肺动脉高压

肺动脉高压
（Pulmonary artery hypertension ，PAH）
业务学习
肺动脉高压
• 这种病75%病人死于诊断后的5年内，平均生存期为1.9 年；有右心衰者，平均生存时间小于1年。
• 这种病75%患者集中于20～40岁，还有15%患者在20岁 以下，几岁的孩子也会发病。 • 这是一种极易被误诊的疾病，易误诊为一般心脏病或 者哮喘。 • 这是一种极度恶性的疾病，这种病就是心血管疾病中
–曲前列环素(Treprostinil)：
稳定的前列环素类似物，皮下注射使用。
–依洛前列环素（ILoprost
万他维）：
化学稳定的前列环素类似物，雾化吸入。
–贝前列环素（Beraprost）:
是一口服有活性的前列环素类似物。
3.内皮素受体拮抗剂
作用：减少血管收缩、逆转肺血管重塑和心脏肥
厚、降低已有的肺动脉高压
启动增殖过程
和炎性病变
发病机制
4. 内皮损伤机制:
血管收缩的因子过度 表达（ET-1,TXA2,5-HT）
内皮损伤
血管舒张因子表达下降 （PGI2，NO，肝素样物质）
血管收缩、重塑 和原位血栓形成
临床表现
1、最常见的 2、劳力性
症状
呈典型心 绞痛发作
临床表现
体征：
胸骨左缘上抬或膨隆，胸骨左缘可触及收缩期搏动；
6分钟步行距离 380 m
6分钟步行距离 < 380 m
六分钟步行试验（6MWT)
• 是评价肺动脉高压患者活动 耐量重要的方法； • 推荐对于每个肺动脉高压患 者的住院评价中，都要完成 该试验； • 在西方的肺动脉高压治疗中 心，第一次入院的肺动脉高 压患者均要在治疗前进行此 项试验，且试验结果与预后 相关。
诊断
胸部X线
• 肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比 或呈“残根状”。 • 右心房、室扩大。 • 心胸比率增加。
诊断
超声心动图
是筛选肺动脉高压最重要的无创性检查方法
诊断
右心导管检查
不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是诊断 和评价肺动脉高压必不可少的检查手段
其它诊断
• 肺功能检查和动脉血气分析 • 通气/灌注扫描 • 心脏（核）磁共振影像学 • 高分辨率计算体层成像 • 腹部超声诊断 • 血液检查和免疫学检查
3.2 肺间质性疾病 2.3门脉高压 瓣膜病 5 、不明机制和（或）多种机制所致肺动脉高压 3.3 其他伴有限制性、阻塞性或混合性通气障碍的肺部疾病
HIV感染
5.1 3.4
先天性心脏病 血吸虫病
血液系统疾病 睡眠呼吸暂停综合征
3.5 肺泡通气不足 5.2 系统性疾病 慢性溶血性贫血 慢性高原病 1.5 3.6 新生儿持续性肺动脉高压 5.3 代谢性疾病 3.7 发育异常 5.4 其他：肿瘤样阻塞、纤维性纵膈炎、透析治疗的慢性肾衰竭
发病机制
2.缺氧机制:
肺血管重塑
低氧
激活基质金 属蛋白酶
平滑肌细胞增殖 迁移，基质积聚
抑制钾通 道表达和激活
肺动脉平滑肌细胞 内钾积聚，激活钙通道
Ca2+进入细胞内导致血管 收缩并使平滑肌细胞增殖
发病机制
3. 炎症机制:
缺氧、自身免疫
抗体、细菌病毒
促炎因子增高，
激活炎症细胞
下游信号传导 通路激活
流行病学
发病率：
流行病学
决定肺动脉高压生存的因素：
– 1）发病原因
– 2）肺动脉高压功能分级
– 3）6分钟步行距离
– 4）血流动力学异常的严重程度
流行病学
不同病因肺动脉高压的平均生存率
1 0.8 0.6 0.4 0.2 0
CHD CVD HIV IPAH Portopulm 第一年 0.92 0.67 0.58 0.79 第二年 0.885 0.405 0.39 0.66 第三年 0.77 0.37 0.21 0.59 0.64
脉高压生存率的影响
1.0 0.8 累计生存率 6 分钟步行距离 380 m 0.6 p = 0.0005
0.4
0.2
6分钟步行距离 < 380 m
0
0 患者 (n) 78 78 12 71 54 24 56 28 36 41 16 48 60 72 4 3 3 1 84 96 108 时间 (月) 28 15 8 6
II级 (轻度)
体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体 力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。
III级 (中度)
体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力活 动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。 不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状 态下可 出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活动几乎都 可以加重这些症状。
–具有抗炎作用，主要基于肺动脉高压发病的炎症 机制来治疗肺动脉高压。
6. 联合治疗
• 联合治疗的目的：是发挥药物的最大疗效，
降低最小毒性，减少药物剂量，以及使无效或疗效 下降的治疗变为有效的治疗等。
• 联合用药方案：
1.1 1.2
2、左心疾病所致肺动脉高压 特发性肺动脉高压
可遗传性肺动脉高压 收缩功能不全 1.3 2.1 药物和毒物所致肺动脉高压 3、肺部疾病或低氧血症所致肺动脉高压
1.4
相关性肺动脉高压 2.2 舒张功能不全 4 、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH） 结缔组织病 3.1 慢性阻塞性肺疾病

波生坦（Bosenten）:
口服有活性非选择性的内皮素受体拮抗剂。
塞塔森坦（sitaxsentan）:
是选择性内皮素受体A拮抗剂。
安贝森坦（Ambrisentan）:
是选择性内皮素受体A拮抗剂。
4.磷酸二酯酶-5-抑制剂
• 作用：能够增加肺血管对内源性或吸入性NO的敏感性。
预防或逆转血管重构。
流行病学
肺动脉高压的血流动力学诊断标准
• 静息：mPAP（平均肺动脉压力）>20mmHg； sPAP （肺动脉收缩压） >30mmHg • 运动：mPAP>25mmHg 即可诊断肺动脉高压
流行病学
预 后
生存中位值为（传统治疗）2.8-4年，5年生存率：21％
假如氧饱和度<63%→ 3年后生存率下降<20% 下列病人预期寿命<1年: 右心房压力增高(>20mmHg)
原发性肺 动脉高压
继发性肺 动脉高压
– – – –
肺动脉高压（左心疾病引起） 与呼吸系统疾病或低氧血症相关的 肺动脉高压 慢性血栓或栓塞性肺动脉高压 直接损伤肺血管床导致的肺动脉高 压
分类（ESC/ERS,2008)
1、动脉性肺动脉高压
（pulmonary arterialhypertensio，PAH）
CHD=先天性心脏病;
CVD=胶原性血管病;
HIV=艾滋病;
IPAH=特发性肺动脉高压;
Portopulm=门脉高压性肺动脉高压
流行病学
肺动脉高压功能分级仍然是决定 特发性肺动脉高压生存率的重要因素
WHO肺动脉高压功能分级
I 级 (轻度) 体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、 乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。
(动脉型）肺动脉高压（PAH) 1.特发性肺动脉高压(IPAH） 2. 家族性肺动脉高压（FPAH) 3.相关肺静脉或毛细血管病变所致 4.新生儿持续性肺动脉高压 5..相关因素引起的肺动脉高压 (APAH) 结缔组织性疾病 先天性体-肺分流 门静脉高压 HIV感染 药物/毒物 其他 – – – – 左心疾病引起的肺动脉高压 与呼吸系统疾病或低氧血症相关的肺 动脉高压 慢性血栓或栓塞性肺动脉高压 直接损伤肺血管床引起的肺动脉高压
治疗
（一）基础治疗 （二）针对肺动脉高压发病机制的药物治疗 （三）其他治疗 （四）介入治疗 （五）手术治疗 （六）治疗流程图
（一）基础治疗：
1.原发病和致病因素的治疗 2.健康教育 3.吸氧 4.利尿 5.强心 6.抗凝
（二）针对肺动脉高压 发病机制的药物治疗
1.钙通道阻滞剂 2.前列环素及其类似物 3.内皮素受体拮抗剂 4.磷酸二酯酶-5-抑制剂
氟苯丙胺等抑 制食欲药物
分类
1951年
–
1998年Evian
原发性肺动脉高压(PPH)： 家族性 和散发性PH
相关因素引起的肺动脉高压 1. 结缔组织性疾病 2. 先天性体-肺分流 3. 门静脉高压 4. HIV感染 5. 药物/毒物 6. 新生儿持续性肺动脉高压 7. 其他 – –
2003年Venice
每小时测定血流动力学参数
2.前列环素类似物
• 治疗肺动脉高压的作用机制：
–强有力的扩张血管作用 –抗血栓作用（抑制血小板活性及聚集）
–抗增殖活性
–抗炎及抗纤维化活性（抑制炎性及纤维前体细胞因子；
抑制白细胞活化及白细胞黏附）
2.前列环素类似物
• 种类
–依前列醇（Epoprostenol）：
在酸性条件下不稳定，故不能口服，须静脉注射。
• 种类：
–西地那非：强效且选择性高，口服 –伐地那非 –他达那非
5.其他药物：
• 吸入一氧化氮(inhaled nitric oxide，iNO)：
–由血管内皮细胞上的Ⅲ型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)分解精氨酸而生成，有舒 张血管，降低肺动脉高压的作用。
• 他汀类药物：
肺动脉瓣区第二心音增强（P2亢进）； 由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；
吸气时第三心音（S3）增强；
肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音（Graham-Steel）； 三尖瓣返流性杂音； 右心衰竭的体征：颈静脉怒张；