骶前出血
直肠癌手术相关并发症发生原因及对策分析
对低位直肠癌，保留肛门括约肌的手术（sphincter preservation）带来了 一系列的手术并发症，应该引起外科医生的重视；有些过度追求保肛的手术，结 果是仅仅保留了肛门的外形，对患者的生活质量产生了一系列不利影响。本文通 过文献复习并结合自身临床经验，来探讨直肠癌相关手术并发症，分享处理对策， 以期为临床工作提供更多的参考。
美国麻醉师协会（ASA）评分≥3 分、类固醇激素使用、术前放疗、腹部手术史 及糖尿病病史；手术相关因素包括：手术时间、术中出血、网膜包裹、距肛门距 离、吻合方式、吻合技术、手术方式、预防性造口、肠系膜下动脉结扎水平、术 前肠道准备以及盆腔引流不畅。
直肠癌根治术骶前静脉大出血的原因及处理对策
Ｔｈ ａ ｅ ｎｄ ｍ ａ ａ ｅ ｔ ａ ｅ ｙ ｏ ａ ｓｖ ｅ ａ ｒ ｌｈｅ ｏ ｒ ｇ ｕｒｎｇ ｒ ｄ ｃ ｌ ｅ ｃ ｕｓ ｓ ａ ｎ ｇ ｄ ｓｒ ｔ ｇ ｆ ｍ ｓ ｉ ｅ ｐｒ ｓ ｃ ａ ｍ ｒ ｈａ ｅ ｄ ｉ ａ ｉ ａ
ｗ ｔ ａ ｚ ｏ ｒ ｓ ｉｎ ｍｅ ｓ ｒ ｍｅ ｔ ｒｍａ ｓｖ ｒ ｓ ｃ ａ ｅ ｒｈ ｇ ｕ ｎ ｐ ｒ ｔ ｎ Ｎ ｅ ｕ ｅ ｔ ｉ ｇ ｕ ｅ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ａ ｕ ｅ ｎ ｓ ｉ ｅ ｐ ｅ ａ ｒ ｌｈ ｍｏ ａ ｅ ｄ ｒ ｇ ｏ ｅａ ｉ ． ｏ ｒ ｃ ｒ ｎ ｈ ｏ ｆ ｉ ｏ ｐ ｅ ａ ｒ ｌｈ ｍｏ ｈ ｇ ａ ｃ ｕ ｅ ｆ ｒ ｒ ｍｏ ｉｇ ｇ ｕ ｅ Ｎ ｉ ｅ ｅ ｆｃ ｓｗｅ ｅ ｆ ｕ ｄ ｄ ｒｎ ｏ ｌｗ— ｐ ｒ ｓ ｃ ａ ｅ ｒ ａ ｅ ｗ ｓ ｏ ｃ ｒ ｄ ａ ｔ ｅ ｖｎ ａ ｚ ． ｏ ｓｄ ｆ ｔ ｅ ｅ ｒ ｏ ｎ ｕ ｉ ｇ ｆ ｌ ｏ ｕ ｐ ｒｏ ． Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ Ｔ ｅ ｍａ ｎ ｃ ｕ ｅ ｏ ｓ ｉｅ ｂ ｅ ｄ ｎ ｆ ｐ ｅ ａ ｒ ｌｖ ｎ ｕ ｌ ｘ ｓ ｉ ｎ ｔｃ ｒｅ ｔ ｅ ｉｄ ｎ ｌ ｓｏ ｈ ｉ ａ ｓ ｆ ｍａ ｓ ｌ ｅ ｉ ｇ ｏ ｒ ｓ ｃ ａ ｅ ｏ ｓ ｐ ｅ ｕ ｓ ｏ ｏ ｃ ｖ
出 血发生 ， 患者恢 复好 ， 随访 无不 良反应 。结论 直肠癌根 治术 中未 能掌握 正确 的解 剖层 次或操作 方法失 当是 骶 前静脉丛 大出血主 要原 因 ． 布填塞压迫止血 是处理骶 前静脉破 裂大 出血 可靠的方 法。 纱
直肠癌术中骶前静脉丛出血的原因与防治
医学创新研究
．．
２０ ０ ７年 ８月 第 ４卷
第２ ３期
ＭＥ ＩＩ Ｅ Ｉ Ｎ Ｖ ＴＯ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ ＤＣＮ Ｎ Ｏ Ａ Ｉ Ｎ Ｒ Ｓ Ａ Ｃ
萝磐 誊 。曩 ； 霉 。０ 曩垂 －曩
旁≯ 誊｜ 誊疆 ≯ 爹。 ｝ 誊 誊誊 ：
手术 中骶前静脉丛损伤发生出血时 ， 应立 即用热生理 盐水纱 布压迫止血 ， 如出血不 十分严 重 ， 常能达到 满意 的止血 目的 。如
压迫止血的效果不佳 ， 出现失血 休克可 能时 ， 应立 刻输血 、 液 ， 补
保证循环稳定 ， 明确 出血 的部位 ， 取正确 有效 的处理 方法 。切 采 忌盲 目钳夹 和强行缝扎 ， 骶前 筋膜丛 附着于骨 膜上 ， 围缺 乏结 周 缔组织 ， 目钳夹 和缝扎会 引起更广泛 的撕裂和 出血 ， 盲 加重损伤 。 对于 出血量少 ， 或部位局 限的出血 ， 采取电灼止血或骨蜡止血 ， 多 能得到 良好的效果 。对于 出血量大及范 围较大的出血 ， 在保证循 环稳定 的前提下 ， 暂时用热生理 盐水纱 布压迫止 血 ， 明确 出血部 位后 ， 止血钳夹持 图钉 ， 确压 于 出血 点止血 ， 准 常能奏效 ； 特别 但 要注意反复多次按压可导致损伤范 围扩大。如经上述处理后 ， 仍 有少量渗血 ， 用 长纱 布垫填 塞骶 前 间隙 ， 可 经会 阴部 切 Ｅ引 出。 ｌ 已证实金属钛 钉对人 体无 害 ， 以此 材料 制成 的止血 钉 已用 于临 床， 但国内仅 有少数 医院有此 钛钉 。如采 用金属 钢钉 止血 ， 钢钉 长期置存体 内发生的腐蚀和生锈可能产生不利影响 ， 有待 于进一
直肠全 系膜切除 （ ＭＥ 间隙。骶前静脉大 出血 ， Ｔ ） 大多是由于手术 过程中解剖不清 ， 而操作不 当所 致。分离直肠 后壁 时 ， 该始终 应 在骶前筋膜 的腹侧 ， 沿直肠筋膜 进行 ， 且无论 是钝 、 并 锐性分 离 ， 均应该在直视下操作 ， 逐步深入 ， 既要保持骶前筋膜完整 ， 又要完 全清除直肠周 围的脂 肪组 织和淋 巴结 ， 到尾 骨尖 或肛提 肌平 直
直肠癌根治术骶前静脉丛出血13例的处理体会
［ ２ ］ 刘强 ， 罗海平 ， 杨 兴龙 ， 等． 腹 腔 镜 下 胃十 二 指 肠 穿 孔 修 补 术 的 临
床观察［ Ｊ ］ ． 现代预防医学 ， ２ ０ １ ｌ ， １ ８ （ １ ４ ） ： ２ ８ ５ — ２ ８ ６ ．
［ ３ ］ 蓝林 ． 腹 腔 镜 与 传 统 开 腹 治 疗 胃 十 二 指 肠 溃 疡 穿 Ｌ 的 对 照 研 究
根 治 术 中 骶 前 静 脉 丛 出 血 病 人 术 中采 取 放 置 热 盐 水 纱 垫 压 迫 止 血 ， 结 扎双侧髂 内动脉 ； 在 切 口处 取 适 量 肌
肉 用 长 板摄 将其 放 压 在 出 血 部 位 ， 并通过长板摄 电凝止血 ； 明胶 海 绵 钉 人 出 血 点 处 的 骶 骨 压 迫 止 血 等 联 合
２ ０ １ １， ２ ３（１ ８）： ２ ７ ３— ２ ７ ４．
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ３ － ０ ５ １ ５ ）
单 纯穿 孑 Ｌ 修 补术 比传 统 胃大部切 除术 应用 于治疗 胃十
直 肠 癌 根治 术 骶 前 静脉 丛 出血 １ ３例 的 处 理 体 会
邢 建 武
（ 河 南 科 技 大 学 第 二 附 属 医 院 普 外 科 一 病 区 河 南 洛 阳 ４ ７ １ ０ ０ ０ ）
中外 医 疗 ， ２ ０ １ １ ， ３ ５ （ ３ ３ ） ： ３ ６ ９ ． ３ ７ ０ ．
理想 的疗效 ， 在 临 床使 用 中受 到 了限 制 。随 着 医疗 技
术 的不断发 展 以及人 们生 活质 量 的不断 提高 ， 创伤 小 、
疗 效好 的治 疗方 法越 来越 受到 关注 。开 腹单 纯穿 孔修 补 术 能够对 终止 胃肠 内容 物 的外漏起 到 良好 的控制 作 用， 彻底 性 清除腹 腔 内 的污染物 和渗 出液 ， 减少 了并 发 症 的发 生率 ， 疗效 更为 显著 。 对 于穿 孔时 间长 、 机体 状况 差 、 腹 腔 污染较 严重 以 及 合并严 重 心肺 功能 不全 、 心脑 血管疾 病 患者 ， 给予 开 腹 单纯 穿 孔 修 补 术 治 疗 大 大 增 加 了安 全 性 。 开 腹
止血方法
一、钳夹止血：血管钳钳夹止血，直角钳，心耳钳，血管夹，鼠齿钳，肾蒂钳，肝蒂钳，脾蒂钳，等钳夹
止血。
钳夹止血后，用线结扎或者缝扎。
二、缝合止血：直接缝合出血点，8字，褥式，结节，连续缝合等。
三、电凝止血：直接电凝出血点、小血管，或者钳夹后止血，用烧热的汤匙烧灼较大面积的出血，
如骶前静脉从出血也属于热力止血。
四、压迫止血：手指，手掌，双手，纱布，明胶海绵压迫。
五、添塞止血：纱布，棉垫，大网膜，明胶海绵添塞止血。
六、特殊止血器械：超声刀，高压水刀，局部冷冻等高科技器械止血。
塑料网套用于肾破裂固定压
迫止血，金属钉（不锈钢图钉）安捺骶前出血的骨孔。
七、生物止血胶、生物止血膜：ZT胶、TH胶、止血纸、明胶海绵等高分子生物材料贴附或粘合止血。
八、、药物止血：全身、局部、内镜下喷洒。
九、切除止血：脾、肾、肝部分等。
十、阻断止血：肝门、肾蒂、脾蒂、腔静脉阻断。
远处血管结扎属于永久行阻断，比如髂内静脉结
扎用于骶前静脉大出血，肝动脉结扎用于肝外伤出血等。
十一、气囊止血：向血管腔内放入带气囊的导管充气阻断血流止血。
十二、放射介入止血：X线下放入栓赛物，丝线等止血。
十三、、注射止血：注入硬化剂，如在内镜下向曲张的血管内注入鱼肝油酸钠、无水乙醇、肾上腺素等。
十四、体外止血法：肾摘除，体外止血后，再植入体内（髂窝处）。
十五、综合止血。
直肠癌根治术中骶前静脉丛出血的处理体会
临床误诊误治 ２ ｏ年 ｌ月第 ｌ 卷 第ｌ期 ０６ ０ ９ ０
Ｃｉｉａ Ｍｉ ｉ ｎｓ ＆ Ｍｉｈｒｐ ，ｃｏｅ ０ ６Ｖ １ ９ Ｎ ． ｌ ｃｌ ｓ ａ ｏｉ ｎ ｄｇ ｓ ｓ ｅａ ｙＯ ｔｂｒ ０ ，ｏ． ， ｏ１ ｔ ２ １ ０
右半结肠 癌 ５ ６例误诊分析
误诊 为慢性 阑尾炎 ２ ２例 （ ９ ２ ％ ）， ３ ．９ 不
全 性 肠 梗 阻 １ 例 （ ９ ６ ％ ） 完 全 性 肠 梗 阻 １ 例 １ １．４ ， ０ （ ７８ ％ ） 慢 性 结 肠 炎 ９ 例 （ ６ ０ ％ ） 肠 结 核 ４ 例 １．６ ， １．７ ，
（ ． ４ ） ７ １％ 。
明确 诊 断 ， 可短 期 内重 复检 查 ； 对 腹 部 包 块 、 梗 阻 及 肠 ③ 肠 粘连 者 手 术指 征 明确 时果 断 剖 腹 探 查 ； 阑 尾 切 除 术 中不 ④
应仅 满 足 于 发 现 的 阑尾 炎 性 病 变 ， 仔 细 全 面探 查 ， 取 应 争
１ ３ 误诊 疾 病 ．
胡运洲 ， 胡建琴 （ 天水 市第 二人 民医 院 ， 甘肃 天水 ７ １ ２ ） ４ ０ ０
关键词 ： 肠肿瘤 ； 半结肠 ； 诊 ； 结 右 误 因素 分析
中 图分 类 号 ： ７ ５ ３ Ｒ ３ ．５ 文 献 标 识 码 ： Ｂ
明确 诊 断 ， 诊 率 高 ， 诊 断 明确 时 ， 瘤 已进 入 中晚 期 。 误 待 肿
能 ， 体要细致耐 心 ， 出相关依 据 ， 真做 综合分析 ； 查 找 认 ②
对可 疑 患 者行 结 肠 ｘ线 检 查 或 纤维 结 肠镜 检 查 ， １次未 如
例 （ ３９ ％ ） ３． ３ ，ｃ 期 ２ 例 （ ８ ２ ％ ） ７ ４ ． ｌ ，Ｄ 期 ｌ 例 ０
低位直肠癌骶前切除85例疗效分析
入 和大 量 的实 践 证 明 ， 位 或 超 低 位 前 切 除 术 已 成 为 低 位 直 低 肠 癌 根 治 的主 要 术 式 得 到 公 认 ， 别 是 吻 合 器 及 双 吻 合 技 术 特
１ 临床 资料 １１ 一 般 资 料 ． 本组 ８ ５例 ， 中男 ４ 其 ５例 ， ４ 女 ０例 ； 龄 ３ ～ 年 ５
年 ５月行 低 位 直 肠 癌 骶 前 切 除 ８ 例 的 ， 床 资 料 。 结果 全 组 无 手 术 死 亡 病例 ， 中骶 前 出血 １ 占 １ ２ ． ５ 】 占 术 例 ． ％ 术后 吻合 瘘 ３ 占３５ 例 ． ％。 术 后 随 访 ２ ０个 月 ， 吻 合 口复 发 ， 腔 局 部 复 发 ５例 均 已 死 亡 ； 转 移 ５例 ， 中 ３例 已死 亡 。 ～６ 无 盆 肝 其 结论 低位直肠癌骶前切除遵循 Ｔ ＭＥ原 则 ， 通过 吻 合 器及 双 吻 合 技 术 的 应 用 ， 高 了低 位 直 肠 癌 的 保 肛 率 ， 低 了 提 降
的彻 底 性 ， 而使 术 后 局部 复 发 率 降 至 １ ％ 以 下 ， 外 Ｔ 从 ０ 此 ＭＥ
可 以 明显 提 高 低 位 直 肠 癌 的 保 肛 手 术 成 功 率 ， 高 术 后 的排 提 尿 生 殖 功 能 ， 高术 后 的 ５ 提 存 率 。另 一 方 面 ， 据 直 肠 淋 ａ生 根 巴 回流 特 点 ， 膜 返 折 以 下 的直 肠 有 上 方 向 和 侧 方 向 的 淋 巴 腹 引 流 ， 以在 行 低 位直 肠 癌 手 术 时行 侧 方 淋 巴结 的 清 扫 ， 有 所 也 力 地 降 低 了术 后 的 复 发 。 评 价 直 肠 癌 根 治 术 成 功 的 标 准 除 了 减 少 术 后 复 发 ， 长 延 患 者 生命 外 ， 应 该 减 少 术 后 的 并 发 症 ， 高 患 者 的 生 活 质 还 提 量 。 保 肛 固然 避 免 了 人 工 肛 门 之 苦 ， 高 了患 者 的 生 活 质 量 ， 提 但 术 后 出 现 的 排便 控 制 障 碍 ， 尿 困难 及 性 功 能 障 碍 ， 患 者 排 给 带 来 了 巨 大 的 痛 苦 。 本 组 术 后 有 １例 术 后 排 尿 困 难 ， 访 有 随 ２ ４例 患 者 有 排 便 次 数 增 多 ， 规 律 ， 睡 眠 时 有 轻 度 大 便 失 不 ２例 禁 。所 以 ， 直 肠 癌 前 切 除 应 严 格 掌 握 适 应 证 及 选 择 合 适 的 行 手 术 方 式 ， 行 侧 方 淋 巴 结 清 扫 时 应 注 意 避 免 损 伤 腹 下 神 经 在 和盆腔神经丛 ， 以减 少 术 后 并 发 症 的 发 生 。直 肠 癌 前 切 除 术 后 最 常 见 的 并 发 症 是 吻 合 瘘 ， 献 报 道 为 １ ％ ～ ２ ％＿ ， 文 ０ ０ ３ 但 ］ 随着 双 吻 合 技 术 的 广 泛 应 用 其 发 生 率 已 下 降 为 ２ ５ ～ ．％ ６６ ， 组发生率 为 ３５ ．％ 本 ． ％。 吻合 瘘 的 发 生 原 因 除 患 者 的 全 身状 况 、 瘤 的位 置 过 低 外 ， 肿 主要 有 ： ①肠 道 清 洁准 备 不 充 分 ， 肠 内 细菌 繁殖 ， 起 吻 合 口炎 ； 术 中远 端 直 肠 冲 洗 液 污染 盆 引 ② 腔 ， 致盆腔感染 ， 吻合可避免此原 因； 结肠未充分游离 ， 导 双 ③
低位骶前畸胎瘤切除术并发骶前大出血(附1例报告)
・
临床 研 究 ・
低 位 骶 前 畸胎 瘤 切 除术 并 发骶 前 大 出血
（ １ 报告 ） 附 例
沈春 燕 ， 于云海 ， 师前 ， 张 张 辉 ， 向宁 ， 张 孔北 华
（ 东大 学齐鲁 医院 ， 东济 南 ２０ １） 山 山 ５０２
域中的静脉支 ， 包括 ＰＶ 和 ｓ ｗ 。ＰＶ 是 由两侧 ＳＰ Ｂ ＳＰ 的骶外 侧 静 脉 、 中静 脉 以及 二 者 间 的交 通 静 脉 组 骶
成 的静脉 网 ， 位于 骶 前 筋 膜 深 面 附 着 于骶 椎 的骨 盆 面上 。ｓ Ｖ Ｂ Ｖ常 以静 脉窦形 式 存在 于远 侧骶 椎椎 体 ，
其 口径 为 ２～５ｍ 约 有 １ ％ 的人 具 有 异 常 粗 口径 ｍ（ ６
Байду номын сангаас
查： 子宫 前 位 ， 常 大 小 ； 卵 巢 见 一 Ｏ３ｃ ×０２ 正 右 ． ｍ ．
ｃ ｍ紫蓝 色结 节 ， 卵 巢 及 双 侧 输 尿 管 无 异 常 ； 膜 左 腹
后右 骶前 闭孔 处触 及一 ９ｃ ｍ×８ｃ ｍ×８ｃ ｍ囊 实性 包
［ 关键词 ］ 骶前 区手术 ； 骶前大 出血 ； 骶前静脉丛 ； 骶椎椎体静脉
［ 中图分类号 ］ Ｒ １ ７３
［ 文献标识码 ］ Ｂ
［ 文章编号 ］ １ｏ．６ｘ（０ ８３．ｏ１０ Ｏ ２２６ ２ ｏ ）３０ ３—２
骶前 大 出血 是 骶 前 区手 术 的 严 重 并 发症 ， 由骶
涌。迅速结扎双侧髂 内动脉 ， 阻断腹主动脉 ， 采用缝
扎、 图钉 按压 、 极 电凝止 血 ， 双 均未 奏效 ， 出血量 迅速 达 ４Ｏ０ｒ 。改 用骶 前 留置纱 布 垫填 塞压迫 ， 用 ６ ｏ ｌ ｎ 共
REBOA在骨盆骨折院前急救中的应用
REBOA在骨盆骨折院前急救中的应用1.骨盆骨折概述骨盆骨折是一种严重的创伤性损伤，近年来其发生率不断增加。
骨盆骨折可分为稳定型和不稳定型。
令人警惕的是，据估计，10%-15%的骨盆骨折患者在到达急诊科时处于休克状态，死亡率约为30%。
进一步分析表明，多达25%的严重创伤患者会发生骨盆骨折，尽管复苏技术和外科创新有所进步，但其死亡率仍然令人忧虑地高。
由于骨折和/或韧带断裂导致的骨盆环体积增加破坏了固有的自我填塞能力，导致血液积聚在腹膜后间隙中。
这不可避免地导致血流动力学不稳定和潜在的致命后果。
值得注意的是，80%的骨盆出血来源于骶前/腹膜前丛，其余20%为动脉出血，通常来自髂内动脉的分支。
这些信息对于顺序管理现实设备至关重要。
骨盆骨折患者主要为年轻成年人，其伤情严重度评分（ISS）通常在25到48分之间。
这些患者的死亡率每年持续上升，尤其是那些经历快速失血、止血困难和伴随损伤导致血流动力学状态不稳定的患者。
然而，由骨盆骨折引起的非压迫性躯干出血（NCTH）是一种可预防的创伤死亡原因[，因此早期控制出血是这些患者后续治疗的关键步骤。
由骨盆损伤引起的大出血可以通过恢复骨盆体积、增加骨盆压力和暂时稳定骨折端来显著控制静脉出血。
在医院里，建议使用外部骨盆固定支架。
在急诊室中，可以用双侧髂嵴单针进行固定，其特点是操作简单快捷，不影响对腹部和会阴的观察。
准备阶段可以考虑使用双侧大转子骨盆带或布束。
骨盆制动后，血流动力学不会保持稳定，尤其是在增强CT显示对比剂渗漏的患者，可以进行动脉栓塞（AE）或骨盆填塞（PP）。
然而，在院前阶段没有明确的对比剂栓塞或骨盆填塞的指征。
院前应根据自身特点制定骨盆损伤患者的急救处理流程，以缩短抗休克时间，从而降低死亡率。
应用主动脉球囊阻断术（REBOA）管理骨盆骨折出血代表了一项重要进展。
REBOA通过股动脉插入气囊导管，有效阻断血流。
此操作实现了两个重要目标：提供止血和维持心脏和大脑等重要器官的灌注。
骶前静脉从出血
2．1 骶前出血原因直肠癌根治术时骶前静脉丛大出血原因：由于术者对盆腔筋膜的解剖不熟悉, 术者游离直肠后壁时解剖层次不清晰，分离至骶前筋膜深面，操作方法欠妥当；腹部与会阴组医师配合不当，使会阴组分离过深或盲目沿尾骨尖向上掀起骶前筋膜以及术中粗心大意、纱布猛擦、吸引器头吸引、留置引流管损伤等导致骶前区静脉血管的损伤；还有肿瘤局部复发后再次手术的病例，骶前区因炎症反应可出现广泛粘连或异常血管分布。
约2/3以上的骶前出血病例报道存在相关的病变因素，描述为骶前区粘连、肿瘤侵犯或浸润、血管、肿瘤致骶前区解剖关系不清、骶前区静脉迂曲怒张或既往盆腔手术史等。
病人过于肥胖、肿瘤过大或盆腔狭窄致有效操作空间小、难于分离,或麻醉欠满意，暴露不充分是造成骶前静脉丛出血的又一原因。
2．2 骶前大出血的预防外科医生对直肠切除术中骶前大出血的高度重视是防止其发生的关键。
一要注意术前查体要仔细，特别强调肛诊、乙状结肠镜等，对手术的难度做出充分估计。
二是熟悉盆腔解剖。
三是操作熟练及仔细，暴露充分，操作从易到难，可在直视下用剪刀或电刀切断、结扎,切勿强行撕拉;对肿瘤较大或浸润盆壁者,先游离四周,再逐步切除;会阴组术者在切开肛提肌上筋膜时,应以腹部手术者的手指引导,避免将骶前筋膜从其远端骶椎附着处撕脱,避免钳夹和吸引器等操作造成骶前筋膜损伤;对肿瘤已固定者可行姑息性切除术,不宜强行切除。
2．3 骶前大出血的处理一旦发生骶前静脉丛大出血,切勿盲目钳夹结扎,应立即用纱布或手指压迫出血部位,建立可靠的静脉通道,补充血容量,维持有效的循环血量,并充分显露手术野，明确出血的部位，判断出血类型，仔细辨认出血的来源；查明出血部位周围易损伤的器官组织，加以必要的保护；依据术者的经验和具体条件选择行之有效的止血方法。
对出血量大、采用方法均未能止血时,应以挽救病人生命为首要目的,止血时间不宜过长。
对肿瘤未能切除或行Ｄｉｘｏｎ术的患者可先填入明胶海绵或止血纱布再填入长纱条压迫止血,对肿瘤可以切除的患者可暂时关腹,术后2～3天后再次开腹,完成肿瘤切除术;对肿瘤无法切除的患者可将止血纱条的一端置于腹壁外,并同时行乙状结肠双口造口术,术后3～5天逐步拔除纱条;如肿瘤已切除,纱条可从会阴切口引出,同样术后3～5天逐步拔除,此法准确可靠、效果好。
直肠癌术中骶前出血的防治
山
医
学
院
学
报
７ ３１
Ｊ ＯＵＲＮＡＬＯＦ Ｔ Ｓ ＡＩ ＨＡＮ ＭＥＤＩ ＡＬ Ｃ Ｌ Ｃ ０Ｌ ＥＧＥ Ｙｏ． ９ Ｎｏ ９ ２ ０ １２ ． ０ ８
直肠 癌 术 中骶 前 出血 的 防治
朱敬峰 ， 李延 虎
（ 东明县人民医院外科 ， 山东 东 明 ２４ ０ ７ ５ ０）
多 器官功 能衰 竭 。
２ 讨 论
静脉出血 ， 口经的骶椎椎体静脉出血 ， 粗 远侧骶椎表
面 的微小 静脉 和椎 问 静 脉 出血 ， 成骶 前 静 脉 出血 造
常 由于非 直视 下盲 目钝 性 分离 术 ， 在骨 面 钳 夹 时 突 然发 生凶猛 非搏 动性 出血 ， 目钳夹 或缝 扎 ， 往会 盲 往 使 出血 加 重 ， 分离 直肠后 间 隙时 ， 在 避免 用手指 钝性 分离 ， 骶前 直肠 癌块 后壁 ， 应在 骶前 筋膜 前直肠 后 间 隙沿 直肠 固有 筋 膜 进 行 锐 性 分 离 。始 终 直 视 下 分 离 。切勿 用剪 刀或 止 血 钳 ， 直 肠后 壁 盲 目撑 开分 在
关键 词 ： 直肠癌 ； 骶前静脉 出血 ； 治疗
‘
中图分 类号 ： ７５ ３ Ｒ ３ ． １ 文献标识码 ： 文章编号 ：０４ １ （０ ８ ０ ￣ ０３ ２ Ｂ １０ ｑｌ５ ２ ０ ）９ ６ ７ １
直 肠癌 术 中骶 前 出 血是 最 严 重 ， 难 处 理 的 病 最
要 由骶 中静 脉和骶 外 静 脉 系前 丛 的 一部 分 ， 静 脉 椎 系是缺 乏静 脉瓣 相互 沟通 的静 脉 网 ， 一个 大 的具 为 有低压力的血池 ， 有体 内“ 四静脉 系” 第 之称。再平 卧时 ， 前 区静脉 处 于 最 低 位 置 ， 骶 因此 ， 在骶 前 静 脉 损 伤后 ， 现 为 “ 池 ” 表 血 的底 部 破 裂 ， 果使 整 个 脊 结 椎 系统 出血 ， 骶骨 椎 体 静 脉是 骶 前 静 脉丛 与 椎 内静 脉 系尾 断 的骶 管 内静 脉 丛 之 间 的 通道 ， 穿 出骨 孑 在 Ｌ 处， 外膜 与骶 椎骨膜 相 融合 ， 手术 损伤 时破裂 的静 脉
腹膜后肿瘤切除术中大出血的护理配合
【江西省肿瘤医院手术室 ，江 西 南 昌，３３００２９）
【摘 要 】 目的：总结腹膜后肿瘤切除术中大出血的护理配合要点。方法：对２００５年 １月至 ２０１０年 １０月２９例术中大出血 患者资料 进行 回顾 性分析 。结果 ：２９例 患者全部抢救成功 。结论 ：针 对 出血原 因采取相应的护理 配合措施 ，利 于手术的顺利进行 ， 提 高患者抢救 成功 率。
【关键词 】 腹膜后肿 瘤；手 术室护理 ；手术 中大 出血
腹膜 后肿 瘤组织来源复杂 ，肿瘤体积大 ，位置 深．与腹部 大血管关 系密切 ，而腹膜后恶性肿瘤常侵犯腹腔脏器和骶尾骨 。 因此 ，术 中大 出血是腹膜后肿瘤手术 中常见 的严重并发症 。我 ห้องสมุดไป่ตู้院 自２００５年１月至２０１０年 １０月共进行腹膜后 肿瘤切除术２１３例 ， 对其 中出血量 达 １０００ｍｌ以上 的２９例进 行 了总结 。现将术 中护 理 配合要点介绍如下 。 １ 临床资 料 １．１ 一般资料 。本组患者２９例 ，男 １８例 ，女性 １１例 ，年龄２３—６１ 岁 ，平均年龄４７±０．５岁 。其 中，神经纤维瘤２例 、恶性淋 巴瘤２ 例 、恶性 纤维 组织细胞瘤 １１例、横纹肌 肉瘤３例 、间质瘤８例 、 错构瘤３例 。出血量 １０００－－￣３０００ｒｒｄ者７例、３０００—５０００ｍｌ者 １３例、
２０１１年 ６月中 第 ３卷 第 １７期
Ｊｕｎｅ ２０１ｌ 、ｂｌ＿３ Ｎｏ．１７
中国中医药咨讯
Ｊｏｕｍ ａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ １’ｒａｄｉｆ ｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍ ｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍ ａｆ ｉｏｎ
·２７１ ·
腹膜后肿瘤切除术 中大 出血 的护理配合
徐卫 英 汤 国娇 黎 明
直肠切除术中骶前静脉丛出血及止血的新方法
直肠切除术中骶前静脉丛出血及止血的新方法吴铁胜1,吕洪光2,刘秀萍3(11伊春市朗乡林业局职工医院外科,黑龙江伊春152519;21哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科,黑龙江哈尔滨150001;31伊春市朗乡林业局卫生防疫站,黑龙江伊春152519)关键词:骶前静脉丛;直肠;切除术;止血中图分类号:R65711 文献标识:B 文章编号:1004-5775(2001)05-0352-01 直肠恶性肿瘤,行直肠癌根治手术时,需将直肠及其周围的软组织,骶前的软组织做广泛的切除。
术中分离骶前间隙,将其中的软组织清除时,往往发生出血过多或不易止血的情况,导致手术失败或病人死亡。
我们在总结有关文献资料的基础上,对临床上出现严重的出血病例,试用了新的方法。
收到了良好的止血效果。
报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组选自1997～1999年病人32例,男25例,女7例。
年龄最大73岁,年龄最小39岁,平均58岁。
按Dukes分期:A 期15例,B期12例,C期5例。
其中,肛管癌13例,直肠肿瘤下缘距齿线6cm以内的19例。
1.2 方法我们在骶前筋膜表面,尤其是在第4、5骶椎前喷撒“快速医用ZT(粘涂)胶”,明显的起到了止血效果。
使骶中静脉与直肠破裂的交通支或破裂的骶中静脉本身被粘着、固定封闭。
2 讨论骶椎体静脉损伤出血是解剖学因素与操作因素并存出现的结果。
但解剖学因素是固定的存在,而操作方法可以改进。
我们认为,游离直肠后壁必须在良好照明及直视条件下,主要用锐器进行分离,遇有粗大纤维束及血管可钳夹后切断结扎。
为扩大视野,乙状结肠宜提前切除,将远侧肠段向前牵引,直视下用锐器分离,从而可防止骶前静脉丛的损伤出血。
在远侧骶前筋膜上进行止血时,尽量用热敷及电灼,如需钳夹,不宜贴近骨面,钳夹的血管钳不宜过分移动。
以防筋膜从骨质上掀起,在第4、5骶椎的高度止血时,尤为慎重。
於此高度的骶前筋膜处,应用“快速医用ZT(粘涂)胶”喷撒。
直肠癌新辅助放疗后TME手术并发症分析
直肠癌新辅助放疗后TME手术并发症分析李尚仁,李晓平,王成兴,何耀明,赵景林(江门市中心医院胃肠外科,广东江门529000) 摘要:目的 对于术前临床分期为T3或N1以上的中低位直肠癌,建议先行新辅助放疗,待肿物退缩后再行手术治疗,但放疗增加术后诸如吻合口漏或伤口愈合不良的并发症㊂本文通过回顾性分析,探讨中低位局部晚期直肠癌在新辅助放疗后行全系膜直肠全切除手术的术后并发症情况㊂方法 回顾2015年1月至2019年6月期间,在我院诊断为局部晚期中低位直肠癌的患者,在接受新辅助放疗后间隔6~10w,接受全系膜直肠全切除手术,统计并分析本组患者的术中及术后并发症情况,统计新辅助放疗后肿瘤完全病理缓解的比例㊂结果 患者保肛成功率为80.00%;骶前静脉损伤是最常见术中的并发症,为7.69%;对女性患者而言,最常见的术中并发症是阴道损伤,为9.09%;新辅助放疗后完全病理缓解率为12.31%㊂吻合口漏是最常见的术后并发症,会阴伤口愈合不良是MILES患者术后最常见的并发症,发生率高达30.77%㊂结论 新辅助放疗后行直肠癌根治术是局部晚期中低位直肠癌的标准治疗方法,但也需要注意选择适当的手术时间窗㊁甄选适合手术的患者㊁采用最优的手术技巧来降低术后并发症的发生率㊂关键词:直肠癌;新辅助疗法;放射治疗;并发症中图分类号:R619 文献标志码:A 文章编号:2096-305X(2020)06-0078-04Complications Analysis of TME Surgery AfterNeo-adjuvant Radiotherapy for Rectal CarcinomaLi Shangren,Li Xiaoping,Wang Chengxing,He Yaoming,Zhao Jinglin(Gastrointestinal Surgery of Jiangmen Central Hospital,Jiangmen529000China)Abstract:Objective For middle and lower rectal cancer with preoperative clinical stage of T3or N1,neo-adjuvant radiotherapy is the proposed treatment method.Surgical treatment should be performed after tumor shrinkage,but radiotherapy increases postopera⁃tive complications such as anastomotic leakage or poor wound healing.Through retrospective analysis,this paper explored the compli⁃cations of total mesangial rectal resection after neo-adjuvant radiotherapy for low-median locally advanced rectal cancer.Methods A retrospective analysis was carried out from January2015to June2019.Patients diagnosed with locally advanced lower rectal carcinoma received radical surgery after neo-adjuvant radiotherapy at6~10week’s interval.Intraoperative and postoperative complications of this group were analyzed.The proportion of complete pathological remission after neo-adjuvant radiotherapy was calculated.Results The success rate of preserving anus was80%.Anterior sacral vein injury was the most common complication(7.69%).For female pa⁃tients,the most common intraoperative complication was vaginal injury(9.09%).The complete pathological remission rate after neo-adjuvant radiotherapy was12.31%.Anastomotic leakage was the most common postoperative complication,and poor perineal wound healing was the most common postoperative complication of MILES patients,with an incidence of up to30.77%.Conclusion Neo-adjuvant radiotherapy followed by radical surgery is the standard treatment for locally advanced low-median rectal carcinoma,but at⁃tention should also be paid to the selection of appropriate surgical time window,the selection of patients suitable for surgery,and the use of optimal surgical techniques to reduce the incidence of postoperative complications.Key words:rectal carcinoma;neo-adjuvant therapy;radiotherapy;complications 随着国人日常饮食方式的改变,大肠癌的发病率逐年上升[1-2]㊂据2018年中国癌症报告,我国大肠癌的发病率在所有恶性肿瘤中位居第三位[3]㊂我国大肠癌人群的发病特点为以直肠癌,尤其是中低位直肠癌最常见[4-5]㊂对于局部晚期的中低位的直肠癌,NCCN指南推荐在新辅助放疗后再行根治性手术[6]㊂多个大型的随机对照研究均发现该方案有助于提高保肛率,降低术后局部复发风险[7]㊂但在新辅助放疗后按照全系膜直肠前切除(total mesorectal excision,TME)的原则行根治性手术治87锦州医科大学学报J Jinzhou Medical University2020Dec.41(6) 作者简介:李尚仁(1981),男,广东江门人,副主任医师,学士学位,主要研究方向为胃肠肿瘤的微创手术治疗㊂疗,同样遇到很多棘手的临床问题,诸如会增加吻合口漏和伤口愈合不良的发生率[8-10]㊂查阅相关文献,发现关于直肠癌新辅助治疗后手术并发症的研究非常少,难以为临床实践提供指导㊂本研究拟通过回顾本中心近5年的病例,总结直肠癌新辅助放疗后手术患者的术后并发症情况并分析最常见的术中术后并发症,以指导后续临床实践㊂1 资料与方法1.1 一般资料通过回顾2015年1月至2019年6月期间,在江门市中心医院胃肠外科术前诊断为中低位直肠癌并接受新辅助放疗的患者㊂入组标准:(1)术前肠镜病理活检确诊为直肠腺癌;(2)肿瘤距离肛缘10cm以内;(3)术前直肠MR考虑肿瘤T3㊁T4,N1㊁N2㊂排除标准:(1)合并远处转移;(2)放疗后拒绝接受手术的患者;(3)合并免疫缺陷疾病,如HIV或接受器官移植者;(4)心肺功能差不能耐受手术㊂经过筛选共有65例患者纳入本研究,该65例患者的治疗均由同一个手术组的医生负责,因而有效降低了系统误差㊂1.2 方法1.2.1 新辅助放疗患者采用常规长疗程体外放疗,方案为(45 ~50.4)GY/(25~28)次,周一到周五接受治疗;在放疗期间服用放疗增敏剂卡培他滨,剂量为825mg/m2,每天2次㊂1.2.2 手术原则在放疗结束后,每2w到我科门诊复查,行直肠指检以明确肿瘤退缩情况;在放疗后第6周,行胸部㊁腹部㊁盆腔增强CT及直肠MR检查,评估新辅助放疗的效果;若疗效评价为部分缓解(par⁃tial release,PR)或者完全缓解(complete release, CR),则选择在放疗结束后的6~10w内接受手术治疗㊂手术方式首选腹腔镜,依据TME原则行直肠癌根治术㊂若肿瘤侵犯肛提肌,则行腹会阴联合直肠切除术(MILES术);若肿瘤未侵犯肛提肌,则争取行保肛手术,手术方式可以选择经腹直肠癌手术(Dixon术)或经肛经腹直肠癌根治术(trans -anal total mesorectal excision,TaTME)㊂1.3 观察指标观察并记录本组患者的术中并发症情况,包括骶前静脉丛损伤,女性患者阴道损伤,直肠壁损伤,髂静脉损伤的情况;统计新辅助放疗后保肛成功率和病理完全缓解率(complete pathology re⁃lease,PCR)㊂统计并记录术后并发症的发生情况,包括吻合口漏㊁MILES手术会阴部伤口愈合不良㊁骶前脓肿㊁排便困难及排便次数增多的发生率㊂吻合口漏分别统计一期吻合和预防性回肠造瘘两个亚组患者的发生率;会阴部伤口感染是指行MILES手术后会阴部伤口愈合不良;排便困难是指患者一期肠吻合或行回肠造瘘口回纳后出现的顽固性便秘㊂1.4 统计学方法采用SPSS20.0进行统计分析,计量资料(⎺x±s)描述;计数资料如:患者基线资料,术中和术后并发症的发生率用百分比(%)描述㊂2 结 果2.1 患者接受新辅助放疗前的基线情况本组患者的平均年龄为(57.53+15.16)岁,约70.77%的患者BMI<25,约60%的病例数为低位直肠癌(距离肛缘<5cm),见表1㊂表1摇患者的基线资料情况临床参数新辅助放疗前n百分比(%)性别男4366.15女2233.85BMI指数<2057.6920~4163.0825~1320.00>30610.77肿瘤距离肛缘<5cm3960.005~10cm2640.00T分期T33553.85T43046.15N分期N13858.46N22741.54 2.2 新辅助放疗后TME手术的术中并发症及病理缓解情况本组患者保肛成功率为80.00%,新辅助放疗后完全病理缓解的比率为12.31%㊂骶前静脉损伤是最常见的并发症,为7.69%;在22例女性患者中,有2例出现了阴道损伤,该并发症的发生率在97李尚仁,等:直肠癌新辅助放疗后TME手术并发症分析女性患者中高达9.09%,是女性患者最常见的术中并发症,见表2㊂表2 患者的术中并发症情况统计指标并发症例数/总例数百分比(%)骶前静脉损伤5/657.69女性阴道损伤2/229.09直肠壁损伤2/653.07髂静脉损伤1/651.54 2.3 新辅助放疗后TME手术的术后并发症发生情况在成功保肛的52例的患者中,术后吻合口漏的发生率为21.67%(其中一期吻合的12例患者中,吻合口漏的发生率为16.67%;接受了预防性造瘘的40例患者中,吻合口漏的发生率为5.00%)㊂MILES的13例患者中,术后会阴部伤口愈合不良的发生率高达30.77%,见表3㊂表3 患者的术后并发症情况统计观察指标阳性事件数/总例数百分比(%)吻合口漏一期吻合2/1216.67预防性造瘘2/405.00 MILES术后会阴伤口愈合不良4/1330.77骶前脓肿3/654.62排便困难7/6510.77排便增多(>5次/天)17/6526.15 3 讨 论直肠癌起源于结直肠黏膜上皮,是临床上最常见的消化系统恶性肿瘤之一,发病率在全球恶性肿瘤中居第三位,死亡率居第二位[11]㊂随着国人生活水平的提高和饮食习惯的改变,我国直肠癌的发病率总体呈现上升趋势,目前发病率和患病率均居消化系统恶性肿瘤的第一位[12]㊂由于国人对直肠癌的早期筛查意识不强,不少患者初诊时,肿瘤已经为局部晚期,难以通过手术达到根治的目的㊂指南推荐可以采用新辅助放疗,使肿物缩小后再行手术治疗㊂多个研究均证实直肠癌新辅助放疗有利于降低术后局部复发的风险,但能否带来总生存获益,尚存争议[13-15]㊂ 新辅助放疗后,延期手术间隔的时间一直以来是讨论的热点㊂GRECCRA6研究对比了放疗后7w和11w手术的病理缓解情况,发现间隔11 w不仅没有增加PCR率,反而增加了手术并发症的发生率[16]㊂NCCN指南推荐在放疗后的6~10w 之间接受手术治疗都可以[16]㊂本中心的临床观察发现,间隔时间太短接受手术,则放疗的最大效应尚未完全显现;若间隔时间过长,则组织水肿加重,增加手术难度;较适宜的手术时间窗口为放疗后7~8w㊂临床上发现部分患者在接受新辅助放疗后,肿瘤的疗效评价为稳定或者进展㊂张毅勋等认为对于这些患者可以采用阶梯式新辅助治疗的理念,对于放疗后仍不能达到R0切除的患者建议更换化疗方案[17]㊂本中心也认同这一理念,甚至对于疗效评价为稳定或进展的患者,不应急于手术,因为手术不仅没到达到根治效果,反而会降低机体免疫力而加速肿瘤的转移播散㊂本研究发现骶前静脉损伤是最常见术中并发症㊂横卫等认为骶前静脉出血是直肠癌术中最严重的并发症之一,发生率在3.00%~9.40%之间[18]㊂据文献报道,骶前静脉出血量差异很大,在300~ 8000mL之间[19]㊂分析本研究中5例骶前静脉出血的病例,其中3例是由于原发肿瘤位于直肠后壁,放疗后纤维疤痕化严重,使用超声刀分离直肠后间隙时误伤骶前静脉所致;另外2例是由于放疗后间隔时间达到10w,组织水肿严重,导致误入层次引起出血㊂在处理骶前静脉出血时,本组医生主要是采用止血纱布以及热水纱布填塞止血,取得确切的效果㊂在术后并发症中,最常见的是吻合口漏㊂在我科最初开展新辅助放疗时,我们采取了一期肠吻合的手术方式,由于直肠经过放疗后组织水肿㊁脆性增加以及血管微循环受到影响,组织愈合能力较差,因而吻合口漏的发生率高达16.67%㊂杨廷翰等认为新辅助放疗是术后吻合口漏的独立危险因素[20]㊂在其后的40例手术中,常规在一期吻合后实施了预防性回肠造瘘,有效降低了吻合口漏的风险㊂可以注意到手术后排便困难的发生率高达10.77%㊂查阅相关文献,排便困难的原因如下: (1)放疗后引起吻合口疤痕增生,引起吻合口狭窄;(2)放疗引起放射性肠炎,引起近端大肠蠕动能力减弱[21]㊂本中心经过临床总结认为:术前做好术前肠道准备㊁术中务必游离脾曲肠管㊁尽可能切除更长的近端肠管,这些都有助于降低术后排便困难的发生率㊂本研究的局限性:首先,作为回顾性研究,不可避免地带来选择性偏倚;其次,本研究仅作为单08锦州医科大学学报 2020年12月,41(6)中心的小样本量研究,有待日后多中心大样本临床提供更具有说服力的结论㊂纵使如此,本研究也提供了直肠癌新辅助治疗后手术并发症的相关数据,为日后临床实践提供了宝贵的经验和数据㊂综上所述,新辅助放疗后按照TME原则行直肠癌根治术是局部晚期中低位直肠癌的标准治疗方法,但也需要注意选择适当的手术时间窗㊁甄选适合手术的患者㊁采用最优的手术技巧来降低术后并发症的发生率㊂参考文献:[1] 李道娟,李倩,贺宇彤.结直肠癌流行病学趋势[J].肿瘤防治研究,2015,42(3):305-310.[2] 程芮,张澍田.早期结直肠癌与癌前病变的精准筛查方法[J].中华内科杂志,2020,59(2):145-147. [3] Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in Chi⁃na,2015[J].CA:A Cancer Journal for Clinicians,2016,66(2):115-132.[4] 姚宏伟,张忠涛.从全国结直肠癌手术病例数据库论述结直肠癌外科诊断与治疗的规范化[J].中华消化外科杂志,2020,19(1):55-58.[5] 吴春晓,顾凯,龚杨明,等.2015年中国结直肠癌发病和死亡情况分析[J].中国癌症杂志,2020,30(4):241-245.[6] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局,中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)[J].中华外科杂志,2018,56(4):241-258. [7] 申占龙,叶颖江,王锡山.中日韩中低位直肠癌术前放化疗的理念与策略[J].中华结直肠疾病电子杂志,2019,8(2):120-124.[8] 王仲,袁娟.直肠癌新辅助治疗进展[J].现代肿瘤医学,2020,28(4):676-678.[9] 李心翔,李清国.局部进展期直肠癌行新辅助放化疗后辅助化疗的争议与进展[J].中华胃肠外科杂志,2019,22(6):594-596.[10] 胡克,肖毅.直肠癌新辅助短程放疗和长程放疗的利弊[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(7):773. [11] 张宇涛.结直肠癌的治疗进展[J].山西医药杂志,2020,49(5):535-536.[12] Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer statistics,2020[J].CA:A Cancer Journal for Clinicians,2020,70(1):7-30.[13] Castillejo AR,Membrive I,Foro P,et al.Predictive factorsfor survival in neoadjuvant radiochemotherapy for advanced rec⁃tal cancer[J].Clinical and Translational Oncology,2017,19(7):853-857.[14] Feeney G,Sehgal R,Sheehan M,et al.Neoadjuvant radio⁃therapy for rectal cancer management[J].World journal ofgastroenterology,2019,25(33):4850-4869. [15] Banwell VC,Phillips HA,Duff MJ,et al.Five-year oncolog⁃ical outcomes after selective neoadjuvant radiotherapy for resect⁃able rectal cancer[J].Acta Oncologica,2019,58(9):1267-1272.[16] Lefevre JH,Mineur L,Kotti S,et al.Effect ofinterval(7or11weeks)between neoadjuvant radiochemotherapy and surgeryon complete pathologic response in rectal cancer:A multi⁃center,randomized,controlled trial(GRECCAR-6)[J].Journal of Clinical Oncology,2016,34(31):3773-3780.[17] 张毅勋,江波,刘海义,等.阶梯式新辅助治疗在进展期中低位直肠癌中的效果观察[J].肿瘤研究与临床,2017,29(11):768-770.[18] 楼征,张卫.直肠癌手术中骶前大出血的原因及处理策略[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(7):691-693. [19] 石景森,任予.如何应对直肠癌根治术中的骶前大出血[J].中华消化外科杂志,2007,6(5):394-395. [20] 杨廷翰,王自强.直肠癌术后吻合口漏的早期诊断与治疗[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(4):388-394. [21] 钱水,杨艳,史建国,等.不同放疗方式对直肠癌术后患者发生放射性肠炎的影响[J].现代消化及介入诊疗,2019,24(10):1159-1161.收稿日期:2020-09-2218李尚仁,等:直肠癌新辅助放疗后TME手术并发症分析。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
位于直肠中、下部后侧与骶尾椎前方的低位骶前区肿瘤在临床上并不多见，多为畸胎瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤及脊索瘤等。
以往认为骶前部位出血主要为损伤骶前静脉丛（PSVP）所致。
由于常规止血措施均无效，王钦尧等[2]对出血原因提出了质疑。
经解剖学研究发现骶椎椎体静脉（SBVV）损伤亦是骶前出血原因之一。
（一）骶前区静脉的解剖学骶前区静脉是指位于两侧骶前孔内侧的骶骨与直肠后壁之间的一个狭长区域中的静脉支，包括骶前静脉丛（PSVP）和骶椎椎体静脉（SBVV）。
骶前静脉丛由两侧的骶外侧静脉、骶中静脉以及二者间的交通静脉组成的静脉网，位于骶前筋膜深面附着于骶椎的骨盆面上。
骶椎椎体静脉常以静脉窦形式存在于远侧骶椎椎体，其口径常在2～5mm之间，其中约有16%的人体具有异常粗口径的骶椎椎体静脉。
其前方引出骨孔后即汇入骶前静脉丛属支，其后侧的静脉窦发出的众多分支，“伸入”厚度仅为1cm的骨松质与组成骶管内静脉丛的骶椎静脉相连接。
骶前区静脉实际是脊椎静脉系统（VVS）的尾端部分，该系统的静脉支缠绕于从颅底至尾骨的整个脊椎椎管内外。
以椎管为界，分脊椎内静脉系统（IVVS）和脊椎外静脉系统（EVVS），EVVS又以横突为界分为前、后两组。
在骶骨部位，骶前静脉丛即脊椎外静脉系统的尾端部分，而骶管内静脉丛即为脊椎内静脉系统的尾端部分[3]。
因此，骶前区静脉损伤出血来自整个脊椎静脉系统，而且骶前区静脉经两侧的骶外侧静脉连接髂内静脉，经骶中静脉连接左髂总静脉，并于下腔静脉连接。
由于脊椎静脉系统和腔静脉系统均无静脉瓣膜，二者的血液可相互流动，故骶前区静脉损伤后下腔静脉系统的血液也参与了大出血过程。
（二）小静脉大出血的机制在横膈下，脊椎静脉系统与下腔静脉系统存在广泛的交通支，共同组成了体内的一个巨大的“血池” [4]（blood pool）。
在麻醉状态下，静脉扩张“血池”容纳了更多的血液。
取膀胱截石位时，升高的下腔静脉压、正常下腔静脉压及下腔静脉水平线至骶骨凹最深处的距离，共同作用于骶前区静脉，其最大静脉压力，约为下腔静脉压力的2～3倍。
损伤口径仅为2～4mm的一支细静脉后，两段端每分钟出血量可达110～1044ml[5-7]，且静脉口径每增大1mm，出血量约增多2倍。
即使下腔静脉压力降至零时，“血池”作用于损伤静脉的静脉压仍可维持8cm左右，促使继续出血。
（三）骶前静脉出血止血无效的原因骶前区位于盆腔的最深处，一旦发生大出血，血液迅速灌满后盆腔，为寻找出血部位造成了很大的困难。
在直肠癌手术中，术者可迅速去除肛－直肠标本，扩大手术视野，但在妇科手术中，并不能移去肛－直肠，这就对有效的止血带来很大的困难。
而且术者容易慌乱，未在良好的照明下，盲目钳夹、缝扎，往往越夹越缝越出血。
如为骶椎椎体出血，因其外膜在骨孔缘处与骨膜融合，形成“粘固”结构，静脉断裂后断端回缩入骶椎体，形成持续涌血的孔道，缝扎、钳夹并不能有效止血。
再者虽经局部缝扎或电凝可能获得止血，但该操作可能使原本未受损的邻近静脉遭受损伤，甚至将骶前筋膜全部掀起，使出血更加汹涌。
在局部缝扎、电凝均未奏效后，术者想到结扎双侧髂内动、静脉企图控制大出血。
但据文献报道，结扎双侧髂内动、静脉非但不能有效地止血，而且浪费了抢救的宝贵时间。
如若结扎双侧髂内动脉，并不影响静脉“血池”血液从多条途径向骶前区静脉灌注，致使止血无效。
本患者即在结扎双侧髂内动脉后，依然出血如注。
如若结扎双侧髂内静脉，则不仅未能阻止脊椎静脉系统的血液经骶前静脉等途径流向尾端部分，且因结扎该静脉后，阻挡了盆静脉丛和臀部静脉的回心血流，使其转向骶前区静脉，反而加重了出血[4]。
（四）骶前出血的处理一旦发生骶前大出血，迅速改变病人体位，使其处于头低臀高位，打开静脉通道，在大量输血输液抗休克的同时积极地有效止血，在良好的照明下将有效的止血方法作用于局部出血静脉。
文献报道的止血方法有许多[4，8-10]，如纱布持续填塞压迫法、骶骨孔骨蜡填充法、明胶海绵加止血粉纱布压迫法、骶骨面不锈钢钉按压法、游离肌瓣电凝法等。
在实际应用中，用湿纱布或手指压迫止血区尽快鉴别出血静脉类型，可以指导采取相应止血措施。
1、纱布持续填塞压迫法经验提示，压迫出血处四周的静脉能获止血者多为PSVP属支出血，该种大出血采用盆腔热纱布填塞法可获较好的止血。
将20×20cm的油纱布用7号丝线串联缝一长带，或直接用纱布垫，根据残留骶前腔的范围，逐步填充，紧紧压迫止血，直至不再出血至血压平稳为止。
将纱布另一端从腹壁（妇科手术）或会阴部（直肠手术）引出。
该例患者即采取了盆腔纱布填塞法，方达到止血效果。
对于盆腔热纱布填塞法，术后严密观察腹腔引流管内引流物的量和颜色，及早发现和预防感染。
一般术后5～7天开始抽取纱布，过早取出易发生再次大出血，而过晚取出却增加感染的机会。
取最后一块纱布时必须在积极备血，做好充分抢救情况下，在手术室取出。
Scott C.等[10]成功采用了可扩张的乳腺移植体（Mentor Corporation,Irving,TX）压迫骶前止血。
该方法适用于有会阴部切口的盆腔手术，灌注部分从会阴部切口引出，其优点有：①可以灌入或取出生理盐水以达到合适的尺寸，变换止血压力；②多变的形状容易和不平整的骶前空间一致，产生更好的填塞作用；③可产生一定的拉力以取得更好的止血效果，④可在床边取出，方便。
2、骶骨面不锈钢钉按压法王钦尧[4]最先采用了自行设计的骶椎止血钉成功地制止骶前出血。
如只能用手指直接压迫出血处方能止血者，或直接发现出血骨孔者则伴SBVV出血，可用附有骨蜡或明胶海绵的不锈钢钉、钛钉，钉入骶骨，同时将周围筋膜或纤维组织缝合固定。
如用手指按压图钉进入坚硬的骶骨面困难时，可用牵开器将不锈钢钉压入骶前筋膜和骶骨。
3、涂擦骨蜡，封闭骨孔法如骨孔持续大量涌血，在涌血处触及骨孔凹陷，则为粗口径的SBVV损伤出血，可用咬骨钳头敲碎出血骨孔，使附近骨质塌陷造成粗糙面，再用骨蜡封闭，可获止血。
4、游离肌瓣电凝法Xu J等[8]报道了采用1.5×2.0cm大小的腹直肌肌片压住出血点，用高频电流通过长止血钳直达肌肉片，电灼直至肌肉片和其下的骶前组织“冒烟”。
该作者报道的11例患者均成功止血。
对于以上各种止血方法，除盆腔纱布填塞压迫法以外，其余均未有大宗病例报道，对于不锈钢钉在体内的副作用，我们知之甚少。
（五）骶前大出血的预防熟悉盆腔结构是预防骶前大出血的关键。
直肠—骶骨筋膜[1]（rectosacralfasia，RSF）组成直肠后潜在间隙的底部，其前侧起自肛、直肠交界处上方3～5cm的直肠固有筋膜，而其后侧止于第四骶椎椎体的骨膜上，该处是粗口径的S BVV引出骨质的最常见部位。
在游离低位骶前肿瘤时必须在良好照明和直视下，用锐器或电刀进行分离，禁止用手盲目钝性分离。
保护骶前筋膜，游离直肠后壁时，必须在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙进行，避免损伤骶前筋膜。
其次，尽量避免在骶前筋膜过分贴近骨面钳夹，以防移动止血钳时将筋膜和静脉从骨面掀起，导致大出血。
另外在直肠癌手术中，从会阴部途径进行分离时，不可盲目、过深的分离。
对于妇科的低位骶前肿瘤经腹部难以将其摘除者，可采用经骶尾部途径将肿瘤摘除的方法。
经切除骶椎和尾椎的手术径路，摘除低位骶前区的肿瘤，不仅手术切口接近并容易暴露肿瘤，而且肿瘤周围的分离操作可在直视下进行。
因此，诸如经腹手术引起的骶前大出血、直肠后壁损伤及高位骶神经损伤而导致术后排尿及排便机能障碍等严重并发症可得到预防。
参考文献1、Crapp AR，Cuthbertson AM．William Waldeyer and the rectosacral fasia．Surg Gynecol Obstet，1974；138（2）252-2562、王钦尧，吴淞，施维锦等．直肠切除术中骶椎前大量出血的原因与防治探讨.中华外科杂志，1980；18（6）：562-5633、王钦尧，施维锦，赵友仁，等．脊椎静脉系统尾端结构与骶前大出血．上海第二医学院学报，1983；3（2）：1-54、Wang QY．New Concepts in severe presacral hemorrhage during proctectomy．Arch Surg 1985；120：1013-10205、Khan FA，Fang DT．Management of presacral bleeding during rectal resection．Surg Gynecol Obstet，1987；165：275-2766、Patsner B，Orr JW．Intractable venous sacral hemorrhage:Use of sta inless steel thumbtacks to obtain hemostasis．Am J Obstet Gynecol，1990；162（2）：4527、王钦尧．骶前区静脉与骶前大出血．实用外科杂志，1991；11（8/9）：430-4318、Xu J．Control of presacral hemorrhage with electrocautery througha muscle fragment pressed on the bleeding vein．J Am Coll Surg，1994；179（3）：351-3529、王钦尧．再谈骶前大出血．中国实用外科杂志，1999；19（11）：69310、Braley SC，Schneider PD，Bold RJ，et al．Controlled tamponade of severe presacral venous hemorrhage use of a implant sizer．Dis ColonRectum，2002；45（1）：140-142评论行直肠癌根治术时发生的各种并发症中，最严重、最难处理的为骶前静脉丛大出血。
该并发症一旦出现很凶险，处理较困难，并且多发生在十分困难的大手术中。
直肠癌根治术中骶前静脉丛大出血的预防和处理一直都受到临床医生的高度重视。
骶前静脉大出血是直肠癌根治术最严重的并发症：一旦出现很凶险。
Almelo报道其在直肠癌根治术中发生率为3％[1]，国内报道为2％～4．12％[2]。
国外Barras JP等报道并发骶前大出血患者平均出血量达4 750 mL[3]。
故若处理不当将带来严重后果。
1 与骶前静脉丛大出血相关的解剖与生理基础骶前静脉丛出血主要是指骶骨前两侧骨孔之间的一个狭长三角地带的出血，包含骶前静脉丛和椎体静脉[4，5]。
该区域内的静脉血管丛实际上是整个椎静脉系统(VVS)最末端的部分。