嗜铬细胞瘤诊断及治疗(附132例报告)

嗜铬细胞瘤诊断及治疗（附132例报告）

目的：研究嗜铬细胞瘤的诊断与治疗。方法：回顾性分析经手术病理证实的嗜铬细胞瘤132例并就临床表现、诊断方法、术前准备及手术治疗进行总结。结果：131例手术患者均顺利度过围手术期，无一例死亡。结论：充分的术前准备是手术成功的前提，手术切除肿瘤是根本的治疗方法。

[Abstract] Objective: To study the diagnosis and treatment for pheochromocytoma. Methods:132 cases of pheochromocytoma conformed by surgery and pathology were reviewed and studied including clinical symptoms, diagnostic methods，preoperative preparation and operative treatment. Results:131 cases undergone operation were safe during intraoperation.Conclusion: Surgical operation was the only means for treatment,and preoperative preparation was extremely important.

[Key words]Pheochromocytoma;Diagnosis;Treatment

我院1989年7月～2007年12月收治嗜铬细胞瘤患者132例，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组132例，男64例，女68例，男∶女为1∶1.01，年龄15～74岁，平均39.16岁；发生于肾上腺内者120例（91%），单侧116例（右侧63例，左侧52例），双侧4例；肾上腺外者12例（9%），其中，发生于膀胱壁者4例，腹主动脉旁者8例。病程8 d～16年，平均41.56个月。临床表现高血压121例，收缩压160～245 mmHg，舒张压95～200 mmHg，其中，阵发性高血压103例，持续性高血压18例。其他症状有头痛、头昏、心悸、多汗、胸闷、面色苍白、恶心、呕吐等。实验室检查：所有患者均行24 h尿儿茶酚胺定性试验，其中，82例阳性（62.1%），52例行24 h尿VMA定量测定为25.6～450 μmol/d(正常值20～71 μmol/d)，其中43例高于正常。92例血儿茶酚胺测定在297.7～2451.2 mmol/d(正常值0～650 mmol/d)，其中82例高于正常。所有病例均测空腹血糖，高于正常者46例（35%）。

1.2手术方法

手术均采用全麻，经腰部切口103例，经腹部切口28例，均顺利切除肿瘤，其中1例左侧肾上腺嗜铬细胞瘤与左肾及脾脏粘连严重而同时行左肾、脾脏切除术。麻醉前用东莨菪碱0.3 mg肌注，鲁米那钠0.1肌注。忌用阿托品。

2 结果

2.1术中情况

除1例合并风心病、脑梗死、心律失常及心衰未手术外，余131例均行手术治疗，无一例死亡。术中血压波动为：收缩压20～140 mmHg，平均36 mmHg；舒张压5～40 mmHg，平均16.6 mmHg。术中44例分别输血400～2 000 ml，术中平均补液1 578 ml，术后当日补液平均2 142 ml。

2.2术后病理

嗜铬细胞瘤大小1.0～16 cm，平均4.92 cm，良性120例（92%），恶性11例（8%），所有病例均术后证实为嗜铬细胞瘤。

2.3术后随访

术后随访107例（81%），其中，19例血压较术前下降但仍高于正常，需口服降压药物维持。8例恶性细胞瘤分别于术后8个月～5年零5个月复发，且广泛转移盆腔壁、肝脏、腹膜后、颅骨等部位后死亡，余3例恶性者术后3年仍未复发且血压正常。3例良性嗜铬细胞瘤术后5～7年于原位复发而行再次手术治疗。

3 讨论

3.1嗜铬细胞瘤的诊断

3.1.1定性诊断嗜铬细胞瘤的典型临床表现有三大症状：高血压、头痛、心悸，且多以阵发性为主，文献报道[1]尚有10%～30%无症状嗜铬细胞瘤，但本组仅有3例无症状嗜铬细胞瘤于健康查体时发现。有以上典型阵发性症状时应想到嗜铬细胞瘤的可能。目前研究没有一项实验室检查能100%发现嗜铬细胞瘤[2]，本组的定性试验主要依靠血液中儿茶酚胺浓度的测定，阳性率89%，在疾病发作期测定阳性率较高，假阴性的原因可能是稳定期测定的缘故。据国外Antonio等[3]报道用放免法测定血液中儿茶酚胺的敏感性较高，特别是去甲肾上腺素的含量，敏感性可达93%。

3.1.2定位诊断定位诊断对手术方案的制定意义重大，本组B超、CT、MRI 的诊断阳性率分别为95%、97%及100%，尤其是近几年MRI的普及进一步提高了定位诊断率，且有相对有较高的特异性，具体表现为肿瘤T2加权像的高信号，有人形象地称之为“灯泡征”，但应消除“所有的嗜铬细胞瘤均有T2像灯泡征”的误解，国外Antonio等[3]报道一组嗜铬细胞瘤的病例中69%的肿瘤T2像呈高信号，余31%则呈等信号或模糊信号。应用放射性物质131I-MIBG定位诊断特异性高达99%，特别是对恶性肿瘤的转移灶及肾上腺外嗜铬细胞瘤有较高的诊断价值[4]。

3.1.3恶性嗜铬细胞瘤诊断病理学从细胞形态上不能鉴别嗜铬细胞瘤的良、

恶性，目前恶性嗜铬细胞瘤的诊断仍以是否有转移为依据，通常认为在不存在嗜铬组织的部位出现嗜铬细胞瘤诊断为恶性嗜铬细胞瘤。近几年的研究试图从免疫学或分子生物学的角度鉴别之：Teruhiro等[5]测定恶性嗜铬细胞瘤组织中过氧化锰歧化酶的活性显示明显低于良性肿瘤；Nativ O等[6]应用流式细胞计分析肿瘤细胞DNA的倍体性得出以下结论：二倍体的肿瘤大多为良性，84%有血管浸润和所有局部或远处转移的嗜铬细胞瘤的DNA为四倍体或非整倍体，而癌性死亡的患者95%的肿瘤细胞有不正常的DNA倍体类型；另外有研究[9]证明恶性嗜铬细胞瘤组织的端粒酶活性明显升高，而良性肿瘤及正常肾上腺组织中无此表达。但目前为止没有一种高效、特异性的检测手段能鉴别良、恶性嗜铬细胞瘤，这方面的研究有待进一步去探索。

3.2嗜铬细胞瘤的治疗

3.2.1 术前准备本病手术风险大，1950年以前手术死亡率为20%～25%，术前未确诊者高达50%，死亡的主要原因是麻醉诱导期、肿瘤摘除时的高血压危象及肿瘤切除后立即出现的低血压及麻醉剂引起的心律失常、心功能衰竭等。但随着α-受体阻滞剂的应用及术前扩容等充分的术前准备，目前手术死亡率已降至1%[7]，本组131例更是无一例死亡。我们术前准备的措施是术前10～14 d每日应用酚苄明20～60 mg降低血压、扩张外周血管，其中2例应用酚苄明4、5 d 后手术，术中血压波动分别为140/100 mmHg、80/40 mmHg，说明术前应用酚苄明充分扩张血管的重要性，建议至少应用10 d。心率过快可加用心得安或钙离子拮抗剂，如合并心功能受损则做相应治疗。术前5 d每日静滴低分子右旋糖苷500 ml扩容。经以上处理，本组病例均平安度过围手术期。曾有报道[6]术前常规输血扩容，我们认为没有必要。另外近年有报道[5]可以不用α-受体阻滞剂，而用钙离子拮抗剂做术前准备，亦可达到良好效果。其依据是：儿茶酚胺的缩血管升压反应是通过胞浆内的钙离子浓度升高来完成的，细胞内的钙离子需细胞外的钙离子来补充，钙离子拮抗剂正是通过阻止钙离子内流而发挥作用的。本组中有3例患者因服用α-受体阻滞剂副作用较大而改用钙离子受体拮抗剂作术前准备，亦安全度过围手术期。

3.2.2术中、术后处理肾上腺嗜铬细胞瘤多经腰部11肋途径，瘤体较大者（直径大于5 cm）则以经腹途径为宜，术中开辟3条通道，2条用于输液及调节血压药物的输注，1条用于监测CPV。术中若血压过高则静滴硝普钠、酚妥拉明等药物降压，摘除肿瘤后若血压偏低则静脉滴注去甲肾上腺素升压，并加快输液速度。术后应密切观察生命体征变化，特别注意血压变化，若出现低血压，则加快补液及应用升压药物，老年人应预防肺水肿、心衰等并发症。

[参考文献]

[1]Paul HL，Robert BJ，Rajuant M.A clinically “silent” pheochromocytoma with spontaneous hemorrhage[J]. J Urol，1997,138:1429.

[2]Graham PE，Symthe GA，Edwards GA，et al. Laboratory diagnosis of pheochromocytoma: which analystes should we measure?[J] Ann Clin