2020年承包商作业许可证模板
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高处作业许可证
12
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源
气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源
气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上
承包商需要提供的资质及文件202109
承包商需要提供的资质及文件
1、营业执照复印件
2、企业资质证书复印件
3、安全生产许可证复印件
4、特种作业人员资格证复印件
5、专职安全管理人员资格证复印件
6、主要负责人安全管理资格证复印件
7、公司应急预案
8、施工方案
9、操作规程
10、公司安全管理网络图
11、人员职业健康体检报告（具有职业健康体检资质的医院）
12、安全生产责任险
13、人员花名册
14、法人代表身份证复印件
15、授权委托书
16、安全协议
说明：
所有资料全部加盖承包商公司公章，并把各类资质原件扫描成电子版发至安全部备案。
HSE 承包商安全作业许可资格审批表模板
-2-
□ 4、危险场所作业管理制度；
□ 5、防火、防爆制度；
□ 6、伤亡事故汇报制度；
□ 7、职工安全守则；
□ 8、安全教育制度；
□ 9、临时用电管理制度；
□ 10、劳动防护用品使用管理制度；
□ 11、安全检查制度；
□ 12、安全例会制度；
□ 13、保护环境制度。
（请按实际要求填写，如无限制要求，请填写“按照营业执照经
承包商 HSE 管理办法
承包商安全作业许可资格审批表
编号：
版本：
单位名称
法人照片
法人 营业执照号 安全管理机构
联系电话 安全生产 许可证号 安全部
承包商 基本情况
安全负责人
安全生产 管理制度
联系电话
有： √
无：×
□ 1、各工种安全操作规程；
□ 2、安全生产责任制（包括岗位）；
□ 3、安全生产奖惩规定；
营范围执行”）
作业范围
按营业执照执行
施工业绩
第 1 页，共 2 页 -1-
承包商 HSE 管理办法
施工人数：
名
承包商 特种作业人员情况：
人员情况 电气焊工：
名
电 工： 名
脚手架工： 名 压容工： 名
司机： 名 其他： 名
设备种类
数量
状况
压力容器
电动工具
承包商
焊接设备
设备情况 仪 器
起重设备
搅拌机
其他设备：
申报单位
审查意见
审核人：
年月 日
分管安全领导： 年月 日
生产安全部 审核人： 审批意见
年月 日
部门领导：
年月 日
注：上报本表时，附带以下资料：1）承包商营业执照（复印件）；2）施工安全措施；3）特种作业
施工作业申请单
提供施工组织设计或安全施工方案 证件编号及有效期： 证件编号及有效期 ：
承包商审核/批准
所有需要的签字处都需要签字，否则此许可证认为无效。
我明白上述重要声明和具体工作操作要求，我承诺做到以下要求：
1、在开工前，所有在晋能光伏工作的工人都完成必要的பைடு நூலகம்HS培训。
2、未经许可，不准擅自操作晋能光伏的设备设施。
我声明我已经对承包商阐述了工作中的可能安全隐患、工作要求和防范措施，我承诺做到以下要求：
1、进行定期现场监督检查，保证工作的进度，质量和EHS标准。
2、在承包商进行工作的关键时期（开工/完工，开机/关机等）必须到现场指导和监督。
3、如有任何质量、安全、工作进度问题，及时和上司沟通。
项目发包人（签字）：
电话号码：
项目发包部门负责人（签字）：
部门：
日期：
日期：
作业区域管理部门审核/批准
□ 同意承包商进入管辖区域施工，并对承包商进行有效管理
□ 不同意进入管辖区域施工
部门负责人（签字）：
日期：
EHS审核/批准 EHS：我声明我已经评估此施工作业申请单，此工作可以开展，我批准此工作许可证。
EHS（签字）：
3、每天清除工作场所的垃圾，保证工作场所的5S要求，
4、如果工作时间超过晋能光伏的办公时间 (早上08:30到下午17:30), 需要得到晋能光伏发包项目负责人的知悉。
5、如有任何EHS事故，及时报告给晋能光伏EHS部门（不超过24小时）。
承包商负责人名（签字）：
电话号码：
承包商公司名：
日期：
项目发包部门审核/批准
XXX股份公司
施工作业申请单
表单编号：
版次：C
承包商审核/批准
所有需要的签字处都需要签字，否则此许可证认为无效。
我明白上述重要声明和具体工作操作要求，我承诺做到以下要求：
1、在开工前，所有在晋能光伏工作的工人都完成必要的பைடு நூலகம்HS培训。
2、未经许可，不准擅自操作晋能光伏的设备设施。
我声明我已经对承包商阐述了工作中的可能安全隐患、工作要求和防范措施，我承诺做到以下要求：
1、进行定期现场监督检查，保证工作的进度，质量和EHS标准。
2、在承包商进行工作的关键时期（开工/完工，开机/关机等）必须到现场指导和监督。
3、如有任何质量、安全、工作进度问题，及时和上司沟通。
项目发包人（签字）：
电话号码：
项目发包部门负责人（签字）：
部门：
日期：
日期：
作业区域管理部门审核/批准
□ 同意承包商进入管辖区域施工，并对承包商进行有效管理
□ 不同意进入管辖区域施工
部门负责人（签字）：
日期：
EHS审核/批准 EHS：我声明我已经评估此施工作业申请单，此工作可以开展，我批准此工作许可证。
EHS（签字）：
3、每天清除工作场所的垃圾，保证工作场所的5S要求，
4、如果工作时间超过晋能光伏的办公时间 (早上08:30到下午17:30), 需要得到晋能光伏发包项目负责人的知悉。
5、如有任何EHS事故，及时报告给晋能光伏EHS部门（不超过24小时）。
承包商负责人名（签字）：
电话号码：
承包商公司名：
日期：
项目发包部门审核/批准
XXX股份公司
施工作业申请单
表单编号：
版次：C
承包商管理制度(2020年)
承包商管理制度1目的为了对承包商进行有效管理，使承包商在我公司厂区的作业活动得到有效控制，确保承包商作业安全，保证承包商服务质量达到预期要求，特制订本制度。
2适用范围适用于进入我公司厂区从事基建、设备安装、检维修等建设项目或服务项目的承包商。
我公司涉及的承包商主要包括：工程建设和设备安装的外来施工队伍、起重设备租赁服务。
3定义3.1承包商：在企业的工作场所按照双方协定的要求向企业提供服务的个人或单位；3.2长期承包商：已通过我公司合格承包商的资质审查，并长期（单次合作时间超过1年以上，或1年内多次合作并建立长期合作关系）参与我公司外包服务的承包商；3.3临时承包商：已通过我公司合格承包商的资质审查，短期（时间在1年以下）参与我公司外包服务的一次性承包商。
3.4项目签订部门：承包商项目价格谈判、合同签订等商务活动的管理部门；3.5项目所辖单位：承包商建设项目或服务项目现场所归属的部门、车间级单位；4职责4.1项目签订部门负责组织承包商的资格预审的初审、选用、合同签订、续用等商务活动；4.2安全部负责承包商承包商的资格预审、安全操作规程和应急预案的审查，负责与承包商签订安全协议，负责对承包商所有人员的入厂前安全培训教育和考核，负责承包商施工全过程的综合监督检查；4.3作业现场所在基层单位是承包商作业现场监督管理的本公司第一责任单位，负责向承包商进行作业现场安全交底，负责承包商施工方案的审查，负责对承包商施工单位进行进入现场前安全培训教育，负责监督检查承包商在施工中的各项安全措施的落实，对查出问题督促承包商整改，负责组织承包商的表现评价。
5内容要求5.1基本原则5.1.1承包商在我公司厂区的任何作业活动均应遵循我公司的安全生产管理制度，不得擅自更改或缺漏其中任一项；5.1.2承包商及其员工在项目执行过程中的行为标准不得低于我公司内部员工的行为标准；5.1.3对于承包商的安全管理以警告并限期整改、经济处罚、停工整顿为主要调节手段。
承包商供应商作业许可证
□ 赫比入场培训 □ 设备证书
□ 静电接地
□ 劳防用品： □ 高危作业许可证规定的措
施 □其它措施：
责任人巡检签 字
时段1：8：00-12：00 时段2：12：00-16：30 时段3：16：30-8：00
审批签字
承包商/供应商安全责任人 项目主管部门责任人 EHS 部门责任人
编制/日期：
日期
审 核/ 日
高风险作业应提前申请，现场审批
□锋利边缘 □旋转/运动部件 □危险化学品 □噪音 □X-Ray □触电 □缠绕 □粉尘 □中毒 □挤
/压 □ 跌倒/滑倒/绊倒
□ 腐蚀 □物体打击 □火灾 □坠落 □静电 □雷电 □坍塌 □ 爆炸 □
风险评估
车辆撞击 其它风险：
控制措施
巡检记录（不符合处打X）
核心时段（8:00- 16:30 Mon-Friday）
非核心时段
承包商EHS责任人
主管部门安全责 任人
EHS部门责任人
指定的EHS责任代 理人
时段 时段 时段 时段 时段 时段 时段 时段 时段
时段
时段1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 时段2 3 □ 承包商/供应商EHS责任在
现场
□ 现场隔离
□ 漏电保护
□ 防护罩
□ 防护栏杆
□ 现场5S
□ 人员资质
承包商/供应商作业许可证
项目名称
项目周期
计划工作日期 作业内容
自： 至：
作业过程中使用的设备 及 工 具
计划 工作
（由承包商/供 作业过程中使用的化学品
应商描述，尽
可能详细描述
工作方法及使
用工具和化学பைடு நூலகம்
品，建议A3打 印 ，手写必须 高危作业：□动火作业 □高空作业 □吊装作业 □受限空间 字迹清晰） □其他
一般动火作业许可证(1)
6
动火现场难以移动的易燃物件已采取安全防范措施
7
用火设备(塔、容器、罐、换热器、管线等)的油品、化工物料、溶剂等可燃物质彻底清理干净
8
动火点周围(最小半径15米)的下水井、地漏、地沟、电缆沟等应清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
9
高处动火(2米以上)已办理作业许可证，并采取了防止火花飞溅等安全措施
10
受限空间内动火，已办理了进入受限空间许可证
11
准备了火花导向板或接火盆
12
准备了足够的灭火器具
所需配备的个人劳保用品
安全帽
防护眼镜
耳塞/耳罩
防毒面具
安全鞋/安全雨鞋
安全带
防护手套
呼吸器
补充安全措施：
动火作业分析
取样时间
取样地点
分析项目
分析结果
分析人
批准签字
承包商安全员
承包商安全经理
完工验收
完工时间：年月日时分
一般动火作业许可证
编号：
申请单位
申请人
作业地点
动火人
电话
监火人
电话
负责人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
电话
动火时间
年月日时分至月日时分
作业内容简述：
序号
用火安全措施
确认结果
确认人
1
工作区内可燃物已被清除
2
工作区已采取隔离或警戒标识
3
被焊接的设备或工件已接地
4
与动火设备相连的所有管线已切断
5
工作区15米范围内可能的可燃气源已完全封闭
签名：
一式二联，承包商安全管理部、动火人各执一联。
动火现场难以移动的易燃物件已采取安全防范措施
7
用火设备(塔、容器、罐、换热器、管线等)的油品、化工物料、溶剂等可燃物质彻底清理干净
8
动火点周围(最小半径15米)的下水井、地漏、地沟、电缆沟等应清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
9
高处动火(2米以上)已办理作业许可证，并采取了防止火花飞溅等安全措施
10
受限空间内动火，已办理了进入受限空间许可证
11
准备了火花导向板或接火盆
12
准备了足够的灭火器具
所需配备的个人劳保用品
安全帽
防护眼镜
耳塞/耳罩
防毒面具
安全鞋/安全雨鞋
安全带
防护手套
呼吸器
补充安全措施：
动火作业分析
取样时间
取样地点
分析项目
分析结果
分析人
批准签字
承包商安全员
承包商安全经理
完工验收
完工时间：年月日时分
一般动火作业许可证
编号：
申请单位
申请人
作业地点
动火人
电话
监火人
电话
负责人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
电话
动火时间
年月日时分至月日时分
作业内容简述：
序号
用火安全措施
确认结果
确认人
1
工作区内可燃物已被清除
2
工作区已采取隔离或警戒标识
3
被焊接的设备或工件已接地
4
与动火设备相连的所有管线已切断
5
工作区15米范围内可能的可燃气源已完全封闭
签名：
一式二联，承包商安全管理部、动火人各执一联。
特殊作业审批表
表3-1-1许可地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号:注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。
2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起止坐标。
应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。
3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。
表3-1-2现场动火许可证注：根据审批程序留取份数,表3-1-3用水/电申请表编号:注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。
表3-1-4.1射线探伤作业许可申报表表3-1-4.2射线探伤作业安全通知表射线探伤会签单表3-1-5受限空间安全作业许可审批表注：、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、根据许可的范围进行审批。
表3-1-6总（分）变送电安全许可审批表编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
表3-1-7编号:烘炉安全作业许可审批表表3-1-8编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
表3-1-9单体试车作业安全许可审批表编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
表3-1-10特殊专项安全作业许可审批表注：特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。
2根据许可的范围进行审批。
表3-1-11起重吊装作业安全许可审批表注：、起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
吊装作业许可证
序号
检 查 内 容
检查结果
是
否
1
吊车司机持证上岗；
□
□
2
大型吊装、特殊吊装，专项方案经过审批；
□
□
3
对作业人员已进行安全交底；
□
□
4
使用的设备、工具符合安全吊装要求，并处于良好的工作状态；
□
□
5
本区域的其它工作对本作业无危险；
□
□
6
作业区域设置警示线、警示牌，并有专人监护；
□
□
7
检查钢丝绳、吊带等吊具是否合格，并进行试吊；
□
□
14
对尖锐物体是否采取了“快口”保护；
□
□
15
风速未超过六级且不是浓雾或极端恶劣天气
□
□
第三部分：签字和批准
承包商栋号长：
签名：
日期：
承包商安全负责人签名：
日期：
监理安全工程师
签名：
日期：
备注：本吊装作业许可证一式三份，一份由施工现场吊车司机保存备查、一份提交监理、一份留存安全部；普通的零星吊装作业最长期限三天，贝雷架、钢结构、PC梁等特殊吊装作业期限为一天。
□
□
8
吊装作业使用缆风绳（溜绳），控制吊装物的摆动和协助就位；
□
□
9
支腿是否停靠在坚实地面上并完全打开，四个支腿下是否垫钢板
□
□
10
起重指挥和吊车司机之间使用对讲机联系；
□
□
11
吊装物进行正确捆绑，零星材料使用容器盛放卸扣连接；
□
□
12
起重司机已确认所吊重量，吊物在吊车工作半径规定的安全起吊范围内；
吊装作业许可证
检 查 内 容
检查结果
是
否
1
吊车司机持证上岗；
□
□
2
大型吊装、特殊吊装，专项方案经过审批；
□
□
3
对作业人员已进行安全交底；
□
□
4
使用的设备、工具符合安全吊装要求，并处于良好的工作状态；
□
□
5
本区域的其它工作对本作业无危险；
□
□
6
作业区域设置警示线、警示牌，并有专人监护；
□
□
7
检查钢丝绳、吊带等吊具是否合格，并进行试吊；
□
□
14
对尖锐物体是否采取了“快口”保护；
□
□
15
风速未超过六级且不是浓雾或极端恶劣天气
□
□
第三部分：签字和批准
承包商栋号长：
签名：
日期：
承包商安全负责人签名：
日期：
监理安全工程师
签名：
日期：
备注：本吊装作业许可证一式三份，一份由施工现场吊车司机保存备查、一份提交监理、一份留存安全部；普通的零星吊装作业最长期限三天，贝雷架、钢结构、PC梁等特殊吊装作业期限为一天。
□
□
8
吊装作业使用缆风绳（溜绳），控制吊装物的摆动和协助就位；
□
□
9
支腿是否停靠在坚实地面上并完全打开，四个支腿下是否垫钢板
□
□
10
起重指挥和吊车司机之间使用对讲机联系；
□
□
11
吊装物进行正确捆绑，零星材料使用容器盛放卸扣连接；
□
□
12
起重司机已确认所吊重量，吊物在吊车工作半径规定的安全起吊范围内；
吊装作业许可证
作业许可证票证样板
案进行了审核，对相关各方的资质进行了确 认，对其所填内容进行了全面审核，同意作业
如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期 本许可证是否可以延期 □ 是 □否 许 许 可 证 的 延 期 延期有效期： 从 作业申请人 年 月 相关方 延期有效期： 从 作业申请人 年 月 相关方 最多延期次数： 日 时到 次 年 月 日 时
预 防 措 施 特 殊 作 业 证 作 业 人 气 体 / 检 化 测 验
工作任务提出方
属地方、其他职能 属地者 日 时到
作业批准人
属地责任人 （工艺班长以上人员） /职能属地责任人
年
月
日
时
作业批准人
□无需特殊工作证 □吊装工作Fra bibliotek □盲板作业证 □动火工作证 □动土工作证 □受限空间工作证 □高处工作证 □ 临时用电工作证 □射线探伤工作证
年
月
日
气体分析，不办理特殊作业票者，由作业人员采用四合一气体检测仪配戴检测，填写该票证。如办理特殊作业的 由化验人检测填写。
申请人 工作任务提出方
相关方 属地方、其他职能属地者
批准人 属地责任人 （工艺班长以上人员） /职能属地责任人 时 年 月 日 时
年
月
日
时
年
月
日
是否附安全作业方案 □是 □否 □易燃易爆物 □有毒物 □惰气 □放射物 □腐蚀物 □粉尘 危险物名称 □泄漏 □明火/电弧 □产生火花 □静电 □高/低温 □噪音 □高压气体/液体 □受限空间 □人员坠落 □坠物 □塌方 □绊倒滑倒 □带电 □旋转设备 □交通 □照明不好 □不利天气 □交叉作业 □共用隔离证明 □氮气窒息 □其他： □安全带 □面罩 □护目镜 □防毒口罩 □防弧面具 □空气/长管呼吸器 □手套 □耳罩/耳塞 □防护服 □防化服 □其他防护用品 □隔离 □泄压 □冲洗 □惰气吹扫 □初次气体检测 □间歇气体检测 □连续气体检测 □通讯 □清除易燃/可燃物 □动火监护 □防火毯 □灭火器 □密闭空间监护 □通风 □拦障 □接地 □用电设备确认 □挂工作告示牌 □适当的入口和出口 □紧急疏散程序 □竖警告牌 □救护设备在场 □每班接班前现场检查 □改善照明 □其它： 是否需要进一步的 JSA？□否 □是 (如果是，必须附带详细的 JSA)
承包商一般作业许可证
河口采油厂承包商一般作业许可证
记录编号
生产单位
施工单位
施工所在装置 或区域名称
设备名称 或区域位置
作业时间 自 年 月 日 时 起 至 年 月 日 时 止
作业内容
作业人员姓名
本作业许可证仅适用于一般作业，当涉及用电、用火、进设备(受 票证适用范围 限空间）、破土、高处、接触硫化氢等作业时应办理相应票证。
危害提示及 防
范
措施
序号
工作危害
防范措施
确认人
生产单位结合施工作业活动和环境制定并落实防范措施
1234来自施工单位结合施工作业活动和环境制定并落实防范措施
1
2
现场作业 监护人签名
施工单位
年 月日
施工单位 负责人审批
生产单位项目 负责人审批
备注：此许可证有效期为3天
生产单位
年 月日 年 月日 年 月日
记录编号
生产单位
施工单位
施工所在装置 或区域名称
设备名称 或区域位置
作业时间 自 年 月 日 时 起 至 年 月 日 时 止
作业内容
作业人员姓名
本作业许可证仅适用于一般作业，当涉及用电、用火、进设备(受 票证适用范围 限空间）、破土、高处、接触硫化氢等作业时应办理相应票证。
危害提示及 防
范
措施
序号
工作危害
防范措施
确认人
生产单位结合施工作业活动和环境制定并落实防范措施
1234来自施工单位结合施工作业活动和环境制定并落实防范措施
1
2
现场作业 监护人签名
施工单位
年 月日
施工单位 负责人审批
生产单位项目 负责人审批
备注：此许可证有效期为3天
生产单位
年 月日 年 月日 年 月日
射线作业许可证模板
射线作业许可证
许可证编号：
施工承包商
检测单位
作业负责人
作业负责人联系电话
射源种类
射源编号
电压/射源活度
KV／ci
安全防护距离
米
射线作业起止时间：年月日时分至月日时分
射线作业位置：
高处作业／有限空间作业
安全防护措施：附 射线作业影响区域的平面示意图和详细的安全防护措施
射线作业人员
姓名：
有效证号：
姓名：
2、总部单位负责告知受影响区域内的各相关方。
3、本表一式两份，监理单位与施工承包商各一份保留备案，自填写之日起保留1年。
4、事故应急电话：总包商HSE经理医院：120
有效证号：
监护人员
姓名：
有效证号：
电 工
姓名：
有效证号：
检测单位施工负责人：
检测单位安全负责人：
作业许可证审批
施工承包商审核
总包单位审批
监理单位审批
施工负责人
安全负责人
施工主管签名：
监理工程师Байду номын сангаас
单位：
单位：
HSE负责人签名：
单位：
签名：
签名：
时间：
签名：
时间：
时间：
时间：
备 注
1、射线作业影响不同监理区域时，业主施工经理负责协调不同监理单位的签字。
许可证编号：
施工承包商
检测单位
作业负责人
作业负责人联系电话
射源种类
射源编号
电压/射源活度
KV／ci
安全防护距离
米
射线作业起止时间：年月日时分至月日时分
射线作业位置：
高处作业／有限空间作业
安全防护措施：附 射线作业影响区域的平面示意图和详细的安全防护措施
射线作业人员
姓名：
有效证号：
姓名：
2、总部单位负责告知受影响区域内的各相关方。
3、本表一式两份，监理单位与施工承包商各一份保留备案，自填写之日起保留1年。
4、事故应急电话：总包商HSE经理医院：120
有效证号：
监护人员
姓名：
有效证号：
电 工
姓名：
有效证号：
检测单位施工负责人：
检测单位安全负责人：
作业许可证审批
施工承包商审核
总包单位审批
监理单位审批
施工负责人
安全负责人
施工主管签名：
监理工程师Байду номын сангаас
单位：
单位：
HSE负责人签名：
单位：
签名：
签名：
时间：
签名：
时间：
时间：
时间：
备 注
1、射线作业影响不同监理区域时，业主施工经理负责协调不同监理单位的签字。
承包商高空作业许可证模板
□四周有1.2米的护栏和中部横杆
□立脚平稳无倾斜，无松软地面并有坚硬垫板
□工作面已满铺，并妥善固定
□刹车轮灵活有效，并已处于刹车位置，避免意外移动
□门式脚手架上无重型物体存放
□有合适的通道方便人员上下
□其他(请指出)...................................................................................................
□梯子不过陡过斜，与地面夹角以65-75度为宜，上部高出支撑点3个横档。
□在电线附近或配电室内不使用金属梯、潮湿或肮脏的木梯。
□人字梯中间两侧应用铰链锁紧、长铁钩钩牢或用电线扎好防止突然张开或收拢。
□伸缩梯的卡锁牢固，工作部件可以适宜的活动并且所有连接部件安全可靠。
升降车:
必须检查以下项目:
□升降车为正规厂家出产,牢固、无开裂、缺失、损坏或松动的部件。
风险评估与控制措施：
A.作业高度
_______________________米
B.登高工具
门式脚手架
其他脚手架
登高车(剪式升降机)
梯子
其他，请指出：________________________________
C.作业面
高于2米的平面
立脚不稳面
工作面斜度>45度
天窗
临边作业
不安全屋面
其他，请指出：_________________________________
工作许可证:高空作业
登高前，请确认所有的防护措施都已到位!!
该许可证只能由XX的授权员工完成和批准！
如果没有完全满足该许可证所列举的要求，不能开始工作!!
□立脚平稳无倾斜，无松软地面并有坚硬垫板
□工作面已满铺，并妥善固定
□刹车轮灵活有效，并已处于刹车位置，避免意外移动
□门式脚手架上无重型物体存放
□有合适的通道方便人员上下
□其他(请指出)...................................................................................................
□梯子不过陡过斜，与地面夹角以65-75度为宜，上部高出支撑点3个横档。
□在电线附近或配电室内不使用金属梯、潮湿或肮脏的木梯。
□人字梯中间两侧应用铰链锁紧、长铁钩钩牢或用电线扎好防止突然张开或收拢。
□伸缩梯的卡锁牢固，工作部件可以适宜的活动并且所有连接部件安全可靠。
升降车:
必须检查以下项目:
□升降车为正规厂家出产,牢固、无开裂、缺失、损坏或松动的部件。
风险评估与控制措施：
A.作业高度
_______________________米
B.登高工具
门式脚手架
其他脚手架
登高车(剪式升降机)
梯子
其他，请指出：________________________________
C.作业面
高于2米的平面
立脚不稳面
工作面斜度>45度
天窗
临边作业
不安全屋面
其他，请指出：_________________________________
工作许可证:高空作业
登高前，请确认所有的防护措施都已到位!!
该许可证只能由XX的授权员工完成和批准！
如果没有完全满足该许可证所列举的要求，不能开始工作!!
《作业许可证填写》word版
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：甲方现场监督人员
确认人签字：施工单位现场负责人
注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易泄露区域施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录。
许可证的延期：可以延期,延期确认单委托给生产单位现场属地主管签字，但责任仍属生产单位负责人。
本许可证是否可以延期 □ 是 □否 如果是，最多延期次数：次（以12小时为一周期计算）
本许可证最长可延期至： 年 月 日 时（每次延期进入前都要填写许可证延期确认单）
许可证的签批：
本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作与相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。
附件
编号：
申请方
填写施工单位名称
工作区域
施工单位填写
工作内容描述:
施工单位填写，所有作业内容需详细说明
受影响相关方：填写在施工中受影响的其它单位名称。由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认，施工单位填写
是否附工作方案 □是 □ 否
其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）：填写附件名称
是否附图纸 □是 □ 否
年 月 日 时
其它
工作许可证的使用：
工作许可证的分发：
*不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序和安全措施来确保安全。
* 许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关闭。
* 许可证分发后，不得再单独作任何修改。
* 工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须办理新的许可证。
检测人签字：甲方现场监督人员
确认人签字：施工单位现场负责人
注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易泄露区域施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录。
许可证的延期：可以延期,延期确认单委托给生产单位现场属地主管签字，但责任仍属生产单位负责人。
本许可证是否可以延期 □ 是 □否 如果是，最多延期次数：次（以12小时为一周期计算）
本许可证最长可延期至： 年 月 日 时（每次延期进入前都要填写许可证延期确认单）
许可证的签批：
本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作与相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。
附件
编号：
申请方
填写施工单位名称
工作区域
施工单位填写
工作内容描述:
施工单位填写，所有作业内容需详细说明
受影响相关方：填写在施工中受影响的其它单位名称。由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认，施工单位填写
是否附工作方案 □是 □ 否
其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）：填写附件名称
是否附图纸 □是 □ 否
年 月 日 时
其它
工作许可证的使用：
工作许可证的分发：
*不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序和安全措施来确保安全。
* 许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关闭。
* 许可证分发后，不得再单独作任何修改。
* 工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须办理新的许可证。
射线许可证模板
是
否
Yes
No
1. 控制区域已设置
Controlled area have been set
2. 控制区设立警示标志
Warning signs have been set for controlled area
3. 已经巡视控制区域，控制区域里面已经无人 Patrol the controlled, no one stays inside
射线作业许可证 Radiation Permit
基本信息
Basic Information 施工单位 Contractor Start date and time 起始日期及时间 作业描述： Task Description
地点 Location
在射线作业之前，承包商射线作业负责人必须填写该部分
Prior to radiation, the following items should be confirmed by the supervisor of contractor
控制区即边界处的辐射强度小于2.5微希沃的区域 Controlled area is the area where its radiation intensity is less than 2.5 micro sievert per hour.
申请人（承包商射线作业主管） Apply (Contractor supervisor)
确认（承包商安全人员） Confirmed by safety professional of Contractor
名字 Name 签名 Signature 名字 Name 签名 Signatr/ Leader
名字 Name 签名 Signature
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国民淀粉化学（广东）有限公司施工记录编号
承包商作业许可证
General Work Permit
任何承包商在国民淀粉工厂区域内，必须事先办理此证方可开始施工作业。作业过程中须将此证悬挂于施工现场。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注意：任何承包人员必须严格遵守国民淀粉公司有关安全规则和条例，如有违反将受原合同规定的
纪律处分。
施工日期：
3、______________________检查人签名：____________________
安全指示：当听到警铃时，立刻停止工作再撤退到安全集中点。发证人：____________________签名：_____________________
我已完全明白国民淀粉公司安全规则和条例，如有违反我将接受规定的纪律处分。接证人：____________________签名：_____________________
施工地区：
有效时间：
从_______________至________________
机械：
承包商：
承包商工人：
1、______________ 5、______________
2、______________ 6、______________
3、______________ 7、______________
工作完成时请将此工作许可证归还给发证人。
检查人签名：____________________
检查人签名：____________________
带进来可燃物：
1、______________________检查人签名：____________________
2、______________________检查人签名：____________________
4、______________ 8、______________
工作说明：
所需要的个人安全防护品：
1、安全帽
2、安全眼镜
3、安全鞋
4、其他：______________
所需要的工作许可证：
1、动火
2、锁定/标定
3、高空工作
4、破管
5、受限区间
6、其他：___________
带来的工具：
1、______________________
2、______________________
3、______________________
4、______________________
5、______________________
检查人签名：____________________
检查人签名：____________________
检查人签名：____________________
承包商作业许可证
General Work Permit
任何承包商在国民淀粉工厂区域内，必须事先办理此证方可开始施工作业。作业过程中须将此证悬挂于施工现场。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注意：任何承包人员必须严格遵守国民淀粉公司有关安全规则和条例，如有违反将受原合同规定的
纪律处分。
施工日期：
3、______________________检查人签名：____________________
安全指示：当听到警铃时，立刻停止工作再撤退到安全集中点。发证人：____________________签名：_____________________
我已完全明白国民淀粉公司安全规则和条例，如有违反我将接受规定的纪律处分。接证人：____________________签名：_____________________
施工地区：
有效时间：
从_______________至________________
机械：
承包商：
承包商工人：
1、______________ 5、______________
2、______________ 6、______________
3、______________ 7、______________
工作完成时请将此工作许可证归还给发证人。
检查人签名：____________________
检查人签名：____________________
带进来可燃物：
1、______________________检查人签名：____________________
2、______________________检查人签名：____________________
4、______________ 8、______________
工作说明：
所需要的个人安全防护品：
1、安全帽
2、安全眼镜
3、安全鞋
4、其他：______________
所需要的工作许可证：
1、动火
2、锁定/标定
3、高空工作
4、破管
5、受限区间
6、其他：___________
带来的工具：
1、______________________
2、______________________
3、______________________
4、______________________
5、______________________
检查人签名：____________________
检查人签名：____________________
检查人签名：____________________