围产、生育补贴申领表
生育保险待遇申请表
年月日
备注：本表一式一份，由医保经办机构留存。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
支付账户信息
（单位或个人）
开户银行
户名
银行账号
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）
生育类别
□平产□手术助产□剖宫产
□4个月以下流产口4个月以上（含）一7个月以下流产口宫外孕手术
□上环口取环口结扎
口其他
胎儿数
孩次
结果送达方式（勾选）
口自取
口网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
口邮寄送达（填写邮上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年月日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年月日
医保经办机构核定意见
002女职工生育保险产假生育津贴申领表(附表二)
女职工生育保险产假生育津贴申领表
参保单位名称（盖章）：
社会保障号
姓名
本人分娩前
出生年月日
生产年月日
12个月生育 保险缴费基
数
待遇合计
参保单位编号：
正常生产 难 产 （90天） （15天）
单位：元
晚育 （30天）
多胞胎
自然流产、死胎和宫外孕
生 产 不满四个月 四个月以上 宫外孕 （15天） （15天） （42天） （30天）
合计
参保单位
意Hale Waihona Puke 见经办人： 负责人：
联系电话： 此表一式壹份。
按照生育保险文件有关规定，经审查，同意
社会保险 机构审批 意见
保险产假生育津贴 经办人：
元。 复核：
年月日
人，支付生育 年月日
险产假生育津贴申领表
生育津贴(一次性生育补助金)申领表
⑹难产医学证明或住院医疗费 用结算清单（必须有医院公章）
⑺医院出具的费用发票（粘贴 附页）
⑻单位停发工资证明（单位开 具） 备注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、⑷、⑹，有难产的加填⑸； 2、中止妊娠填（1）、（3）、⑸、⑺）；3 、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（5）；5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；6、所有材料均提 供原件，或经证明属实的及复印件（除第9项以外）。
女职工生育津人姓名
单位名称
申领人 身份证号码
申报单位：（盖章） 湖南农业大学
湖南农业大学
单位平均 缴费工资
申领人 医保代码
配偶姓名
工作单位或 户口所在地
医保编码(无工作单位 填本人身份证号码)
委托人姓名
分娩或中止 妊娠时间
委托人 身份证号码
胎次或中止 妊娠序次
委托人 所在单位
是否难产
产假日期
年 月 日至
年月 日
法定产假天数
元/月
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
备注
⑴准生证（原件及复印件）
⑵独身子女证（原件及复印 件，个人不办理独生子女证的需 提交专题报告）
经办机构人员审核签 字
⑶男女双方身份证（复印件）
⑷婴儿出生证（含多胎）或婴 儿死亡证（原件及复印件）
生育领取申请表
生育领取申请表
一、此表格一式一份，规格为A4纸，请填全项目后提交；
二、所需材料：
1、本人身份证正、反面复印件
2、本人银行卡（帐号面）复印件
3、其他：
生育所需材料：①《出生医学证明》复印件②《生育登记单》复印件③有效的出院诊断证明，非本市就医的必须提供；
计划生育所需材料：①《结婚证》复印件②《生育登记单》复印件（无《生育登记单》的需单位出具此次计划生育符合国家计划生育政策规定证明，单位负责人签字并加盖单位公章）③有效的诊断证明（需注明妊娠周数）
温馨提示：
关于本人银行卡，①必须是本人名下银行卡，且是Ⅰ类卡并确保卡的使用状态正常②首选辽沈银行卡，如非辽沈银行卡，到账日期可能会延迟，且必须在复印件上注明开户行准确名称（要具体到XX分行、XX营业室）③以上提供信息如有错误会延误到账。
生育保险待遇申请表
本次办理业务பைடு நூலகம்其他承诺与告知内容陈述如下：
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
断为准）
口取环口放环口输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通
口产前检查
就诊时间就诊医院
分娩或施行计划生育手术时间
申请项目信息（同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选）
口生育保险医疗待遇口生育津贴
□个人账户口单位账户（涂改无效）
账号
开户行（具体支行）
开户名
银行行号
单位/个人意见（必填）
□本单位己知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，未享受相关待遇，符合办理业务条件。
生育保险待遇申请表
参保职工姓名
身份证号码
联系电话（可多填）
代办人姓名
单位社保编号
享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
口未就业配偶信息
姓名
国籍
证件类型
证件号码
结婚日期
结婚证号
□生育情况
□顺产□难产（含剖腹产、会阴HI度破裂）孕周
口吸引产、钳产、臀位牵引产胎儿数个
□计生手术情况
口流产时孕周（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊
□本人口代办人
签名（按捺指印）：单位名称（盖章）：填表日期：
生育津贴(一次性生育补助金)申领表(2020年版)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
对公账户
户 名
开户行名称
对公账户
开户行行号
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）社保卡或医保手册
（2) 生育证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)及妊娠B超单(14周以上需提供生育证);
生育保险津贴申领表
□1 □2 □
经办人
联系电话
以上项目本人填报，确保信息真实，并承担因承诺不实事项所产生的一切法律后果。
承诺人（签字）：＿＿＿＿＿
单位意见：
单位签章
年 月 日
经办机构审批意见
享受生育津贴天数： 天
年 月 日
说明：
1、医疗保障经办业务平台能够查询到卫计部门共享信息的，持社保卡、填写完整并加盖公章后的生育津贴申领表办理生育津贴。
2、无法查询到卫计部门共享信息的，除持社保卡、填写完整并加盖公章后的生育津贴申领表外，可自愿提供参保职工生育服务手册、出生医学证明或提供个人承诺书。
3、生育津贴将打入职工本人社会保障卡银行账号，请提前开通金融功能。
4、网办系统可登录：滨州市医疗保障局官网或滨州医保-掌上办直接登录申领。
***市生育保险津贴申领表
单位编号
单Байду номын сангаас名称
职工姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
是否连续缴费满一年以上： □是 □否
婚姻状况
□ 初婚 □ 再婚
生育医疗机构
生育类别
（打√选择）
□正常产 □剖宫产
生育或流、引产时间
年 月 日
□4个月以上流、引产□3-4个月流产□2-3个月流产□2个月以下流产
生育服务手册号码
出生医学证明号码
胎 次
□ 1 □ 2
生育津贴(一次性生育补助金)申领表
生育津贴(一次性生育补助金)申领表申报单位:(盖章)用人单位单位医保代码单位名称平均缴费工资元/月灵活就业委托或代办机委托或代办人员构代码机构名称元/年缴费工资申领人申领人申领人姓名身份证号码医保代码医保编码(无工作工作单位或配偶姓名单位填本户口所在地人身份证号码)委托人委托人委托人姓名身份证号码所在单位分娩或中止胎次或终止是否难产妊娠时间妊娠序次产假日期豆丁文档最好英语法定产假年月日至年月日天数数学标志销售相关材料审核材料名称签发单位签发日期审核结果 (1)生育证经办 (2)独生子女父母光荣证机构专办 (3)夫妻双方身份证人员 (4)男方单位已参加生育保险审核的证明签字 (5)男方不属参保范围的证明(由村、社区委员会开出的无工年月日作单位证明;属外国居民或境外居民的证明;其他证明。
)(6)女方无工作单位由村(居经办民)委员会出具证明、结婚证机构 (7)失业女职工，由失业保险待遇经办机构出具的有效失业保险支付领取证部门 (8)婴儿出生证(含多胎)或负责婴儿死亡证人复核签年月日 (9)终止妊娠的医学证明字 (10)流(难)产医学证明(11)节育证明或专家鉴定证明(12)医院出据的费用发票(粘备注贴附页)(13)其他注:1、正常生育填(1)、(2)、(3)、(4)、或(5)、(8);有难产的加填(10);2、中止妊娠填(1)、(3)、(4)或(5)、(9);3、失业女职工加填(7);4、女方无工作加填(6);5、计划生育手术加填(11);6、异地生育或终止妊娠、失业女职工、男职工女方无工作加填(12);7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件(除第12项以外)。
8、此表未经审核签字无效。
豆丁文档最好英语数学标志销售。
生育津贴(一次性生育补助金)申领表
注：
生育津贴申领条件：非机关、事业单位
生育津贴需资料：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）
一次性生育补助金需准备资料：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（10）（11）
（4）男方身份证正反面（原件及复印件）
（5）女方身份证正反面（原件及复印件）（6）医Βιβλιοθήκη 诊断书原件、出院记录原件（需盖章）
（7）婴儿出生证或终止妊娠诊断书（原件及复印件）
（8）本人银行存折复印件（有社会保障卡优先使用，银行卡需提供开户人姓名及12数行号）
（9）单位停发工资证明（需单位盖章）
（10）生育住院原始发票、总清单（需医院盖章）
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章有效）
申领人姓名
身份证号码
单位名称
配偶姓名
身份证号码
联系电话
分娩或终止
妊娠时间
分娩医院
是否难产
产假日期
从到
法定产假天数
准备材料名称
原件
（√）
复印件
审核结果
（1）生育津贴（一次性生育补助金）申领表（单位盖章）
（2）生育登记服务证（原件及复印件）
（3）结婚证（原件及复印件）
3-2女职工分娩生育津贴申领表
女职工分娩生育津贴申领表个人医保编号单位医保编号单位名称医疗费补贴金额元子女出生日期入院日期出院诊断是否多胞胎生育承诺书
沈 阳 市 生 育 保 险
女职工分娩生育津贴申领表
姓 名 性别 年龄 身 份 证 号 单位医保编号 个人医保编号 单位名称 医疗费补贴金额（元） 入院日期 出院诊断 正常产( ) 子女出生日期 出 院 日 期 难产 ( ) 剖宫产 ( )
是否符合计划生育晚育政策 是否多胞胎生育 生育子女情况 单位审批意见： 第1个（
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） ）第2个（ ）其他（ ）
经：
生育津贴类别 ： 统筹项目编码 ： 单位欠费时间 ： 审批人签章:
注：1、此表格一式一份，规格为A4纸，必须填写完整，涂改作废。 2、个人医保编号为医保IC卡上的保险编号。 3、计划生育晚育标准为女方23周岁以后怀孕。 4、医疗费补贴金额为收据中统筹支付或医保支付金额。 5、此表可上网下载，下载网址为：
生育津贴(一次性生育补助金)申领表
参保单位（盖章）：
单位医保代号
单位名称
单位平均缴费工资
申领人名称
申领人身份证号码
申领人医保代号
配偶姓名
工作单位或户口所在地
医保编码（无单位填写身份证号码）
委托人姓名
委托人身份证号码
委托人所在单位
分娩或终止妊娠时间
胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
经办机构专办人员签字
（1）准生证
（2）男女双方身份证
（3）男方单位已参加生育保险的证明
（4）男方不属于参保范围的证明（由村、社区委员会开出的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明）
002女职工生育保险产假生育津贴申领表(附表二)
女职工生育保险产假生育津贴申领表
参保单位名称（盖章）： 上年度单位 出生年月日 生产年月日 职工日均缴 费基数 参保单位编号： 正常生产 （98天） 难 产 （15天） 晚 育 （30天） 单位：元 自然流产、死胎和宫外孕 多胞胎 生 产 不满四个月 四个月以上 宫外孕 （15天） （15天） （42天） （30天）
社会保障号
姓
名
待遇合计
合
计 按照生育保险文件有关规定，经审查，同意 人，支付生人：
社会保险 机构审批 意 见
保险产假生育津贴 经办人： 复核：
元。 科长： 领导审签： 年 月 日
联系电话： 此表一式一份。
年
月
日
险产假生育津贴申领表
生育津贴申领表
生育津贴（一次性生育补贴金）申领表申领单位：（盖印）
单位医保
单位名称单位月均匀
代码缴费薪资
申领人姓名申领人
参保时间身份证号码
配偶姓名配偶身份证工作单位或号码户口所在地
临盆或停止胎次或停止临盆或停止妊娠类型妊娠次序妊娠时间
产假日期年月日至年月日法定天数
有关资料审查
材料名称审查结果备注（1）医保手册
（2) 生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生儿女父亲母亲荣耀证
（5）夫妇两方身份证
（6）成婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊疗证明书
（9）住院花费明细发票
（10）男员工配偶无工作单位，无经济收入证明（由
户口所在地村或社区委员会出具）
（11）失业女员工的《失业保险金领取证》
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
2、停止妊娠 :(1)(5)(6)(8)及妊娠 B超单 ;
3、男员工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女员工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资猜中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需供给原件和复印件，(8)(9)(10)需供给原件。
单位填报人：联系电话：
审查人：审查时间：
此表可到下载。
2022年生育保险生育津贴及产前检查补助申领表
安庆市生育保险生育津贴及产前检查补助申领表提示：请详细阅读表后须知。
生育津贴及产前检查补助费申领须知一、参保职工分娩后应在六个月内由本人或其代理人到市医保中心申领生育津贴、产前检查补助费；流产、引产、宫外孕的应在医治结束后三个月内到市医保中心申领生育津贴。
二、申领分娩生育津贴或产前检查补助费须携带以下资料：参保人社会保证卡〔未领到社会保证卡的提供你的证件或户口本，下同〕、出院小结〔医院盖章有效〕、生殖保健效劳证/生育证及复印件1份、医学出生证明及复印件1份、参保人银行账户原件、代办人你的证件原件。
经批准的异地生育费用报销，还需提供批准件、有效发票及费用清单〔医院盖章有效〕。
申领流产、引产、宫外孕生育诊治费及津贴的，须携带以下资料：参保人社会保证卡、诊断证明书〔医院盖章有效，附门诊病历〕或出院小结〔医院盖章有效〕、有效发票及费用清单〔医院盖章有效〕、检查汇报单、参保人银行账户原件、代办人你的证件原件。
三、女职工分娩前常规检查的费用，按500元的标准实行定额补助，于申领生育津贴时一并发放。
四、非财政全额拨款单位，其女职工产假期间由发放工资改为领取3个月生育津贴。
有以下情形之一的增发生育津贴：符合方案生育X，延长60天产假期间，增发2个月生育津贴；符合医学指征实施剖宫产手术的，增发半个月生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增发半个月生育津贴。
非财政全额拨款单位，其女职工妊娠3个月以上行流产、引产的，享受1个半月的生育津贴；3个月以下流产或宫外孕的，享受1个月的生育津贴。
五、生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
六、受理时间：工作日；受理地点：医保效劳大厅2-6号任一待遇支付窗口〔人力资源大楼一楼〕；联系：5897115、5897116；门户网站：。
生育津贴表格格式
（1）医保手册
（2)生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或：所需资料（一式一份）
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
此表可到下载
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2
吉林省省直生育保险补贴奖励申领表
备注：1、办理生育保险护理补贴、围产补贴需提供结婚证和子女户口本原件及复印件，无工作男职工配偶领取补贴，须同时提供医保局生育费用报销凭证（未报销生育费用的需提供女方失业证明）。
2、办理独生子女奖励需提供《独生子女光荣证》（原件及复印件）；无子女、离婚后再婚未育和合法收养子女的退休人员，需由单位人事部门开具有效证明；参保人员退休时独生子女死亡的需要派出所开具有效证明。
吉林省社会医疗保险管理局印制。