手术讲解模板：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
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手术讲解模板：经腹腔腰骶部病灶清除术
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
并发症： 1.大血管损伤
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
并发症：
常见为大静脉如下腔静脉、髂总静脉和分 支。其血管壁薄，缺乏弹性，又没有搏动 等特点，因此极易损伤。大动脉因其管壁 厚，有搏动，故不易被伤及，损伤原因多 因牵拉过重，剥离失误而造成。一旦损伤， 可致大量出血，必须积极处理，其处理方 法同前所述。
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
概述： .2-1，3.12.1.6.2-2）。
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
概述：
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
概述：
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
适应证： 颈椎1-2结核并发咽后壁脓肿。
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
手术禁忌： 同经口腔结核病灶清除术。
手术步骤： 1.切口
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
手术步骤： 左侧下腹部中线旁切口，从脐平而至耻骨， 沿切口方向切开腹膜（图3.12.1.6.2-Байду номын сангаас）。
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
手术步骤：
2.显露病灶
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
手术步骤：
进入腹腔后用4块盐水纱布垫将小肠向上推开，乙状结肠推向左侧，将回 盲部推向右侧，膀胱（和子宫）推向下方，并放好拉钩。用手指触摸骶骨 岬及左右髂总动静脉的位置，认清大血管分叉下部的三角区，妥善保护髂 总动静脉。切开后腹膜，前纵韧带及骨膜，做骨膜下分离（图3.12.1.6.24）。
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
注意事项： 血管钳柄留在皮外缝合伤口，经1周左右， 再小心取出血管钳。
手术资料：经腹腔腰骶部病灶清除术
术后处理：
手术讲解模板：经腹膜外病灶清除术
手术资料：经腹膜外病灶清除术
注意事项：
病灶清除术可以达到下列目的：①彻底切 除某些骨、关节(如股骨大转子)结核病灶， 使之于短期内愈合。②某些骨、关节(如 脊柱)结核，由于解剖关节，虽难以彻底 切除，但可清除大部分，制止病变进一步 发展，并可同时施行椎体或椎板融合术， 从而稳定局部病变，减少复发。③单纯滑 膜结核或单纯骨结核，早期
手术资料：经腹膜外病灶清除术
术前准备：
1.取得病人合作 骨关节结核是一种慢性 病，疗程较长，治疗后往往有一定程度的 功能障碍，因此，多数病人有急躁情绪和 思想负担。术前须深入做好解释工 作，实事求是地将治疗计划及后果(包括 手术次数、外固定及卧床时间、用药时间 及可能功能障碍程度等)告诉病人及其家 属，以取得合作。
手术资料：经腹膜外病灶清除术
手术步骤： 1位倒“八”字切口，由外上向 内下走行，长10～15cm。最好选择右侧入 路，因左右髂总动静脉解剖位置不同（图 3.12.1.6.1-3）。
手术资料：经腹膜外病灶清除术
手术步骤：
2.显露病灶
手术资料：经腹膜外病灶清除术
手术资料：经腹膜外病灶清除术
术后处理： 2.继续抗结核治疗。
手术资料：经腹膜外病灶清除术
术后处理： 3.禁食牛乳，防止腹胀。
手术资料：经腹膜外病灶清除术
并发症： 1.大血管损伤
手术资料：经腹膜外病灶清除术
并发症：
常见为大静脉如下腔静脉、髂总静脉和分 支。其血管壁薄，缺乏弹性，又没有搏动 等特点，因此极易损伤。大动脉因其管壁 厚，有搏动，故不易被伤及，损伤原因多 因牵拉过重，剥离失误而造成。一旦损伤， 可致大量出血，必须积极处理，其处理方 法同前所述。
手术步骤：
切开刮吸，在剥离中不慎伤及骶前正中血管，造成出血时，可以直接结扎、 电灼烧烙或纱布压迫止血。寻找并显露骨病灶，扩大骨洞，清除骨病灶。 如有条件，可以做椎体前路髂骨植骨椎间融合术（图3.12.1.6.1-5， 3.12.1.6.1-6）。
手术讲解模板：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
注意事项：
2.病灶清除干净后，用手挤压患侧髂窝部、 臀部，看有无脓汁自切口流出，如有流出， 则经瘘口扩大，伸入刮匙搔爬，反复用盐 水冲洗。
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
术后处理： 1.继续抗结核治疗6～12个月。
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
概述：
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
概述：
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
适应证： 1.骶髂关节结核伴后方窦道，脓肿形成。
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
适应证： 2.骶髂关节结核不伴脓肿、窦道。
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
手术步骤： 1.切口
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
手术步骤： 3.清除病灶
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
手术步骤：
找到髂后上棘，然后自髂后上棘横行向外 凿开4～5cm骨槽，吸去脓液，用刮匙及骨 凿将关节内死骨、肉芽组织、干酪样物质 及残余关节面清除干净。如有脓腔，挤压 寻找脓汁来源方向，用刮匙刮干净，有窦 道者，可切除，不易切除时用刮匙搔刮。 反复冲洗病灶后，放入异烟肼200mg。逐 层缝合伤口（图3.1
手术步骤： 起于髂嵴中部，沿髂嵴向髂后上棘方向走 行，至第2骶椎棘突侧方2cm，切口呈大弧 形（图3.12.3.5.1-4）。
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
手术步骤：
2.显露
手术资料：骶髂关节结核后方入路病灶清除术
手术步骤：
沿切口方向切开浅、深筋膜，将皮瓣向外 侧牵开，自髂骨骨膜下向臀外侧剥离臀大 肌，显露髂骨外板和骶髂关节后侧。在坐 骨大切迹处有臀上动、静脉，应避免损伤。
手术讲解模板：胸腰段脊椎结核病灶清除术
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
手术步骤：
3.缝合 热敷压迫创面止血后，用生理盐 水冲洗伤口，置入链霉素粉剂1g，缝合椎 前韧带、腰肌筋膜，逐层缝合肌肉、皮肤， 不置引流条。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
注意事项：
1.预防胸膜损伤 切开第12肋床时，较易 损伤胸膜。预防方法是：切开前让病人深 呼吸或加压辅助呼吸，以识别胸膜下缘。 先自第12肋骨床远端切开，然后逐渐向上 分离并推开胸膜，再切开脊柱缘肋床。如 一旦分破胸膜，应先用盐水纱布压迫，防 止空气进入，再用肌瓣覆盖修补。
手术禁忌： 同经口腔结核病灶清除术。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
术前准备： 1器材消毒工作
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
术前准备： 2对手术部位进行准确定位。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
手术步骤： 1.体位、切口、显露见腰骶椎腹膜外显露 途径[图1]
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
胸腰段脊椎结 核病灶清除术
手术资料：胸腰段位：腰部
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
麻醉： 术中有可能撕破胸膜，最好选用气管内麻 醉。如选用其他麻醉，应作好辅助呼吸的 准备。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
概述：
胸腰段脊椎结核是指第11胸椎至第2腰椎 结核。该段处于腰、胸段连接部分，发生 结核后，除在椎旁发生脓肿外，尚可顺腰 大肌下流成髂窝脓肿，因此，常需通过背 腹部联合切口清除病灶。如病人具有两侧 腰肌脓肿，手术需分两期进行：第1期先 清除脓肿较大一侧的病灶；如清除彻底， 病人情况允许，可立即改仰卧
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
注意事项：
硬组织之内，损伤后虽不致有严重后果， 但止血困难，妨碍手术操作。预防方法是： 在切开前纵韧带及扩大窦道之前，应先找 出腰动、静脉，结扎、切断后再清除病灶。 一旦损伤腰动、静脉，开始出血较剧，此 时不急于缝扎，应先压迫止血，数分钟后， 由于血管收缩，出血将大为减少，再行缝 扎或电凝止血。
手术讲解模板：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
适应证： 3.有窦道经久不愈者。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
适应证： 4.有脊髓受压，出现大小便困难，双下肢 瘫痪者。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术禁忌：
合并身体其他部位如肺有活动性结核，肝、 肾等功能不全或全身情况差，不能耐受手 术者，应保守治疗，待病变基本稳定后再 考虑骨病灶的手术处理。
手术步骤：
1.切口。胸腰联合切口（又称肾切口）， 成人一般长25～30cm。切口特点：上段为 胸椎肋骨横突切除的术式，下段为腰椎倒 “八”字切口的术式。切口位置应根据病 灶位置、范围、腰大肌脓肿大小决定，病 变位置偏高，如胸11、12、腰1病变者， 切口上部由第10胸椎棘突旁开两横指处起， 纵行向下至第
注意事项： 2.做下部切口时应防止腹膜破裂，破裂时 应及时缝合。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
注意事项： 3.显露椎体病灶时，不要损伤腰神经丛分 支。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
注意事项： 4.清除椎管内及邻近组织病变时，小心不 要损伤脊膜、脊髓和神经根。
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术步骤：
伤胸膜，如破裂，须立即用荷包或肌瓣填 塞缝合修补，气胸明显者，应及时抽除。 向前推开紧贴胸12、腰1椎体前方的胸膜 后，显露出椎旁脓肿。将椎旁脓肿和腰大 肌脓肿之间软组织分离，用两把大弯血管 钳夹住切断结扎其间较粗大的腰升静脉， 如处理不妥，出血较多。此时上下两部分 切口已完全联合在一起，整个
手术资料：胸11～腰2椎体结核病灶清除术
手术步骤： 12腰1病变者，切口上段起自第11胸椎棘 突旁开两横指向下延伸方向及长短与上述 相同（图3.12.1.4-4）。
手术讲解模板：腰椎结核病灶清除术
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
-3A、B）。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
4.闭合切口
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
用盐水反复冲洗脓肿腔及椎体病灶，放入适量抗结核药物和抗生素，缝合 腹横肌，腹内斜肌及腹外斜肌腱膜，并分层缝合皮肤切口（图12.32.4.1.54）。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
注意事项： 1.在显露腰大肌脓肿时，应仔细操作，钝 性分离及向内推开后腹膜，避免使用止血 钳分离。一旦撕破腹膜，应立即缝合。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
注意事项： 2.术中注意保护下腔静脉和输尿管，应将 其拉向内侧妥加保护，然后，方可切开脓 肿壁施行病灶清除。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
注意事项： 3.在清除椎体病灶时，必须先结扎、切断 腰动脉，以防止误伤引起出血。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
2.显露脓肿及病变椎体
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术步骤：
用腹腔拉钩把腹膜及腹腔脏器拉向内侧，再用手指包以湿纱垫，沿腹后壁 将后腹膜轻柔地推向内侧，显露下腔静脉、输尿管和腰大肌脓肿（图 12.32.4.1.5-2）。 3.清除病灶
手术资料：腰椎结核病灶清除术
概述：
有些患者属于陈旧性的病灶，细菌寄存在 体内，当患者身体抵抗力比较强时，疾病 不会发作，一旦身体免疫力下降，病情就 会爆发出来。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
适应证： 腰椎结核病灶清除术适用于腰椎结核合并 较大脓肿和死骨，经保守治疗无效者。
手术资料：腰椎结核病灶清除术
手术资料：腰椎结核病灶清除术
术前准备：
【优秀文档推荐下载】骶髂关节结核病灶清除术
“凡大医者，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”
-----孙思邈
以下为本文具体内容：
骶髂关节结核病灶清除术
一概述骶髂关节结核从病理学上可分为滑膜型、骨型、全关节型，绝大多数始于滑膜部，但滑膜型结核早期症状不典型，大多数骶髂关节结核发现时已是全关节型。
骶髂关节结核的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，当非手术治疗无效时，采取骶髂关节结核病灶清除术治疗。
手术的目的在于彻底清除病灶内结核性病变物质。
骶髂关节结核病灶清除术有前后两种途径，应用合适手术入路，清除结核病灶，并注入抗痨药。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式
经气管内插管全麻或硬膜外麻醉。
2.术前准备
有混合感染者术前一周用高效广谱抗生素；有营养不良者或低蛋白血症者应给予纠正；准备抗结核药物术中用。
三适应证适用于骶髂关节结核脓肿形成或非手术治疗无效者。
四禁忌证活动性肺结核、结核性脑膜炎未治愈者；高龄体弱，合并有心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病者不宜手术。
五手术步骤①自髂嵴后1/3起弧形向后下延伸，越过髂后上、下棘，指向股骨大粗隆做切口。
②切开皮肤、皮下组织，显露髂嵴及臀肌附着，于髂嵴外侧缘臀肌附着处切开骨膜，做骨膜下剥离，至坐骨大切迹上方，将剥离后臀肌瓣掀向外侧，充分显露髂骨外板。
若有臀部脓肿脓液流出，则吸净脓肿可觅得髂骨窦道口，扩大窦道口进入骨病灶。
如髂骨上未找到窦道口，可于骶髂关节处凿开一碟形髂骨瓣，并向外掀起骨瓣，显露骶髂关节病灶。
③用刮匙将病灶内死骨、干酪、肉芽及结核性坏死物搔刮干净，病灶清除彻底后，将骨创缘修成斜坡，便于肌瓣覆盖不留残腔。
④病灶清除毕冲洗创口，用肌瓣。
病灶清除植骨内固定治疗腰骶段结核
一
所有 患者 均 顺 利 完 成 手 术 ， 手术 时间为 １ ２ ０～ ２ ５ ０ ｍ ｉ ｎ ，平 均 １ ９ ０ ｍ ｉ ｎ 。术 中 出 血 量 ３ ０ ０～ １ ２ ０ ０ ｍＬ ， 平均 ７ ８ ０ ｍＬ 。无 术 中大血 管 、 硬脊膜 、 神 经根 损伤 。１例 患 者 术 后 出现 根 性 麻 木 ， 考 虑 术 中
切 口， 显 露腰 大肌 脓 肿 和大 血 管 分 叉 部 分 下 方 三角
确认植骨愈合后起床活动 ， 在支具保护下术后 ２ 周 下 床活 动 ， 术后 １ 、 ２ 、 ３ 、 ６ 、 １ ２个 月 复 查 ｘ线 片 了解 骨块融合情况。鼓励患者树 立战胜疾病 的信心 ， 加
强 功能 锻炼 。
分显著降低 ， 由术前平均 ７ ． ２分降至 １ ． ８分 ， （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。末次 随访 神经功能均恢 复至 Ｆ ｒ ａ ｎ ｋ ｅ ｌ Ｅ级 （ 见表１ ） ， 术后 １ 年植 骨融合率１ ０ ０ ％， 未见 内固定
表１ ３ ８例患者术前及末次随访时神经功能 Ｆ ｒ ａ ｎ ｋ ｅ １ 分级 晴况
５ ０ ％， 可 行患 椎短 螺 钉 固定 ， 切 除病 变 范 围棘 突椎 板 及关 节 突部 分 内缘 ， 去 除黄 韧 带 ， 暴露椎管 ， 彻 底 清 除 坏死 椎 间盘 、 死骨 、 炎性 肉芽 、 坏 死物 、 脓 液等 结核 物质 直 至正 常骨 质 ， 通 过 椎 间 隙 或椎 间孔 清 除椎 旁
脊柱外科杂志 ， ２ ０ １ ３ 年２ 月， 第１ １ 卷１ 期
Ｊ
级 ： Ｃ级 １ 例， Ｄ级 ４例 ， Ｅ级 ３ ３ 例。本组病例术 前均 行腰 椎正 侧位 ｘ线 片 、 腰椎 Ｃ Ｔ 、 ＭＲ Ｉ ， 影 像 学 提
所有 患者 均 顺 利 完 成 手 术 ， 手术 时间为 １ ２ ０～ ２ ５ ０ ｍ ｉ ｎ ，平 均 １ ９ ０ ｍ ｉ ｎ 。术 中 出 血 量 ３ ０ ０～ １ ２ ０ ０ ｍＬ ， 平均 ７ ８ ０ ｍＬ 。无 术 中大血 管 、 硬脊膜 、 神 经根 损伤 。１例 患 者 术 后 出现 根 性 麻 木 ， 考 虑 术 中
切 口， 显 露腰 大肌 脓 肿 和大 血 管 分 叉 部 分 下 方 三角
确认植骨愈合后起床活动 ， 在支具保护下术后 ２ 周 下 床活 动 ， 术后 １ 、 ２ 、 ３ 、 ６ 、 １ ２个 月 复 查 ｘ线 片 了解 骨块融合情况。鼓励患者树 立战胜疾病 的信心 ， 加
强 功能 锻炼 。
分显著降低 ， 由术前平均 ７ ． ２分降至 １ ． ８分 ， （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。末次 随访 神经功能均恢 复至 Ｆ ｒ ａ ｎ ｋ ｅ ｌ Ｅ级 （ 见表１ ） ， 术后 １ 年植 骨融合率１ ０ ０ ％， 未见 内固定
表１ ３ ８例患者术前及末次随访时神经功能 Ｆ ｒ ａ ｎ ｋ ｅ １ 分级 晴况
５ ０ ％， 可 行患 椎短 螺 钉 固定 ， 切 除病 变 范 围棘 突椎 板 及关 节 突部 分 内缘 ， 去 除黄 韧 带 ， 暴露椎管 ， 彻 底 清 除 坏死 椎 间盘 、 死骨 、 炎性 肉芽 、 坏 死物 、 脓 液等 结核 物质 直 至正 常骨 质 ， 通 过 椎 间 隙 或椎 间孔 清 除椎 旁
脊柱外科杂志 ， ２ ０ １ ３ 年２ 月， 第１ １ 卷１ 期
Ｊ
级 ： Ｃ级 １ 例， Ｄ级 ４例 ， Ｅ级 ３ ３ 例。本组病例术 前均 行腰 椎正 侧位 ｘ线 片 、 腰椎 Ｃ Ｔ 、 ＭＲ Ｉ ， 影 像 学 提
手术讲解模板：结核病灶清除术
手术资料：结核病灶清除术
手术步骤：
3.探寻窦道及深部脓肿
手术资料：结核病灶清除术
手术步骤：
用探针或弯血管钳探找窦道及肋骨下面的脓腔，窦道的走行不一定呈直线， 有时较细，须细心寻找才能发现（图5.2.3.2.1-2）。 4.清除窦道及深层脓腔
手术资料：结核病灶清除术
手术步骤：
切除窦道及遮盖深层脓肿上面的组织，包括肋骨、肋间肌等，使脓腔完全 敞开，同时将肉芽组织及脓腔壁全部切除；可用刮匙把脓腔壁彻底搔刮干 净（图5.2.3.2.1-3）。 5.游离肌瓣
手术资料：结核病灶清除术
概述：
部，亦可直接扩散至胸壁。结核菌也可经 血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，引起结 核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁 结核，但这种情况比较少见。
手术资料：结核病灶清除术
概述：
胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原 发病灶可能已成为陈旧性病灶，特别是继 发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈或 遗有胸膜增厚的改变。
手术资料：结核病灶清除术
手术禁忌： 病情尚不稳定，其他部位有活动性结核病 灶者，暂不行手术治疗。
手术资料：结核病灶清除术
术前准备： 1.改善机体一般营养状况。
手术资料：结核病灶清除术
术前准备： 2.根据患者情况，术前抗结核治疗2～4周。
手术资料：结核病灶清除术
手术步骤： 1.切口
手术资料：结核病灶清除术
胸壁结核好发于乳腺与腋后线之间的第 3～7肋骨处。一般有结核感染反应，如低 热、盗汗、虚弱乏力等，局部有不同程度 的疼痛。脓肿穿刺可抽出无臭稀薄黄白色 脓汁或干酪样物，一般无普通细菌生长， 也不易查到结核菌。结核性窦道的皮肤边 缘多呈悬空现象，肉芽活体组织检查常能 发现结核病变。胸部X线片可显
手术讲解模板：腰3～5椎体结核病灶清除术
并发症： 1.腹膜撕裂
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
并发症：
多见于切口太靠近内侧，把腹直肌鞘切开 误入腹腔，已进行过多次手术，长期混合 感染窦道形成的病人，因这些病人局部往 往粘连严重，在分离腹膜过程时极易产生 这一并发症。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
并发症： 2.腰丛神经干损伤
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述：
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述：
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述：： 1.有明显骨质破坏，死骨形成不易吸收者。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
适应证： 2.有脓肿形成不易吸收者。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
注意事项： 1.勿损伤腹膜，分离腹膜时最好不要直接 用手指，应用纱布裹住手指后再仔细进行 操作，一旦损伤破口，要及时缝合修补。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
注意事项： 2.脓肿大者做下端切口时，不要误伤髂外 血管，必须摸清楚血管搏动后方可下刀。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
腰3～5椎体结核病灶 清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
腰3～5椎体结核病灶清除术
科室：骨科 部位：腰椎
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
麻醉： 气管内插管、静脉复合麻醉安全,亦可硬 膜外阻滞麻醉。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述： 腰3～5椎体结核病灶清除术用于脊柱结核 的手术治疗。手术相关解剖见下图（图 3.12.1.5-1～3.12.1.5-3）。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
并发症：
多见于切口太靠近内侧，把腹直肌鞘切开 误入腹腔，已进行过多次手术，长期混合 感染窦道形成的病人，因这些病人局部往 往粘连严重，在分离腹膜过程时极易产生 这一并发症。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
并发症： 2.腰丛神经干损伤
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述：
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述：
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述：： 1.有明显骨质破坏，死骨形成不易吸收者。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
适应证： 2.有脓肿形成不易吸收者。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
注意事项： 1.勿损伤腹膜，分离腹膜时最好不要直接 用手指，应用纱布裹住手指后再仔细进行 操作，一旦损伤破口，要及时缝合修补。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
注意事项： 2.脓肿大者做下端切口时，不要误伤髂外 血管，必须摸清楚血管搏动后方可下刀。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
腰3～5椎体结核病灶 清除术
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
腰3～5椎体结核病灶清除术
科室：骨科 部位：腰椎
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
麻醉： 气管内插管、静脉复合麻醉安全,亦可硬 膜外阻滞麻醉。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
概述： 腰3～5椎体结核病灶清除术用于脊柱结核 的手术治疗。手术相关解剖见下图（图 3.12.1.5-1～3.12.1.5-3）。
手术资料：腰3～5椎体结核病灶清除术
手术讲解模板：肾结核病灶清除术
手术资料：肾结核病灶清除术
手术步骤：
2.显露病变区域? 如果脓肿部位的肾周围 粘连较重，应小心分离。肾脏其他部位不 必过多暴露，周围填以纱布保护。然后用 注射器穿刺抽出脓液，当脓腔塌陷后，即 能显示结核病灶范围（图7.2.5.1-1）。
手术资料：肾结核病灶清除术
手术步骤：
3.脓肿去顶? 以镊子提起脓腔顶部，沿正常肾实质的边缘将脓肿顶部剪除 （图7.2.5.1-2），使脓腔完全敞开，用湿盐水纱布轻轻拭擦脓腔壁，除去 所有干酪样物质，露出脓腔的纤维内壁。 4.缝合脓腔边缘? 脓腔顶部切除后，将脓
肾结核病灶清 除术
手术资料：肾结核病灶清除术
肾结核病灶清除术
科室：泌尿外科 部位：肾
手术资料：肾结核病灶清除术
麻醉： 硬脊膜外腔阻滞麻醉。侧卧位。
手术资料：肾结核病灶清除术
概述：
肾结核的发病率在男性泌尿生殖系结核病 中占首位，而其原发病灶几乎都在肺部。 根据国内外统计资料表明，20～40岁发病 者占70.9%～83.1%。肾结核为血源性感染， 因而双侧同时感染机会较多，但在病情发 展过程中，一侧病变可能表现严重，而对 侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降 低，病情迅速
手术资料：肾结核病灶清除术
注意事项： 3.一旦发现漏尿现象，除做局部缝合外， 并可置以橡皮管引流。
手术资料：肾结核病灶清除术
术后处理： 1.使用3种抗结核药物，用药时限可达1～ 2年。
手术资料：肾结核病灶清除术
术后处理： 2.如果同时并存生殖系结核病变，应同时 做相应处理。
手术资料：肾结核病灶清除术
手术资料：肾结核病灶清除术
概述：
、链霉素对氨基水杨酸，其疗效好，毒性 小，近年来，由于利福平（rifampicin）、 乙胺丁醇（ethambutol）疗效较高，毒性 较小也被列入首选药物。疗程一般在12个 月以内，即应用利福平及乙胺丁醇的两期 疗法（开始强化阶段，随后巩固阶段）， 早期小型病变常能治愈，即使较大病灶， 有时
一期经腹直肌旁前路病灶清除后路内固定治疗腰骶椎结核
一期经腹直肌旁前路病灶清除后路内固定治疗腰骶椎结核【摘要】目的探讨腰骶段脊椎结核的手术治疗方式。
方法26例腰骶段脊柱结核患者，男15例，女11例；年龄18~56岁，平均29岁，病灶累及部位：L3~L4 2例，L4~L54例，L3~L513例，L4、5~S15例，L5~S12例，术前采用5联正规抗结核治疗10~14 d，所有病例均采用后路椎弓根钉棒系统撑开矫形内固定、椎板间同种异体骨植骨，一期经腹直肌旁腹膜外前入路病灶清除取自体髂骨植骨术，平均手术时间230 min，术中平均出血600 ml。
术后继续抗结核治疗，术后1周腰部支架保护下下床活动。
结果所有病例术后恢复顺利，无窦道形成，18例获得随访3~36个月，平均9.8个月，全部患者植骨愈合，腰骶部疼痛缓解，受损神经功能完全恢复，结核无复发。
结论对保守治疗无效的腰骶段脊柱结核患者，采用一期经腹直肌旁腹膜外前路彻底清除病灶植骨融合，后路钉棒系统矫形内固定的手术方式，手术安全，对腹壁肌肉破坏少，固定可靠，术后可以早期下床活动，临床疗效满意。
【关键词】脊柱结核；腰骶椎；病灶清除；外科手术自上个世纪90年代起，随着流动人口的增加及耐结核菌药的增多，结核病的发病率大幅上升，脊柱结核是肺外结核的一种主要表现方式，由于位置特殊，致残率高，严重影响了患者及其家庭的生活质量。
在传统治疗的基础上，利用脊柱内固定系统来矫正脊柱畸形，重建脊柱的稳定性，提高椎体间骨愈合率以提高患者的生活质量，得到了越来越多的骨科医生的认可。
在胸椎及胸腰段以上目前可以通过前路手术同时进行病灶的清除及脊柱的前路内固定来完成，但是在腰骶段，由于解剖结构的特点，前路脊柱内固定器械安放困难并且提供的固定强度有限，手术的策略一直有较大争议。
笔者采用一期经腹直肌旁前入路病灶清除后路钉棒系统内固定治疗腰骶段脊柱结核26例，达到病灶清除彻底，脊柱固定可靠的要求，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料自2003年5月至2008年2月收治腰骶椎结核30例，经口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺4联抗结核治疗对其中26例患者因椎体破坏明显、有后凸畸形或病灶累及多个椎体，在加喹诺酮类抗生素静脉滴注强化治疗10~14 d后，采用一期经腹直肌旁前入路病灶清除后路钉棒系统内固定治疗。
手术指南-腰骶段脊椎结核病灶清除术
腰骶段脊椎结核病灶清除术腰骶段脊椎结核是指第3腰椎至第3骶椎椎体的结核。
临床常用前侧显露途径，又可分为经腹膜外和经腹腔途径两种。
经腹腔病灶清除术是经腹正中切口，切开腹膜，推开肠管，再切开后腹膜，显露及清除病灶。
因其切口居中，显露虽较为直接，但对两侧腰大肌脓肿处理不方便，或需另作后腹膜切口才能清除。
由于通过腹腔操作，对腹腔扰乱较大，对盆腔刺激也较重，术后易产生腹胀、尿潴留等，甚至可能引起肠粘连或腹腔内结核感染。
经腹膜外病灶清除术是经腹旁侧切口，推开腹膜，在腹膜后显露及清除病灶。
其缺点是一个切口不能清除两侧病灶，需在对侧另作切口进行手术或分次手术。
另外，切口偏居侧方，处理椎体病灶不够直接。
但如能改进操作技术，仍可较彻底地清除病灶，同时还可避免经腹腔途径的缺点，比较安全。
因此，临床上多采用经腹膜外病灶清除术。
只有在多次经腹膜外途径手术失败，估计有严重的粘连，难以再从腹膜外至达病灶者，才采用经腹腔病灶清除术。
这里只介绍经腹膜外病灶清除术。
[麻醉]由于手术部位较深，腹膜后分离较广，牵拉较重，要求腹肌松弛，如无禁忌最宜选用硬膜外麻醉。
[手术步骤]1.体位、切口与显露见腰骶椎腹膜外显露途径[图1]。
图1 腰骶椎腹膜外显露途径⑴切口⑵切开腹外斜肌⑶切开腹内斜肌及腹横肌⑷拉开腹直肌，切开腹直肌后鞘⑸推开腹膜⑹找出输尿管，连同腹膜拉向中线⑺结扎、切断腰动、静脉，拉开腔静脉和主动脉，切开前纵韧带，显露椎体⑻辨认髂总动、静脉，分离骶总动、静脉⑼切开前纵韧带，显露椎体2.清除病灶用盐水纱布垫保护好从脓肿壁分离出的腹膜及其内容和输尿管、腹主动脉（或下腔静脉）及其分支，并牵向对侧，以充分显露脓肿。
切开脓肿，吸尽脓液。
脓肿在腰大肌前侧者，前壁较薄，切开时一般不会伤及腰神经丛；但当腰大肌脓肿大而深在、局部炎性浸润明显、髂肌与腰大肌间隙不清时，识别股神经较为困难，术中必须伸入手指检查，以避免损伤股神经。
同时，向下扩大脓肿壁切口时，应用手指钝性轻分，切勿用刀切，以免损伤髂总或髂外动、静脉。
手术讲解模板：经胸结核病灶清除术
手术资料：经胸结核病灶清除术
并发症： 细菌感染
手术资料：经胸结核病灶清除术
并发症： 手术不当引发的其他并发症等。
手术资料：经胸结核病灶清除术
术后护理： 1身心进行调节恢复。
手术资料：经胸结核病灶清除术
术后护理： 2采取宽慰患者、分散患者的注意力，改 变体位，如疼痛剧烈者，术后1-2天可适 量使用镇静镇痛药物。
手术资料：经胸结核病灶清除术
手术禁忌： 1.胸椎结核并有心、肺功能不全者。
手术资料：经胸结核病灶清除术
手术禁忌： 2.年老体衰或10岁以下的儿童。
手术资料：经胸结核病灶清除术
术前准备： 除参阅肺切除术及结核病灶清除术的一般 术前准备外，尚需注意下列事项：
手术资料：经胸结核病灶清除术
术前准备：
手术资料：经胸结核病灶清除术
注意事项：
1.经胸病灶清除术的优点是显露充分，可 在直视下进行手术，大血管清晰可见，不 致误伤。但切开脓肿及搔刮脓肿壁的肉芽 时，也应严格在直视下进行，操作要细致， 以防损伤大血管。
手术资料：经胸结核病灶清除术
注意事项：
2.左侧开胸行下段胸椎病灶清除时，因为 心脏处于病灶之前，为了显露病灶常需牵 拉心脏，此时应特别注意，不要猛力牵拉 或加压，以免影响心脏舒缩和心搏出量。
经胸结核病灶 清除术
手术资料：经胸结核病灶清除术
经胸结核病灶清除术
科室：骨科 部位：胸部 麻醉：同肺切除术。
手术资料：经胸结核病灶清除术
概述：
为结核手术的一种，适用于胸椎5～11结 核（由于胸廓与膈肌的限制，操作困难， 宜选用其他术式）；病变超过2个椎体的 胸椎结核，或侵犯多数胸椎的边缘型骨结 核；胸椎结核的椎旁脓肿溃入肺叶者。
手术讲解模板：颈椎结核病灶清除术
经口腔途径时，切开咽后壁黏膜后，即可进入病灶。采取颈前斜切口者， 切开皮肤，颈浅筋膜和颈阔肌后，分离胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏间进入， 可显露颈前脓肿区（图12.32.4.1.1-6A、B）。
手术资料：颈椎结核病灶清除术
手术步骤：
3.吸出脓液和清除病灶
手术资料：颈椎结核病灶清除术
手术步骤：
当颈前脓肿充分显露后，先用18号注射针 穿刺，并用盐水纱垫将周围组织保护。若 脓肿张力较大时，应该纵行切开一小切口 接吸引器，将脓液吸出后，再把此切口延 长，用刮匙清除肿脓壁的肉芽组织及纤维 组织，继之，沿肿脓腔进入病变的椎间隙， 清除死骨、坏死的椎间盘及干酪样坏死组 织，注意动作轻柔，刮匙不
手术资料：颈椎结核病灶清除术
术前准备： 1.术前系统抗结核药物治疗2～3周，以减 少或防止术中结核扩散。
手术资料：颈椎结核病灶清除术
术前准备： 2.颈椎破坏严重时须行颅骨牵引，以减少 脊髓损伤。
手术资料：颈椎结核病灶清除术
手术步骤： 1.切口
手术资料：颈椎结核病灶清除术
手术步骤：
S1～2椎体结核合并椎旁脓肿可经口咽部 入路。先局麻下行气管切开并插管。用开 口器保持口张开。口腔和咽后壁黏膜用硫 柳汞消毒，用压舌器将舌根下压，并把悬 雍垂缝在软腭上，再用细纱条将食管和气 管入口暂封闭，防止脓液或血液流入。继 之，在咽后壁正中脓肿隆起处做纵形切口， 长约3～4cm。
注意事项： 1.由于颈部血管、神经均在手术切口范围， 如颈总、颈内外动静脉及迷走神经、喉返 神经等，应妥加保护，切勿损伤。
1.身体其他部位有活动性结核病灶，如浸 润型肺结核、结核性脑膜炎等，应视为手 术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者，仍可考 虑手术治疗。
手术资料：颈椎结核病灶清除术
手术资料：颈椎结核病灶清除术
手术步骤：
3.吸出脓液和清除病灶
手术资料：颈椎结核病灶清除术
手术步骤：
当颈前脓肿充分显露后，先用18号注射针 穿刺，并用盐水纱垫将周围组织保护。若 脓肿张力较大时，应该纵行切开一小切口 接吸引器，将脓液吸出后，再把此切口延 长，用刮匙清除肿脓壁的肉芽组织及纤维 组织，继之，沿肿脓腔进入病变的椎间隙， 清除死骨、坏死的椎间盘及干酪样坏死组 织，注意动作轻柔，刮匙不
手术资料：颈椎结核病灶清除术
术前准备： 1.术前系统抗结核药物治疗2～3周，以减 少或防止术中结核扩散。
手术资料：颈椎结核病灶清除术
术前准备： 2.颈椎破坏严重时须行颅骨牵引，以减少 脊髓损伤。
手术资料：颈椎结核病灶清除术
手术步骤： 1.切口
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手术步骤：
S1～2椎体结核合并椎旁脓肿可经口咽部 入路。先局麻下行气管切开并插管。用开 口器保持口张开。口腔和咽后壁黏膜用硫 柳汞消毒，用压舌器将舌根下压，并把悬 雍垂缝在软腭上，再用细纱条将食管和气 管入口暂封闭，防止脓液或血液流入。继 之，在咽后壁正中脓肿隆起处做纵形切口， 长约3～4cm。
注意事项： 1.由于颈部血管、神经均在手术切口范围， 如颈总、颈内外动静脉及迷走神经、喉返 神经等，应妥加保护，切勿损伤。
1.身体其他部位有活动性结核病灶，如浸 润型肺结核、结核性脑膜炎等，应视为手 术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者，仍可考 虑手术治疗。
手术资料：颈椎结核病灶清除术
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手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤： 3.清除病灶
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
切开脓肿时，防止脓液污染腹腔，吸净脓汁后，用刮匙刮除干酪样物质、 肉芽组织，死骨和椎间盘组织。并将椎体骨腔内存在的病灶刮除。病灶清 除干净后用骨刀凿一骨槽，取一块髂骨嵌入腰椎与骶骨之间，使之融合 （图3.12.1.6.2-5，3.12.1.6.2-6）。
腰骶椎结核经腹腔病 灶清除术
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
科室：骨科 部位：腰部 麻醉：硬膜外阻滞麻醉
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
概述：
经腹腔腰骶部病灶清除术用于腰5、骶1椎 体结核病灶清除术。经腹腔入路进行结核 病灶清除，容易引起腹腔内感染及肠管粘 连，因此不要作为常规切口。但是，如果 病人已做过多次手术或因混合感染，估计 局部粘连严重，从腹膜外不易到达腰5骶1 前方时，可采用该入路。手术相关解剖见 下图（图3.12.1.6
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
并发症： 2.腰神经干损伤
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
并发症： 当从椎体前方入路时，刮除脓肿时易受损 伤。如被切断，则应立即缝合。
谢谢！
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
2.显露病灶
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
进入腹腔后用4块盐水纱布垫将小肠向上推开，乙状结肠推向左侧，将回 盲部推向右侧，膀胱（和子宫）推向下方，并放好拉钩。用手指触摸骶骨 岬及左右髂总动静脉的位置，认清大血管分叉下部的三角区，妥善保护髂 总动静脉。切开后腹膜，前纵韧带及骨膜，做骨膜下分离（图3.12.1.6.24）。
术后处理除术
并发症： 1.大血管损伤
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
并发症：
常见为大静脉如下腔静脉、髂总静脉和分 支。其血管壁薄，缺乏弹性，又没有搏动 等特点，因此极易损伤。大动脉因其管壁 厚，有搏动，故不易被伤及，损伤原因多 因牵拉过重，剥离失误而造成。一旦损伤， 可致大量出血，必须积极处理，其处理方 法同前所述。
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
注意事项： 管钳柄留在皮外缝合伤口，经1周左右， 再小心取出血管钳。
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
术后处理： 1.卧床4～5个月，植骨完全融合后，方可 下地作腰部活动。
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
术后处理： 2.继续抗结核治疗。
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
注意事项：
2.个别病人大血管分叉较低，前方显露椎 体困难时可以从腰5侧方开窗进入，向下 凿除腰5下缘直到腰骶部，但要处理好此 处的腰升血管。或者从骶骨前方开窗，向 上凿除骶上缘，以达到腰骶部。
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
注意事项：
3.损伤的主要血管多为左侧髂总静脉或下 腔静脉分叉。一旦损伤，出血很多时，先 用手指或纱布块进行压迫止血，吸净血液 仔细寻找血管破口处。如裂口小，可用细 针线或无创伤缝合针线修补。如破口较大 无法缝合修补时，可用2～3把长血管钳夹 住出血处，能结扎者进行结扎，不能结扎 者可将血管钳留在创口，血
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
4.缝合
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤： 冲洗伤口，纱布压迫止血后，在骨腔内放 入异烟肼200mg，取出纱布垫，使腹腔脏 器回到原位，分层缝合切口。
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
注意事项： 1.显露腰5椎体时尽量在三角区靠右切口。 这是因为三角区右缘为髂总动脉，管壁厚， 搏动明显，不易损伤。
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
概述： .2-1，3.12.1.6.2-2）。
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
概述：
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
概述：
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤： 1.切口
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤： 左侧下腹部中线旁切口，从脐平而至耻骨， 沿切口方向切开腹膜（图3.12.1.6.2-3）。