2004年欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读

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2004年欧洲心脏病学会（ESC）β受体阻滞剂专家共识文件解读解读— —β受体阻滞剂对心血管的全面保护２００４年９月，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）发表了针对β受体阻滞剂一类药物的专家共识，充分表明这类药物对心血管疾病一级和二级预防的重要意义。

该共识全面介绍了β受体阻滞剂在抗高血压、抗心律失常、预防猝死、急性心肌梗死的早期干预和梗死后二级预防、心力衰竭、肥厚型心肌病、主动脉夹层、血管迷走性晕厥、长ＱＴ综合征、二尖瓣脱垂以及非心脏手术预防心血管事件等方面的应用。

近２５年来，β受体阻滞剂最重要的临床研究进展是在慢性心力衰竭，从传统的禁忌证转变为适应证。

β受体阻滞剂在猝死预防方面的作用和成就超出任何其他用于心血管疾病的药物的作用。

一、作用机制β受体阻滞剂预防心血管疾病和保护心血管的作用机制可能是多方面的。

拮抗儿茶酚胺的心脏毒性为其主导作用。

其他作用机制包括：（１）抗高血压作用。

伴有心排血量减少，抑制肾素释放和血管紧张素ＩＩ生成，阻断突触前α肾上腺素能受体（减少去甲肾上腺素从交感神经末端释放），和降低中枢血管运动活性。

（２）抗缺血作用。

通过降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量。

并且，心率减慢使舒张期延长，有利于增加心肌灌注。

（３）通过阻断肾小球旁细胞的β１肾上腺素能受体减少肾素释放和减少血管紧张素ＩＩ与醛固酮的生成。

（４）改善左心室的结构和功能，使扩大的左心室变小和提高左心室射血分数。

其改善心功能的机制包括•ｉ•减慢心率；（ｉｉ）抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸从脂肪组织释放，改善心肌能量代谢；（ｉｉｉ）上调β肾上腺素能受体；（ｉｖ）减少心肌氧化负荷。

（５）抗心律失常作用。

直接的心电生理作用（减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期），抑制交感兴奋，减少心肌缺血，改善压力感受器功能和预防儿茶酚胺诱导的低血钾。

上述机制尚未充分阐明，并且这类中的不同药物的作用机制可能有很大不同。

在临床应用中，应注意这些差别，而不宜片面强调这一大类药物的“类作用”（ｃｌａｓｓｅｆｆｅｃｔ），主要应根据随机临床试验（ＲＣＴ）积累的证据来评估每一种β受体阻滞剂的效果（ｄｒｕｇｅｆｆｅｃｔ）。

肺动脉高压治疗指南

肺动脉高压治疗指南肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在。

肺动脉高压治疗指南为2007年美国呼吸学会（ATS）会议上进行修订完成。

肺动脉高压（PAH）属于肺循环疾病中的一个重要类别。

肺动脉高压的临床分类标准于2003年威尼斯第三届世界肺动脉高压会议上进行了修订；美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏病协会（ESC）分别于2004年7月和12月制定了肺动脉高压的诊断和治疗指南。

2007年6月ACCP专家委员会在《Chest》上更新了肺动脉高压内科治疗指南，对加用原则和联合治疗提出了一些新观念。

2007年美国呼吸学会（ATS）会议进一步阐述了肺动脉高压2003年修订后的内容，现对肺动脉高压治疗指南作一解读。

肺动脉高压治疗指南可分为一般治疗、药物治疗、介入及手术治疗。

肺动脉高压治疗指南:一般治疗活动和旅行适当调整日常活动，可提高生活质量，减少症状。

体力活动强度不应过强。

避免在餐后、气温过高及过低情况下进行活动。

预防感染肺动脉高压易发生肺部感染，肺炎占总死亡原因的7%，因此应及早诊断、积极治疗。

推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。

避孕、绝经期后激素替代治疗怀孕和分娩会使患者病情恶化。

育龄期妇女应采取适宜方法避孕。

若怀孕应及时终止妊娠。

降低血液黏度肺动脉高压患者长期处于低氧血症，往往出现红细胞增多症，红细胞比积升高。

当患者出现头痛、注意力不集中等症状，伴有红细胞比积超过65%时，可考虑放血疗法以降低血液黏度，增加血液向组织释放氧的能力。

肺动脉高压治疗指南抗凝治疗肺动脉高压患者容易发生肺动脉原位血栓形成，加重肺动脉高压，需要抗凝治疗。

常用口服抗凝剂华法林，一般认为国际化标准比值INR目标值为1.5～2.5。

欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读-----大朗医院急诊科

最新的肺动脉高压临床分类（表3 最新的肺动脉高压临床分类（Dana Point，2008），） 1. 动脉型肺动脉高压（PAH） 1.特发性肺动脉高压(IPAH) 2.可遗传性肺动脉高压 (家族性2003威尼斯) 1.BMPR2 2.ALK1,endoglin(伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症) 3.不明基因 3.药物和毒物所致的肺动脉高压 4.相关性肺动脉高压 1.结缔组织病 2.HIV感染 3.门脉高压 4.先天性心脏病 5.血吸虫病 6.慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1’. 肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤病 (PCH) 2. 左心疾病所致的肺动脉高压
支持治疗的建议
对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予利尿剂 (Ⅰ/C) 对于动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，应该给予患者长期持续性氧疗 (Ⅰ/C) 对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者，应该给予口服抗凝剂的治疗 (Ⅱa/C) 对于相关性肺动脉高压的患者也可以考虑给予抗凝剂治疗 (Ⅱb/C) 伴有快速房性心律失常的PAH患者，应该给予地高辛治疗以减慢心室率。 (Ⅱb/C)
严重程度的评价
根据WHO1998年制定的NYHA心功能分级进行修订的肺动脉高压功能分级
Ⅰ级患者有肺动脉高压但是无体力活动受限受限。一般的体力活动不会引受限起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。 Ⅱ级患者有肺动脉高压伴体力活动轻度受限轻度受限。他们在静息状态下无不轻度受限适，但是一般的体力活动即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。 Ⅲ级患者有肺动脉高压伴体力活动严重受严重受限。他们在静息状态下无不严重受适，低于正常体力活动量即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。 Ⅳ级患者有肺动脉高压且无法从事无法从事任何体力活动。患者表现有右心衰无法从事竭的体征，即使在静息状态下也可以表现有呼吸困难和/或乏力。任何体力活动都会增加患者的不适。

“2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件”解读四

“２００４年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）β受体阻滞剂专家共识文件”解读四β受体阻滞剂在急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、肥厚型心肌病等多种重要而常见的心血管疾病中的应用与研究十分广泛，已成为上述多种心血管疾病的一线用药和基础用药。

相比之下，β受体阻滞剂，尤其是静脉注射β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后，因而造成临床医生对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，并使其在临床的广泛应用受到了束缚和限制。

本文将结合ＥＳＣ“β受体阻滞剂专家共识文件”中有关心律失常的专题内容，对β受体阻滞剂治疗心律失常的特殊机制、应用适应证及方法等问题进行剖析及讨论。

一、治疗心律失常的独特机制有关β受体阻滞剂治疗心律失常的机制，国内专业书籍中的介绍多数笼统、简单，大大影响了临床医生主动和积极地应用。

实际上，β受体阻滞剂治疗心律失常的机制十分独特。

１、广泛的离子通道作用治疗快速性心律失常的药物根据其对细胞膜离子通道的作用，可分成４类，见表１。

从表１可以看出，做为Ⅰ类、Ⅲ类和Ⅳ类抗心律失常药物，对离子通道的作用是特异性的，是“专业”抗心律失常药物。

而β受体阻滞剂选择性与β肾上腺素能受体结合，竞争性、可逆性地拮抗β肾上腺素的作用，进而产生广泛的离子通道作用。

当机体受外源性或内源性儿茶酚胺刺激时，体内的儿茶酚胺浓度可增加１００～１０００倍，表现为交感兴奋、交感过度兴奋、交感风暴（注：交感风暴是指２４小时内反复发作２次或２次以上，伴血液动力学不稳定的室速或室颤，通常需要电转复的积极治疗）等不同状态。

儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致Ca 2+和Na +向细胞内的内流增加，K +向细胞外的外流增多。

交感神经兴奋后，这一广泛的离子通道作用可引起：①４相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室／心房肌的自律性增强；②不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生；③室颤阈值降低。

心脏病学会肺动脉高压指南解读(第二部分)

２０
贝前列素是第一个化学稳定
且口服有效的前列环素类似物，能增加患者运动耐量，但作用仅能维持３～６个月，且不能改善血流动力学。不良反应为头痛、颜面潮红、下颚痛和腹泻。
１．３．３
ｍｇ以上，３次／ｄ（通常为４０～８０ｍｇ，３次／ｄ）。其
内皮素受体拮抗剂
内皮素在ＰＡＨ发病中
不良反应为轻到中度的血管扩张、头痛、颜面潮红和鼻衄。１．３．４．２他达拉非他达拉非为选择性５型磷酸二酯酶抑制剂，ＰＡＨ患者分别给予他达拉非５、１０、
ｍｍ
ＰＡＨ的特殊亚类
２．１结缔组织病相关的ＰＡＨ肺动脉高压是结缔组织病的一个并发症。其中包括系统性硬化、系统性红斑狼疮、混合型结缔组织病。类风湿性关节炎、皮肌炎、干燥综合征患者也可出现肺动脉高压。结缔组织病相关ＰＡＨ的发病率仅次于ＩＰＡＨ。系统性硬化，特别是ＣＲＥＳＴ综合征，是结缔组织病相关ＰＡＨ的主要类型。系统性硬化患者经血流动力学证实，存在ＰＡＨ的比例为７％～１２％，ＰＡＨ可继发于肺间质纤维化，也可以作为孤立的肺动脉病变而发生。此外。这些患者也可因左心疾患而出现肺静脉高压。结缔组织病致ＰＡＨ的机制仍不清楚。患者的肺血管壁中有抗核抗体、类风湿因子、ＩｇＧ和补体碎片沉积，提示免疫机制可能起一定作用。
反应（如颜面潮红、头痛、腹泻、腿痛）。药物最佳剂
万方数据
垦匿壁堡鲞查！！！！至！旦签ｉ！鲞箜！塑！！！』墨竺区！：垒鲤！！！！！：Ｙ型：ｉ！：堕！：！
量因人而异，大多数为２０＂－－－４０ｎｇ・ｋｇ‘１・ｍｉｎｌ。严重不良反应与给药系统（如输注泵故障）相关，包括注射局部感染、导管阻塞、脓毒血症。依前列醇不能骤然停药，因其可导致部分患者肺动脉压反跳性升高，症状恶化，甚至死亡。１．３．２．２伊洛前列素伊洛前列素是一个化学合成的稳定的前列环素类似物，可静脉注射、口服和喷雾。吸人方法理论上是选择性地作用于肺循环。吸入伊洛前列素的ＰＡＨ及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ＣＴＥＰＨ）患者，每吸２．５～５ｍｇ，每日吸人中位数为３０ｍｇ，结果表明，其运动耐量增加，症状改善，肺血管阻力降低。患者对吸人伊洛前列素耐受性好，最常见不良反应为颜面潮红、下颚痛。ＰＡＨ和ＣＴＥＰＨ患者持续静脉输注伊洛前列素的疗效与依前列醇相当。１．３．２．３曲罗尼尔曲罗尼尔是依前列醇的三环

ESCERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之诊断思路与策略

ESCERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之诊断思路与策略本文原载于《中华医学杂志》2016 年第22 期肺动脉高压(PH) 是由已知或未知原因引起肺动脉压力异常升高的疾病或病理生理综合征[1] ，它既可来源于肺血管自身病变，也可继发于其他心肺疾患，病因广泛，早期临床表现缺乏特异性，诊断难度大。

病理、病因识别技术的提高促进了PH 的临床诊断水平。

欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)于2015年8月发布了最新版《肺动脉高压诊断和治疗指南》[2]，并在一个独立的章节中阐述了更新的诊断流程。

在网络附录中展示了全新的筛查策略。

PH 的诊断需要心血管、呼吸、风湿免疫、影像等多个学科专家的综合评估与讨论，尤其是对于病因复杂患者，早期转诊、多学科专家的交流与协同诊疗更为重要。

一结合临床表现和危险因素，识别可疑PH 患者临床上如果出现不能解释的呼吸困难，都应考虑到PH 的可能。

PH 早期可表现为活动后气短、疲劳、乏力、心绞痛、晕厥，部分不典型患者还可表现为干咳和运动后恶心、呕吐，严重时静息状态下亦可出现症状。

随着右心衰的加重，患者可出现腹胀和下肢水肿。

如患者存在可引起PH 的其他相关疾病，也会出现相对应的临床表现。

PH 的部分临床表现与机械性并发症和肺血管床血流异常分布有关。

其中包括：支气管动脉过度扩张破裂引起的咯血(往往提示预后不佳)；肺动脉扩张引起的相关症状(如左喉返神经受压所致声音嘶哑、主气道受压引起的喘息以及冠状动脉左主干受压引起的心绞痛)；显著的肺动脉扩张可引起肺动脉破裂或夹层，导致心包填塞。

PH 的体征包括左侧胸骨旁抬举感、肺动脉瓣第二心音(P2) 亢进、分裂，剑突下心音增强；胸骨左缘第二肋间收缩期喷射性杂音；肺动脉明显扩张时，可出现肺动脉瓣关闭不全的舒张早期反流性杂音；右室扩张时，胸骨左缘第四肋间闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音，吸气时增强。

晚期右心衰竭者可见颈静脉充盈、肝脏肿大、外周水肿、腹水及肢端发冷。

（整理）欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南（译）.

（整理）欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南（译）.2009欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南（译）阜外心血管病医院肺血管病诊治中心编译：朱锋董琳审校：熊长明何建国1.前言2009年8月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会（ESC）年会发布了新的肺动脉高压诊断和治疗指南，该指南是欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会合作的结晶，同时也被国际心肺移植学会认可。

新指南提出了肺动脉高压的新定义，着重讨论了动脉型肺动脉高压的诊断、治疗和预后评估的策略，同时对其他类型肺动脉高压的定义、临床特点、诊断和治疗的建议进行了探讨。

为了尽快让国内医生了解肺动脉高压新指南的内容，我们选取指南中的精华部分译成中文，以飨读者，译文中难免有不妥之处，敬请谅解。

Pulmonary hypertension(PH)和Pulmonary arterial hypertension(PAH)的定义和范畴是不同的，在我国这两个英文术语的中文译法尚未统一，在本指南译文中为了以示区别，将PH译为肺动脉高压，PAH译为动脉型肺动脉高压。

2.定义跨肺压=肺动脉平均压-平均肺动脉楔压﹡在静息状态下测得的值﹟在运动机能亢进如体肺分流（仅在肺循环）、贫血、甲状腺功能亢进等条件下，可以出现高的心输出量。

目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压>30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准。

其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数包括肺动脉瓣反流速率的增加和右心射血时间的短暂加速；右心腔内径增大，室间隔形状和运动的异常，右心室壁厚度的增加和主肺动脉扩张都提示肺动脉高压，但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。

3.肺动脉高压的临床分类伴发肺动脉高压的临床疾病可以分为6大类，它们有着不同的病理学、病理生理学特点，诊断和治疗也各不相同（见表3）。

ALK-1= activin receptor-like kinase 1 gene (活化素受体样激酶1基因)BMPR2= bone morphogenetic protein receptor 2 (骨形成蛋白受体2)对先天性心脏病所致肺动脉高压进行再细化分类，需要综合临床、解剖、病理生理学等特点，以便于更好对患者进行个体化治疗。

2004年欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读

2004年欧洲心脏病学会( ESC)发布的肺动脉高压的诊断和治疗指南( European Heart Journal) 柳志红一．肺循环高压的临床分类肺循环高压(pulmonary hypertension, PH)是指在静息时平均肺动脉压(mPAP)>25mm Hg (1mmHg=0.133kPa) ,或运动时mPAP >30mmHg。

此外,诊断肺动脉高压，除了上述肺高压的标准之外，尚需包括PCWP≤15mmHg。

肺循环高压临床分类 2 威尼斯20031肺动脉高压( PAH) 111特发性( IPAH)112家族性( FPAH)113下列相关因素所致(APAH)11311结缔组织病11312先天性体2 肺循环分流11313门静脉高压11314H I V感染11315药物和毒物11316其他(甲状腺病、糖原过多症、Gauchers病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾切除术)114因严重的肺静脉或毛细血管病变所致11411肺静脉闭塞症( PVOD)11412肺毛细血管瘤( PCH)115新生儿持续性肺动脉高压( PPHN)2与左心病变有关的肺循环高压211累及左房或左室的心脏病212左侧瓣膜性心脏病3与呼吸系统疾病和(或)低氧血症有关311慢性阻塞性肺疾病312间质性肺病313睡眠呼吸紊乱314肺泡低通气综合征315长期生活于高原环境316发育异常4慢性肺动脉血栓和(或)栓塞所致411肺动脉近端血栓栓塞412肺动脉远端血栓栓塞413非血栓性的肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物) 5混合性类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫(腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎)二．诊断肺循环高压的诊断包括4个步骤: ( 1)临床怀疑PH。

(2)证实PH。

(3)对PH进行临床分类。

(4)对PH进行临床评估。

211临床怀疑PH临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难,或患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难,都应考虑到PH的可能。

肺动脉高压新近指南解读

肺动脉高压新近指南解读首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所王辰翟振国谢万木肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension, PAH）属于肺循环疾病中的一个重要类别。

由于现代医疗技术的进步与发展，人们对肺动脉高压的认识也日趋深入。

2003年威尼斯第三届世界PAH会议上，修订了PAH的临床分类标准；美国胸科医师协会（American college of chest physician, ACCP）和欧洲心脏病协会（European society of cardiology, ESC）分别于2004年7月和12月制定了PAH的诊断和治疗指南，提出了很多指导性意见。

与1998年Evian分类比较，新的分类方法和推荐意见更全面、操作更方便，更有利于临床医师评估病情及制订规范化治疗和预防措施，也更便于推广。

近3年来几种治疗肺动脉高压的新药的问世以及相应的临床研究的开展，对肺动脉高压的治疗也出现了一些新的治疗策略，在此基础上，2007年6月ACCP专家委员会在《Chest》上发表了更新的肺动脉高压内科治疗指南，对加用原则和联合治疗提出了一些新的观念。

2007年美国呼吸学会（A TS）会议进一步阐述了肺动脉高压2003年修订后的分类标准，并重点讲述了如何应用指南指导治疗、肺动脉高压的联合治疗、左心疾病引起的肺动脉高压的诊断和治疗。

会议关注到了第Ⅰ类肺动脉高压——特发性肺动脉的遗传方面进展，第Ⅳ类肺动脉高压——慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的研究进展，第Ⅲ类肺动脉高压中的COPD患者合并肺动脉高压的治疗。

在家族性肺动脉高压中可以观察到BMPR2基因变异，并对它的潜在作用机制有着深入研究。

一、关于肺动脉高压的基本概念和临床分类PAH由多种心、肺或肺血管本身疾病所引起，表现为肺循环的压力和阻力增加，可导致右心负荷增大，右心功能不全，肺血流减少，而引起一系列临床表现。

由于肺静脉压力主要取决于左心房压力的变化，因此，多以肺动脉压力表示肺静脉压力。

肺动脉高压2004N Engl J Med(中文)

NEJM：肺动脉高压Harrison W. Farber, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.肺动脉血压过高现在分类已很清楚，即通常为原发性和续发性两种。

1然而，在那某些条件下的继发性肺动脉高压与原发性肺动脉高压在组织病理学特征上和治疗的反应上是相似的。

据此，世界卫生组织（WHO）根据发病机制而不是关联条件将肺动脉高压分为五种类型（见表1）在大多数近期WHO分类的修定版中用一致的命名法来定义肺动脉高压比原先的版本更精确，2其中一组：特定的肺动脉高压为本篇综述最主要的焦点。

表1：世界卫生组织关于肺动脉高压分类的修订版。

肺动脉高压定义为一种持续高度的肺动脉压在休息是大于25 mm Hg或在运动是大于30 mm Hg，同时肺毛细血管平均楔压和左心室舒张末期压低于15 mm Hg。

3肺动脉高压组成由：特发性肺动脉高压（以前，原发性肺动脉高压）；胶原血管病环境下的肺动脉高压（例如：局限性的皮肤系统性硬化病，即雷诺(氏) 综合征[皮内钙质沉着，雷诺(氏)现象，雷诺德现象,指趾硬皮病及毛细血管扩张综合征，指端硬化和毛细血管扩张]），门静脉高血压，先天性自左向右的心内分流，爱滋病（HIV）；婴儿的持续性肺动脉高压。

肺的组织学显示在以下的情况是相似的：内膜纤维化，增强的内侧增厚，肺小动脉阻塞，丛状的损害成为主流。

4尽管肺动脉高压在绝大多数过程的发病机理现在还不知晓，但是现在有越来越多的关于特发性肺动脉高压的动态，特别是在分子遗传学和细胞生物学上。

在本篇综述中，在合适的时候，我们将讨论这些动态研究并与其他类型的肺动脉高压的关系，治疗的讨论会和与之关联的发病机理一样简要；更多的治疗信息可以在这个主题的近期研究中找到。

5，6血管效应器失调在肺动脉高压的主要血管变化为血管收缩，平滑肌细胞和内皮细胞增殖和血栓形成。

这些发现提示在一些正常关系中存在着干扰如：血管扩张剂和血管收缩药，生长抑制因子和生长抑制因子，抗凝血因子和促凝血因子。