性早熟

中枢性性早熟-以改善成年身高为 目的的应用指征




骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄 ≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。 预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜ 160cm。 以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常 人群参照值或遗传靶身高判断）。 发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。
内源性雌激素


卵巢颗粒细胞与泡膜颗粒细胞瘤 （卵巢囊肿）分泌雌激素 肾上腺分泌雌激素瘤（罕见）
原发性甲状腺功能低下



可出现乳房早重时可出现卵巢囊肿 补充甲状腺激素即能使增大乳房消退
McCune Albright综合征





如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判 断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为 中枢性性早熟。 以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可 诊断。 如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合 临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期， 后者需定期随访，必要时重复检查。
假性性早熟临床特征


骨龄不提前
外源性雌激素

病史中可找到线索 乳晕着色深，重时近黑色

内源性可发现有卵巢肿瘤 McCune Albright综合征：典型临床 特征
不完全性中枢性性早熟

是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的 早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性 腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；

性早熟定义性早熟诊疗指南（试行）2012－12


是指男童在9岁前，女童在8岁 前呈现第二性征 男女儿童中性早熟发生率约为 0.6％，女性多于男性，约占 3/4
定义


同性性早熟（isosexual precocious puberty）：提前出现的性征与性别 一致 异性性早熟（contrasexual precocious puberty）：提前出现的 性征与性别不一致，亦即女性男性化 或男性女性化。
诊断流程和辅助检查

鉴别中枢性或外周性性早熟

基础性激素测定


促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验
子宫卵巢B超
骨龄
基础性激素测定

基础LH有筛查意义

LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动 LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动 凭基础值不能确诊时需进行激发试验



GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量 3.75mg；其后每4周注射1次，体重 ≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。 已有初潮者首剂后2周宜强化1次。
GnRHa治疗监测和停药决定



治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育 状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况） 首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在 青春前期水平提示剂量合适 其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2） 和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮 浓度以判断性腺轴功能抑制状况。
兴奋试验的意义

真性性早熟的血清FSH和LH浓度均较基值 显著增加，提示垂体对GnRHa具有应答能 力，但以LH增高为主，如果LH上升至5.0 IU／L以上，属真性性早熟（即成人反应 型）。

快速进展型LH峰值>10IU/L，LH/FSH>1
缓慢变化型LH峰值<10 IU/L，LH/FSH<1
女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以 上；而男孩则相反，80%以上是器质性 的。

不完全性中枢性性早熟


最常见的类型为单纯性乳房早发育，表 现为只有乳房早发育而不呈现其他第二 性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性 病程，乳房多在数月后自然消退 若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑 -性腺轴处于生理性活跃状态，又称为 “小青春期”。
女孩同性假性性早熟病因



遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright 综合征 卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿或 卵巢肿瘤 分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤 异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG） 的肿瘤 外源性雌激素摄入 甲低
女孩异性假性性早熟病因


先天性肾上腺皮质增生症 分泌雄激素的肾上腺皮质肿 瘤或卵巢肿瘤 外源性雄激素摄入
中枢性性早熟临床表现


第二性征提前出现，并按照正常发育程 序进展 有性腺发育依据（B超） 发育过程中呈现身高增长突增 促性腺激素升高至青春期水平 可有骨龄提前，但无诊断特异性
真性性早熟临床特征

不规律的阴道出血 乳房发育 雌激素水平升高 骨龄提前2年以上 身高与体重均高于同龄女性

真性性早熟


儿童期下丘脑 - 垂体维持在下调节的 状态，停留在抑制状态，当抑制状态 被解除即可出现青春发育提前 真性性早熟指下丘脑 -垂体 -卵巢轴的 功能提前激活，有卵泡发育，雌激素 增多，刺激内膜而出血
中枢性性早熟病因
1.
2. 3.
中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、 垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。 由外周性性早熟转化而来。 未能发现器质性病变的，称为特发性中 枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。
子宫卵巢B超



单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径 ≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春 发育状态； 子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发 育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈 有意义的升高。 但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依 据。
骨龄



是预测成年身高的重要依据，但对 鉴别中枢和外周性无特异性。 X 线测骨龄比实际年龄提前 2 年以上 为骨龄提前 真性性早熟骨龄95％提前 假性性早熟骨龄均与年龄相符
左旋 18- 甲基炔诺酮（ LNG ）

确诊真性性早熟 肝功正常 2-4mg/日 每月随诊一次阴道涂片 雌激素下降不满意可加至6～8mg/日 雌激素下降正常逐渐减至 2 ～ 4mg/ 日 维持量
乳房早熟（thelarche）


8岁前单独出现乳房发育 其病源尚不十分清楚，可以是双侧，亦有 是单侧，与局部靶组织的敏感性有关 雌激素水平不高

不刺激内膜而无阴道出血 不影响身高、不影响正常月经初潮 生殖器不发育、骨龄与年龄相符

也可能是真性早熟的早期症状
病史

详细的病史

中枢性性早熟-不需治疗的指征



性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄 进展）而对成年身高影响不显者。 骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预 测成年身高不受损者。 因为青春发育是一个动态的过程，故对 每个个体的以上指标需动态观察。对于 暂不需治疗者均需进行定期复查和评估， 调整治疗方案。
GnRHa治疗

接触雌激素史 脑部有无创伤、炎症史 阴道出血：与阴道炎、阴道异物及生殖 道肿瘤鉴别 生长发育快
体格检查


身高与体重 乳房发育及其级别 乳晕着色深浅 全身皮肤有边缘平整的色素斑，提示 McCune Albright综合征 甲状腺有无肿大或结节
体格检查

外生殖器：

是否发育或与年龄相符，有无着色 阴毛是否早现，阴道分泌物是否增多 盆腔、子宫是否增大 双侧有无肿块或卵巢肿瘤 外阴有无男性化
性早熟的分类

真 性 性 早 熟 (true precocious puberty ） ： 又 称 完 全 性 (complete) 、 中 枢 性 (central) 或 GnRH 依 赖 性 (GnRH dependent)性早熟－CPP 假 性 性 早 熟 (pseudo precocious puberty) ：又称不完全性 (incomplete) 或外周性(peripheral)性早熟－PPP
Paul B.Kaplowitz. Practical Pediatric and Adolescent Gynecology, 2013
治疗-中枢性性早熟



治疗目标为抑制过早或过快的性发育， 防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的 相关的社会或心理问题（如早初潮）； 改善因骨龄提前而减损的成年身高也是 重要的目标。 但并非所有的ICPP都需要治疗。 GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治 疗选择
GnRHa治疗监测和停药决定



每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预 测成年身高改善情况。 对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治 疗方案。 为改善成年身高的目的疗程至少2年，具 体疗程需个体化。
GnRHa治疗监测和停药决定


一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药， 可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁） 成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单 个最佳依据参数，仍有个体差异。 单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药 物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能 转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。
诊断tips

随机的LH最有意义。LH>0.3U/L即可考虑 CPP；大多数青春期前女孩LH<0.1U/L E2>20pg/ml提示CPP 对CPP是否要做MRI？


有争议，6岁前有20%CNS有问题，但仅2%是 在6-8岁 如无明显症状，如头痛、视力变化，对6-8 岁的CPP不主张做MRI
考虑真性性早熟



乳房的腺体组织进展性增大（与肥胖鉴 别）伴身高增长加速 初诊时，如乳房达Tanner 2级，可观察 4-6月-明确是否CPP 初诊时，如乳房达Tanner 3级，不必再 观察