放大胃镜在胃病中的应用

放大胃镜在胃病中的应用

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

作者：刘变英，陈星，雷宇峰，夏玉亭

【关键词】放大胃镜

放大内镜由于具有变焦放大的功能，可以在消化道检查中清晰显示胃肠黏膜的腺管开口、微细血管等微细结构的变化，结合黏膜色素染色，可以比较准确地反映病变组织的病理学背景，更容易地在镜下区分不同性质的病变，提高了早期癌的镜下检出率。使得镜下诊断出现了新的标准，使内镜诊断提高到了一个新的水平，是医学发展的又一次革命性进步。早在20世纪60年代，病理学家就发现，正常胃黏膜的微细形态在溃疡形成或黏膜癌变时会发生特征性变化。内镜学家受到启发，期望开发出具有显微功能的放大内镜。直到1967年纤维放大内镜问世，奥山首先应用其对胃黏膜进行观察，但放大只有3倍。1973年三宅健夫首先使用真正的放大胃镜对黏膜进行25倍的放大观察。但由于纤维内镜自身性能所限，未能在临床广泛应用。随着电子内镜的问世及其技术的不断进步，放大内镜的电子化、数字化、可变焦和可操作性的增强，使其在机械性能、放大倍数及图像清晰度等方面均有了很大改进，开发出了附有变焦镜头（zoom）的放大内镜，其

软性镜身的外径与普通电子胃镜完全相同，同一根镜子可以进行常规胃镜检查，发现病变后可立即变焦进行放大观察。近年来FUJINON开发出了具有85万和130万像素，能放大70～150倍的高清晰度放大内镜，使得消化管黏膜的表面微细结构更为清晰，已由单纯观察胃小凹模样特征进入到当今应用高分辨率电子放大内镜研究黏膜表面微血管模样和腺管开口特征的阶段。

正常胃黏膜表面的许多浅沟，将黏膜分成许多直径2～6mm的胃小区，黏膜表面还遍布约350万个不规则的小孔(胃小凹)，每个胃小凹底部与3～5条腺体相连。胃黏膜的微血管由集合静脉和毛细血管网组成，毛细血管围绕着腺体，血液通过毛细血管回流到集合静脉。在炎症、溃疡、肿瘤等病理状态下，这些微细结构会出现不同的变化，放大胃镜的出现和完善使我们能够逐渐在镜下观察到这些微细结构。早期的放大胃镜因不具备满意的机械功能，操作性能差，不容易使观察的部位聚焦获得清晰图像，而且镜身粗大，患者的痛苦较大。在聚焦观察时容易受到胃壁蠕动、心脏及大动脉搏动、呼吸运动的干扰而难以获得清晰图像，而且只能单纯观察胃小凹模样特征。随着电子内镜技术的进步，放大内镜在机械性能、放大倍数及图像清晰度等均有了很大改进，现在已发展到应用高分辨率电子放大内镜研究胃黏膜表面腺管开口和微血管模样特征的阶段，已经发现正常毛细血管网呈蜂窝状外观，集合静脉呈海星状外观。目前国内外对胃部病变的研究主要集中在胃炎、胃溃疡和早期胃癌等领域。

1 胃糜烂

应用放大变焦胃镜发现浅表性胃炎伴糜烂改变的较普通内镜明显增多。我院自2002年8月～2003年3月应用FUJINON不同镜型诊断慢性胃炎伴糜烂情况如下：EG-485ZH占47.1%(32/68)；EG-450HR 占213%(26/122)；EG-410HR占17.5%(336/1918)；EG-250HR占13.6%(122/894)。高清晰度放大内镜诊断率明显高于普通胃镜（P＜0.01）［1］。应用放大胃镜后发现浅表性胃炎除片状充血，血管和腺管开口改变外，还能看到多处点状、片状甚至串珠状糜烂灶，糜烂可为0.2～1.0cm以上，表现为多形态、大小深浅不一，糜烂处多以胃小区中央为中心向外扩散，形成片状、周围可有充血的红晕，并微隆，中央附白苔或血痂，糜烂较深时中央在糜烂周围可有小乳头像（papilla），取检在糜烂中央处阳性率较高。鉴别糜烂的良恶性也是非常重要的：(1)良性糜烂在活动期时有白苔或出血，呈钵状的组织缺损，位于炎症糜烂面的最深处（即炎症反应中心）。而恶性糜烂罕有这样的炎症反应中心。恶性糜烂与正常黏膜间存在着水平段差，用放大内镜可见Ⅱc型表现的乳头结构也与周围黏膜不同。良性糜烂两者形态相似，故两者形态明显不相似时提示为恶性病变。(2)糜烂面有黏膜隆起，也是恶性糜烂的一个内镜下特点，这是癌组织缺损最初由再生的非癌性黏膜替代所致，明显发红的部位为胃再生性黏膜组织，周围多不高于正常黏膜，随着时间的推移，这种再生性黏膜组织可被癌组织逐渐取代成为红色较淡的黏膜隆起。糜烂面的隆起包括上皮性黏膜隆起及肉芽组织的增生，是黏膜隆起还是肉芽组织可根据其表面有无黏膜组织的小乳头进行区分。变焦放大胃镜可清晰地观察到

小乳头像和黏膜隆起，是鉴别良性糜烂与恶性糜烂的重要手段。

2 幽门螺杆菌（H.pylori）相关性胃炎

H.pylori黏附于胃黏膜。上皮表面、黏液层及胃小凹之间，细菌产生的多种有害因子导致黏膜的炎症和免疫反应，组织病理学上发生炎细胞浸润和黏膜上皮的破坏，长期作用可出现固有腺的破坏、萎缩甚至消失。应用放大胃镜观察相应的胃黏膜细微结构的改变，可用于判断有无H.pylori感染。Kato等［2］将集合静脉分为3种类型：

(1)规则型：小静脉直径0.4～0.5mm，集合静脉呈规则的海星状外观；

(2)不规则型：可见到集合静脉存在，但呈不规则状外观，形态和分布不符合规则型；(3)消失型：观察不到集合静脉。研究发现，在放大胃镜下，H.pylori感染患者的集合静脉呈规则型者为0，不规则型为69.4％，消失型为83.3％。H.pylori的感染率规则型比不规则型和消失型显著减低，即规则型代表没有H.pylori感染的正常胃黏膜，不规则型和消失型则代表H.pylori感染的胃黏膜。并认为胃体下部大弯侧是观察集合静脉的最佳部位。该结果对日本胃病的诊断有实际指导意义，但不能确定对西方国家是否有用，同样对我国是否适用也有待进一步研究。Yagi等［3，4］则用集合静脉的形态来判断有无H.pylori感染，有93.8％的敏感性和96.2％的特异性。并将胃黏膜微细形态分为：(1)Z-0型：可见到集合静脉和真毛细血管，胃小凹呈针孔样外观，为没有H.pylori感染的正常胃黏膜；(2)Z-1型：只有真毛细血管而无集合静脉；(3)Z-2型：有白色的胃小凹和小沟，没有集合静脉和真毛细血管；(4)Z-3型，小凹开口广泛增大，周围