血压降低至某一水平（即J点）时，患者的 获益达到最大限度，进一步降低血压反而会导致心血 管病事件发生率的升高。J型曲线的说法至少在理论上 能够成立，但在多年来积极倡导和鼓励降压情况下不 被重视。
二、承认降压J型曲线
七、强调联合降压治疗
《再评价》主张简化和优化联合治疗方案。临床研究表明 利尿剂与ACEI、ARB或CCB联合应用更有助于改善患者预 后，而新近大型研究显示ACEI与CCB组合具有更佳疗效。 同时，ARB与CCB的联合应用也被认为是合理的，因此上 述组合均可作为联合治疗的首选方案。《再评价》还提倡 由RAS抑制剂与CCB和噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。 降压联合治疗，可根据具体情况采用自由药物联合或固定 剂量（单片）联合。由于固定剂量（单片）联合可简化治 疗方案，有助于提高患者治疗依从性，故应优先选用。β受 体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响， 应尽量避免。ACEI与ARB联合应用可显著增加严重不良反 应发生率，不推荐常规应用。
AHA ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血2009指南解读
预后？一、概述图1 SAH发病率情况解析：从图1可以看到每年的发病率，第一条是中国北京的统计学结果，下面是芬兰的发病的情况，可以看到有很大的差别，提示亚洲一些国家包括中国发病率并不是很高。
而但它的死亡率芬兰将近超过50%，北京大概25%左右，所以死亡率也是各个地区不完全一样。
图2 大洋洲首次 SAH 每年发病率解析：由图2可以看到随着年龄的增加，每年的首次发生蛛网膜下腔出血的形式是在逐渐增加的，所以提示年龄可能对疾病的发生还是能够有一定的作用。
图3 SAH 死亡率（美国）解析：图3是美国统计的不同人种，不同性别的蛛网膜下腔出血以后死亡的情况，可以发现从70年代一直到90年代，基本上发生的情况略有下降，死亡的情况也略有好转，这也提示目前对这种疾病的治疗手段在不断的改进，可能改善了病人的预后和死亡率。
发生的危险因素多种多样，动脉瘤是最常见的原因，但是不能肯定动脉瘤是它的危险因素，高血压、吸烟以及大量的饮酒，包括非干预性的因素，像时间、季节性的变化以及孕育的周期都可能和疾病的发生有关系，还有一些拟交感类的药物，像麻黄素等也可能与疾病的发生有关系，基因和遗传因素在疾病的发生当中发挥着重要的作用，也正是目前研究比较多的原因之一。
表1 日本的危险因素解析：从亚洲、日本的资料来看一下，统计出来的危险因素可以看到有一些明显差异，家族史、高血压、大量的酗酒、吸烟，所以这些情况是和欧美的危险因素是相一致的，所以提示这些因素在疾病当中发挥着作用。
图4 月晕周期与 SAH解析：中心性的变化似乎是有一点点规律可寻，大家可以看到在新月和满月的时候，可能发生率高一点，然后在月底或者是在之后，发生率稍微低一点。
图5 季节与 SAH解析：季节性的变化也是脑血管病的一个特点，但不是非常明显的趋势，秋冬季节发生的机率稍微高一点，夏天稍微低一点。
基因和遗传对动脉瘤的发生起着重要的作用，常染色体的显性多囊肾的病人容易合并动脉瘤，还有一些家族性的动脉瘤，也表现为这种家族当中三级或者二级的亲属同时受累，然后多发的动脉瘤甚至很多病人在年龄很小的时候就会发病，所以提示有家族史，所以家族史是动脉瘤的一个独立危险因素，目前相关的基因非常多，就是各种研究也很多，但是只是提示蛛网膜下腔出血有与基因和遗传有关的关联，但是所有的研究结果提示基因并不统一，也不恒定，所以目前可重复性比较差。
最新解读2009房颤治疗指南
房颤的发病原因及相关因素（2）
肥胖：肥胖是AF发生的重要危险因素。随着体重指
数从正常、超重到肥胖，与LA大小呈等级相关 家族性AF：指一个家族中多发的孤立性AF，即对 AF的家族易感性；其发生的分子机制不明。 自主神经对AF的影响：自主神经节律对AF的发作 起着重要作用，二者的平衡是AF的预测因子。特别 是一些心脏结构正常的患者在AF发作前，经常有迷 走神经或交感神经占优势的表现。一般而言，迷走 神经介导的AF发生在餐后或是夜间，而典型的交感 神经介导者多发生在白天。
房颤的治疗原则
AF治疗的目的 控制心率 预防血栓栓塞 纠正心律紊乱 药物及非药物治疗的选择 在控制心率方面，药物是第一选择，LA消融则是二线治 疗，多用于孤立性AF。手术治疗AF仅用于个别病人，多 与其他心脏手术同时进行 不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评估， 而非窦律的维持
房颤的临床评估—基本检查
1）病史及体格检查 AF的类型 AF发生的时间、频率、诱发 因素等 对抗心律失常药物的反应 并存的心脏病或可逆性因素 2）ECG检查，可发现： 左室肥厚 P波形态或AF波形 预激综合征 束支阻滞、MI图形 其他房性心律失常 测定各种参数
控制心室率组 心室率成功控制率 80％ 全因死亡率（P=NS) 21.3％
7.1％
缺血性脑卒中率（P=NS)
5.5％
两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性
治疗策略 心律控制 VS 室率控制
AFFIRM.NEJM.2002:1825E
非心血管死亡率
肺病死亡率
各种原因的死亡率比较
三、房颤时的室率控制
——目前的数据表明，RASS在房颤的产生中起着重要的作用；抑制RASS 可通过多种机制预防房颤的发生及持续。 ——其他可能与房颤有关的因素包括很多，如导致心房压力升高、缺血， 药物影响、内分泌紊乱、自主神经异常、心肺手术等等。
2009AHA心衰指南
美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订2005指南写作委员会成员Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA, Chair; William T. Abraham, MD, FACC, FAHA;Marshall H. Chin, MD, MPH, FACP; Arthur M. Feldman, MD, PhD, FACC, FAHA;Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA; Theodore G. Ganiats, MD; Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA;Marvin A. Konstam, MD, FACC; Donna M. Mancini, MD; Keith Michl, MD, FACP;John A. Oates, MD, FAHA; Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA; Marc A. Silver, MD, FACC, FAHA;Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA2009更新指南写作组成员Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA, Chair*; William T. Abraham, MD, FACC, FAHA†;Donald E. Casey, MD, MPH, MBA‡; Arthur M. Feldman, MD, PhD, FACC, FAHA§;Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA§; Theodore G. Ganiats, MDII; Marvin A. Konstam, MD, FACC¶;Donna M.Mancini, MD#; Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA†; Marc A. Silver, MD, FACC,FAHA**;Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA†; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA††工作组成员Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, Chair; Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA,Vice-Chair;Christopher E. Buller, MD, FACC; Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Steven M. Ettinger, MD, FACC;Harlan M. Krumholz, MD, FACC, FAHA; Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA;Bruce W. Lytle, MD, FACC, FAHA‡‡; Rick A. Nishimura, MD, FACC, FAHA;Richard L.Page, MD, FACC, FAHA; Lynn G.Tarkington, RN; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA 序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。
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并发症处理
低钠
10~30% 独立的预后不良因素。低血容量可能导致全身血管收缩
I IIa IIb III
SAH后，应当避免输入大量低张力液体，避免血容量降低
I IIa IIb III
监测血容量是合理的：CVP、PAWP、液体平衡、体重等等， 也可以在低容量时输入等张液体
大纲
循证医学相关 危险因素 临床表现及诊断 治疗 预后
循证医学
CLASS I CLASS IIa 收益>>>风险 收益>>风险 A级 应该 多个RCT 推荐使用 CLASS IIb 收益≥风险 CLASS III 风险≥收益
合理的 可以考虑 不推荐 可能有用/ 可能合理 禁止用 有用/有效 有效/有益 有效性不 不应该 B级 能确定 一个RCT /有益 没用/无效 可能有害
临床表现及诊断
动脉瘤位置：血管造影
还可用MRA、CTA
缺点：动脉瘤<5mm，敏感性和特异性下降
I IIa IIb III
SAH病人应当行选择性血管造影，记录动脉瘤的解剖位置
I IIa IIb III
常规血管造影不能及时做时，可以考虑做MRA和CTA
临床表现及诊断
急症病人状态评估及处理
应评估意识状态及神经系统受损程度 Hunt-Hess、GCS、WFNS分级、Fisher量表 没有专门的标准化流程 急诊ABC
2009 AHA/ASA 动脉瘤导致的 SAH的处理指南
医大2005级 张帆
2012.1
背景
US占脑卒中的5%，30,000/y 预后差。死亡率45% AHA下属中风分会SAH小组 文献囊括范围：1994.6.30~2006.11.1 Medline中所有RCT
大纲
循证医学相关 危险因素 临床表现及诊断 治疗 预后
预后
30d死亡率：45%。大多数在1d内死亡 近几十年，死亡率微微下降 病人因素：初始出血的严重程度、年龄、性别、发病到 治疗的时间、基础病情况 动脉瘤因素：大小、位置 设备因素：介入技术有无、治疗设备等
应当迅速确定初始出血严重程度，这是aSAH预后的最重要因 素。对于确定以后的治疗及结局有很大帮助 对于可疑SAH病人的紧急评估和治疗是必要的
预后
急性期处理
再出血
血压：波动>绝对值；SBP>160mmHg再出血风险 更大；不用硝普钠 卧床、制动
I IIa IIb III
应当监测和控制血压，在卒中、高血压相关脑出血以及维持脑 灌注压方面取得平衡
抗纤溶治疗：显著降低再出血风险，但同时提 高缺血性脑梗塞风险
I IIa IIb III
既往的研究表明，抗纤溶治疗的结果为负，但需要进一步研究 可以在某些特殊情况下应用
手术中药物升压：没有足够的数据支持
但有些情况是合理的
I IIa IIb III
诱导低体温虽然可能是合理的，但不常规推荐
并发症处理
SAH后血管痉挛
治疗后的病人，50%又死于血管痉挛 aSAH后，30~70%病人出现血管痉挛。5~14d最窄， 2~4w缓解 症状：新的局灶体征出现，不能用脑水肿、再出血解释 TCD应用：血流速度绝对值意义不大 Lindegaard比值 = 某血管血流速度/同侧颈内a颅外段血 流速度 “三H”治疗：高血压、高血容量、血液稀释 尼莫地平：神奇功效 心衰 脑水肿 其他药：无明显效果。包括阿司匹林、依诺肝素、他汀 电解质紊乱 凝血功能↓ 其他：高血糖、代酸、电解质紊乱、低氧、体温升高
C级 专家共识
大纲
循证医学相关 危险因素 临床表现及诊断 治疗 预后
危险因素
高血压、吸烟、大量饮酒、交感药物 （可卡因）、遗传 预防措施：
高血压和动脉瘤性SAH的关系并不确定。但推荐用药物控制高 血压，可以防止缺血性卒中、脑出血、心肾及其他靶器官损伤
I IIa IIb III I IIa IIb III
I IIa IIb III
SAH是一类经常被误诊的急症。如果患者有急性发作的严重头 痛，则应高度怀疑
影像学：CT平扫为主，阴性可做腰穿
CT对于SAH的敏感性：98~100%——0~12h； 93%——24h；57~85%——6d
I IIa IIb III
如怀疑SAH，应该做CT；如阴性，强烈推荐做腰穿
动脉瘤破裂可能↑
并发症处理——血管痉挛
I IIa IIb III
口服尼莫地平可改善aSAH的不良预后，其他CCB的效果不确定
I IIa IIb III
从早期处理破裂的动脉瘤算起，对于血管痉挛的治疗已开始
大多数情况下，维持正常血容量即可。防止低血容量是合理的
I IIa IIb III
包裹性动脉瘤、未完全夹闭/螺旋的动脉瘤比完全处理好的动脉 瘤再出血的风险增加，需要长期随访（血管造影）。任何时候 只要能够把动脉瘤消除，都推荐做治疗
急性期处理
I IIa IIb III
在有经验的医师、有条件实施两种方法（外科&介入）的医院 里，介入治疗获益更大
I IIa IIb III
应考虑病人的情况 、动脉瘤特点决定最适合的方案。也许两种 方法都可能用到
急性期处理
外科治疗 VS 介入治疗
ISAT研究：唯一一个比较2者效果的大型RCT Hunt分级为I~II级的病人 结果：1年死亡率降低22.6%，绝对风险降低6.9% 总收益：介入治疗>外科治疗 某些方面各有千秋
I IIa IIb III
动脉瘤性SAH发生后，应当实施外科夹闭术或者血管内治疗
I IIa IIb III
血管成形术可能合理
并发症处理
SAH相关的脑水肿
急性期水肿：72h内脑室扩大。20~30% 意识状态低的病人中，40~80%有不同程度的脑水肿
I IIa IIb III
SAH慢性脑积水且有症状的病人，推荐暂时/永久性脑脊液分流术
I IIa IIb III
急性SAH后，对于意识状态低且脑室扩大的人，脑室造口术可 以获益
并发症处理
SAH相关的抽搐
发病率难以确定：6~18% 大量非惊厥性癫抽搐，抗惊厥药无效
I IIa IIb III
可以考虑在出血后立刻使用抗惊厥药一小段时间
I IIa IIb III
不推荐长期应用抗惊厥药
I IIa IIb III
对于特殊情形：如癫痫发作史、脑实质血肿、脑梗、大脑中 动脉瘤，可以考虑用
I IIa IIb III
I IIa IIb III
总结
循证医学相关 危险因素 临床表现及诊断 治疗 预后
应该、推荐；合理；可能有用；不推荐 控HT、戒烟、不酗酒
头痛；CT+腰穿；血管造影+（CTA/MRA） 急诊评估+处理 卧床；介入/手术；尼莫地平；基础情况
早发现、早治疗；评估初始出血情况
I IIa IIb III
间接的证据表明，戒烟可以降低SAH的风险
I IIa IIb III
对于高危人群的筛查，效果不肯定
大纲
循证医学相关 危险因素 临床表现及诊断 治疗 预后
临床表现及诊断
头痛：一生中最严重的一次（80%）
还可能有恶心、呕吐、颈部僵硬、短暂意识丧失、 局部神经系统体征（颅神经麻痹等）
参考文献
Joshua B. Bederson, MD, Chair; E. Sander Connolly Jr, MD, FAHA, ViceChair; H. Hunt Batjer, MD; Ralph G. Dacey, MD, FAHA; Jacques E. Dion, MD, FRCPC; Michael N. Diringer, MD, FAHA; John E. Duldner Jr, MD, MS; Robert E. Harbaugh, MD, FAHA; Aman B. Patel, MD; Robert H. Rosenwasser, MD, FAHA. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage : A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009;40:994-1025
I IIa IIb III
尽管之前的研究没有表明早期手术比延迟手术带来的总效果更 好，但早期干预可以降低再出血的风险
早期治疗是合理的，可能适用于大多数情况
注意：以上所说全部是破裂的动脉 瘤，无症状动脉瘤不在此指南范围
麻醉
I IIa IIb III
动脉瘤手术中，尽可能缩短低血压的程度和时间
I IIa IIb III
I IIa IIb III
用一个量表评估病人神经系统受损情况对于评估预后、入组试 验均有帮助
I IIa IIb III
目前尚没有一个对于头痛（以及其他SAH症状）病人的规范处 理流程，应当做一个
大纲
Байду номын сангаас
循证医学相关 危险因素 临床表现及诊断 治疗
急性期处理：内科；外科 并发症处理：血管痉挛、 脑水肿、癫痫、低钠血症