医疗文书书写规范(2008版)-PPT课件
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医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT内容课件
二、生命体征记录单
Ø Ø
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
使用阿拉伯数字表述
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
护理文书书写规范 女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
日期、住院天数、手术后天数等。
二、生命体征记录单
日期：
第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水墨画，飘着青草的香。她极目远眺，突然像发现了什么似的一惊，也顿不上方才插在发隙间的花儿抖落，沿着田埂飞也似的奔回了那座土坯房。 日。
医疗文书书写规范-PPT课件
14
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
23
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
23
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
医疗文书书写规范(2008版)
住院病历基本要求
上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持 原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、 修改处数并签名.
医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小 时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上； 对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两 次。副主任医师以上查房每周1—2次。
住院志
10、体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜； 淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包 括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征； 腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢； 神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录， 各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。 专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按 专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写， 以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏， 根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科 体检部分可省略。 11、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、 检查医院、检查日期及结果
24小时内入、出院记录说明
(1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自 动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书 写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住 院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。 (2)24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内 容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关 的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅 助检查的结果。 (3)“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出 院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注 明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的 后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近 亲属、代理人签名。 (4)“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字 告知“随时到基本要求
规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷PPT课件
其他医疗文书书写规范
01
02
03
04
其他医疗文书包括手术同意书 、特殊检查同意书、会诊记录
、护理记录等。
其他医疗文书应当根据具体情 况书写，包括患者的病情、诊
疗方案、风险告知等。
其他医疗文书应当由相关医师 或护士签名，并注明日期和时
间。
其他医疗文书应当妥善保存， 不得遗失。
03 医疗文书管理
医疗文书存储管理
06 总结与展望
总结当前医疗文书书写与管理存在的问题
书写不规范
部分医疗文书书写不规范，字 迹潦草，难以辨认，导致信息
传递不畅或误导。
管理混乱
医疗文书的管理制度不健全， 导致文书丢失、损坏或泄露患 者隐私的情况时有发生。
内容不完整
部分医疗文书内容不完整，缺 乏必要的诊断、治疗和病情变 化记录，影响医疗质量的评估 。
医疗文书存储管理
确保医疗文书的完整性和 安全性，防止损坏、丢失 或被篡改。
电子化管理
采用电子化管理系统，实 现医疗文书的数字化存储、 检索和备份。
定期归档
按照规定的时间间隔，将 医疗文书进行分类归档， 便于后续查阅和调用。
医疗文书查阅与借阅管理
查阅权限控制
设置查阅和借阅权限，确保医疗 文书不被未经授权的人员获取。
01
建立健全的投诉处理流程
设立专门的投诉处理部门，建立投诉处理流程，确保患者的投诉得到及
时、公正、合理的处理。
02
加强与患者的沟通与交流
积极与患者沟通，了解其需求和意见，及时解答患者疑问，减少误解和
纠纷的发生。
03
提高医疗纠纷处理人员的专业水平
加强医疗纠纷处理人员的培训和管理，提高其专业水平和处理能力。
医疗文书书写 PPT【100页】
4
1、首诊负责制 2、三级医师查房制 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、病历书写规范与管理制度 9、手术分级管理制度 10 、医患沟通制度 11、交接班记录
5
1、医疗方面 2、教学方面 3、科研方面 4、医院管理方面 5、在法律证据方面 6、医疗保险方面
标点正确 3、使用中文和医学术语
通用的外文缩写和无正式中文译病历书写时限
在规定时间内完成（包括上级医师修改） 门急诊病历：患者就诊时及时完成 抢救急危患者：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注 明。 首次病程记录：8小时 危重至少一天 病重至少2天 日常病程记录病情稳定的3天 入院记录、出院记录（死亡记录）、24小时入出院记录、 手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查 结果：24小时 上级医师首次查房记录：48小时 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月
五、所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记 录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双方签名。
29
六、术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。 七、手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只
能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包 括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术 者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能 由一名手术者全部书写。 八、取消了一般患者护理记录，只对病情（病危）患者书写 “病重（病危）患者护理记录”
二、住院病历的组成 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告单
10
一、原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范 二、基本要求 1、按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合
1、首诊负责制 2、三级医师查房制 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、病历书写规范与管理制度 9、手术分级管理制度 10 、医患沟通制度 11、交接班记录
5
1、医疗方面 2、教学方面 3、科研方面 4、医院管理方面 5、在法律证据方面 6、医疗保险方面
标点正确 3、使用中文和医学术语
通用的外文缩写和无正式中文译病历书写时限
在规定时间内完成（包括上级医师修改） 门急诊病历：患者就诊时及时完成 抢救急危患者：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注 明。 首次病程记录：8小时 危重至少一天 病重至少2天 日常病程记录病情稳定的3天 入院记录、出院记录（死亡记录）、24小时入出院记录、 手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查 结果：24小时 上级医师首次查房记录：48小时 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月
五、所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记 录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双方签名。
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六、术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。 七、手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只
能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包 括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术 者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能 由一名手术者全部书写。 八、取消了一般患者护理记录，只对病情（病危）患者书写 “病重（病危）患者护理记录”
二、住院病历的组成 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告单
10
一、原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范 二、基本要求 1、按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合
医疗机构病历书写规范PPT课件
8
主要诊断选择原则： ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺 源性心脏病、心功能Ⅳ 级 ⑵对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院 的，到出院仍未确诊的 例：发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物
会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；
6、授权委托书；
7、治疗方案知情同意书；
8、特殊检查（治疗）前讨论记录；
12、手术知情同意书；
13、手术记录；
14、麻醉知情同意书；
15、麻醉记录单；
16、麻醉记录；
17、手术护理记录单；
3.试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗 机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业 护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。
4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理） 医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其 他医疗机构学习提高的人员。在进修期间，由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修 医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量 监控部门认定后的执业权限书写病历。
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5
(十一)本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》 （2008版）规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下 顺序：
1、病历封面；
2、住院病案首页；
3、出院记录（死亡记录）；4、住院志；
5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、
疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、
(三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
中医医疗文书的书写PPT课件
• （六）中药注射剂应单独开具处方。
第28页/共60页
附二：四川省中药饮片处方开具规定（2007-4-23）：
• 诊断栏疾病病名可以写中医或西医诊断，特殊情况也可写证候诊断。 • 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。 • 每行原则上不超过四味中药。 • 中药饮片的名称应按照药典名称书写开具。
痢特灵片 0.1g × 18片 Sig 0.2g 口服 四次/日
速效伤风胶囊 10粒× 1 盒 Sig： 1粒 p.o Bid
庆大霉素注射液 4万u × 2ml × 6支 Sig 4万u 肌注 二次/日
第18页/共60页
六神丸
30粒 Sig 5粒 口服 二次/日
藿香正气口服液 10ml × 5 支 Sig ： 10ml 口服 一日三次
第30页共60页处方示例金银花后下15g连翘15g牛蒡子10g桔梗10g苦杏仁15g淡豆豉10g荆芥15g薄荷后下15g淡竹叶10g芦根10g甘草6g水煎服两日一剂一次200ml一日第31页共60页人参10g紫苏叶10g葛根10g姜半夏10g前胡10g炒枳壳10g茯苓10g桔梗10g木香6g炙甘草6g陈皮10g生姜7片大枣10g水煎服两日一剂一次200ml一日三次第32页共60页桃仁10g红花10g当归10g生地黄10g川芎6g赤芍6g桔梗6g川牛膝10g柴胡5g枳壳6g甘草6g第33页共60页三后记部分各顷应填写清晰完整丌得缺顷
葛根10g
茯苓10g 陈皮10g
姜半夏
桔梗10g 生姜7片
1剂 水煎服，两日一剂，一次200ml，一日三次
第32页/共60页
桃仁10g 川芎6g 柴胡5g
红花10g 赤芍6g 枳壳6g
当归10g 桔梗6g 甘草6g
第28页/共60页
附二：四川省中药饮片处方开具规定（2007-4-23）：
• 诊断栏疾病病名可以写中医或西医诊断，特殊情况也可写证候诊断。 • 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。 • 每行原则上不超过四味中药。 • 中药饮片的名称应按照药典名称书写开具。
痢特灵片 0.1g × 18片 Sig 0.2g 口服 四次/日
速效伤风胶囊 10粒× 1 盒 Sig： 1粒 p.o Bid
庆大霉素注射液 4万u × 2ml × 6支 Sig 4万u 肌注 二次/日
第18页/共60页
六神丸
30粒 Sig 5粒 口服 二次/日
藿香正气口服液 10ml × 5 支 Sig ： 10ml 口服 一日三次
第30页共60页处方示例金银花后下15g连翘15g牛蒡子10g桔梗10g苦杏仁15g淡豆豉10g荆芥15g薄荷后下15g淡竹叶10g芦根10g甘草6g水煎服两日一剂一次200ml一日第31页共60页人参10g紫苏叶10g葛根10g姜半夏10g前胡10g炒枳壳10g茯苓10g桔梗10g木香6g炙甘草6g陈皮10g生姜7片大枣10g水煎服两日一剂一次200ml一日三次第32页共60页桃仁10g红花10g当归10g生地黄10g川芎6g赤芍6g桔梗6g川牛膝10g柴胡5g枳壳6g甘草6g第33页共60页三后记部分各顷应填写清晰完整丌得缺顷
葛根10g
茯苓10g 陈皮10g
姜半夏
桔梗10g 生姜7片
1剂 水煎服，两日一剂，一次200ml，一日三次
第32页/共60页
桃仁10g 川芎6g 柴胡5g
红花10g 赤芍6g 枳壳6g
当归10g 桔梗6g 甘草6g
《医疗文书书写规范》课件模板
住院病历
住院病案首页、 入院记录 病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、
特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知 书、 医嘱单、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料 等 体温单
各项病历记录完成时限、书写责任人
入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内 首次病程记录由主治医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医
概念：是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录分类：
入院记录 再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。
入院记录的内容及书写要求
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病 史陈述者。
主诉
主诉：
是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
如：1 转移性右下腹痛1天， 2 发热、咳嗽、气喘、胸痛3 天
主诉书写要点
某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性;
应简明扼要,不超过20个字， 诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）,但有些 可被患
者感知的体征可作为主诉，
现病史书写要求及内容
1.发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 如，是缓慢起病还是突发起病，着凉、饮酒
2.主要症状特点及其发展变化情况：
如:疼痛的部位：右、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛还是针刺样， 持续时间，有无放射，放射部位，缓解及加重因素，饮酒，刺激性食 物加重，进食缓解
医疗文书书写规范精选PPT
4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
师的会诊或转接等内容。 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 ————病历书写基本要求
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等 。
• 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、 取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
• 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。
• 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属 • 交待的病情及有关注意事项均应记录在 • 病历上。（知情同意书最好留院方）。 • 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录 • （同住院病历）
• 增加：特殊检查（治疗）同意书
• 手术护理记录单
• 护理记录
• 化验单、医学影像检查资料等等。
病历书写规范 ————病历书写基本要求
1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字：
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。
知情同意书
• 《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》 中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员 应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患 者，及时解答其咨询” 。
• 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意 权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。
师的会诊或转接等内容。 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 ————病历书写基本要求
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等 。
• 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、 取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
• 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。
• 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属 • 交待的病情及有关注意事项均应记录在 • 病历上。（知情同意书最好留院方）。 • 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录 • （同住院病历）
• 增加：特殊检查（治疗）同意书
• 手术护理记录单
• 护理记录
• 化验单、医学影像检查资料等等。
病历书写规范 ————病历书写基本要求
1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字：
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。
知情同意书
• 《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》 中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员 应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患 者，及时解答其咨询” 。
• 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意 权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。
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处方书写基本规范
• 1、患者一般情况 、临床诊断需要写清晰,完整,并 与病历记载相一致。 • 2、每张处方笺限一位患者的用药。 • 3、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用 药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和 复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规 范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名 称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、 用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中 文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用 “遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。
4、实名就诊 5、初步诊断意见：指医师根据患者病史，体 检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的 初步判断，并不是所有的检查完成并获得 结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊 断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？” 符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。
• 5、复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科 或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经 过及疗效。 • 6、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、 病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗 处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回 的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注 意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同 前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳 性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不 再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患 者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
住院病历基本要求
上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持 原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、 修改处数并签名.
医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小 时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上； 对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两 次。副主任医师以上查房每周1—2次。
• 7、留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包 括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观 察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名 • 8、死亡患者病历记录说明 • 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢 救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包 括：记录日期与时间(具体到分钟)，死亡前的重 要检验结果，死亡时间必须确切记录到分钟，可 能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
• 4、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿 应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
• 5、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具 一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应 当单独开具处方。 • 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当 使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、 微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、 毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位 （U）。
严格执行《病历书写基本规范（试行）》第九条的规定：“因抢 救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明”。
住院病历基本要求
凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须 由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与 患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手 拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明） 实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高 风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并 及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意。医疗机 构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先 必须获得患者的授权委托书。
• 7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须 在处方上注明过敏试验以及结果的判定。 • 8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保 存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存 期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神 药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一 类精神药品处方保存期限为3年
• 9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开 具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常 用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常 用量。 • 10、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张 处方不得超过15日量。其他剂型每张处方 不得超过7日常用量。 • 11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每 张处方不得超过15日量。盐酸二氢埃托啡 处方为一日常用量
• 注射剂 • 为门急诊开具的麻醉药品和第一类精神药 品注射剂，每张处方为一次常用量，仅限 于医疗机构内使用。 • 为癌痛患者开具的麻醉和第一类精神药品 每张处方不得超过3日常用量。 • 盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗 机构内使用。 • 空安剖要求回收。
开具毒、麻药品注意事项
• 1、医生必须亲自诊查病人后才能为其办理 开具毒、麻药品的相关手续。 • 2、三个月后医生必须亲自复诊病人，才能 继续为其开具药品。 • 3、严格控制处方用量，不到时间医生不得 开具。
医疗文书书写规范 (2017版)
第一部分
门、急诊病历及处方书 写规范
1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
3、书写过程中出现错字时，应当按照规范要 求改正，并在修改处签属名字和时间。
第二部分
住院病历书写规范
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
住院病历基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确
除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样, 以及重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱用红色下划线外，一律使 用蓝黑墨水或者碳素墨水 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上， 在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法 掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认 病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医 务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医 务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改 并签名