优化抗菌治疗策略
优化抗菌治疗概念和意义
提高患者依从性
通过加强患者教育，提高患者对抗菌药物的 依从性，确保患者按照医生的建议使用抗菌 药物，以达到最佳疗效。
06
结论
优化抗菌治疗的重要性和紧迫性
抗菌药物耐药性增加
01
随着抗菌药物的广泛使用，细菌对药物的耐药性不断增加，导
过度使用抗菌药物
由于对感染的恐惧和预防感染的需要，医生可能会过度使用抗菌药 物，导致细菌耐药性的增加。
缺乏新型抗菌药物
随着细菌耐药性的增加，开发新型抗菌药物的需求也日益迫切，但 目前市场上新药的研发速度较慢。
抗菌药物的耐药性
耐药性的形成机制
细菌通过基因突变或获得外源 性基因片段来产生耐药性，这 使得某些细菌感染变得难以治
抗菌治疗的重要性
• 抗菌治疗在感染性疾病的治疗中具有至关重要的作用，可以有 效控制感染，减轻症状，缩短病程，降低并发症的发生率和死 亡率。
抗菌药物种类及使用原则
抗菌药物种类
包括抗生素、抗真菌药、抗病毒药等。其中，抗生素是最常 用的抗菌药物，包括β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类 、喹诺酮类等。
使用原则
应根据感染的病原菌种类、药敏试验结果、感染部位、病情 严重程度等因素，选择适宜的抗菌药物，并按照规定的剂量 和疗程使用。同时，应注意预防耐药性的产生，避免不必要 的使用。
02
抗菌治疗现状分析
抗菌治疗的主要问题
抗菌药物的选择压力
在临床治疗中，医生通常会根据经验或药敏试验选择抗菌药物， 但有时会面临缺乏有效药物的压力。
通过合理使用抗菌药物，减少不必要的药物浪费和重复检查，能够降低医疗机构的支出，提高资源利 用效率。
合理应用抗菌药物-优化抗菌治疗
除了传统的抗生素，新型抗菌药物类型如抗菌肽、噬菌体疗法等也 将逐步进入市场，为抗菌治疗提供更多选择。
新型给药方式
为了提高抗菌药物的生物利用度和治疗效果，新型给药方式如靶向给 药、纳米药物等也将成为研究重点。
抗菌药物耐药性的防控策略
加强抗菌药物管理
通过制定和实施严格的抗菌药物使用规范，限制不必要的 抗菌药物使用，以降低耐药菌的产生。
抗真菌药物
通过抑制真菌细胞膜合成、干 扰真菌细胞壁合成、抑制真菌 核酸合成等方式发挥抗真菌作 用。
抗寄生虫药物
通过干扰寄生虫生命周期、破 坏寄生虫细胞结构等方式发挥
抗寄生虫作用。
抗菌药物的应用范围
预防性用药
在感染高风险情况下，如手术、免疫 缺陷等，预防性使用抗菌药物以降低 感染风险。
治疗性用药
预防与控制动物源性感染
加强患者用药监护
医生在给患者开具抗菌药物时应加强用药监护，确保患者用药安全。
开展不良反应报告和分享
医疗机构应鼓励医生及时报告抗菌药物不良反应，并分享处理经验， 以促进安全用药。
05
抗菌药物的未来展望
新抗菌药物的研发与上市
针对多重耐药菌
针对目前日益严重的多重耐药菌问题，新抗菌药物的研发重点将集 中于开发能够有效对抗这些耐药菌的药物。
常见预防用药方案
手术后切口感染的预防，可选用第一代头孢菌素类抗生素。
抗菌药物的降阶梯治疗策略
降阶梯治疗目的
01
在初始阶段使用强效抗菌药物，控制感染后逐渐降阶梯更换为
窄谱、低毒的抗菌药物。
降阶梯治疗原则
02
根据感染的严重程度、患者的个体差异和病原菌种类选择合适
的降阶梯方案。
降阶梯治疗方案
38号文件抗菌药物优化治疗
不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使 当前治疗策略面临巨大挑战
汪复主编，实用抗感染治疗学。2004年。
抗菌药物的使用增加PRSP的耐药率
100
青霉素使用量 头孢噻肟使用量 红霉素使用量
83 81 80 69 71 61 60 42 40 22 20 52 53
55 47
产ESBL革兰阴性杆菌对用量较高抗生素的耐药率亦高
ESBLs的流行情况与头孢菌素的使用有直接关系1
1463株产ESBL(+) 大肠埃希菌耐药率3
近年来由于许多广谱β-内 酰胺类抗生素尤其第三代 头孢菌素在临床上广泛使 用，引起细菌产生许多新 的β内酰胺酶，可以水解 各种广谱β-内酰胺类；导 致产ESBL的革兰阴性杆 菌对第三代头孢菌素、氨 曲南等耐药2
肝胆系统手术
胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术 应用人工植入物的骨科手术 (骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 妇科手术 剖宫产
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲 松或 头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，头孢曲松
临床不合理应用抗 菌药物的现状
病原体尚未明确时选药不当
不合理应用抗菌 药物的危害
所选抗菌药物未能广谱覆盖常见病原 体，导致治疗失败 细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、 病死率上升 无效/临床疗效不佳
过度使用抗菌药物
选用对病原体感染无效或疗效不强的 抗菌药 未充分重视药物的毒副作用及不良反 应
不良反应严重时可致残或致死，使患 者承受极大痛苦
头孢 唑啉
哌拉 西林
氨苄 西林
抗菌药物的选择和优化策略
抗生素的药效学特点
抗生素
ß内酰胺类 氨基糖甙类 氟喹诺酮类
糖肽类
药效学特点
时间依赖性， 无PAE
浓度依赖性， PAE
时间依赖性， PAE
疗效预测因素
>MIC的持续时间 CMAX/MIC AUC/MIC
>MIC的持续时间
18
Time above MIC
抗生素浓度
ß -内酰胺类
(penicillins
– 成人1-2g/d，儿童3.75-5mg/kg q6h
16
新大环内酯类抗生素
罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素
–细胞及组织穿透力强
•细胞内外药物浓度比进一步增大 •组织浓度高于血药浓度，细胞内高于细胞外
–适用于细胞内繁殖的病原体：支原体、衣原体、 军团菌 –对HIB、卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性 –可作为治疗CAP第一选择 –与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感 染的治疗及预防 –克拉霉素与其他药物联合，用于治疗HP感染
用量
– 0.5-1.0 Q8-12h, 总量<2.0/d；肾功能不全需调整剂量
不良反应
– 过敏反应：皮疹、发热及腹泻 – 与青霉素、头孢菌素及β-内酰胺类有交叉过敏反应 – 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，
故不适用于治疗中枢神经系统感染 – 严重CNS反应多发生在原有癫痫等患者及肾功能减退未减量用药
9
β-内酰胺酶抑制剂
作用：
– 非典型β-内酰胺类抗生素，单独使用杀菌作用很弱 – 竞争抑制β-内酰胺酶，保护与其组合的β-内酰胺抗生素不被
β-内酰胺酶水解 – 药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等相近才能组合 – 组合后不增加毒性且能起到协同作用
PKPD理论优化我院抗菌药物治疗策略的病例分析
·１０７·
海峡药学 ２０１９年 第 ３１卷 第 ２期
抗菌药物是目前临床使用最为广泛的一类药物，抗菌药 物的靶点是致 病 的 病 原 微 生 物，因 此 药 物病 原 微 生 物机 体 是确定给药方案的重要三要素。作为抗感染临床药师，参与 临床抗菌药物治疗方案的制定与调整，现依据抗菌药物的药 代动力学 ／药效动力学（ＰＫ／ＰＤ）理论，对临床中遇到的一些 病例进行分析，以期为临床合理用药提供参考。 １ 抗菌药物医嘱病例示例 １１ 头孢噻肟给药方案 病例 １：患者，男性，５６岁，门诊以 “慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”收治入院，入院后腹部压痛 反跳痛明显，实验室检查血常规：ＷＢＣ１２７７×１０９，Ｎ８９０％， 炎症标记物：ＣＲＰ１０８９ｍｇ·Ｌ－１，ＰＣＴ０５５ｎｇ·ｍＬ－１，诊断为 原发性腹膜炎，予头孢噻肟 ２０ｇｑ１２ｈｉｖｇｔｔ抗感染治疗，抗感
关键词：抗菌药物；ＰＫ／ＰＤ理论；合理用药
中图分类号：Ｒ９６９４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６３７６５（２０１９）０２０１０１４０１０７０３
ＯｐｔｉｍｉｚｉｎｇｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔＳｏｆＰＫ／ＰＤ Ｔｈｅｏｒｙ
ＸＵＸｕｅｗｅｎ１，ＹＥＨａｎｈｕｉ２，ＺＨＥＮＧ Ｌｉｎｇ２，ＸＵ Ｑｉｎｇｙｕｎ１，ＺＨＯＮＧ Ｚｈｉｈｏｎｇ１，ＬＩＮ Ｌｉｍｉｎ１，ＹＵ Ｘｉａｏｌｉｎｇ１ （１Ｐｈａｒｍａｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，２Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｍｅｎｇｃｈａｏ ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｊｉａｎ ｍｅｄｉｃａｌｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ３５００２５，Ｃｈｉｎａ）
抗菌药物联合用药策略的优化与效果评估
抗菌药物联合用药策略的优化与效果评估摘要：随着抗生素滥用的增加，越来越多的细菌对常用抗生素产生了耐药性。
为了提高抗菌药物的有效性，研究人员开始尝试抗菌药物联合用药策略。
本文将对抗菌药物联合用药策略的优化和效果评估进行深入探讨，旨在为临床治疗提供更有效的方案。
关键词：抗菌药物、耐药性、联合用药、优化、效果评估一、介绍随着全球范围内对抗生素滥用的警惕加大，越来越多的细菌产生了耐药性，导致传统抗生素疗法的效果逐渐减弱。
为了克服这一困境，研究人员开始尝试抗菌药物联合用药策略，通过不同机制抑制多种细菌的生长，以达到更好的治疗效果。
抗菌药物联合用药策略是指将两种或多种具有不同机制的抗生素联合使用，以提高对细菌的杀灭效果。
这种策略一方面可以减少细菌对单一抗生素的耐药性产生，另一方面可以提高抗菌作用的协同效应。
然而，抗菌药物联合用药并非一成不变的，其优化和效果评估仍需要深入研究。
本文将在介绍抗菌药物联合用药策略的基础上，探讨其优化方法和效果评估的相关研究，为临床治疗提供更科学合理的选择。
二、抗菌药物联合用药策略的优化1. 抗菌药物的选择在抗菌药物联合用药策略中，首先需要选择合适的抗菌药物。
一般来说，联合使用的抗菌药物应具有不同的作用机制，以增加其杀菌范围和避免交叉耐药性的产生。
此外，抗菌药物的药代动力学特性也需要考虑，确保它们在体内的浓度能够达到有效杀菌浓度。
2. 组合用药的比例和剂量抗菌药物联合使用时，其比例和剂量的选择也是至关重要的。
一般来说，联合用药的比例应该根据各自的最佳治疗剂量来确定，以确保两种药物在体内的浓度达到理想的比例。
同时，还需要考虑到两种药物之间的相互作用，避免出现药物间的拮抗或增效作用。
3. 用药方案的持续时间抗菌药物联合用药的持续时间也需要仔细考虑。
一般来说，联合用药的持续时间应根据病原体的类型和感染的部位来确定，以确保有效杀灭细菌和减少耐药性的产生。
此外，还需要考虑到患者的个体差异和疾病的严重程度，以确定用药方案的持续时间。
根据PKPD优化抗菌药物治疗方案
抗菌药物 氨基糖苷类
杀菌靶值 -
临床疗效靶值 ≥8
喹诺酮类
≥8
≥8
提高Cmax/MIC的方法
2D原则
DRUG DOSE
1. PK具有较高的血药浓度或组织浓度 2. PD优异的抗菌活性（MIC值低的药物）
3. 增加用药剂量（将单日剂量一次给药）
时间依赖性抗菌药物给药方案的优化
提高%T＞MIC
%T＞MIC指血药浓度大于做小抑菌浓度的时间占给药间隔的百分比 %T＞MIC是衡量时间依赖性抗菌给药方案合理性的重要依据
PD参数：可用来描述抗菌药物剂量对疗效的影响
➢ 最低抑菌浓度（MIC） ➢ 抗生素后效应（PAE）
抗菌药物血药浓度曲线及相关PK/PD参数
Concentration Cmax血药峰浓度
AUC 药时曲线下面积
T＞MIC 有效血药浓度维持时间
Time(hours)
MIC 最低抑菌浓度
抗菌药物杀菌曲线
根据PK/PD优化抗菌药物 的治疗方案
抗菌药物不合理使用示例
例1：门诊处方
患者：男性，56岁 诊断：泌尿系统感染 处方：甲磺酸左氧氟沙星片，口服，250mg/次，tid（9-3-9）
例2：住院医嘱
患者：女性，62岁 诊断：肺癌术后，肺部感染伴呼吸衰竭 医嘱：注射用美罗培南，静脉滴注，1g/次，tid（9-3-9）
3. 增加用药次数（一日平均时间多次给药） 4. 增加用药剂量
DURATION 5. 延长每次用药的持续时间
延长每次用药的持续时间
美罗培南2g剂量30min与3h输注的药代动力学比较
结论：与传统的0.5小时输注一致。 3小时输注优化了美罗培南的药效学特征
Mattoes H M , Kuti J L , Drusano G L , et al. Optimizing antimicrobial pharmacodynamics: dosage strategies for meropenem[J]. Clinical Therapeutics, 2004, 26(8):0-1198.
PKPD为导向的抗菌药物优化治疗答案 (5)
PKPD为导向的抗菌药物优化治疗答案
使用PKPD（药物动力学/药效学）模型可以优化抗菌药物的治疗策略。
以下是一些可能的优化方法：
1. 个体化剂量调整：通过测定患者的药物浓度以及对药物的敏感性，可以确定最适合的剂量。
个体化剂量调整可以防止用药过量或不足，提高治疗效果并降低药物的不良反应。
2. 提前测量药物浓度：定时测量患者体内药物的浓度，可以确定给药速率是否需要调整。
合理的给药速率可以确保药物在有效浓度维持一段时间，避免浓度过高或过低。
3. 结合最小抑菌浓度（MIC）：MIC是抗菌药物对特定菌株最低有效浓度的指标。
根据MIC值，可以调整药物剂量和用药频率，以确保药物在体内达到治疗所需的浓度。
4. 调整给药方式：根据药物的药代动力学特性，结合患者
的疾病状况，可以选择最适合的给药方式，如持续静脉输注、间断静脉输注或口服给药。
合理的给药方式可以提高
药物在体内的稳态浓度，减少给药次数和不良反应的发生。
5. 联合用药：针对耐药菌株，可以考虑联合用药。
联合用
药可以增加对耐药菌的杀伤效果，降低耐药性的发生。
通
过PKPD模型，可以确定最佳联合用药剂量和用药方案。
总之，PKPD为导向的抗菌药物优化治疗，综合考虑患者的个体差异和药物的药代动力学/药效学参数，以实现最佳的
治疗效果。
危重感染的优化抗菌治疗策略
１ 抗 菌药物不合 理应用现象普 遍存 目前 广 泛 存 在 的错 误 用 药 习 惯 十 分 重 南 ． ２
在， 纠正 难 度 大 ， 效 少 。 成 的 费用 比例 很 高 。 需 要 及 其 应用 策 略之 间存 在 矛 盾 。
１ 医 疗 费 用上 涨 ， 中用 于 抗 菌 药 物 还需要测定具体病人应用特 定抗菌药物 考 国际（ 指南制订本地 （ 的指南。 ． ３ 其 家） 院） 美
期 患 者 继 续 不恰 当地 应 用 抗 菌 药 物 ， 抗 菌 治疗 规 则 是等 待 微 生物 诊 断 结果 和 卡星敏感性较高（５ ， 甚 ９ ％）环丙沙星敏感性
至高档抗菌药物 ， 不仅造成浪费， 而且极 尽可能应用窄谱或“ 档” 低 抗菌 药物 ， 如 偏低（６ 。而哌拉西林他 唑巴坦的连 ７ ％）
１ 抗 菌 药 物 的宏 观 政 策 与 临床 实 际 为 突破 这 一 障 碍 ， ． ４ 目前 正 在 发 展 的 Ｍｏ － 根 据 １４例 ＨＡ ｎ ９ Ｐ的监 测 发 现 金 葡菌 、 鲍 １ 患 者 基 础疾 病 明显 影 响 预后 ， 缺 用 的可 能 性 。 ． ５ 但
少更实用 、 更有效的评价方法 ， 且收到法 ２２ 尽早给予确当（ｐ ｒｐｃａ ） ． ａｐｏ ｒｉ ｅ或足够 而 ＧＮ 中 哌拉 西 林 ／ 唑 巴坦 、头孢 吡 ｔ Ｂ 他 律、 伦理的限制， 以致在为数甚多的终末 （ｄｑ ａｅ ａｅ ｕｔ ）的经验性抗菌治疗 传统 的 肟与碳青霉烯类敏感性相近（Ｏ ， ８％）阿米
ｋ ｏｓ ｔ ｅ ａｔ ｔ ｓ 的药 动 学数 据 ， 普 遍推 广 几 乎不 可 能 。 国 ＷａｅＦ ｒ ｓ 大 学 Ｂ ｐｉ 医学 中心 其 ｔＣ ｒ ｅ ａｌ 拟 提 供 了推 广 Ｐ ／Ｄ 临床 应 曼不 动 杆 菌 和 铜 绿 假 单 胞菌 最 常 见 （ ｏ模 ＫＰ 分 别 占肺 炎 病 例 数 的 ３ ％、２ ％和 ｌ％） ８ ５ ９ ，
重症感染的优化抗菌治疗策略
项目名称：重症感染的优化抗菌治疗策略课程名称：重症感染的优化抗菌治疗策略及治疗耐药革兰阳性球菌感染的抗生素研究进展世界卫生组织（W.H.O）曾这样警告我们：由于耐药菌株的不断增加，抗生素正在失去它们的临床效应。
在发达国家无效抗生素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗生素，终将导致耐药菌株的不断增长。
关于抗生素疗效的评价方法：1.临床疗效：即临床治愈率/有效率。
2.病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除。
与抗菌药物的最低抑菌度（MIC）和给药方案有关。
目前认为病原菌的清除率更为重要，感染部位病原菌不能清除，有可能造成感染的迁延、复发和耐药菌株的产生。
一、优化抗感染治疗策略（Optimizing antimicrobial therapy）包括1 抗菌治疗策略（Antibiotic Therapy Strategies）i降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy）ii短程治疗策略（Short Course Therapy）iii联合治疗策略(Combination Therapy)2 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies)i指南（Guidelines)ii限制处方(Formulary Restriction)iii抗生素循环(Antibiotic Cycling)3 抗生素替换/干预策略（Substitution/Intervention)i核心：抗菌药物PK/PDii体内作用和体外活性的整合iii选择合适药物，制订最优方案iv所有策略的基础和目标：尽可能高的疗效，尽可能低的耐药（一）降阶梯在临床实践的应用降阶梯意味着在起始时，使用恰当的、足量的、广谱抗生素治疗。
如果感染可能性不大，停用抗生素，换成窄谱抗生素。
尽量单药治疗，尽可能缩短抗生素的疗程。
（二）短程治疗策略欧洲多中心随机研究（N=401）中，V AP抗生素治疗：8dVs16d疗程疗效相似；病死率18.8%Vs17.2%；复发率28.9%Vs26.0%。
抗菌药物在重症感染治疗中的优化应用策略
抗菌药物在重症感染治疗中的优化应用策略摘要：重症感染是一种威胁患者生命的疾病，抗菌药物是治疗重症感染不可或缺的工具。
然而，由于抗菌药物的滥用和不合理应用，导致了细菌对抗菌药物的耐药性不断增加，给治疗带来了挑战。
因此，本文就抗菌药物在重症感染治疗中的优化应用策略进行探讨，以期为临床实践提供参考。
关键词：重症感染；抗菌药物；优化应用；策略一、引言重症感染是指在感染基础上伴有器官功能损害、导致多脏器功能不全的疾病。
重症感染的死亡率高，治疗也十分困难，是临床急救的重要问题之一。
而抗菌药物作为治疗重症感染的主要手段之一，具有很大的应用价值。
然而，抗菌药物的滥用和不合理应用已经成为临床面临的一个难题，导致细菌对抗菌药物的耐药性日益增加，给治疗带来了挑战。
因此，如何优化抗菌药物在重症感染治疗中的应用策略，成为当前亟待研究和解决的问题之一。
二、抗菌药物的分类及作用机制抗菌药物主要包括抗生素、抗真菌药物和抗病毒药物。
抗生素是治疗细菌感染的一类药物，根据其作用机制和化学结构的不同，可分为β-内酰胺类、氨基糖苷类、磷霉素类、大环内酯类、四环素类等不同类别。
抗真菌药物主要用于治疗真菌感染，包括多环醇制剂、抗肌酮药物等。
抗病毒药物则主要用于治疗病毒感染，如抗HIV药物、抗流感药物等。
抗菌药物的作用机制包括：①抑制细菌细胞壁的合成，如青霉素类；②破坏细菌细胞膜，如氨基糖苷类；③干扰细菌蛋白质合成，如四环素类；④抑制核酸合成，如磷霉素类；⑤破坏细菌DNA，如氟喹诺酮类等。
三、抗菌药物在重症感染治疗中的应用原则在治疗重症感染时，应根据病原菌的种类、病情的严重程度、患者的体质和免疫状态等因素选择合适的抗菌药物。
同时，应该遵循以下原则进行应用：1. 根据病原菌的敏感性选择抗菌药物。
在进行抗菌药物治疗之前应该尽可能获取病原菌的培养和药敏结果，以便明确病原菌的种类和对抗菌药物的敏感性，从而选择最有效的抗菌药物。
2. 个体化应用抗菌药物。
重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略
表4. VAP多耐药危险因素分析
危险因素
OR
95%CI
P值
MV≥7天
6
1.6～23.1
0.009
AMT
13.5
3.5～55.0
0.0003
光谱AMT
4
1.2～14.0
0.025
-
-
需氧GNB(铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌)
40～60
内源性定植和医院内传播(食物、水、手、器械等)；多重耐药菌常见
金黄色葡萄球菌
20～40
来源包括患者、医院工作人员、蝇等；MRSA很常见
军团菌
0～40
来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔
3. 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：舒巴坦与头孢哌酮复方制剂在国内监测中对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌敏感率颇高，仅次于亚胺培南。但此药在美国因未上市，资料不多。它对ESBLs酶中仅较少一部分有抑制作用，但对鲍曼不动杆菌等非发酵菌具有良好抗菌活性，其复方制剂包括舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗。
表5. 重症社区获得性肺炎的抗菌治疗
病原体
治疗
无铜绿假单孢菌感染的危险因素
-
肺炎链球菌(包括DRSP)
静脉使用β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)+静脉用大环内酯(阿奇霉素)或静脉用氟喹诺酮类
军团菌
-
流感嗜血杆菌
-
肠道革兰阴性杆菌
-
年龄
＞65岁和婴幼儿
其它侵入性诊治措施
机械通气(MV)、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管
优化抗菌药物治疗策略
优化抗菌药物治疗策略随着抗菌药物滥用和耐药性持续增加，优化抗菌药物治疗策略变得尤为重要。
以下是一些可以优化抗菌药物治疗策略的措施：1.加强抗菌药物使用监控：建立医院和社区的抗菌药物使用监控系统，追踪和监测抗菌药物的使用情况。
这可以帮助识别滥用和不适当使用抗菌药物的情况，并采取措施纠正。
2.建立抗菌药物管理委员会：这个委员会可以制定和更新抗菌药物治疗指南，监测和评估抗菌药物的使用情况，并提出优化策略。
3.推广个体化治疗：根据患者的具体情况，制定个体化的抗菌药物治疗方案，包括细菌培养和药敏试验的结果、患者的病情和免疫状态等。
4.提高医务人员的抗菌药物知识和技能：加强医生和其他医务人员的抗菌药物知识培训，包括抗菌药物的适应症、不适应症、剂量、给药途径等方面的知识。
这可以减少抗菌药物的滥用和不合理使用。
5.鼓励终止不必要的抗菌药物治疗：抗菌药物治疗应根据临床需要，在经过合理时间的治疗后，如果没有证据表明继续使用抗菌药物的必要性，应该及时停止使用。
6.加强预防措施：加强医院和社区感染控制措施，如手卫生、隔离措施、环境清洁等，以减少感染的发生，从根源上减少抗菌药物的使用。
7.促进新抗菌药物的研发和使用：鼓励对新抗菌药物的研发，以应对当前正在发展的多药耐药细菌。
并且，确保新抗菌药物在临床上得到适当的使用和监测，避免出现抗菌药物耐药性的快速发展。
8.加强国际合作：抗菌药物耐药性是一个全球性的问题，需要国际合作来共同解决。
通过分享经验和资源，制定共同的抗菌药物管理政策和治疗指南，可以更好地应对抗菌药物耐药性的挑战。
总之，优化抗菌药物治疗策略是一项持续而复杂的任务。
通过加强抗菌药物使用监控、个体化治疗、加强医务人员的培训、鼓励终止不必要的抗菌药物治疗、加强预防措施、促进新抗菌药物的研发和使用、国际合作等措施，可以更有效地应对抗菌药物耐药性的挑战，保护患者的健康和公众的福祉。
同时，也需要政府、医疗机构、研究机构、国际组织和全社会的共同努力来解决这个问题。
PKPD为导向的抗菌药物优化治疗答案 (7)
PKPD为导向的抗菌药物优化治疗答案
抗菌药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）优化治疗是一种基于药物在体内的药物浓度和药物对病原微生物的效应之间关系的个体化治疗方法。
下面是一些PK/PD导向的抗菌药物优化治疗策略：
1. 确定最佳剂量和给药方案：根据病原微生物对药物的最低抑菌浓度（MIC）和药物的最低有效浓度（MEC），确定最佳的剂量和给药间隔。
2. 定义药物浓度-时间曲线：通过药物浓度测定技术，确定患者在给药后的药物浓度-时间曲线，以便进一步评估药物的疗效和安全性。
3. 药物剂量调整：根据个体患者的PK特征（如肝功能、肾功能等）和病原微生物对药物的敏感性，进行个体化的剂量调整，以达到最佳的疗效和安全性。
4. 最佳给药途径选择：根据药物的药代动力学和药效动力学特征，选择最佳的给药途径，以便达到最佳的药物浓度在感染部位。
5. 联合用药策略：根据病原微生物对药物的敏感性和药物的抗生谱，选择合适的抗菌药物联合使用，以增加抗菌活性，减少耐药风险。
6. 个体化治疗监测：根据患者的治疗反应和药物浓度-时间曲线，进行个体化的治疗监测和调整，以确保疗效和安全性。
综上所述，PK/PD导向的抗菌药物优化治疗是根据药物在体内的药代动力学和药效动力学特征，以达到最佳的疗效和安全性的个体化治疗策略。
儿科重症细菌感染的优化抗菌治疗策略
6
药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素
• T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间
• T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即T>MIC% =
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
给药间隔
7
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
• 全耐药（ pan drug resistant，PDR)
指仅对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环 素）均耐药。
23
二、 ICU耐药菌流行病学
• 临床分离耐药菌呈上升趋势 • 革兰氏阴性杆菌为主 • G-菌中最常见
大肠埃希菌 、克雷伯菌属、 鲍曼不动杆菌、 铜绿假 单胞菌、 肠杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌
• 铜绿假单胞菌肺炎治疗国内外指南推荐联合用药：
▫ β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类， ▫ β-内酰胺类抗生素+喹诺酮， ▫ 喹诺酮+氨基糖苷类； ▫ 也可采用双β-内酰胺类抗生素联合治疗。
• 而对碳青酶烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜 绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基 础上再加多粘菌素的治疗。
-内酰胺类：
血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC
T>MIC%>30～40% －起效 T>MIC%> 40～50%—保证有效细菌清除
8
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
以PKPD理念优化抗菌治疗方案
– 除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌种类 选用抗菌 药物外，还应参考抗菌药物的PK/PD参数制定给药方案
– 只有将药代动力学和药效学(PK/PD)两者结合，才能制定有效 的治疗方案，达到最佳的临床和细菌学治疗效果
汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版
根据PK/PD特点优化亚胺培南给药方案
亚胺培南治疗HAP及VAP给药方案 亚胺培南治疗血流感染给药方案 亚胺培南治疗粒缺伴发热给药方案 亚胺培南治疗腹膜炎给药方案
HAP:医院获得性肺炎；VAP:导管相关性肺炎
（一）亚胺培南治疗重症院内肺炎的PK/PD评估
Sakka SG et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2007;51(9):3304–3310
抗生素选择需考虑的因素
• Pharmacodynamics（ PD）
– 浓度依赖性:杀菌具有浓度依赖性，血药峰浓度越高，对致病 菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。此类抗菌药物有较显著的 PAE，如氨基甙类、喹诺酮类等。
抗生素选择需考虑的因素
• PK/PD是将药动学与体外药效学的参数综合，反 应致病菌-宿主-药物三者间的相互关系。
➢ β内酰胺类药物治疗重症感染(粒 缺伴发热)时，应维持T>MIC时间 达66%-100%
➢ 对于耐药菌感染，当β内酰胺类药 物T>MIC时间达90%-100%时可 获得更好杀菌效应
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ亚胺培南优化给药方案：
增加给药次数或延长静脉滴注时间
1.Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42 2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版
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非ICU成人 组(3315)
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0
左旋氧氟沙星 哌拉西林 / 他唑巴坦 环丙沙星 妥布霉素 美洛培南 亚胺培南 头孢他啶 头孢哌酮 头孢吡肟 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 阿米卡星 替卡西林 / 克拉维酸 氨曲南
40 A10123S
铜绿假单胞菌敏感性（%）
非ICU儿童 组(244)
MRSA敏感性（%）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
替考拉宁 利奈唑胺 万古霉素 磷霉素 克林霉素 利福平 庆大霉素 红霉素 复方新诺明 左旋氧氟沙星 妥布霉素
非ICU成人 组(1526)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 利福平 妥布霉素
克雷伯菌属敏感性（%）
99.25 99
100
10 0
20
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90
非ICU儿童 组(439)
37 A10123S
亚胺培南 美洛培南 左旋氧氟沙星 阿米卡星 环丙沙星 头孢西丁 头孢哌酮 / 舒巴坦 庆大霉素 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢他啶 复方新诺明 妥布霉素 头孢吡肟 阿莫西林 / 克拉维酸 氨曲南 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢唑啉 氨苄西林 / 舒巴坦 哌拉西林 呋喃妥因 氨苄西林
2RDM
（有指征的病人） （合适的抗生素） （剂量及其分配，即方案） （疗程、包括开始时间） （尽可能好的临床结果） （尽可能低的耐药）
8
A10123S
国际方面 2005年4月的新英格兰医学 杂志（The New England Journal of Medicine ）提 出了优化抗菌治疗概念
9
38 A10123S
98 97.5
非ICU儿童 组(146)
头孢唑啉 氨苄西林
10
20
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0
头孢哌酮 / 舒巴坦 亚胺培南 阿米卡星 美洛培南 氨苄西林 / 舒巴坦 妥布霉素 复方新诺明 环丙沙星 头孢他啶 左旋氧氟沙星 头孢吡肟 哌拉西林 / 他唑巴坦 庆大霉素 哌拉西林 氨曲南
肠杆菌属敏感性（%）
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亚胺培南 美洛培南 左旋氧氟沙星 环丙沙星 阿米卡星 头孢吡肟 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 庆大霉素 头孢他啶 复方新诺明 妥布霉素 氨曲南 哌拉西林 头孢噻肟 头孢呋辛 氨苄西林 / 舒巴坦 阿莫西林 / 克拉维酸
优化抗菌治疗策略
1
A10123S
• 优化抗菌治疗的必要性和重要性
2
A10123S
现实的客观要求
• 不合理用药上升
• 耐药率上升
• 新药开发难度增大和步伐减慢
3
A10123S
住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）
中国
1997年 （67％～82％） 2003年 55.81％（中位数） (7.49％～98.76％)
29 A10123S
各主要抗生素的特点
氨基糖苷类
• 常与其他抗生素联合应用。 • 卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄球菌属有良好抗 菌作用，但对铜绿假单胞菌无效。 • 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、 异帕米星、小诺米星、依替米星：对肠杆菌科 细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗 菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。 • 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链 球菌的抗菌作用均差。
22
A10123S
各主要抗生素的特点
◆
第三代头孢菌素
–头孢曲松,头孢噻肟对产 ESBLs,AmpC酶致病 菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。 –头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革
兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐
药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强，但近年来 随着广泛应用，耐药性有所增加
23
二甲医院35.1％
二乙医院28.1％
使用率>80%
（3家>90％，两家为中医院）
中医科35.1％
5 A10123S
不适当的联合应用和疗程过长
全国调查
301医院调查
联合治疗比率
2联 33.6％ （0～72.89％） ≥3联4.92％ （0～26.03％）
围手术期用药疗程过长
占43.58％ 术前（>1d）占22.04％ 术后（>8d）占29.82％
WHO
4大洲15国家47所医 院调查（19）
美国
20%
英国
22%
30％
4
A10123S
住院病人抗菌药物使用率（全国/上海,2003 ）
全国调查 教学医院52.24％
上海调查 三级医院25.0％
<300张床医院63.29%
呼吸科82.36％ 外科>60%(泌尿73.36%) 儿科≥82％ 综合ICU76.61％
大肠埃希菌敏感性（%）
100
10
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30
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0
非ICU儿童 组(620)
36 A10123S
美洛培南 亚胺培南 呋喃妥因 阿米卡星 头孢西丁 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 左旋氧氟沙星 头孢他啶 环丙沙星 庆大霉素 头孢吡肟 妥布霉素 复方新诺明 阿莫西林 / 克拉维酸 氨曲南 头孢噻肟 头孢唑啉 头孢呋辛 氨苄西林 / 舒巴坦 哌拉西林 氨苄西林
(医院感染管理学 2000)
6 A10123S
关于合理应用抗菌药物已有的一些提法
• 3R：Right Patient Right Time Right Antibiotic • 3D：Drug Dose Duration
7
A10123S
整合概念：优化抗菌治疗
2R+2D+2M
Right Patient Right Antibiotic Dose Duration Miximal Clinical Outcome Minimal Resisitance
亚胺培南 美洛培南 阿米卡星 呋喃妥因 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 头孢西丁 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 头孢他啶 头孢吡肟 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 妥布霉素 庆大霉素 氨曲南 左旋氧氟沙星 环丙沙星 复方新诺明 头孢噻肟 头孢唑啉 头孢呋辛 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 哌拉西林 氨苄西林
选择正确的抗感染治疗方案 －－把握下述因素
• 充分估计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性 • 充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量，并评估抗 菌药物安全性 • 其它因素（生物利用得性肺炎常见病原菌
16
A10123S
17
A10123S
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A10123S
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一代 奈啶酸 二代 FPA 氧氟沙星 环丙沙星 依诺沙星 司帕沙星
三代
左氧氟沙星 四代
加替沙星 莫西沙星 三、四代喹诺酮称为新喹诺酮也称呼吸喹诺酮
28 A10123S
各主要抗生素的特点
碳青霉烯类
• 常用药物有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕 尼培南/倍他米隆。 • 对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌， 包括产 ESBLs, AmpC酶致病菌 （包括铜绿假单胞菌） 和多数厌氧菌具强大抗菌活性，嗜麦芽窄食假 单胞菌对之天然耐药 • 可用于脆弱拟杆菌厌氧菌与需氧菌混合感染的 重症患者，以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患 者中重症的经验治疗。
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A10123S
各主要抗生素的特点
氟喹诺酮类
• 主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞 菌属等革兰阴性杆菌所致的感染。 • 具有抗肺炎链球菌和溶血性链球菌作用的药物： 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。 • 具有抗铜绿假单孢菌作用的药物：环丙沙星、 左氧氟沙星。
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A10123S
喹诺酮类抗生素
提高初始治疗成功率
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A10123S
优化抗菌治疗核心 －－ 提高初始治疗成功率
提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：
诊断正确是治疗的前提
－贯穿始终的问题，并不断修正
充分评估宿主因素
－矫正不利感染控制的因素
选择正确的抗感染治疗方案
－病原体与抗菌药物
恰当应用非抗菌药物治疗手段
14
A10123S
30 A10123S
各主要抗生素的特点
克林霉素
• 适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属 （肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的感染。 现耐药率高，疗效有限。 • 使用后，腹泻和难辨梭状芽孢杆菌性肠炎的发 生率较高。
31
A10123S
各主要抗生素的特点
糖肽类
• 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性 菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金 （MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球 菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链 球菌所致的感染。 • 可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌 感染。 • 也可用于粒细胞缺乏症、高度怀疑革兰阳性菌 感染的患者。
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99.7 99.3
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亚胺培南 美洛培南 阿米卡星 头孢吡肟 头孢哌酮 / 舒巴坦
非ICU成人 组(934)
左旋氧氟沙星 哌拉西林 / 他唑巴坦 环丙沙星 头孢他啶 庆大霉素 妥布霉素 复方新诺明 氨曲南 呋喃妥因 头孢噻肟 哌拉西林 头孢呋辛 氨苄西林 / 舒巴坦 阿莫西林 / 克拉维酸 头孢唑啉 氨苄西林