颅脑外伤病例讨论PPT精选课件
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《颅脑外伤》PPT课件
颅脑外伤
精选ppt
1
解 剖
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2
颅脑外伤
1. 头皮损伤 2. 颅骨骨折
3. 脑损伤
闭合性 开放性
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3
闭合性脑损伤
1、原发性
脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤 脑干损伤
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4
闭合性脑损伤
2、继发性
硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿
精选ppt
5
开放性颅脑损 伤
颅脑穿透伤(枪弹、火器） 颅底骨折（脑脊液漏或气颅）
2、间接损伤
减速性损伤
精选ppt
28
1、直接损伤 ➢加速性损伤 ➢减速性损伤 (对冲性损伤) ➢挤压伤
2、间接损伤
挤压伤
精选ppt
29
1、直接损伤 ➢加速性损伤 ➢减速性损伤 (对冲性损伤) ➢挤压伤
2、间接损伤
脑对冲伤机理
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30
2、间接损伤 ➢传递性损伤 ➢挥鞭样损伤 ➢胸部挤压伤
挥鞭样损伤机理
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16
粉碎性骨折
1.颅骨顶盖骨骨折 1、线状骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折
精选ppt
17
局部脑膜及脑组织损伤
精选ppt
18
2. 颅底骨折
部位
瘀血
ＣＳＦ漏
颅前窝
眶周广泛瘀血 呈熊猫眼 球结膜下出血
鼻漏
嗅N 视N 动眼N
颅中窝
耳后乳突区 迟发性瘀斑
耳漏
面N 听N
（Battle征）
颅后窝
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53
诊断
1.临床表现 ➢ 受伤时着力情况 ➢ 伤后意识 状态变化 ➢ 瞳孔变化 前后比较 ➢ 神经系统改变，生命体征改变 ➢ 有无复合性外伤
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1
解 剖
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2
颅脑外伤
1. 头皮损伤 2. 颅骨骨折
3. 脑损伤
闭合性 开放性
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3
闭合性脑损伤
1、原发性
脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤 脑干损伤
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4
闭合性脑损伤
2、继发性
硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿
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5
开放性颅脑损 伤
颅脑穿透伤(枪弹、火器） 颅底骨折（脑脊液漏或气颅）
2、间接损伤
减速性损伤
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28
1、直接损伤 ➢加速性损伤 ➢减速性损伤 (对冲性损伤) ➢挤压伤
2、间接损伤
挤压伤
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29
1、直接损伤 ➢加速性损伤 ➢减速性损伤 (对冲性损伤) ➢挤压伤
2、间接损伤
脑对冲伤机理
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30
2、间接损伤 ➢传递性损伤 ➢挥鞭样损伤 ➢胸部挤压伤
挥鞭样损伤机理
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16
粉碎性骨折
1.颅骨顶盖骨骨折 1、线状骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折
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17
局部脑膜及脑组织损伤
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18
2. 颅底骨折
部位
瘀血
ＣＳＦ漏
颅前窝
眶周广泛瘀血 呈熊猫眼 球结膜下出血
鼻漏
嗅N 视N 动眼N
颅中窝
耳后乳突区 迟发性瘀斑
耳漏
面N 听N
（Battle征）
颅后窝
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53
诊断
1.临床表现 ➢ 受伤时着力情况 ➢ 伤后意识 状态变化 ➢ 瞳孔变化 前后比较 ➢ 神经系统改变，生命体征改变 ➢ 有无复合性外伤
颅脑外伤新版PPT课件
ＣＴ、ＭＲ检查: 了解挫伤的具体部位、范围和水肿的 程度，以及颅高压造成的脑移位的情况 （中线移位），利于对疾病的诊断和治疗。
CT：目前最常应用最有价值的检查手段。
典型表现为局部脑组织内有高低密 度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低 密度影则为水肿区。
MRI：
一般很少用于急性颅脑损伤的诊 断，但对较轻的脑挫伤灶的显示，
中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;
重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤后24
小时内意识恶化并昏迷>6小时
颅脑损伤的一般表现
意识障碍 头痛呕吐 眼部征像 锥体束征 生命体征变化 脑疝
特殊表现
1 水盐代谢紊乱 高渗高血糖非酮性昏迷 脑性肺水肿 脑死亡
格拉斯哥评分
睁眼反应 评分 自动睁眼4
呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼 3 2 1
语言反应 回答正确
回答错误 语无伦次 只能发音
评分 运动反应 5 遵嘱运动
4 3 2 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛肢屈
评分 6
5 4 3
不能言语
1
刺痛肢伸
不能活动
2
1
格拉斯格结果评分
Ⅰ：死亡 Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状 态。 Ⅲ：重残，带他人照顾。 Ⅳ: 中残，生活能自理。 Ⅴ: 良好，成人能工作、学习。
颅 脑 损 伤
Craniocerebral Injury
颅脑损伤craniocrebral injury)
在平时和战时均常见，仅次于四肢伤 ,是由 于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残 率居身体各部位损伤之首。
颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损 伤，这三者可单独发生，也可同时发生。
颅脑外伤--PPT课件
.
34
血肿可见占位效应；
静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿 形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为 略高密度或低密度区；
少数病人以后发生慢性硬膜外血肿，增强 后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助 于等密度硬膜外血肿的诊断；
骨窗位常可显示骨折。
.
35
急 性 硬 膜 外 血 肿
.
36
急性硬膜外血肿
.
30
病因病理
发生在着力点及其附近，常伴有骨折；
骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占 3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、 导静脉而导致血肿；
最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状 窦旁，可单侧或双侧。
.
31
血肿开始为新鲜血液和血块，几天后 血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层 肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包 膜，内含血块液化之液体，混有柔软 凝块，有的可机化成固体。
颅脑外伤的影像诊断
南京军区南京总医院 卢光明 季学满
.
1
概况
颅脑损伤一般分为头皮损伤、颅骨损伤 和颅内组织损伤； 近期可发生颅内血肿、脑水肿和脑疝； 远期可出现脑积水和脑萎缩； 急性颅脑外伤首选CT检查； 亚急性、慢性和脑干损伤选用MRI检查。
.
2
脑挫裂伤 （Laceration and Contusion
.
37
急性硬膜 外血肿
.
38
硬膜外血肿（肉芽包膜）
.
39
MRI表现
一般血肿较局限，不超越颅缝的界限； 硬膜外血肿的形态改变和CT相仿，呈 双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨 内板和脑表面之间；
.
40
血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关
急性期，血肿T1WI信号与脑实质相仿； T2WI血肿呈低信号；
颅脑外伤病例讨论ppt课件
点处各有一根胸腔壁式引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等 大等圆，直径均为 2.5mm ，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌 张力正常，各种试验均为阳性。
7
辅助检查
? （一）：入院行全身 CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋 骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，
? （二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。
13
皮肤护理
? 1.予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于 60度，避免受 压、预防压疮的发生。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤 。
? 2.协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床 单位的清洁。
? 3.保持会阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压），
14
胸腔壁式引流管的护理
3
入院诊断
颅脑外伤性意识障碍 颅底骨折及肋骨骨折 弥漫性轴索损伤 肺部感染及胸腔积液 双侧胸腔引流术后 贫血
4
现病史：
? 患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍， 口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤， 肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极 抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持 治疗后。入院时患者昏迷，痰多。
关。 5.疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关 6潜在并发症：休克，溶血，通过血液传播的相关疾有关。
12
气道护理
? 1.遵医嘱予以雾化吸入 Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助 并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切开 敷料，保持创面干燥，预防感染。
? 2.保持呼吸道通畅，按需清理呼吸道，观察并记录痰液色、量及性质
10
? 5: 4月21日，患者通过积极抑酸护胃止血治疗后，无明显性活动出血 象征，予以停用生长抑素。
7
辅助检查
? （一）：入院行全身 CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋 骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，
? （二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。
13
皮肤护理
? 1.予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于 60度，避免受 压、预防压疮的发生。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤 。
? 2.协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床 单位的清洁。
? 3.保持会阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压），
14
胸腔壁式引流管的护理
3
入院诊断
颅脑外伤性意识障碍 颅底骨折及肋骨骨折 弥漫性轴索损伤 肺部感染及胸腔积液 双侧胸腔引流术后 贫血
4
现病史：
? 患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍， 口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤， 肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极 抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持 治疗后。入院时患者昏迷，痰多。
关。 5.疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关 6潜在并发症：休克，溶血，通过血液传播的相关疾有关。
12
气道护理
? 1.遵医嘱予以雾化吸入 Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助 并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切开 敷料，保持创面干燥，预防感染。
? 2.保持呼吸道通畅，按需清理呼吸道，观察并记录痰液色、量及性质
10
? 5: 4月21日，患者通过积极抑酸护胃止血治疗后，无明显性活动出血 象征，予以停用生长抑素。
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• 30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧
• 有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍
• 提升血压治疗可改善病人预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
颅内压监测的指征 • CT异常者 • GCS计分3~8分者 • 颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗 • 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导
病例三
病例三
病例三
病例三
病例三
病例三
病例三
病例三
• 神经外科重症监护病房监护
• 生命指征24小时监测
• 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测
• 颅内压监护
维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后
不良
• 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血
肿增大等
• 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上 • 血生化及血气监测
氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上 • 颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流 • 应用甘露醇 • 排除外伤性颅内占位性病变 • 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于
30mmHg）、开路减压术、提高血压
美国重度颅脑损伤诊治指南
重度颅脑损伤病人的营养支持 • 伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养 • 伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加 • 可采用空肠造口的营养补给法 • 设计补充热卡， 男性2400kcal/24h，女性稍少
• 手术治疗
• 迟发性或慢性血肿 • 外伤性脑积水 • 脑脊液漏 • 感染伤口清创术
异物、死骨、炎性组织等
• 支持治疗
• 对症治疗
• 其他治疗
美国重度颅脑损伤诊治指南 （摘译，1995年版）
重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理
• 首先要迅速而充分的生理复苏
• 无颅内压增高、脑疝者
无须控制颅内压的特殊处理
• 手术治疗
• 药物治疗
• 并发症治疗
过渡期可能存在的病情 • 迟发性颅内血肿与慢性血肿 • 脑梗塞与脑萎缩 • 外伤性脑积水 • 脑脊液漏 • 感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等 • 器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱 等 • 全身消耗与衰竭
治疗措施
• 复查CT 明确颅内变化
• 脑灌注压与预后 • 死亡率随脑灌注压下降而增高 • 脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20% • 脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%
• 扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的 生存质量生存率
美国重度颅脑损伤诊治指南
颅内压增高治疗方法的选择 • 一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血
治疗，判断预后
美国重度颅脑损伤诊治指南
颅内高压治疗域值 • 颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于
20~25mmHg时，应降压治疗 • 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及
整个治疗过程中是不同的
美国重度颅脑损伤诊治指南
重度颅脑损伤病人的脑灌注压 • 脑灌注压
• 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 （正常脑灌注压为70~90mmHg） （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）
• 脑灌注压在70~80mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧 下降
• 颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显
美国重度颅脑损伤诊治指南
• 脑灌注压降低的可能原因 • 血肿压迫 • 昏迷病人脑代谢率降低 • 脑血管痉挛
颅脑外伤案例
Glasgow(GCS)昏迷评分 － 国际通用的评价标准。 13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。
解析
美国TCDB中GCS评分与病人预后。这是91年的Neurosurg杂志上美国 的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷 指数评分越低，相应的死亡率就越高。图表中红色代表死亡率，绿 色表示病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3分，即病人既不 能睁眼，也不能活动、说话，其死亡率在70%到80%。
• 应用甘露醇降低颅内压 • 过度换气 • 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标
• 恢复循环血量、血压、通气及通氧 • 避免不适当的过度换气
美国重度颅脑损伤诊治指南
重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏
• 避免低血压、低血氧
• 纠正低血压
保持收缩压大于90mmHg
• 纠正低血氧
Hale Waihona Puke 气管插管辅助呼吸• 低血压、低血氧与预后
病例一
黄XX, 男，29岁。 主诉：高处坠落致头部外伤后持续昏迷。
病例一
病例一
病例一
病例一
• 紧急处理
• 止血
• 保持呼吸道通畅
头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管
插管、气管切开、辅助呼吸等
• 循环复苏
迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动
脉压在80mmHg以上
• 处理决策
• 明确有无颅脑紧急手术指征
• 明确有无合并伤紧急手术指征
• 向病人家属说明病情、术前谈话及签字
• 转诊
病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊
神经外科专科处理
• 专科处理
• 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊 • 术前准备 • 不需手术者，送入神经外科重症监护病房
病例一
问题1：该患者的诊断? 问题2：如何判断颅内高压? 问题3：该患者目前应做如何处理?
• 有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足 量的液体复苏后应用
• 镇静剂的应用
• 躁动的病人可用镇静剂
• 肺炎、败血症病人不常规应用
美国重度颅脑损伤诊治指南
• 早期低血压、低血氧的处理 • 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率 • 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧 • 早期升高血压可改善预后
病例一
病例一
病例一
病例二
施XX，男，17岁。 主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷2小时余。 查体：
病例二
病例二
病例二
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
韩XX，男，31岁。 主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷2小时余。 查体：昏迷，GCS7分，E1V1M5。查体不能合作。双瞳孔直径相等，直 径0.3cm，对光反射存在。眼球居中。眼震（-）。右侧顶部有一处范围 约3cm的T型头皮挫裂伤，伤口内有少量渗血。右侧耳道内有血性液体持 续流出。口角无歪斜，四肢肌力检查不合作，但疼痛刺激后双侧肢体均能 活动，四肢肌张力正常。双侧浅反射（腹壁反射）存在，双侧膝反射++， 双侧巴彬斯基征（-）。颈部轻度抵抗。