敬老院入院评估表
养老院老年人入住评估表,敬老院养老院老年人能力评估基本信息表,医养康养养老院老年人能力评估信息表
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参 与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
A.2.13
疾病诊断
A.2.13.1
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A.2.13.2
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14
近30 天内意外事件
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
敬老院入院评估表
敬老院入院评估表
被评估人信息：
姓名：（缺失）
年龄：（缺失）
住址：（缺失）
民族：（缺失）
监护人联系方式：（缺失）
评估类别：入院评估
评估项目：
1.定时上厕所：完全不能自理。
2.行走：能够自行行走。
3.洗澡：有些困难，需要帮助。
4.穿衣、梳头、刷牙：能够自理。
5.（缺失）
6.进食：能够自理。
7.听觉：有些困难，需要帮助。
8.视力：能够自理。
9.服药：有些困难，需要帮助。
10.洗衣：能够自理。
11.语言能力：（缺失）
12.购物：有些困难，需要帮助。
13.使用公共车辆、打完全不能自理。
14.（缺失）
15.处理自己的钱财：能够自理。
16.病疾：（缺失）
评估结论：全护理（介护）
评估人：（缺失）
备注：无。
养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表,老人日常生活能力表
××养老院
评估人员：
年月日
住院老人治疗阶段评价表
评估人：
年月日
住院老人日常生活能力表（ADL）
备注：
1.主要计量为总分、分量表分和单项分。
总分最低为14分，为完全正常：大于14 分表现有不同度的功能下降，最高为56分。
单项分1分为正常，2 —4分为功能下降。
凡有2或2项以上单项分≥3，或者总分≥20。
表明有明显功能障碍。
2.评定时如被试者因故不能回答或不能正确答(如痴呆或失语)，则可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。
如无从了解，或从来做过的项目记为9分，以后按具体研究规定处理。
养老院入住老人身体状况评估表
性别
床号
生日
年龄
养（护）字号
身体健康状况评估表【入住初评】
登记日期
记录者
评估理由
生命征象
健康认知
中风
皮肤
皮肤
语言障碍
皮肤完整性
长期服用慢性药物
排泄功能
排便/次数
抽烟
大便性状/量
喝酒
排便形态
住院状况/日期/原因
肠音/胀气/硬块
手术情形
小便性状/排便情形
管路
排尿形态
过去病史
其他情形/其他
过敏史/食物/药物/其他
睡眠问题
昏迷指数（GCS）
认知感受
视力/辅助物
左眼球对光反射
辅具适用性
右眼球对光反射
听力
营养状态
食欲
辅具适用性
饮食喜好
语言能力
进食方式
沟通方式
饮食种类
记忆力/注意力
牙齿状况
定向感【人/时】
牙龈状况
定向感【地/事】
口腔黏膜
情绪
吞咽能力
人际往来
活动意愿
疼痛
疼痛/分数
活动状况
肌力（左上/左下）
服药情形/中药
肌力（右上/右下）
服药情形/西药
步态
心肺功能
心律
肌肉关节/部位
呼吸途径
使用辅具
呼吸音
辅具适用性
痰/抽痰
跌倒情况
近一个月是否跌倒
性状/量/颜色
跌倒发生之处
是否用氧
跌倒是否受伤/部位
肢体水肿（左上/左下）
休闲
休闲
肢体水肿（右上/右下）
静态/动态
意识状况
外表意识
睡眠
入院护理评估单,养老院敬老院医养结合康养结合自理能力分级评分表
姓名:
入院护理评估单 性别： 年龄： 科室：
性别： 表1
自理能力分级
自自理理能能力力分分级级
等级划分标准
重度依赖
Байду номын сангаас
总分≤40
中度依赖
总分41-60
轻度依赖
总分61-99
无需依赖
总分100分
床号： 住院号：
需要照顾程度 全部需要他人照护 大部分需要他人照护 少部分需要他人照护 无需他人照护
表2
Barthel指数（BI）评定量表
15 10 5 0 10 5 0 ─
Barthel指数总分： 分
注：根据患者的实际情况，在每个项 目对应的框内填分值，一般情况下， 住院病人每周评一次，病情变化时、 手术后、转科时需要再评估。
护士签名：
内容 完 需部 需极 完全 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 全 分帮 大帮 依赖 时间 时间 时间 时间 时间 时间 时间 独 助助 立
项目
进食
洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯
10 5 0 ─
5 0 ── 5 0 ── 10 5 0 ─ 10 5 0 ─ 10 5 0 ─ 10 5 0 ─ 15 10 5 0
敬老院入住评估表(通用模板)
自理□ 偶然排在身上□ 知道要排，来不及上厕所□ 完全不能自理排便□
饮食情况
正常□ 需帮助搅拌或粉碎吃□ 需人喂食□
视力情况
一般□ 视力模糊□ 基本看不见□
听力情况
一般□ 听不清□ 全耳聋□
记事能力
记忆正常□ 能记起5分钟前的事□ 提醒后能记起5分钟之前的事□ 不能记起□ 认识家人□ 能分清早、中、晚□ 知道自己所在方位□
敬老院入住老年人综合评估表
填表日期：
姓名
性别
籍贯
出生日期
民族
文化程度
政治面貌
血型
身份证号
联系电话
原家庭住址
医保卡号
经济来源
养老保险
医疗保障情况
健康状况
一般□ 差□ 很差□
婚姻状况
已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□
原居住情况
独居□ 孤老□ 与配偶居住□
与其他监护人居住□
生活自理能力
能自理□ 基本能自理□ 半能自理□ 不能自理□ 完全不能自理□
沟通能力
正常交谈□ 经解释能听懂□ 需反复解释□ 听不懂也不会交谈□
定向能力
正常□ 拄拐杖走□ 需搀扶走□ 卧床不起□ 能上楼梯□ 不能上楼梯□
日常生活自理情况
核头□ 洗脸□ 洗头□ 刷牙□ 洗脚□ 剃须□ 修指甲□ 洗衣□
洗澡：自理□ 部分帮助□ 全部帮助□
穿脱衣服：自理□ 别人备衣自己能穿□ 部分帮助□ 全部帮助□
患病情况
无重大疾病□ 高血压□ 老年心力衰竭□ 冠心病□ 心律失常□ 慢性支气管炎□ 骨质疏松□ 老年痴呆症□ 糖尿病□ 痛风□ 肾脏疾病□
肢体骨折□ 肩周炎□ 颈椎病□ 类风湿性关节炎□ 肝胆疾病□ 白内障□ 青光眼□ 失聪□ 肿瘤□ 肺炎□ 其它□
老年公寓入住长者健康状况评估表养老院入住老年人健康状况评估表健康评估表格实用
养老院入住长者健康状况评估表
一、长者基本信息
姓名：
性别：
民族：
年龄：
出生日期：
身份证号：
婚姻状况：□现有婚配□丧偶□未婚□离异
医保类别：
文化程度：
联系人：
关系：
联系电话：
籍贯：
户口地址：
现居住地址：
退休前职业：
爱好：
在家生活方式：□独居□与老伴同居□与子女同住
二、长者身体机能
身高：厘米
体重：公斤
体温：℃
呼吸：次/分
脉搏：次/分
血压：/毫米汞柱
营养状况：□良好□中等□不良
其它：
睡眠情况：
□自然入眠□药物入眠（药物名称：）
排便情况：
□正常□异常
饮食情况：
种类差
震颤：□无□有（部分和时期）
心包摩擦感：□无□有
心脏叩诊
心界：□正常□异常
心脏听诊
心律：□正常□异常心音：□正常□异常病理性杂音：□无□有
心包摩擦音：□未闻及□存在
2、呼吸系统
胸廓外形
□正常□异常
胸部视诊
呼吸运动：□正常□异常肋间隙：□正常□异常
胸部触诊
语颤：□正常□异常胸膜摩擦感：□无□有
胸部叩诊
腋窝淋巴结：□未触及□异常
乳腺:□正常□异常
双下肢水肿：
□无□有
下肢静脉
□正常□异常：□曲张□血栓□肿胀
7、泌尿外科
前列腺□正常□异常：□增生
8、骨科
脊柱
□正常□异常：
活动度
□自如□受限
四肢关节
2、敬老院入住人员健康评估表(五保老人)
说明：1.此表用于入住老人入院时填写。2.请在对应项框内打√。3.以后阶段性评估参看此表格。4.此表一式两份，1份存入个人档案，1份存护工值班室依据此标准开展护理服务。5.五保老人阶段性评估也可用此表。
微信公众号：沧海波澄lwh
敬老院入住人员健康情况（评估）表
姓名：性别：年龄：房间号：床号：年月日
项目
评估内容
检查内容
用餐
自主
协助
全帮
鼻饲
体温 ℃
睡眠
自主
药物
血压 mmHg行走 Nhomakorabea自行拐杖
轮椅
卧床
呼吸 次/分
穿衣
自理
协助
脉搏 次/分
梳洗
自理
协助
体重 kg
排泄
自理
协助
人工
导尿
洗澡
自理
协助
铺床
自理
协助
服药
自理
协助
思维
正常
轻障
重障
失能
语言
正常
不清
失语
听力
正常
弱听
失听
视力
正常
偏低
失明
左、右上肢
正常
轻障
重障
失能
左、右下肢
正常
轻障
重障
失能
心理
正常
抑郁
恐惧
健忘
痴呆
体质
良好
中等
不良
爱好
户外活动
自主
协助
轮椅
入住人员
（亲属）
需求
按 级护理缴费
评估小组
意见
据相关规定, 应执行 级护理标准.由于入住本人及亲属强烈要求，同意入住本人及亲属意见.按 级护理标准执行。
养老院老年人试住期评估表
养老院老年人试住期评估表一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、入住日期：＿____5、试住结束日期：＿____二、健康状况评估1、身体状况自理能力：完全自理、部分自理、完全不能自理日常活动能力（如行走、上下床、穿衣等）：良好、一般、较差健康问题（如高血压、糖尿病、心脏病等）：＿____近期疾病发作情况：＿____2、精神状况认知能力：清晰、轻度认知障碍、中度认知障碍、重度认知障碍情绪状态：稳定、焦虑、抑郁、其他（请注明）＿____睡眠情况：良好、一般、较差三、生活适应评估1、饮食适应对养老院饮食的满意度：满意、一般、不满意特殊饮食需求的满足情况：＿____2、居住环境适应对房间设施和布局的满意度：满意、一般、不满意对房间卫生和整洁度的评价：良好、一般、较差3、社交适应与其他老年人的交流情况：积极、一般、较少参与养老院活动的积极性：高、中、低四、服务满意度评估1、护理服务护理人员的态度：热情、一般、冷漠护理工作的及时性和质量：良好、一般、较差2、医疗服务医生的诊疗水平和态度：满意、一般、不满意药品管理和发放的准确性：正确、有误（请注明）3、后勤服务衣物清洗和更换的及时性：及时、不及时房间设施维修的响应速度：快、慢五、安全评估1、个人安全意识对安全知识的了解程度：熟悉、了解一些、不了解遵守养老院安全规定的情况：良好、一般、较差2、环境安全对养老院消防设施和安全通道的知晓情况：清楚、不清楚居住区域是否存在安全隐患：无、有（请注明）六、综合评价1、试住期总体评价适应情况：良好、一般、较差对养老院生活的满意度：高、中、低2、建议和改进措施针对老年人个人的建议：＿____对养老院服务和管理的改进意见：＿____评估人签名：＿____评估日期：＿____以上这份评估表涵盖了养老院老年人试住期的主要方面，可以较为全面地了解老年人在试住期间的情况，为后续的服务提供参考和依据。
敬老院入院评估表完整
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
出入院诊断：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自是□否原因
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：T P R BP体重
阳性体征：□无□有：
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
○
○
○
○
11
语言能力
○
○
○
○
12
购物
敬老院入住评估表
无重大疾病□ 高血压□ 老年心力衰竭□ 冠心病□ 心律失常□ 慢性支气管炎□ 骨质疏松□ 老年痴呆症□ 糖尿病□ 痛风□ 肾脏疾病□
肢体骨折□ 肩周炎□ 颈椎病□ 类风湿性关节炎□ 肝胆疾病□ 白内障□ 青光眼□ 失聪□ 肿瘤□ 肺炎□ 其它□
入住老人家庭主要成员
称谓
姓 名
性别
家庭住址
联系电话
排泄情况
自理□ 偶然排在身上□ 知道要排，来不及上厕所□ 完全不能自理排便□
饮食情况
正常□ 需帮助搅拌或粉碎吃□ 需人喂食□
视力情况
一般□ 视力模糊□ 基本看不见□
听力情况
一般□ 听不清□ 全耳聋□
记事能力
记忆正常□ 能记起5分钟前的事□ 提醒后能记起5分钟之前的事□ 不能记起□ 认识家人□ 能分清早、中、晚□ 知道自己所在方位□
敬老院入住老年人综合评估表
填表日期：
姓名
性别
籍贯
出生日期
民族
文化程度
政治面貌
血型
身份证号
联系电话
原家庭住址
医保卡号
经济来源
养老保险
医疗保障情况
健康状况
一般□ 差□ 很差□
婚姻状况
已□ 未婚□ 离异□ 丧偶□
原居住情况
独居□ 孤老□ 与配偶居住□
与其他监护人居住□
生活自理能力
能自理□ 基本能自理□ 半能自理□ 不能自理□ 完全不能自理□
评估结果
沟通能力
正常交谈□ 经解释能听懂□ 需反复解释□ 听不懂也不会交谈□
定向能力
正常□ 拄拐杖走□ 需搀扶走□ 卧床不起□ 能上楼梯□ 不能上楼梯□
日常生活自理情况
核头□ 洗脸□ 洗头□ 刷牙□ 洗脚□ 剃须□ 修指甲□ 洗衣□
农村养老院评估制度及表
一、入院评估制度在老年人进入养老机构时，得到老年人同意后应对其进行入院评估，对老年人的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价，包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等，还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估，以便科学确定对老年人服务的类型，并明确护理补贴等各项福利的领取资格和标准。
评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。
全面评估应在十四天内完成，并建立健康档案，具体参见附件：2。
入院健康评估服务应由经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事健康评估服务工作的专业服务人员来完成。
评估内容包括养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。
内容应涵盖住院老人的健康状况、健康史、精神状况、功能评估、自理能力、社会功能、决定能力、风险评估、健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。
（1）基本资料：包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度、家庭成员和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。
（2）健康史：包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。
（3）精神状况：包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。
（4）功能活动：包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。
（5）社会功能：包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。
二、老年人定期评估制度在老年人进入养老机构时，得到老年人同意后应对其进行入院评估，对老年人的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价，包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等，还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估，以便科学确定对老年人服务的类型，并明确护理补贴等各项福利的领取资格和标准。
养老院入住老人风险评估表教学内容
养老院入住老人风险评估表
网格长职责
一、摸清网格内重点人员、重点场所、各类需救助人员、企事业单位、两新组织、出租房屋、流动人口等基本情况，为网格化管理提供依据。
二、掌握网格内党员、各类专业特长人员、社会志愿者等基本情况，组织和动员上述人员积极参加组团式服务。
三、坚持定期（每周至少一次）或不定期深入单元楼和住户进行走访，了解掌握社情民意，及时向社区反映有关情况。
四、积极参与和协助社区组织的各类管理服务活动，认真填写有关资料台账。
五、每周五召开一次“网格管理员”收集情况分析会议，及时将收集到的情况汇报总结，上报给社区书记主任。
六、接受政府有关部门、社区党组织、网格内单位、居民群众和社会各界的监督、考评。
老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用)
语言表达能力：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 □丧失功能
上下肢活动：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍
排泄： □自理 □部分帮助 □完全帮助 □排泄失禁
四、长者检查项目：
1、内科心血管系统
心脏视诊
心前区隆起：□无 □有
□无 □有：
三、长者的基本情况
行走：□自行 □步态不稳 □使用拐仗 □使用轮椅 □不能行走 □用助行器 □使用假肢，
用餐：□自理 □部分帮助 □完全帮助
洗澡: □自理 □部分帮助 □完全帮助
穿脱衣：□自理 □部分帮助 □完全帮助
上下床：□自理 □部分帮助 □完全帮助
如厕: □自理 □部分帮助 □完全帮助
养老院入住长者健康状况评估表
一、长者基本信息
姓名：
性别:
民族:
年龄:
出生日期：
身份证号：
婚姻状况:□现有婚配 □ 丧偶 □未婚 □离异
医保类别:
文化程度：
联系人：
关系:
联系电话:
籍贯：
户口地址:
现居住地址：
退休前职业:
爱好：
在家生活方式：□独居 □与老伴同居 □与子女同住
二、长者身体机能
身高:厘米
体重：公斤
牙周：
□正常 □异常：□牙结石 □牙龈炎 □牙周炎 □牙松动
口腔黏膜：
□正常 □异常
颌面部：
□正常 □异常：□面瘫 □三叉神经痛 □面肌痉挛 □右 □左
五、综合评估结论
目前所患疾病
可能并发症
□无 □有 并发症:
其它
患者及家属注意事项:
不良后果及预后：
养老院老年人入住评估表,敬老院养老院老年人能力评估基本信息表,医养康养养老院老年人能力评估信息表
跌倒
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
A.2.14.2
走失
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
A.2.14.3
噎食
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
A.2.14.4
自杀
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
A.2.14.5
其他
A.3信息提供者及联系人信息表
B.4社会参与评估表
B.4.1
生活能力
□分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0 分，完全依赖他人
B.1.10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0 分，需极大帮助或完全依赖他人
B.1．11日常生活 活动总分C.1.1日常生活活动：□级
C.1.2精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.1.4社会参与：□级
C.2老年人能 力初步等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
C.3等级变更 条款
1有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；