入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
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入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。
三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。
2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。
4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。
5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。
四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。
2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。
3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。
4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。
五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。
2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。
3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。
4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。
5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。
6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。
排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。
7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。
六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。
同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。
2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。
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入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者反复出现胸闷、气短、乏力等症状，伴有咳嗽和咳痰。
既往病史：高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色稍苍白。
2. 体温：36.8℃3. 脉搏：80次/分钟，有规律，强弱适中。
4. 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳，无明显困难。
5. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
6. 皮肤：皮肤干燥，无明显瘀斑、皮疹或糜烂。
7. 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺部呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音。
8. 腹部触诊：腹部平坦，无压痛或包块。
四、生活行为评估1. 饮食：患者进食正常，无厌食或过食情况。
2. 排尿：排尿正常，每日次数约为4-6次，无尿频、尿急或尿痛。
3. 排便：排便正常，每日1-2次，大便形状正常，无便秘或腹泻。
4. 睡眠：患者晚上睡眠较好，一般能保持6-8小时。
5. 洗漱：患者自理能力良好，能够自行完成洗漱、更衣等日常生活活动。
五、精神心理评估1. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁或焦虑情绪。
2. 认知功能：患者意识清楚，对时间、地点和人物有较好的认知。
3. 社交能力：患者与家人和医护人员的交流良好，能够主动参与康复活动。
六、疼痛评估患者自述：胸闷、气短症状轻微，不影响日常活动，无明显疼痛。
疼痛评分：0分（无疼痛）七、护理诊断1. 呼吸困难相关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和冠心病。
2. 高血压相关于患者的基础病史。
八、护理计划1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及动态观察症状变化。
2. 保持患者呼吸道通畅，定期协助患者进行气管抽吸和雾化吸入治疗。
3. 规范药物管理，按时给予抗高血压药物和支持性治疗。
4. 提供心理支持，与患者进行情绪交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
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入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。
2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。
- 过敏史：无。
- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。
- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。
- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。
- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。
- 四肢：无水肿，肢体活动自如。
- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。
- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。
- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。
2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。
- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。
- 预期结果：血压稳定在正常范围内。
3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。
- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。
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入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它为医护人员提供了患者入院时的详细信息，匡助医护人员制定个性化的护理计划，确保患者得到最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的五个部份，包括患者基本信息、生活习惯、健康状况、心理状况和护理需求。
一、患者基本信息：1.1 个人信息：记录患者的姓名、性别、年龄、出生日期、婚姻状况等基本信息，确保准确的身份认定。
1.2 联系方式：包括患者的家庭地址、电话号码、紧急联系人等，便于与家属及时沟通，提供必要的支持。
1.3 医疗保险信息：记录患者的医疗保险信息，以便进行费用结算和报销。
二、生活习惯：2.1 饮食习惯：详细记录患者的饮食偏好、禁忌食物、过敏食物等，以便提供符合患者需求的饮食安排。
2.2 睡眠习惯：了解患者的睡眠时间、睡眠质量、是否存在睡眠障碍等，为提供良好的睡眠环境和护理计划做准备。
2.3 日常活动：记录患者的日常活动能力、行动不便情况等，为制定康复计划和提供适当的协助提供依据。
三、健康状况：3.1 疾病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以便医护人员了解患者的疾病背景和可能的并发症。
3.2 用药情况：记录患者正在使用的药物、剂量、频率等信息，匡助医护人员了解患者的用药情况，避免药物相互作用和不良反应。
3.3 体征评估：包括测量患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，为医护人员提供患者的基本生理状况。
四、心理状况：4.1 焦虑与抑郁：记录患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，为提供心理支持和干预提供依据。
4.2 认知功能：评估患者的认知功能，包括记忆、注意力、理解力等，以便制定个性化的护理计划和康复方案。
4.3 社交支持：了解患者的社交支持网络，包括家庭支持、朋友关系等，为提供社会支持和心理支持提供依据。
五、护理需求：5.1 活动能力：评估患者的日常活动能力，包括自理能力、行走能力、进食能力等，为制定康复计划和提供个性化的护理服务提供依据。
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入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。
2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。
症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。
3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。
- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。
- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。
2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。
- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。
- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。
3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。
- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。
4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。
- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。
5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
- 给予患者轻食、饮食控制等。
6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。
- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。
7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。
- 给予患者心理支持，进行心理疏导。
五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。
- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。
2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。
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入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它记录了患者入院时的身体状况、病史、症状等信息，为医务人员提供了全面的了解患者状况的依据。
本文将从五个大点来阐述入院护理评估记录单的重要性和内容。
正文内容：1. 入院护理评估记录单的目的1.1 提供患者身体状况的全面信息入院护理评估记录单记录了患者的基本信息、病史、生活习惯、过敏史等，这些信息有助于医务人员全面了解患者的身体状况，为制定个性化的治疗方案提供依据。
1.2 为医务人员提供工作指导入院护理评估记录单中还包括了患者的症状、体征、实验室检查结果等详细信息，这些信息有助于医务人员判断患者的病情变化，及时调整治疗方案，提供有效的护理措施。
1.3 为患者提供安全保障通过入院护理评估记录单，医务人员可以了解患者的过敏史、药物使用情况等，避免给患者使用有害的药物或导致过敏反应的物质，从而保障患者的安全。
2. 入院护理评估记录单的内容2.1 患者基本信息入院护理评估记录单中包括了患者的姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息，这些信息有助于医务人员进行患者的身份确认，确保患者的个人隐私和安全。
2.2 病史信息入院护理评估记录单中记录了患者的既往病史、家族病史、手术史等，这些信息有助于医务人员了解患者的病情发展和治疗历史，为制定个性化的治疗方案提供依据。
2.3 症状和体征入院护理评估记录单中详细记录了患者的症状和体征，如发热、咳嗽、呼吸困难等，这些信息有助于医务人员判断患者的病情变化，及时采取相应的护理措施。
2.4 实验室检查结果入院护理评估记录单中还包括了患者的实验室检查结果，如血常规、尿常规、血糖等，这些结果有助于医务人员了解患者的身体状况，为制定治疗方案提供依据。
2.5 护理需求评估入院护理评估记录单中还包括了患者的护理需求评估，如饮食、排泄、活动能力等，这些评估结果有助于医务人员制定个性化的护理计划，提供针对性的护理服务。
总结：入院护理评估记录单是医院中重要的工作之一，它提供了患者身体状况的全面信息，为医务人员提供工作指导，并为患者提供安全保障。
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入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构中非常重要的一项工具，用于对患者进行全面的评估和记录。
该记录单包含了患者的基本信息、生理状况、病史、症状等内容，有助于医护人员对患者的状况进行全面了解，制定合理的护理计划和治疗方案。
本文将从五个方面详细阐述入院护理评估记录单的内容和重要性。
一、基本信息1.1 患者个人信息入院护理评估记录单首先包括患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医护人员对患者进行准确的身份确认和联系。
1.2 入院日期和时间入院护理评估记录单中还包括了患者的入院日期和时间，这是为了记录患者进入医疗机构的具体时间，便于后续对病情的追踪和分析。
1.3 主要疾病诊断在入院护理评估记录单中，还需要详细记录患者的主要疾病诊断，包括病名、病情严重程度等。
这有助于医护人员对患者的疾病特点有一个全面的了解，为后续的护理和治疗提供依据。
二、生理状况2.1 体温、脉搏、呼吸、血压入院护理评估记录单中需要详细记录患者的生理状况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
这些指标反映了患者的生命体征，有助于医护人员对患者的病情进行初步判断和护理干预。
2.2 疼痛评估在入院护理评估记录单中，还需要对患者的疼痛进行评估，包括疼痛部位、程度、性质等。
这有助于医护人员了解患者的疼痛情况，采取相应的护理措施和药物治疗。
2.3 睡眠评估入院护理评估记录单中还应包括对患者睡眠情况的评估，包括入睡时间、睡眠质量、睡眠中断情况等。
这有助于医护人员了解患者的睡眠问题，采取相应的护理措施，提供良好的睡眠环境。
三、病史3.1 既往病史入院护理评估记录单中需要详细记录患者的既往病史，包括手术史、传染病史、过敏史等。
这有助于医护人员了解患者的病史背景，为后续的护理和治疗提供参考。
3.2 家族病史在入院护理评估记录单中，还需要记录患者的家族病史，包括父母、兄弟姐妹等的疾病情况。
这有助于医护人员了解患者的遗传背景，为疾病的诊断和治疗提供依据。
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入院护理评估记录单评估日期：2022年10月1日评估人员：护士张丽患者信息：姓名：李华性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2022年10月1日主要诊断：冠心病一、生命体征评估：1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，心率80次/分。
2. 呼吸：呼吸平稳，呼吸频率20次/分。
3. 体温：36.5摄氏度。
二、意识状态评估：1. 意识清楚，回答问题准确。
2. 神志正常，无意识障碍。
三、皮肤评估：1. 皮肤完整，无明显破损和炎症。
2. 肤色正常，无明显苍白或发绀。
3. 皮肤弹性良好，无水肿。
四、呼吸系统评估：1. 呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀。
2. 无咳嗽、咳痰等不适症状。
3. 胸廓对称，无呼吸困难。
五、循环系统评估：1. 心率规律，心音清晰，无明显杂音。
2. 脉搏饱满，无明显搏动异常。
3. 无心悸、胸闷等不适症状。
六、消化系统评估：1. 腹部平坦，无压痛或包块。
2. 肠鸣音正常，无腹胀或腹泻。
七、泌尿系统评估：1. 尿量正常，无尿频、尿急等不适症状。
2. 无尿液异常，无血尿或蛋白尿。
八、神经系统评估：1. 神经反射正常，双侧对称。
2. 无肢体无力或感觉异常。
3. 无头晕、头痛等不适症状。
九、活动能力评估：1. 自主活动能力良好，可自如行走。
2. 无运动障碍或肢体活动受限。
十、心理状态评估：1. 精神状态稳定，情绪正常。
2. 无焦虑、抑郁等心理不适症状。
十一、社会支持评估：1. 家庭成员陪同入院，提供良好的社会支持。
十二、其他评估：1. 无过敏史，无食物或药物过敏反应。
2. 无特殊饮食要求。
以上为李华入院护理评估记录单的内容，根据患者的实际情况进行了全面的评估。
这些评估数据将有助于制定个性化的护理计划，提供针对性的护理服务，确保患者的安全和舒适。
护士将持续监测患者的生命体征和病情变化，并及时调整护理措施，以确保患者的康复和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单标题：入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。
通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。
1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。
二、生命体征评估2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。
2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。
2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。
三、病情评估3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。
3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。
3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。
四、护理需求评估4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。
4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。
4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。
五、其他评估5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。
5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。
5.3 出院计划：评估患者的康复需求和出院计划，为患者顺利康复提供支持和指导。
结语：入院护理评估记录单是护士进行入院评估和护理记录的重要工具，通过填写该记录单，可以全面了解患者的健康状况和护理需求，为患者提供个性化的护理服务，促进患者的康复和健康。
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入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别(病区) 床号住院号一、一般资料
家庭社会情况:职业文化程度婚姻状况:未婚? 已婚? 离婚?
联系人及电话入院日期年月日时
入院方式:步行? 轮椅? 平车? 其他入院诊断二、护理评估
神志:清醒? 嗜睡? 意识模糊? 昏睡? 浅昏迷? 深昏迷? 痴呆? 语言能力:正常? 沟通障碍? 失语?
视力:正常? 异常?:
听力:正常? 异常?:
口腔黏膜:完整? 破损? 其他
义齿:无? 有? 其他
皮肤:完整? 不完整?
排泄情况:小便:正常?失禁?尿频?血尿?蛋白尿?尿潴留?保留尿管?人工瘘管?其
他
大便:正常? 失禁? 腹泻? 便秘? 便血? 肠造瘘? 其他
情绪状态:稳定? 焦虑? 紧张? 恐惧? 其他自理能力:完全自理? 部分依赖?
完全依赖? (见跌倒坠床风险评估单) 生活习惯:吸烟:否? 是? 饮酒:否? 是?
饮食习惯:咸? 甜? 辛辣? 油腻? 清淡? 其他忌食睡眠:正常? 多梦? 易醒? 每日睡眠小时;药物辅助睡眠:无? 有? 既往史:高血压? 心脏病? 糖尿病? 脑血管病? 手术史? 精神病? 其他过敏史:无? 有?:药物食物其他三、入院宣教: 宣教:床位医生? 责任护士? 病房环境? 病房制度? 探视规定及时间? 饮食指导?
心理疏导? 科主任? 护士长? 病区设施使用方法?
其他:
护士签名:。
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入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科床号：101二、主诉及病史主诉：患者近期出现胸闷、气短、咳嗽等症状。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗。
无其他明显疾病史，无过敏史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白，自主呼吸，体位平卧。
2. 皮肤：皮肤无异常发现，无皮疹、瘀斑等。
3. 头部：头颅无畸形，无皮肤损伤，头发分布均匀。
4. 眼睛：双眼结膜无充血，无眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 口腔：口唇红润，牙齿无缺失，咽部无充血，无溃疡。
6. 颈部：颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大。
7. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
8. 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
9. 腹部：腹平坦，无压痛，无肝脾肿大，肠鸣音正常。
10. 四肢：四肢活动自如，无水肿，无畸形。
11. 神经系统：生理反射存在，肌力正常，无明显感觉异常。
四、专科检查1. 心电图：窦性心律，无ST段改变。
2. 胸部X线：心影正常大小，肺纹理清晰。
3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
五、辅助检查1. 肺功能检查：预计明天进行。
2. 心脏彩超：预计后天进行。
六、诊断1. 主要诊断：高血压病。
2. 次要诊断：慢性阻塞性肺疾病。
七、护理计划1. 目标：控制患者血压，缓解呼吸困难，改善患者生活质量。
2. 护理措施：a. 监测患者血压、心率、呼吸频率等生命体征，及时记录并报告异常情况。
b. 定期监测患者呼吸功能，观察咳嗽、痰液性状等，及时处理呼吸困难情况。
c. 协助患者进行心理疏导，提供必要的心理支持。
d. 定期更换患者体位，预防压疮的发生。
e. 定期进行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。
f. 教育患者及家属相关疾病知识，指导合理的饮食和生活方式。
八、护理效果评价1. 患者血压稳定在正常范围内，无明显波动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2021年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及病史主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气短1周，伴有发热。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
三、入院体征体温：38.5℃脉搏：90次/分呼吸：22次/分血压：140/90mmHg意识状态：清醒皮肤黏膜：正常色泽其他体征：心率齐，肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。
四、生命体征血氧饱和度：92%（无氧疗）心电图：窦性心律血糖：8.0mmol/L其他检查：胸部X线显示双肺炎症表现。
五、入院护理评估1. 感知觉评估患者精神状态良好，意识清晰，对周围环境有较好的感知能力。
听力、视力正常，无感觉异常。
2. 活动能力评估患者自主活动能力较差，需协助起床、转身等，行动缓慢。
3. 营养评估患者体重：70kg 身高：170cm 体质指数（BMI）：24.2患者饮食习惯良好，无食欲不振，能正常进食。
4. 排泄评估患者排尿正常，每日排尿次数4-5次，无尿失禁、尿频、尿急等症状。
排便正常，每日排便1-2次，无便秘或腹泻。
5. 睡眠评估患者入睡困难，多梦，睡眠质量较差，每晚睡眠时间约6小时。
6. 疼痛评估患者存在胸闷、咳嗽引起的不适感，疼痛程度为2级（0-10分视觉模拟评分法）。
7. 心理社会评估患者情绪较为焦虑，担心病情恶化，需要心理支持。
8. 皮肤评估患者皮肤完整无损伤，无压疮、瘢痕等皮肤问题。
9. 安全评估患者行动不便，需协助行走，存在跌倒风险。
床边设置护栏，保证环境整洁。
10. 病情变化评估密切观察患者病情变化，如呼吸困难加重、意识改变、体温升高等，及时报告医生。
六、护理计划1. 呼吸道管理- 监测患者呼吸频率、氧饱和度等指标，及时处理呼吸窘迫情况。
- 给予氧疗，保持氧饱和度在94%以上。
- 鼓励患者进行呼吸康复训练，如深呼吸、咳嗽训练等。
2. 感染控制- 严格执行手卫生、消毒等感染控制措施，减少交叉感染风险。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
入院护理评估记录单 (2)
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是医院护理部门用于评估患者入院时的身体状况、疾病情况和护理需求的一种文档。
通过详细记录患者的生理状况、心理状况和社会环境等方面的信息，可以为医护人员提供全面的了解，从而制定个性化的护理计划，提供最佳的护理服务。
一、患者信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 住院号：1234565. 入院日期：2022年1月1日6. 主诉：胸闷、呼吸难点二、生命体征1. 体温：36.8℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：18次/分钟4. 血压：120/80 mmHg5. 体重：70公斤6. 身高：170厘米7. 皮肤：无异常发现三、疾病史1. 主要诊断：冠心病2. 病程：3年3. 是否有过手术：否4. 过敏史：无四、症状评估1. 呼吸系统：胸闷、呼吸难点2. 心血管系统：胸痛、心悸3. 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐4. 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛5. 神经系统：头晕、乏力6. 精神状态：焦虑、抑郁五、功能评估1. 活动能力：可自理2. 饮食能力：可自理3. 沐浴能力：可自理4. 排便能力：正常5. 尿控能力：正常六、心理评估1. 心理状态：焦虑、抑郁2. 睡眠情况：入睡难点、多梦、早醒七、社会环境评估1. 家庭情况：已婚，有一子一女，妻子健康，子女在外地工作2. 居住环境：住在市区，居住条件良好3. 经济状况：中等收入4. 社会支持：有亲友关心和支持八、护理诊断1. 呼吸难点相关于冠心病引起的心肌缺血2. 焦虑相关于疾病诊断和住院治疗3. 睡眠障碍相关于疾病诊断和住院环境的改变九、护理计划1. 目标一：改善呼吸难点，提高氧合水平- 监测患者呼吸频率和血氧饱和度- 赋予氧气吸入治疗- 定期评估患者症状变化2. 目标二：减轻焦虑情绪，提供心理支持- 与患者进行沟通，了解其疑虑和耽忧- 提供情绪支持和安慰- 教授放松技巧和应对焦虑的方法3. 目标三：改善睡眠质量，促进歇息恢复- 调整住院环境，提供肃静舒适的睡眠环境- 定期评估患者睡眠情况- 提供睡眠指导和建议十、护理措施1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压等2. 定期评估患者症状变化和疾病发展情况3. 提供药物治疗，包括抗心绞痛药物、抗焦虑药物和促进睡眠的药物等4. 赋予营养支持，根据患者的饮食习惯和疾病需要，制定个性化的饮食方案5. 提供心理支持和心理疏导，匡助患者缓解焦虑和抑郁情绪6. 定期进行康复训练，包括呼吸训练和活动能力恢复训练等7. 提供疾病教育，包括疾病知识、生活方式调整和药物使用等方面的指导和教育以上是入院护理评估记录单的标准格式文本，通过对患者的详细评估和护理计划的制定，可以为患者提供个性化的护理服务，促进其康复和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。
三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。
2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。
3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。
5. 青霉素过敏史：有。
四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。
2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。
3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。
5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。
6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。
7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。
8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。
9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。
七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。
5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。
6. 血糖：空腹血糖正常。
八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。
2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。
3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。
4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。
5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 职业：退休工人5. 住址：XX市XX区XX街道XX号6. 入院日期：2022年1月1日7. 住院号：20220101二、主诉患者主诉右侧胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰1周。
三、既往病史1. 高血压：10年，定期服用降压药物。
2. 冠心病：5年，曾行冠状动脉支架置入术。
3. 糖尿病：2年，口服降糖药物控制。
4. 慢性阻塞性肺疾病：10年，长期吸氧治疗。
5. 脑梗塞：3年，遗留轻度偏瘫。
6. 肾功能不全：1年，定期透析治疗。
7. 高脂血症：5年，定期服用降脂药物。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白，呼吸急促。
2. 皮肤：湿疹病灶，无明显异常。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音减低，可闻及干湿啰音，呼吸困难。
4. 心脏：心率100次/分，心律齐，心音强度正常，无明显杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：生理反射存在，肢体力量正常，无明显感觉异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高。
3. 胸部X线片：右肺下叶感染性病变，心脏形态正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaO2 70 mmHg，PaCO2 45 mmHg。
六、诊断1. 右侧肺部感染2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重3. 冠心病稳定期七、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。
2. 维持氧疗：根据动脉血气分析结果，调整吸氧浓度，保持PaO2在90 mmHg 以上。
3. 给予抗生素治疗：根据病原学检查结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
4. 咳嗽、咳痰护理：鼓励患者进行有效咳嗽和气道清洁，定期协助患者进行体位引流。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789二、入院信息1. 入院日期：2022年1月1日2. 入院途径：门诊转入3. 入院诊断：冠心病、高血压4. 入院原因：胸闷、呼吸困难、心悸三、生命体征评估1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg2. 心率：80次/分钟3. 呼吸频率：20次/分钟4. 体温：36.5℃四、健康状况评估1. 一般健康状况：患者自觉体力较差，容易疲劳，有时出现胸闷、心悸等症状。
2. 呼吸系统：患者有咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血等症状。
3. 心血管系统：患者有心悸、胸闷、呼吸困难等症状，有高血压病史。
4. 消化系统：患者无恶心、呕吐、腹痛等症状。
5. 泌尿系统：患者无尿频、尿急、尿痛等症状。
6. 神经系统：患者无头晕、头痛、失眠等症状。
7. 运动系统：患者有关节疼痛、活动受限等症状。
8. 皮肤：患者无皮疹、瘙痒等症状。
9. 精神状态：患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等症状。
五、生活自理能力评估1. 洗澡：患者需要他人帮助，不能独立完成。
2. 穿衣：患者需要他人帮助，不能独立完成。
3. 进食：患者能自己进食，但需要他人照料。
4. 如厕：患者需要他人帮助，不能独立完成。
5. 活动能力：患者行走时需要扶持，不能独立完成。
六、疼痛评估1. 疼痛部位：胸部2. 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）3. 疼痛性质：钝痛4. 疼痛缓解措施：口服硝酸甘油七、精神状态评估1. 意识状态：患者清醒，无意识障碍。
2. 神志：患者神志清楚，思维敏捷。
3. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁、焦虑等情绪异常。
八、护理诊断根据入院护理评估结果，初步确定以下护理诊断：1. 呼吸困难相关于冠心病引起的心功能不全。
2. 活动受限相关于关节疼痛和体力较差。
3. 自理能力受限相关于需要他人帮助完成日常生活活动。
九、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难症状，提高自理能力，减轻活动受限。
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入院护理评估记录单
一、患者信息
患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456
二、主诉及病史
主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，持续2周。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年，曾经行冠状动脉支架置入术，未进行心脏搭桥手术。
无过敏史。
三、体格检查
1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体型中等，营养普通，卧床歇息。
2. 皮肤：皮肤湿润，无皮疹、瘀斑等异常。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。
血压
140/90mmHg。
5. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：神志清晰，语言流利，肢体活动自如，无明显感觉异常。
四、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 心电图：窦性心律，心电图正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
4. 血气分析：动脉血氧分压正常，动脉血二氧化碳分压正常。
5. 心脏彩超：左心室收缩功能正常，无明显瓣膜异常。
五、诊断
1. 冠心病稳定型心绞痛。
2. 高血压病。
3. 2型糖尿病。
六、护理计划
1. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，每4小时记录一次。
2. 监测患者症状变化，如胸闷、气短、咳嗽、咳痰等，每2小时问询一次患者症状并记录。
3. 赋予患者规律的药物治疗，包括抗心绞痛药物、降压药物、降糖药物等，按医嘱执行。
4. 定期进行血糖监测，每餐前、睡前测量一次血糖，并记录在糖尿病血糖监测表中。
5. 赋予患者合理的饮食，控制总热量、脂肪摄入，遵循低盐、低脂饮食原则。
6. 定期进行心电图监测，每天早上进行一次心电图检查，并记录结果。
7. 提供心理支持，与患者进行交流，关注患者的情绪变化，鼓励患者积极面对疾病。
8. 定期进行康复训练，包括呼吸康复训练、步行训练等，提高患者的身体机能。
七、护理效果评价
1. 患者症状减轻，胸闷、气短等症状明显改善。
2. 患者血压稳定，控制在正常范围内。
3. 患者血糖稳定，控制在理想范围内。
4. 患者情绪稳定，积极配合治疗和康复训练。
以上为入院护理评估记录单的内容，根据患者的具体情况进行了详细的描述和
护理计划制定。
护理人员将根据评估结果和护理计划，为患者提供全面、科学的护理服务，以促进患者的康复。