医院质量安全监测指标上报表_二甲
医疗质量及安全指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中,卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标,所收集的数据仅作监测之用,不计分、不排名,且不公布医院名称.一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节.两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例.（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数三手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标明.二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9期内总例数 ,平均住院天数 ,均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合；其他为不符合.这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数,而不是等于急性心肌梗死患者总数.（二）心力衰竭ICD-10 I50期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表.（三）肺炎-住院成人ICD-10 J13-J15,J18期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数.（四）脑梗死ICD-10 I63期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术ICD 9-CM-3 81.51-52、膝关节置换术ICD 9-CM-3 81.54期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数.没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的,都是“不符合例数”.三、急诊与重症医学ICU质量管理指标一重症监护ICU指标表17－1 ICU监测指标统计表APACHE II评分系统进行划分,15－25分为危重,25分以上为极危重.表18-1 急诊质量管理指标统计表四、合理使用抗菌药质量管理指标表19 合理使用抗菌药质量管理指标统计表五、医院感染监控指标表20－1 医院感染监控指标统计表。
医疗质量和安全指标
医疗质量和安全监测指标医院名称: 填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称.一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病＊总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数＊这18种重点疾病的具体ICD—10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
*＊两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数(三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21。
9）期内总例数,平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数"加上“不符合例数"应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数: 均次住院费用: 元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表例。
（三）肺炎-住院成人（ICD—10 J13—J15,J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用: 元表13 肺炎的单病种质量指标统计表＊* 这里的“符合例数"加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81。
二级医院医疗质量与安全综合检查表
7.1.1（5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施；
7.1.2（5分）处方是否符合处方标准（3分）；书写是否符合规范（2分）；
7.1.3（5分）处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣2.5分；
7.1.4（15分）分析抽查的100份处方，发现1处用药不合理扣1分；
医院医疗质量与安全综合检查表
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585分）
1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。（25分）
11.4（6分）抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求，不符合要求每处扣2分；
11.1（6分）是否建立医院感染管理组织，并有工作制度（2分）；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员（2分）；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求（2分）；
11.2（4分）检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，抽考2人检查洗手步骤，不符合要求每人扣2分；
11.3（5分）检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（2分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（3分）；
7.1.7（10分）查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（2分）并进行药物用量动态监测（3分）；是否对处方实施超常预警（2分）；是否对不合理用药进行干预（3分）。
医疗质量及安全指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
、住院患者医疗质量指标一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数*18ICD-10**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数*18ICD-9-CM-3三）手术并发症与病人安全指标表10手术并发症与病人安全监测指标*在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3,121.4,121.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11急性心肌梗死的单病种质量指标统计表*再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10150）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12心力衰竭的单病种质量指标统计表*（三）肺炎-住院成人（ICD-10J13-J15,J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13肺炎的单病种质量指标统计表*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。
**这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10163）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14脑梗死的单病种质量指标统计表*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于符合溶栓适应症者人数。
最新二级医院医疗质量与安全综合检查表.doc
医院医疗质量与安全综合检查表
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备注：1. 本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
2. 各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”。
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附件
工作亮点表
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二级综合医院主要医疗质量指标
二级综合医院主要医疗质量指标二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、无意损害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100％4.患者对医疗服务满意度≥95％5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14.平衡住院日≤10天15.病床使用率≤93％16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95％20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、分外检查、分外治疗患者告知率100％22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100％24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100％3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5.设备操作与技能考核合格率≥70％6.收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病危机程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100％5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90％2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0.01％4.住院患者抗菌药物使用率≤60％5.抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8.接受分外使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9.一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11.抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1.优质护理服务病房覆盖率≥50％2.在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3.临床一线护理人员占护理总数≥95％4.护理技术操作合格率≥95％5.基础护理合格率≥90％6.康健教育覆盖率达到100％7.护理表格书写合格率≥95％8.一人一针一管执行率达100％9.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10.高危患者入院时跌倒、坠床等无意事件风险评估率≥90％11.高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12.病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1.检查报告科学性和准确率≥95％2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性100％4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5.B超、心电查完即发报告6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1.CT检查阳性率≥60％2.大型X光机检查阳性率均≥50％3.常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4.设备运行完好率≥95％5.医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平衡及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平衡及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录统统率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％全面质量控制流程图医院质量与安全管理委员会考核结果反馈、奖惩分析、评价、总结、上报质量管理控制科按照考核标准及考核细则基础、环节和终末质量督查或专项督查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报相关质量委员会（职能部门）基础、环节质量检查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报科室质量管理与控制小组基础质量自查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报汇总、上报。
医疗质量与安全监测指标报表
医疗质量与安全监测指标报表1. 引言医疗质量与安全是医疗机构和社会公众关注的重点领域之一。
为了确保患者的安全和医疗质量的持续改进，医疗质量与安全监测指标的定期评估是必要的。
本报表旨在汇总医疗质量与安全的监测指标，为医疗机构和决策者提供有效的数据支持，以推动医疗质量和安全的提升。
2. 监测指标分类2.1 患者安全指标患者安全是医疗质量的核心内容之一。
监测患者安全指标有助于发现并及时解决潜在的安全风险。
常见的患者安全指标包括但不限于术后感染率、跌倒与坠床事件发生率、药物错误发生率等。
2.2 医疗过程指标医疗过程是医疗质量的重要组成部分。
监测医疗过程指标有助于评估医疗服务的规范性和准确性。
常见的医疗过程指标包括但不限于手术成功率、手术并发症发生率、药物使用准确性等。
2.3 患者满意度指标患者满意度是评估医疗质量的关键指标之一。
监测患者满意度指标有助于了解患者对医疗服务的感受和意见。
常见的患者满意度指标包括但不限于就诊等候时间、医生与护士的态度、医疗环境的卫生等。
3. 数据收集与分析为了得到准确的监测指标数据，需要建立健全的数据收集与分析系统。
医疗机构应制定相关的数据收集流程，并建立数据分析团队。
数据收集应包括患者基本信息、治疗过程数据、医疗结果数据等。
数据分析应结合统计学方法，对收集到的数据进行有效的评估和解读。
4. 报表展示与分析根据收集到的监测指标数据，应进行报表展示与分析。
报表可以采用表格、图表等形式，清晰地呈现监测指标的变化趋势和差异性。
针对报表的分析应结合实际情况，提出改进措施和建议，以便医疗机构能够针对问题进行及时的干预和改善。
5. 结论与建议医疗质量与安全监测指标报表的定期评估有助于发现和解决医疗质量与安全方面存在的问题。
通过数据的收集、分析和报表展示，可以为医疗机构和决策者提供重要的参考依据。
我们建议医疗机构加强医疗质量与安全的监测和管理，不断改进医疗服务水平，以提升患者满意度和医疗质量。
二甲涉及的指标和要求
4.6.8.3：将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
1.1.1.1：平均住院日≤10天。
1.1.1.1：床位使用率≤93%。
1.1.2.1：ICU符合重症评估标准的患者≥30%-40%1.1.3.1：评审前一年手术和住院的前十大病种。
1.6.3.1：有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可以在30分钟内获得。
85%、95%。
1.6.4.1：数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEM）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
2.1.2.1：预约就诊比例呈逐步提高状态。
2.2.2.1：门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。
2.2.4.1：门诊绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
2.3.3.2：急诊留观时间原则上不超过72小时要求。
对24、48、72小时的患者有分级查房与管理。
2.3.4.2：用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.3.4.2：急诊会诊时间在30分钟内。
严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他威胁生命需紧急手术在30分钟内到达手术室。
2.3.5.1：急救设备完好率1000%，处于应急备用状态。
2.3.5.2：急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%、85%、95%。
2.3.6.1：有统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。
2.4.3.1：获得双向转诊的患者例数。
2.4.5.1：对出院病人随访要有数量要求，并详细登记。
随访率。
3.2.1.1：处方、医嘱合格率大于等于95%3.3.1.1：术前准备制度落实，执行率大于等于95%3.3.2.1：涉双侧、双重结构、多平面手术者手术标记执行率大于等于95%3.3.3.1：手术核查手术风险评估执行率大于等于95%3.4.1.1：手卫生依从性大于等于60%、75%、95%3.4.2.1：手术室等重点部门外科洗手操作正确率1000%，全院洗手正确率大于等于90%、95% 3.5.1.1：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放曲艺、标识和贮存方法相关规定，符合率大于等于95%3.5.1.2：对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，负荷率大于等于90%、95%3.5.2.1：正确执行核对程序大于等于90%、95%3.7.1.1：高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率大于等于90%、95%3.8.1.1：高危患者入院时压疮的风险评估率大于等于90%、95%3.9.1.1：每百张开放床位年报告大于等于10件、15件、20件。
最新二甲评审医疗质量安全指标日常监测表
免疫室间质评全年平均成绩（省内排名）
37
有微生物实验室，室间质评全年鉴定正确率≥80％
38
药品收入占医疗总收入比例≤45％
39
住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
40
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
41
抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
42
I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%
科医疗质量安全指标日常监测表
年月
序号
项目、指标
自查情况
备注
1
法定传染病报告率100％
2
医疗质量安全事件报告率≥90％（重大事故100%）
3
药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
4
完成政府指令性任务比例100％
5
院内急会诊到位时间≤10分钟
6
急诊留观时间≤48小时
26
急危重症抢救成功率≥80％
27
治愈好转率≥90％
28
清洁手术切口甲级愈合率≥97％
29
清洁手术切口感染率≤1.5％
30
麻醉死亡率≤0.02％
31
处方合格率≥95％
32
医院感染现患率≤10％
33
医院感染现患调查实查率≥96％
34
临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）
35
血液学室间质评年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
7
急救物品完好率100％
8
合格病历率≥90％
9
平均住院日≤15天
10
择期手术患者术前平均住院日≤3天
11
病床使用率85—93%
12
病床周转次数≥19次／年
医疗质量与安全指标
医院名称：填报日期：表 8 －表 20 是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所采集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不发布医院名称。
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数总例数死亡例数二周内再一月内再住院例数** 住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞4. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症)8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1. 髋、膝关节置换术2. 椎板切除术或者脊柱融合术3. 胰腺手术4. 食管手术5. 腹腔镜下胆囊切除术6. 冠状动脉旁路移植术7. 经皮冠状动脉介入治疗8. 颅、脑手术9. 子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤(乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌)手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
(三)手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标并发症与安全事件例数发生率( % ) *1. 压疮2. 医源性气胸3. 医源性意外穿刺伤或者撕裂伤(第二诊断)4. 输血反应5. 产伤—新生儿6. 产伤—器械辅助阴道分娩7. 产伤—非器械辅助阴道分娩8. 手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡9. 手术后伤口裂开10.手术后肺栓塞或者深静脉血栓11.手术后出血或者血肿12.手术后髋关节骨折13.手术后生理与代谢紊乱14.手术后呼吸衰竭15.手术后败血症16.手术/操作过程中异物遗留17.心导管相关血行感染* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，份子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
医疗质量与安全管理监测指标统计分析月报表
法定传染病报告率%，目标值 100%
心脑血管病上报率%，目标值 ≥95%
肿瘤疾病上报率%，目标值 ≥95%
食源性疾病上报率%，目标值 100%
因用错药导致患者死亡发生率 %
期内输血人数
期内发生输血反应人数
输血发生反应率 %
期内发生输液反应人数
期内医源性气胸发生率 %
十、医院感染控制
十一、疾控上报
十二、患者安全监测
十三、重症医学（ICU）监测
十四、科室收支情况
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
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85
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87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99பைடு நூலகம்
医院感染发病率%，目标值≤8%
无菌操作正确率%，目标值 100%
手卫生洗手依从性%，目标值 ≥90%
医疗性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 %
期内出科室患者总数
期内24-48h重返ICU例数
非预期的24-48h重返ICU率 %
呼吸机相关肺炎的预防率 %
呼吸机相关肺炎发病率‰
中心静脉置管相关血流感染发生率‰
留置导尿管相关泌尿感染发病率‰
重症患者死亡率 %
重症患者压疮发生率 %
人工气道脱出例数
期内科室收入总额（万元）
去年同期科室收入总额（万元）
期内科室支出总额（万元）
去年同期科室支出总额（万元）
期内住院患者医疗费用总额（万元）
《医疗质量控制指标(二甲评审)2021》
《医疗质量控制指标(二甲评审)xx》医院质量与安全管理目标序号质量与安全管理指标目标监管部门1入出院诊断符合率≥95%2门诊与出院诊断符合率≥90%3临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%4手术前后诊断符合率≥95%5病床使用率≤93%6住院三日确诊率≥90%7治愈好转率≥90%8住院危重患者抢救成功率≥80%9住院超30天患者病情分析率100% 10临床路径入组率≥50%11手术安全核查率100%医务科12清洁手术切口甲级愈合率≥97%13非计划再次手术台次统计指标14活产新生儿死亡率≤0.5%15住院产妇死亡率≤0.02%16麻醉死亡率≤0.02%17平均住院日≤12天18择期手术患者术前平均住院日≤3天19门诊病历书写合格率≥90%20甲级病案率（无丙级病历）≥90%21出院病历7日内归档率≥90%22急诊留观时间≤72小时统计数据23核心制度落实率--医疗100%24“三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90%25特殊诊疗检查报告时间≤48小时26急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时27≤2小时间生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天28微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天29检验报告合格率100%30细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%31poct项目比对达100%32输血前检测率100%33输血申请单审核率100%34大量用血报批审核率100%3536病理诊断（常规及快速）准确率37常规切片优良率≥90%38ct、mri检查阳性率≥60%医务科39常规x线检查阳性率≥50%40各种辅助检查报告单合格率≥95%平片、急诊ct、b超、快速病检自送检到出具结果41≤30分钟时间42甲片率＞40%43废片率＜3%44药品收入占医疗收入比例≤40%45抗菌药物使用强度≤40ddd46门诊患者抗菌药物使用率≤20%47急诊患者抗菌药物使用率≤30%48住院患者抗菌药物使用率≤60%49i类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用≤30%率50抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%51限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥50%52特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥80%53门诊处方合格率≥95%54住院处方合格率≥95%毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率100%55药库、调剂室药品质量抽检合格率≥99.8%56调剂室年出门差错率≤0.01%5758分级护理合格率≥90%59基础护理合格率≥90%60危重患者护理合格率≥90%61急救设备完好率100%62消毒灭菌合格率100%63护理文书合格率≥90%64医嘱正确执行率100%65病人腕带佩戴率100%护理部66优质护理服务病房覆盖率100%67核心制度落实率--护理100%68“三基三严”考核合格率--护理（80分合格）≥90%69住院患者投诉率≤1%70严重差错发生率≤0.5/百床71跌倒、坠床、压疮发生率统计指标72管道滑脱率统计指标73医院感染发生率≤10%74院内感染漏报率≤10%75清洁手术切口感染率≤1.5%76医院感染病例微生物送检率＞50%院感科77手卫生依从性≥90%78医务人员洗手正确率≥95%79环境卫生学监测合格率≥95%80呼吸机相关肺炎例数统计指标81中心静脉臵管血液感染例数统计指标82留臵导尿管相关感染例数统计指标83手术部位感染例数统计指标84细菌耐药性监测统计指标85不良事件上报例数-医疗统计指标质管办86不良事件上报例数-护理统计指标87不良事件上报例数-院感统计指标88病危患者访视率（医疗、护理）100%89临床对医技满意度≥90%督查科90住院患者满意度（医疗、护理）≥90%91出院患者随访率（医疗、护理）≥80%92法定传染病报告率100%保健科医疗质量和安全监测指标一、住院患者监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用重点疾病名称总例数死亡例数二周内再一月内再平均住院日平均住院费用住院例数x住院例数1.急性心肌梗塞2.充血性心力衰竭3.脑出血和脑梗塞4.创伤性颅脑损伤5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位的损伤7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗x两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
医疗质量与安全监测月报表
阿合奇县人民医院临床科室医疗质量与平安监测指标月报表科室：填表时间：年月日序号质量与平安管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%2院内急会诊到位时间≤10分钟3院内会诊到位时间≤24小时4急诊留观时间≤48小时5门诊与出院诊断符合率≥90%6三基三严技术操作考核合格率100%7平均住院日≤天8住院超30天患者病情分析率100%9常见并发症发生率同比下降10入、出院诊断符合率≥95%12住院患者抗菌药物使用率≤60%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率≥30%15患者各类知情同意书签署率100% 16疑难危重讨论到达80% 17死亡病例讨论到达100% 19甲级病历率≥90% 20出院患者随访率≥90% 21医疗平安〔不良〕事件报告率≥90% 22严格执行首诊负责制100% 23住院患者满意度≥85%24上级医师对诊疗方案核准率≥95%阿合奇县人民医院手术科室医疗质量与平安监测指标月报表科室：填表时间：年月日序号质量与平安管理指标目标完成情况1重大手术审批率100%2非方案再次手术发生率同比下降或合理3I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制在30%4住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟~2小时5I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时6手术平安核查率100%7各类手术术前讨论到达100%8I类手术切口甲级愈合率≥95%9清洁手术切口感染率≤1.5%10手术部位感染率同比下降或合理11手术前后诊断符合率≥95%12术后病人随访率100%手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者13100%告知率阿合奇县人民医院医疗质量与平安监测指标月报表序号质量与平安管理指标目标完成情况1三基三严技术操作考核合格率100% 2医疗核心制度落实率100% 3CT诊断阳性率≥70% 4DR诊断阳性率≥70% 5医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90%6大型设备检查工程自开具检查报告申≤48小时请单到出具检查结果时间7功能科报告出具时间普通患者≤15分钟，疑难患者≤30分钟8医疗核心制度落实率100%9心电图检查阳性率≥70%10超声检查阳性率≥70%11功能科定位诊断符合率≥90%12患者各类知情同意书签署率100%13医疗平安〔不良〕事件报告率≥90%14医院感染现患调查实查率≥95%15严格执行首诊负责制100%16门诊患者满意度≥90%17医务人员影像科室效劳满意度≥90%18患者对影像科室效劳满意度≥90%科室：影像科填表时间：年月日阿合奇县人民医院各临床科室平均住院日监测指标月报表科室：病案室填表时间：年月日临床科室平均住院日目标完成情况外科10天妇产科6天内儿科天中医科8天感染科12天内二科9天全院平均住院日天。
二甲医院日常统计学评价指标统计表
(1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10:K40.2，K40.9）行择期手术治疗（ICD—9—CM—3：53。0—53。1）
(2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35。902/K35.101/K35。003）行阑尾切除术
年 季度
年 季度
年 季度
年 季度
年 季度
总例数
死亡
数
二周再住院数
一月内再住院数
平均住院日
平均住院费用
总例数
死亡
数
二周再住院数
一月内再住院数
平均住院日
平均住院费用
总例数
死亡数
二周再住院数
一月内再住院数
平均住院日
平均住
院费用
总例数
死亡数
二周再住院数
一月内再住院数
平均住院日
平均住
院费用
总例数
死亡数
二周再住院数
√
年门诊人次
√
健康体检人次
√
年急诊人次
√
留观人次
2.住院工作量
年住院患者入院
√
出院例数
√
出院患者实际占用总床日
√
3。手术量
年住院手术例数
√
年门诊手术例数
√
（三)治疗质量
4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数
5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数
6.住院患者死亡数
√
7。住院患身体多个部位的损伤ICD10： T00-T07
7.细菌性肺炎(成人、无并发症）ICD10： J10.0,J11。0,J12—J18 (不包括J17＊）
医疗质量与安全监测月报表
科室：填表时间：年月日
序号
质量与安全管理指标
目标
完成情况
1
医疗核心制度落实率
100%
2
院内急会诊到位时间
≤10分钟
3
院内会诊到位时间
24≤小时
4
急诊留观时间
小时≤48
5
门诊与出院诊断符合率
90%≥
6
三基三严技术操作考核合格率
100%
7
平均住院日
≤9.1天
1.5%≤
10
手术部位感染率
同比下降或合理
11
手术前后诊断符合率
95%≥
12
术后病人随访率
100%
13
手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率
100%
阿合奇县人民医院
医疗质量与安全监测指标月报表
序号
质量与安全管理指标
目标
完成情况
1
三基三严技术操作考核合格率
100%
2
医疗核心制度落实率
100%
3
诊断阳性率CT
90%≥
12
患者各类知情同意书签署率
100%
13
医疗安全（不良）事件报告率
90%≥
14
医院感染现患调查实查率
95%≥
15
严格执行首诊负责制
100%
16
门诊患者满意度
90%≥
17
医务人员影像科室服务满意度
90%≥
18
患者对影像科室服务满意度
90%≥
科室：影像科填表时间：年月日
阿合奇县人民医院
各临床科室平均住院日监测指标月报表
医疗质量与安全监测月报表
DR诊断阳性率
≥70%
5
医学影像诊断与手术后诊断符合率
≥90％
6
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间
≤48小时
7
功能科报告出具时间
普通患者≤15分钟,疑难患者≤30分钟
8
医疗核心制度落实率
100%
9
心电图检查阳性率
≥70%
10
超声检查阳性率
≥70%
11
功能科定位诊断符合率
≥90%
100%
19
甲级病历率
≥90%
20
出院患者随访率
≥90％
21
医疗安全（不良）事件报告率
≥90％
22
严格执行首诊负责制
100％
23
住院患者满意度
≥85％
24
上级医师对诊疗方案核准率
≥95％
阿合奇县人民医院
手术科室医疗质量与安全监测指标月报表
科室：填表时间：年 月 日
序号
质量与安全管理指标
目标
完成情况
1
阿合奇县人民医院
临床科室医疗质量与安全监测指标月报表
科室：填表时间:年 月 日
序号
质量与安全管理指标
目标
完成情况
1
医疗核心制度落实率
100%
2
院内急会诊到位时间
≤10分钟
3
院内会诊到位时间
≤24小时
4
急诊留观时间
≤48小时
5
门诊与出院诊断符合率
≥90％
6
三基三严技术操作考核合格率
100%
7
平均住院日
阿合奇县人民医院
各临床科室平均住院日监测指标月报表
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医疗质量和安全监测指标
医院名称：填报日期：
表8－表19是在本次医院评审中，卫生行政部门要求二级甲等医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量与安全监测指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标
表10 手术并发症与病人安全监测指标
相关说明。
二、单病种质量指标
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表
行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”
应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）
期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）
期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元
表13 肺炎的单病种质量指标统计表
** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）
期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元
表14 脑梗死的单病种质量指标统计表
（五）剖宫产（ICD-9-CM-3：74.1 ）
期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元
表15 剖宫产的单病种质量指标统计表
三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标
（一）重症监护（ICU）指标
表16－1 ICU监测指标统计表
表16－3 ICU监测指标统计表
表16－4 ICU监测指标统计表
表16－7 ICU监测指标统计表
* 危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II 评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。
表16－8 ICU监测指标统计表
（二）急诊质量管理指标
表17-1 急诊质量管理指标统计表
表17-2 急诊质量管理指标统计表
四、合理用药监测指标
表18 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*
五、医院感染控制质量监测指标
表19－1 医院感染监控指标统计表
* 全院使用导尿管的总人数
* 全院使用中心静脉导管的总人数
（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。
请预览后才下载，期待你的好评与关注！）。