呼吸功能监测护理常规

呼吸功能监测护理常规

一、护理评估

1、评估意识状态及病情。

2、评估呼吸型态。

3、评估有无心肺疾患。

二、监测要点

1、呼吸频率、节律和深度，呼吸频率、节律和深度受呼吸中枢控制。

（1）呼吸频率增加和深度加强常见于：二氧化碳潴留、缺氧、PH下降、感染、发热、焦虑、低血糖、心力衰竭、肺水肿、昏迷、酮血症。

（2）呼吸频率减慢常见于：碱血症、严重低氧和高碳酸血症、严重的低血糖和糖尿病昏迷、药物过量、体温过低。

2、呼吸运动的变化

（1）患者呼吸用力，出现三凹征和鼻翼扇动常见于呼吸道阻塞。

（2）呼气时胸锁乳头肌收缩，胸骨及肋骨可随锁骨抬高上移常见下呼吸道阻塞。

（3）极度呼吸困难。

3、呼吸音减低常见于肺不张，在气胸或胸腔积液时可以出现呼吸音减弱或消失。

4、呼吸道是否通畅呼吸道可完全阻塞或半阻塞，当气道半阻塞时，喉部可能有喉鸣、声嘶、呼吸用力，呼吸加快，心率增快，如完全阻塞则呼吸音就完全听不见了，患者出现三凹征，鼻翼扇动，大汗淋漓，发绀，恐惧及最后呼吸停止等症状和体征。

5、神志常作为治疗效果评价的主要依据之一。缺氧、二氧化碳潴留，酸中

毒均可影响神志，可出现记忆力减退、烦躁不安、嗜睡、昏睡甚至昏迷、抽搐。

6、心率、心律和血压的变化HR＞140次/分或＜40次/分，提示机体存在缺氧、酸中毒、电解质紊乱等。

7、皮肤与黏膜多汗、皮肤发绀、潮红、球结膜水肿是二氧化碳潴留的表现；皮肤湿冷并有手压痕，花斑常提示周围循环衰竭。

8、其他如体温、痰量及颜色、尿量、出入液量及电解质平衡等。

9、动脉血气分析

（1）PaCO2观察PaCO2是决定通气量大小最直接最准确的指标。PaCO2低于正常，提示通气过度，应减少通气量；PaCO2高于正常，提示通气不足，应加大通气量，并排除其他通气不足的原因。

（2）PaCO2观察PaCO2水平在机械通气后靠给氧浓度调节。一般要求通气候后PaCO2保持在10.7-13.3kpa。PaCO2过低，应适当增加吸入氧浓度，过高则适当降低氧浓度。

（3）PH和HCO3-根据PH、PaCO2、HCO3-阴离子间隙和电解质水平，可以判断各种类型的酸碱平衡失调。

三、健康指导要点

告知清醒患者测量呼吸的必要性及重要性。

四、注意事项

1、呼吸的速率会受到意识的影响，清醒患者测量时不必告诉患者。

2、呼吸不规律的患者应当测量1分钟。

五、护理记录单记录书写规范

1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时

间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。

⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

5）及时打印重病护理记录并签名。

护理查房记录