压疮分期

压疮分期
一期：2种方法判断（1）皮肤发红翻身后30分钟颜色未改变。

（2）拇指按压皮肤未变白。

二期：水泡形成或红肿（皮肤发硬），未浸润到真皮组织。

（没穿透就可以瘢痕愈合）
三期：浸润真皮组织、皮肤、皮下，表皮层全部受损，但尚未穿透骨骼、筋膜，部位相当深凹。

三期不疼。

四期：浸润肌肉骨骼，广泛破坏，全程皮肤受损，涉及到骨骼筋膜。

一期：水胶体促进吸收少量渗液，保护皮肤
二期：溃疡贴：厚薄两种短期（7－10天）
泡沫敷料：极度消痛，吸收渗液（减压）促进愈合
水泡处理方式：碘伏消毒创面扣——生理盐水消毒局部皮肤――无菌注射器抽吸――贴溃疡贴—―若第二天又起水泡――碘伏消毒溃疡贴面――注射器穿破贴膜抽吸
泡沫敷料：无菌剪刀剪口（泡皮早期可留下）―贴泡沫敷料―更换事件看颜色（5－10天）
1.高危人群
2.压疮计划
3.责护落实
必备：水胶体，泡沫敷料，溃疡贴，生机膏，磺胺嘧啶银膏。

患者翻身家属拒绝：压疮的机制正常人体毛细血管压力4.26KPa左右，当人体坐的时候压力是8－69.2kpa，血管压扁血液过不来，压力特别大毛细血管阻断血液过不来。

所以形成压力，坐骨结节最容易发生最大达到69kpa
压力、摩擦力、剪切力、潮湿最主要4个原因导致压疮。

1、肌肉在500mmHg压力下4h坏死。

2、皮肤在800mMHg下8h后或200mmHg下16h后发生坏死。

为什么出现潜行，因为同样压力皮肤不坏，肌肉层坏，观察时不要看皮肤没破，里面就没问题，往往要按一下硬不硬，硬就出问题，可见肌肉因代谢活跃而最先受累，这一结果与避合性压疮相符。

压疮不是一来就是挺大窟窿，首先压坏死了以后才出现。

或者因为感染把坏死清出来才形成。

深部肌肉由于血流充足，对缺血反应敏感，反应要比皮肤重，不可分期，不是永久性的不可分期，在治疗的过程中，刚压红好分，深部不好分。

多长时间发生压疮
33%患者因外伤后48h发生，急性病伴肥胖者88%6－12h发生，硬膜外麻醉5h发生，术后14h发生，脊髓伤、脑损伤24h发生压疮。

1、内在因素：感觉、营养、年龄、体重、体温、精神都有关。

2、危险部位：骶尾部40%，足跟部38%，2.8定律来定，把这两处预防好压疮80%都解
决了，骶尾部.足跟部.髋部是这三处是最多发生压疮的。

耳部,肘部、肩胛部位少数。

风险识别、风险评估：对风险实施有效的控制和妥善处理，优化组合，各种风险管理技术，从头至尾都要管理好，压疮才不会发生。

全院压疮风险意识必须全都会，全都意识到。

30度角翻身，当人体与床成30度角时，此时局部所承受的压力是该部体重的1/2，压力=体重乘30度，这方法已经做为预防压疮有效方法。

橡胶气圈不能使用
道理：1、橡胶气圈上面是胶皮还有个钉，钉放不好会搁到，最主要气圈放上把整个局部周围的血流阻断，影响周围局部受压部位的供氧，把血流阻断不利于愈合。

坚决不能使用橡胶圈，使用30度角翻身，翻身垫做上套。

压疮预防的时候要重点培养年轻护士，年轻护士是第一线。

最关键发生是第一段患病24h，其次是48h，首先铺气垫床放棉褥或高密质海棉垫13－15公分，扣个洞，患者来回翻身放在洞里，不同于气圈。

对足跟和耳廓一般用手套灌水，不灌太满，把口系上放上。

发红部位禁止按摩，已经皮下出现坏死，再去按摩加重损伤。

预防加强营养，床单式翻身法。

全身评估：首先确定高危人群：疼痛、发热、神经系统。

脊柱损伤、骨盆骨折、关节置换，另外年老体弱者、肥胖者、营养不良、水肿、大小便失禁使用镇静剂评分表国际通用。

科学的进行界定，不要只看局部，不看全身。

比如鼻饲的病人压疮不会好，营养不够。

国际上国内全部改叫压疮。

压疮评分5－7分重点加强护理并上报预警。

压疮管理小组去检查少于14分发生危险，责护适当翻身。

7－14加强管理。

范围评判用25%、50%、75%、100%来评判是科学的
红色
黄色
黑色
粉色
测量长宽深，不写长宽深
伤口长度是以身体为长，与长轴垂直为宽。

找潜行用棉签滑行，找到最深处，找到之后用尺测量。

潜行是周围皮肤与伤口肌部形成代谢空间，用无菌棉签测量深度，以顺时针方向轻揉探测最深处为深度。

在哪以时钟方式几点记录9点－12点几公分潜行标准描述
渗出量是24h
<5毫升是少量
5－10毫升是中量
>10毫升是多量
有渗出量要描述颜色气味、（恶臭味.黄色、脓色.绿色，）量一块纱布浸透是5毫升
水胶体敷料促进肉芽生长提供湿性愈合环境，水出不来，尿粪进不去，空气自由通过，能够加快愈合，更换时无痛，避免细菌水侵入，降低伤口感染的可能性，尿，进不去保护起来。

柔软舒适防水可抵御摩擦，不卷边没问题，半透明便于检查伤口情况，减少更换频率。

薄的水胶体：能够适当吸收能力，促进愈合，弹性好，利于观察，表面透明防水。

泡沫敷料：快速大量吸收渗液，减少皮肤浸渍，水吸收以后原位保留，还能保持伤口湿润。

湿性愈合技术：透气防水方便使用，相对膨胀，更贴皮肤伤口表面。

清创胶：强大的坏死组织水合能力有效发挥，清除坏死组织，提供湿性环境。

藻酸盐：天盐海藻促进肉芽生长，柔软可填充腔隙，自身重量18倍，轻度止血功能。

用贴可舒厚的溃疡贴发现红不管在哪科都应该阻断。

总结
首先看看受压部位有没有红肿、水泡、组织缺损，有没有坏死结痂，如果这八项没有就不是压疮，已经愈合瘢痕就不是压疮，如果有一项就是压疮。

总结
压疮大多可以预防，并非全部，护理不当最能发生压疮，但不能把所有压疮归为护理不当，应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学鉴定，遵从预防重视治疗的理念。

积极评估：臀部一侧大一侧小压个泡。

入院时入院后，定期或随时就压疮危险因素定量综合分析。

对高危人群实施重点预防，使有效护理病人得以合理分配利用，提高预防压疮的有效性。

描述：该患右侧臀部有一5cm乘7cm乘4cm，深达骨骼创面左侧9点有一4cm潜行，创面鲜红为100%红色组织，无异味，有淡黄色液体渗出量中等，并有大量新生肉芽组织生成，创面左边有5－7cm瘢痕愈合.
泡沫敷料贴好。

黑色手术刀清除，在用清创胶。

不可分期，一定时间就能分清楚。

加强观察，继续压着用水胶体干预。

一、二期好分，三、四期不好分。

目前7、8所学校
造口护理
准备四种：温水、纸、袋、纸巾→上→下，取下折叠。

（1）清水擦拭→干纸巾（没并发症）
(2)擦拭→涂粉（造口护肤粉）3-5分钟后用干棉签擦拭→测量剪口→涂皮肤保护膜→涂防漏膏（棉签沾水）涂均粘贴（根据病人体位）。

造口治疗师第一位法国人
造口应重视一年新增加人口10万人，从心理上、生理上需要我们关心和指导。

永久性造口、临时造口、肠瘘吻合。

按部位分：结肠、回肠、盲肠、乙状结肠最多见。