医院质量安全指标(doc 39页)

医院质量与安全指标

医疗质量控制目标（一）临床医疗1、病床使用率≥85-93％2、病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、平均住院日≤7天4、入院病人三日确诊率≥90%5、择期手术患者术前平均住院日≤3天6、入出院诊断符合率≥95％7、手术前后诊断符合率≥95％8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％9、急危重症抢救成功率≥85％10、疑难病症好转率≥90％11、清洁手术切口甲级愈合率≥97％12、甲级病案率≥95％（无丙级病案）13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％17、麻醉死亡率≤0.02％18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％19、法定传染病报告率100％20、完成政府指令性任务比例100%21、手术安全核查率100%22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23、输血适应证合格率≥90％24、应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%25、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。

26、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年27、住院患者抗菌药物使用率不超过60%28、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%29、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下30、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%31、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时32、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时33、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%（二）急诊1、急救物品完好率100％2、器械、仪器完好率100%3、急诊留观时间≤72小时（三）门诊1、处方合格率≥95％2、门诊病历书写格式合格率≥90％3、门诊与出院诊断符合率≥90％4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%7、本地患者复诊预约率达到50%8、口腔科复诊预约率达到60%。

医疗质量及安全指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中,卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标,所收集的数据仅作监测之用,不计分、不排名,且不公布医院名称;一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节;两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例;（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数三手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明;二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死ICD-10 ,,期内总例数 ,平均住院天数 ,均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合；其他为不符合;这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数,而不是等于急性心肌梗死患者总数;（二）心力衰竭ICD-10 I50期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表;（三）肺炎-住院成人ICD-10 J13-J15,J18期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数;（四）脑梗死ICD-10 I63期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术ICD 9-CM-3 、膝关节置换术ICD 9-CM-3期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数;没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的,都是“不符合例数”;三、急诊与重症医学ICU质量管理指标一重症监护ICU指标表17－1 ICU监测指标统计表表17－2 ICU监测指标统计表表17－3 ICU监测指标统计表表17－4 ICU监测指标统计表表17－5 ICU监测指标统计表表17－6 ICU监测指标统计表表17－7 ICU监测指标统计表危重程度：按照中国医院协会统计口径,经咨询上海市ICU质控中心,采用APACHE II评分系统进行划分,15－25分为危重,25分以上为极危重;表17－8 ICU监测指标统计表表18-1 急诊质量管理指标统计表表18-2 急诊质量管理指标统计表表18-3 急诊质量管理指标统计表四、合理使用抗菌药质量管理指标表19 合理使用抗菌药质量管理指标统计表五、医院感染监控指标表20－1 医院感染监控指标统计表表20－2 医院感染监控指标统计表全院使用导尿管的总人数表20－3医院感染监控指标统计表表20－4 医院感染指标指标统计表。

医院质量与安全管理指标体系

医院质量与安全管理指标体系序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科2院内急会诊到位时间≤30分钟各临床科室医务科3交接班本记录合格率90%各临床科室医务科4三基三严技术操作考核合格率100%各临床医技科室科教科5平均住院日≤10天各临床科室医务科6择期手术患者术前平均住院日≤3天各手术科室医务科7住院超30天患者病情分析率100%各临床科室医务科8CT、MRI检查阳性率（以人为单位）≥70%CT、MRI室医务科9住院危重患者抢救成功率（ICU≥60%）≥80%各临床科室医务科10麻醉术前、术后访视率100%麻醉科医务科11术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤45分钟病理科医务科12住院患者抗菌药物使用率不超过60%各临床科室医务科13门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%各门诊科室医务科14Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%各手术科室医务科15外科手术预防用抗菌药物时间在术前30分钟－1小时100%各手术科室医务科16Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时100%各手术科室医务科17开展成分输血比例≥95%各临床科室医务科18输血适应证合格率≥95%各临床科室医务科19病案及时归档率100%各临床科室医务科20符合进入临床路径标准的患者入径率≥70%各临床科室医务科护理部21符合进入临床路径标准的患者入径后完成率≥70%各临床科室医务科护理部22患者各类知情同意书签署率100%各临床医技科室医务科23患者身份识别正确率100%各临床科室医务科护理部24甲级病案率≥90%各临床科室医务科护理部25手术风险评估率100%手术室医务科护理部26手术安全核查率100%手术室医务科护理部27术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%各临床科室医务科护理部28危重患者病情再评估率100%各临床科室医务科护理部29手术并发症登记率80%各手术科室医务科30住院患者随访率≥60%各临床科室医务科护理部医务科护理部门31不良事件报告率≥95%各临床医技科室诊部院感科32护理核心制度知晓率100%各护理单元护理部33抢救车、药品及仪器设备管理合格率100%各护理单元护理部34基础护理合格率≥90%各护理单元护理部35等级护理执行率≥90%各护理单元护理部36危重患者护理合格率≥90%各护理单元护理部37用药正确率100%各护理单元护理部38输血操作合格率100%各护理单元护理部39医疗器械消毒灭菌合格率100%各护理单元护理部40护理文书书写合格率≥95%各护理单元护理部41护理技术操作合格率≥90%各护理单元护理部42护理理论考试合格率≥90%各护理单元护理部43病区管理及消毒隔离达标率95%各护理单元护理部44高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率100%各护理单元护理部45高危患者入院时压疮风险评估率100%各护理单元护理部46患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率100%各护理单元护理部47健康教育覆盖率100%各护理单元护理部48医疗垃圾分类处置合格率100%各有关科室院感科49医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各有关科室院感科50急诊超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟超声诊断科门诊部大型设备检查项目自接收检查报告申请单到出具检查51≤24小时各有关科室门诊部结果时间52急诊血、尿、便常规检查、心电图、急诊影像常规检≤30分钟各有关科室门诊部查项目自检查开始到出具结果时间53生化凝血免疫等检查项目出具结果时间≤24小时检验科门诊部54药品收入占医疗总收入比例≤40％各临床科室医务科药剂科55抗菌药物使用强度控制在40DDD以下各临床科室医务科药剂科56抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%各临床科室医务科院感科57各种检查申请单合格率≥90%各临床科室医务科门诊部58Ⅰ类手术切口感染率(特殊手术除外)≤1.5%手术科室院感科59呼吸机相关肺炎发生率≤20‰重症医学室院感科60导管相关血流感染发生率≤3.5‰重症医学室院感科61留置导尿相关尿路感染发生率≤3.5‰重症医学室院感科62手卫生依从率，正确率≥70%，≥90%各临床功能科室院感科63传染病报告率，报告及时率，报卡填写完整正确率100%各临床科室公共卫生科64大型总务设备合格率100%总务科总务科65卫生达标95分相关单元总务科66消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫科保卫科67大型医疗设备安检率100%设备科设备科。

医院质量与安全管理指标

1 医疗核心制度落实率2 院内急会诊到位时间3 急诊留观时间4 门诊与出院诊断符合率5 三基三严技术操作考核合格率6 平均住院日7 三、四级手术率8 住院患者危重比9 择期手术患者术前平均住院日10 临床路径管理病种死亡率11 非计划重返手术室发生率12 常见并发症发生率13 临床路径管理病种单病种总费用增幅14 临床路径管理病种治愈及好转率15 住院单病种管理16 大额医疗费用患者病情分析率17 住院超 30 天患者病情分析率18 入出院诊断符合率19 手术先后诊断符合率20 临床主要诊断、病理诊断符合率21 CT 检查阳性率22 MRI 检查阳性率23 大型 X 光机检查阳性率24 住院危重患者抢救成功率100%≤10 分钟≤48 小时≥90％100%≤15 天≥20%≥20%≤3 天同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理每科室 2 种以上100%100%≥95％≥95％≥60％≥70％≥70％≥70％≥80％现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查医务处，每月统计医务处，每季度统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会252627282930313233343536373839404142434445464748 治愈好转率麻醉死亡率麻醉术前、术后访视率术中冰冻病理自送检到出具结果时间临床化学室间质评全年平均及格血液学室间质评全年平均及格免疫室间质评全年平均成绩在全国平均细菌室间质评全年鉴定正确率药品收入占医疗总收入比例(住院)住院患者抗菌药物使用率不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过抗菌药物使用强度力争控制在I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的冠心病介入治疗患者需置入支架数超过 3个开展成份输血比例输血适应证合格率营养食堂患者就餐率患者各类知情允许书签署率手术安全核查率术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到≥90％≤0.02％100%≤30 分钟VIS≤120改良偏离指数DI≤2水平以上≥80％≤45％60%20%40DDD 以下30%医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计术前 30 分钟药剂科，每月至 2 小时24 小时30%20%须经医院心脏外科会诊医师允许≥85％≥90％≥70%100%100%100%统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计输血科，每月统计输血科，每月统计总务处，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查医务处、护理部每月统计医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科医务处医务处输血科输血科总务处医务处、护理部医务处、护理部医务处、护理部医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会49 符合进入临床路径标准的患者入组率50 符合进入临床路径标准的患者入组后完成率医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务处、护理部每月统计医务处、护理部每月统计医务处、护理部医务处、护理部≥50%≥70%51 临床路径管理病种平均住院日较前52 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率53 甲级病案率54 危重患者访视率55 住院患者随访率56 不良事件报告率57 各种检查申请单合格率58 清洁手术切口甲级愈合率59 清洁手术切口感染率60 医院感染现患率(年度)61 护理核心制度落实率62 各类患者知情允许书签署率63 急救物品完好率64 病床使用率65 基础护理合格率66 分级护理合格率67 危重患者护理合格率68 护理技术操作合格率69 患者身份识别正确率70 患者病情评估率71 用药正确率72 输血操作合格率73 医疗器械消毒灭菌合格率74 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运75 门诊处方书写合格率76 门诊病历书写合格率缩短或者持平100%≥90％100%≥80%≥95%≥90％≥97％≤1.5％≤10％100%100%100%85—93%≥90％≥90％≥95％≥95%100%100%100%100%100%符合医院要求≥95％≥90％医务处、护理部每月统计医务处、护理部每月统计质控办、每月统计现场查看，每月抽查医务处、护理部每月统计每月统计现场查看，每月抽查医务处，每月统计院感科，每月统计院感科，年度统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查护理部，每月统计护理部，每月统计现场查看，每月抽查护理部，每月统计现场查看，每月抽查护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计院感科，年度统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每医务处、护理部医务处、护理部质控办医务处、护理部医务处、护理部医务处、护理部、门诊部、院感科医务处、门诊部医务处、院感科医务处、院感科医务处、院感科护理部医务处护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部院感科护理部、院感科门诊部门诊部医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会护理质量管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全月抽查管理委员会77 法定传染病报告率78 门诊三次确诊率79 严格执行首诊医师负责制不无故推委患者80 刷卡取药窗口平均等候时间81 门诊患者满意度82 办卡结算中心等候时间83 超声自检查开始到出具结果时间84 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间85 血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间86 生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间87 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间88 医院感染发生率89 手术部位感染率90 医院感染现患调查实查率91 医护人员及患者对行政后勤和药检放科室服务满意度92 出院患者满意度93 营养食堂患者就餐满意率94 职工就餐满意率95 大型医疗设备安检率96 大型总务设备合格率97 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率98 卫生达标100%≥90％100%≤10 分钟≥90％≤5 分钟≤30 分钟≤48 小时≤30 分钟≤6 小时≤4 天≤10%同比下降或者合理≥96％≥90％≥90％≥70%≥70%100%100%100%95 分门诊部，每月统计门诊部，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查门诊部，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查院感科，每月统计院感科，每月统计院感科，年度统计每季度统计每月统计每季度统计每季度统计设备处，每月统计总务处，每月统计保卫处，每月统计现场查看，每月抽查门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部，监察室门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部院感科院感科院感科监察室监察室总务处总务处设备处总务处保卫处总务处医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医疗设备及医用耗材管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会。

医院医疗质量及安全控制指标

附件一：医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。

（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。

医疗质量及安全指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。

一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。

二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。

这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-381.54）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表* 这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。

医院质量与安全指标

医疗质量控制目标（一）临床医疗1、病床使用率≥85-93％2、病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、平均住院日≤7天4、入院病人三日确诊率≥90%5、择期手术患者术前平均住院日≤3天6、入出院诊断符合率≥95％7、手术前后诊断符合率≥95％8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％9、急危重症抢救成功率≥85％10、疑难病症好转率≥90％11、清洁手术切口甲级愈合率≥97％12、甲级病案率≥95％（无丙级病案）13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％17、麻醉死亡率≤0.02％18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％19、法定传染病报告率100％20、完成政府指令性任务比例100%21、手术安全核查率100%22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23、输血适应证合格率≥90％24、应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%25、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。

26、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年27、住院患者抗菌药物使用率不超过60%28、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%29、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下30、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%31、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时32、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时33、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%（二）急诊1、急救物品完好率100％2、器械、仪器完好率100%3、急诊留观时间≤72小时（三）门诊1、处方合格率≥95％2、门诊病历书写格式合格率≥90％3、门诊与出院诊断符合率≥90％4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%7、本地患者复诊预约率达到50%8、口腔科复诊预约率达到60%。

医疗质量及安全指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。

一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。

二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。

这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-381.54）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表* 这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。

医院质量安全指标

医院感染治理100 分环境治理院感月科24医院感染治理100 分1 .严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。

2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。

3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。

4.无菌物品按规范治理。

5.无菌持物钳使用符合要求。

6.无菌溶液的使用严格执行无菌技术 1.发觉一人次违规操作扣2 分，操作规范。

2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣7.安尔碘开启后有效期7天；酒精瓶1 2 分，周更换2次，容器每周清洁灭菌2次。

3.无菌物品未按规范执行，每次扣2消毒8.有专人负责仪器、设备的清洁、消分，毒、登记等治理。

15 分4.无菌水缺更换每次每项扣0.5 分，隔离9.各类管道定期消毒，消毒符合规范。

5.一次性物品复用一次扣5 分，10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无 6.消毒液缺更换每次扣1 分，容器缺菌水，每日更换。

清洁灭菌每次扣1分11.备用状态的设备每周消毒一次，使7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺用中的设备每日消毒一人次扣1分。

12.可复用诊疗器械送消毒供应科集中清洗、消毒、灭菌。

月院感13.关于感染或携带多重耐药菌的病科人，医疗器械、设备应该专用，一人一用一消毒。

14.一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无污迹。

1.疑似医院感染暴发（短期内出现 3次），应立即报告科室主任、护士长及值班大夫，同时报告感染治理科，并及时协助调查和落实防控措施，做1.医院感染暴发未及时上报扣10分，好调查登记。

医院感染暴发报告流程未上报扣 15 分，感染和处置预案知晓率100%。

2.无菌物品引起反应处理不正确，1病例 2.使用一次性无菌物品若发生热源反 5 分监测应、感染或者其他异常情况，立即停次扣 2 分3.抽问本科室医院感染情况，不知晓用，及时留取样本送检、详细记录，一人次扣 0.5 分。

报告感染治理科、医务部、护理部、器械治理中心，不得自行做退货处理。

医院医疗质量与安全控制指标

医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室:安全指标(一)医嘱合格率≥95%;处方合格率99%;(二)危急值报告、登记、处置率:100%;(三)每年医疗安全不良事件(或隐患)报告例数:每百张开放床位年报告≥15件;辅助科室≥2件。

(四)不良事件上报率:100%。

(五)传染病漏报率0。

(六)患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范,每季度投诉发生次数不得超过3次,投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室(一)门诊病历合格率≥95%(二)甲级病案率>90%;无丙级病案;(三)平均住院日1.医院:住院患者平均住院日≤8.50日;2.各临床科室:出院患者平均住院日控制指标(见附表一);(四)住院时间超30日患者例数;(五)出入院诊断符合率≥95%;(六)治愈好转率≥95%;(七)床位使用率≤93%;(八)在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

(九)手术知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。

(十)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

(十一)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

(十二)住院患者抗菌药物使用率:各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标(另行下发)(十三)抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标(另行下发)(十四)接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

(十五)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%:(十六)药品收入占业务收入比例≤42%;(十七)病案首页主要诊断正确率达100%;(十八)出院病历3天回归率≥90%;(十九)“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%;(二十)抢救成功率≥80%;(二十一)输血治疗知情同意书签署率100%。

(二十二)输血合格率≥95%;四、临床路径与单病种质量管理:(一)医院开展7个病种临床路径管理;(二)临床路径病例入组率≧50%;(三)临床路径入组率较前升高;入组完成率≥70%;五、麻醉质量与安全指标:(一)麻醉工作量:各种麻醉例数。

医疗质量安全的评价指标

医疗质量安全的评价指标医疗质量安全是医疗机构运作的核心，直接关系到患者的生命健康和医疗服务的效果。

为了确保医疗质量安全处于高水平，需要建立一套科学、全面、可行的评价指标体系。

以下将详细探讨一些关键的医疗质量安全评价指标。

一、医疗结构与流程指标首先，医疗机构的布局和设施是影响医疗质量安全的基础因素。

比如，病房的通风与采光情况、医院的清洁卫生状况等。

良好的环境可以减少交叉感染的风险，为患者提供舒适的治疗体验。

医疗流程的合理性也是重要的评价指标。

从患者挂号、就诊、检查、治疗到出院的整个流程，是否便捷、高效，能否最大程度减少患者的等待时间和不必要的往返。

例如，优化门诊预约系统，减少患者排队时间，提高就诊效率。

二、医疗人员资质与培训指标医生、护士和其他医疗技术人员的资质是医疗质量安全的关键。

包括他们的学历、专业资格证书、职业培训经历等。

具备丰富经验和高学历的医疗团队往往能提供更优质的医疗服务。

定期的培训和继续教育也是重要的指标。

医疗知识和技术不断更新，医疗人员是否能够及时掌握最新的诊疗方法和技术，以适应不断变化的医疗需求。

例如，参加专业学术会议、在线课程学习等。

三、诊断准确性指标诊断是医疗过程的首要环节，其准确性直接影响后续的治疗效果。

通过比较临床诊断与病理诊断的符合率，可以评估医生的诊断水平。

误诊率和漏诊率也是关键指标。

误诊可能导致错误的治疗方案，漏诊则可能延误病情。

例如，对于某些疑难病症，通过多学科会诊来提高诊断的准确性，降低误诊和漏诊的风险。

四、治疗效果指标治疗效果是衡量医疗质量的核心指标之一。

例如，疾病的治愈率、好转率、病死率等。

对于某些慢性疾病，还可以关注病情的控制率和患者的生活质量改善情况。

手术成功率也是重要的评价指标。

包括手术的并发症发生率、术后感染率等。

对于肿瘤患者，还可以关注生存率和无病生存率等指标。

五、医疗安全指标医疗差错和事故的发生率是衡量医疗安全的重要指标。

例如，用药错误、手术失误、医疗设备故障等导致的不良事件。

医院质量安全指标

医院质量安全指标在如今的社会中，医院质量安全指标的重要性越来越受到重视。

在这篇文档中，我将讨论什么是医院质量安全指标，为什么它是至关重要的，以及它如何影响医院的运营。

此外，我还将探讨医院如何评估其质量安全指标并实施改进的步骤。

什么是医院质量安全指标？医院质量安全指标是一个综合性的概念，包括多个方面的衡量，例如健康、安全、医疗费用、医疗服务标准和质量、医疗设施、管理和社会责任等。

它们是基于国家、行业和本地规定的标准创建的，并且由一些权威机构进行监督和验证。

为什么医院质量安全指标如此重要？医院质量安全指标的重要性在于它们对患者的医疗护理结果和整个医疗行业的声誉影响深远。

医院质量安全指标是一种度量和奖励高质量、安全和有效医疗服务的方法，同时还可以评估服务的成本效益。

通过度量不同的指标，医院和医疗机构可以为患者提供更好的医疗护理服务，并监控其治疗结果，以便针对其中的弱点进行改进。

医院的运营如何受到医院质量安全指标的影响？医院质量安全指标的低下表明着医院在多个方面存在缺陷，从而导致患者信任度和机构的声誉受到严重损害。

然而，如果医院能够取得出色的成绩，它们将获得更多的患者和投资者的支持，以及更好的政策和财务支持。

这将为医院带来更多的收入，加强其在当地社区的竞争力，加速其增长和扩张。

如何评估和改善医院的质量安全指标？评估和改善医院的质量安全指标需要多方面的步骤。

其中包括：1.定期监测。

此步骤需要医院建立评估发布周期，专门针对各项指标监督和检测其医疗保障过程以及相关服务的质量。

监测结果应该由所有利益相关者--医生、护士、支持人员、患者等等--一起分析和评估，以确定哪些地方需要优化和改进。

2.标准化评估。

在监测结果得出后，医院应选择一项或多项指标作为关注重点，以实现质量的持续改进。

该评估流程应持续并且标准化。

标准化评估可以确保指标的公正和客观性，以及便于比较和监视进展。

3.监督和管理。

医院行政管理应负责评估结果的监督和管理，并确保所有的关键方面都得到关注和优化。

医院质量安全指标(doc 39页)

医院感染管理100 分1.病区各室布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚，洁具分开使用。

2.病室每日通风至少2 次，必要时空气消毒，动态空气消毒机按规范使用。

治疗室、换药室、抢救室、血透室、新生儿室、烧伤病房每日空气动态消毒机或用紫外线灯管照射进行空气消毒一次，记录规范。

3.空调通风口、过滤网、空气动态1.环境、设施不合理扣2 分；2.清洁消毒机每周清洁并有记录消毒缺一次扣2分，不符合要求扣14.护士站、桌面、治疗车、药品柜、分 3.扫床巾未一床一巾,一床次扣环境门把手、电话按键、电脑键盘、鼠15 分0.5 分，在走廊清点被服,每次扣0.5管理分4.终末消毒缺一次扣0.5分5.未标等，每天用消毒剂擦拭5.病人床单元每日湿式清洁，扫床按规定更换被服,每床次扣0.5分；一床一套巾。

未按规定清洗围帘、窗帘，扣0.5分6.禁止在病房、走廊清点污被服，/次。

使用专用收集袋分类收集科医院感染管理100 分1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。

2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。

3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。

4.无菌物品按规范管理。

5.无菌持物钳使用符合要求。

6.无菌溶液的使用严格执行无菌技术 1.发现一人次违规操作扣2 分，操作规范。

2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣7.安尔碘开启后有效期7天；酒精瓶1 2 分，周更换2次，容器每周清洁灭菌2次。

3.无菌物品未按规范执行，每次扣2消毒8.有专人负责仪器、设备的清洁、消分，毒、登记等管理。

15 分4.无菌水缺更换每次每项扣0.5 分，隔离9.各类管道定期消毒，消毒符合规范。

5.一次性物品复用一次扣5 分，10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无 6.消毒液缺更换每次扣1 分，容器缺菌水，每日更换。

清洁灭菌每次扣1分11.备用状态的设备每周消毒一次，使7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺用中的设备每日消毒一人次扣1分。

医疗质量与安全指标

医院名称：填报日期：表 8 －表 20 是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所采集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不发布医院名称。

(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数总例数死亡例数二周内再一月内再住院例数** 住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞4. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症)8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1. 髋、膝关节置换术2. 椎板切除术或者脊柱融合术3. 胰腺手术4. 食管手术5. 腹腔镜下胆囊切除术6. 冠状动脉旁路移植术7. 经皮冠状动脉介入治疗8. 颅、脑手术9. 子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤(乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌)手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

(三)手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标并发症与安全事件例数发生率( % ) *1. 压疮2. 医源性气胸3. 医源性意外穿刺伤或者撕裂伤(第二诊断)4. 输血反应5. 产伤—新生儿6. 产伤—器械辅助阴道分娩7. 产伤—非器械辅助阴道分娩8. 手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡9. 手术后伤口裂开10.手术后肺栓塞或者深静脉血栓11.手术后出血或者血肿12.手术后髋关节骨折13.手术后生理与代谢紊乱14.手术后呼吸衰竭15.手术后败血症16.手术/操作过程中异物遗留17.心导管相关血行感染* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，份子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

医院质量安全指标(doc 39页)

医院质量与安全指标

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