三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案
卫生部《三级综合医院评审标准》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级医院评审应有应急预案
三级医院评审应有应急预案在三级医院评审中，应急预案是非常重要的一部分。
它是医院的安全保障和应对突发情况的重要手段。
本文将从以下几个方面来论述应急预案在三级医院评审中的作用和重要性。
一、应急预案的定义和意义应急预案，是指为应对突发事件而编制的一套行动计划、工作程序、组织结构、职责分工、人员配备等内容的文件，是一种预见未来的防备措施，以最小的代价进行最大的应急处理。
应急预案建设是避免行业风险的必经之路，通过有计划、有组织的应急预案建设，在突发事件中能够有效地控制损失，减轻灾害对医院的影响，保障患者的安全。
对于三级医院，作为医疗中心，医疗服务的质量和安全显得尤为重要，因此三级医院需要制定完善、严密的应急预案，以应对突发事件和不可预见的紧急情况。
当然，在评审中，应急预案也是必备的评分指标之一。
二、医院应急预案的组成一个完整的医院应急预案含有以下几个方面：1、应急组织机构：医院应当设立应急管理机构，根据医院的实际情况，合理设置应急管理机构的组成，明确各职能部门在应急工作中的职责和任务，制定应急预案。
2、风险评估和预警发布机制：对医院内部各种风险因素进行认真分析和评估，针对不同风险制定相应的应对措施，并通过各种信息发布手段发布预警信息。
3、应急处置指挥系统：建立医院的应急指挥系统维持网络，由应急指挥中心牵头协调，统筹安排全院应急工作，集中指挥和控制医院应急处置行动。
4、应急物资保障体系：医院应该建立完善的物资管理体系，定期开展应急物资保障工作，建立应急物资库房，储备医院应急物资。
5、应急演练与培训机制：通过不定期的应急演练、培训和实地走访等多种方式，提高医院应急管理人员、医护人员和相关人员的应急反应速度和能力。
三、突发事件处理流程在医院应急预案中，针对各种可能出现的突发事件，需要制定不同的应急处置流程，包括：1、突发事件认识和上报：通过现场检查和评估判断事件的性质、规模和影响，及时上报。
2、指挥中心启动：启动应急指挥中心，组织有关部门应急处置工作。
三级医院评审规章制度范本
第一章总则第一条为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医院评审工作科学、规范、公正，依据《三级医院评审标准》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院评审工作的组织实施、评审标准执行、评审结果应用等方面。
第三条医院评审工作应遵循公平、公正、公开、科学、规范的原则。
第二章评审组织第四条成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织、协调、监督和决策。
第五条医院评审领导小组下设办公室，负责评审工作的日常事务。
第六条医院评审领导小组办公室设立评审专家组，负责评审标准的制定、评审工作的具体实施和评审结果的审核。
第三章评审标准第七条医院评审标准依据《三级医院评审标准》及相关法律法规，包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率等方面。
第八条评审标准应包括以下内容：（一）医疗服务与管理：医院组织架构、人员配置、管理制度、服务质量等。
（二）医疗质量与安全：医疗技术、医疗安全、医疗纠纷处理、医疗废物处理等。
（三）技术水平与效率：医疗设备、技术水平、科研教学、信息化建设等。
第九条评审标准应明确各项指标的权重，确保评审结果的科学性。
第四章评审程序第十条医院应定期开展自评，对照评审标准进行自查，发现问题及时整改。
第十一条医院评审专家组根据自评情况，制定评审计划，组织开展评审工作。
第十二条评审专家组对医院进行全面评审，包括现场评审、资料评审、访谈等。
第十三条评审专家组根据评审结果，形成评审报告，提交医院评审领导小组。
第十四条医院评审领导小组对评审报告进行审核，形成最终评审结果。
第五章评审结果应用第十五条医院评审结果作为医院评优评先、资源配置、干部选拔任用的重要依据。
第十六条医院应针对评审中发现的问题，制定整改措施，落实整改责任。
第十七条医院应定期开展评审工作总结，总结经验，改进不足。
第六章附则第十八条本制度由医院评审领导小组办公室负责解释。
第十九条本制度自发布之日起施行。
（注：本范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)中涉及到的应急预案内容 - 副本
4.16.2.8 2.2.3.2 4.24.3.1
实验室建立微生物菌株、毒株管理相应应急预案（第99页） 有门诊突发事件预警机制和处理预案。（第16页） 高压氧有预防各种气源伤人的措施及应急预案。（第147页）
★ 6.9.6.2 有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。（第207页）
规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药 学部门能提供必要的信息支持。（第48页）
4.9.5.2
有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。（第71页）
手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品 5.5.1.3.1 清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。（第175
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)中涉及到的应急预案内容
条款
具体要求
责任科室
4.10.3.1
有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。（第74页）
相关科室
4.16.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后应急预案。（第99页）
检验科
4.20.2.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。（第128页）
相关科室 医院餐厅
4.18.4.3
影像中心放射安全事件应急预案。（第117页）
影像中心
1.4.1.1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突 发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（第7页）
制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部 ★ 1.4.3.2 门的责任和各级各类 人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急
三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]
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三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]第一篇：三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
2、查看护理人员准入管理制度。
3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。
4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
三级综合医院评审标准实施细则最新
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
医院等级评审三甲办(评审办)工作制度
医院等级评审三甲办（评审办）工作制度医院等级评审是衡量医院综合实力的重要标准，三级甲等医院（简称三甲医院）是我国医院等级中的最高级别。
为了确保医院等级评审的顺利通过，医院三甲办（评审办）需要制定和完善工作制度，明确各部门和人员的职责，确保评审工作的顺利进行。
本文从三甲办（评审办）的组织架构、工作职责、评审标准、工作流程等方面进行探讨，以期为医院等级评审提供有益的参考。
一、组织架构医院三甲办（评审办）应设立在医院管理层，由院长或分管副院长负责，聘请具有丰富经验和专业知识的专职或兼职人员组成。
评审办下设若干工作组，分别负责评审资料的收集、整理、撰写和报送等工作。
二、工作职责1. 组织实施全院等级评审工作，确保医院等级评审的顺利通过。
2. 研究制定医院等级评审实施方案，明确评审目标、时间表、责任人等。
3. 负责收集、整理和归档与医院等级评审有关的各类文件资料，确保资料的完整性和准确性。
4. 组织培训和考核，提高医院员工的评审意识和能力。
5. 定期召开评审工作推进会，了解各部门评审工作进展，协调解决评审过程中遇到的问题。
6. 对照评审标准，开展自查自评，确保各项指标达到三级甲等医院的要求。
7. 加强与上级部门和评审专家的沟通，及时了解评审动态和政策变化。
8. 组织评审工作总结，为医院持续改进提供依据。
三、评审标准医院等级评审的标准主要包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率等方面。
三甲办（评审办）需深入了解和掌握这些标准，对照标准查找医院的不足，并提出改进措施。
四、工作流程1. 制定评审实施方案：评审办根据国家和地方卫生行政部门的要求，结合医院实际情况，制定评审实施方案。
2. 开展自查自评：各部门对照评审标准，开展自查自评，找出存在的问题和不足，并进行整改。
3. 收集评审资料：评审办负责收集、整理和归档与评审有关的各类文件资料，确保资料的完整性和准确性。
4. 组织培训和考核：评审办组织全院范围的评审培训和考核，提高医院员工的评审意识和能力。
三级医院评审标准
三级医院评审标准
一、导言
三级医院是医疗机构中的重要组成部分，其评审标准是保障医疗服务质量和提
升医院管理水平的关键。
本文将针对三级医院评审标准进行详细讨论，包括医疗服务、管理制度、人才队伍等方面的具体要求。
二、医疗服务
1. 专科医疗能力
三级医院应具备多学科的专业医疗团队，能够开展高难度手术和疑难病例诊疗，同时要求医院设备先进，技术水平达到国际水平。
2. 医疗质量管理
医院应建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗事故报告与处理机制、科室间
的协作机制、医疗纠纷处理机制等，确保医疗质量和安全。
三、管理制度
1. 行政管理
医院应建立科学合理的行政管理体系，包括人事管理、财务管理、绩效考核等，确保医院正常运转和高效管理。
2. 信息化建设
医院要加强信息化建设，实现医疗信息互联互通，提高医疗服务效率和质量。
四、人才队伍
1. 医务人员
医院应具备一支高水平、高素质的医务人员队伍，包括医生、护士、技术人员等，要求医务人员具备专业知识和道德素养。
2. 继续教育
医务人员要进行不断的继续教育，跟踪医疗最新进展，提升自身专业能力。
五、总结
三级医院评审标准是医院发展的基石，医院应按照相关标准要求，积极提升医
疗技术水平，加强管理能力，培养高水平医务人员，为患者提供更优质的医疗服务。
只有不断提升自身水平，三级医院才能在激烈的竞争中立于不败之地。
以上就是三级医院评审标准的相关内容，希望对读者能有所启发，谢谢！。
三级医院评审细则最详细讲解
三级医院评审细则最详细讲解一、医院管理评审1.组织机构管理：包括医院的层级机构设置、岗位职责和分工、医务人员的编制和配备等。
2.管理体系：包括医院的管理体系建设、管理制度和流程、人力资源管理、财务管理等。
3.质量管理：包括医院的质量管理体系建设、临床路径管理、医疗质量控制、风险管理等。
二、医疗质量与安全评审1.医疗技术能力：包括医院的医疗技术设备、医疗技术人员的专业水平、临床研究与创新等。
2.医疗质量管理：包括医院的病例管理、手术和操作规范、药品管理和使用、感染控制等。
3.安全管理：包括医院的患者安全和员工安全管理、医疗事故处理和纠纷解决机制等。
三、医院科研与教育评审1.科研与创新能力：包括医院的科研平台和团队建设、科研项目和成果、学术交流与合作等。
2.人才培养与教育：包括医院的医学教育和继续教育体系、医师培训和职称评定、人才梯队建设等。
四、患者服务评审1.医患关系与沟通：包括医院的患者信息管理、预约挂号服务、门诊诊疗流程、医患沟通和抱怨处理等。
2.患者体验与满意度：包括医院的患者满意度调查、患者投诉处理、服务质量和文化建设等。
五、社会责任评审1.医疗公益活动：包括医院的公益项目和活动、患者的社会责任、医院的社会贡献等。
2.绿色医院建设：包括医院的环境保护和资源节约、医疗废物处理、病区卫生和消毒等。
六、综合评审综合评审将对以上各项进行综合考核，并根据医院的实际情况确定得分，从而评价医院的整体水平。
需要特别注意的是，三级医院评审细则会根据不同的地区和国家的医疗条件、法律法规和文化背景进行调整和改变，因此具体的细则会有所差异。
这些细则通常是由医院管理和专家组织共同制定，并严格实施。
综上所述，三级医院评审细则是对医院进行全面评估的标准和指导，包括医院管理、医疗质量与安全、科研与教育、患者服务和社会责任等方面。
通过评审，在保障医院质量和服务的同时，也能够推动医院的不断提升和发展。
三级医院自主评审制度范本
一、总则第一条为了加强三级医院的管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》和《三级医院评审标准》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有三级医院科室及全体医务人员。
第三条我院自主评审工作应遵循公平、公正、公开的原则，确保评审结果的准确性和权威性。
二、评审组织与职责第四条成立医院自主评审领导小组，负责全院自主评审工作的组织、领导和监督。
第五条评审领导小组下设办公室，负责日常评审工作的具体实施。
第六条评审领导小组及办公室职责：1. 制定评审方案，明确评审内容、标准和方法；2. 组织评审工作，确保评审过程的规范性和公正性；3. 审查评审结果，提出改进措施；4. 对评审工作进行总结，形成评审报告。
三、评审内容与标准第七条评审内容主要包括以下几个方面：1. 医院管理：依法执业、医疗质量管理、医院文化建设等；2. 医疗服务：诊疗服务、护理服务、医技服务、急诊服务、住院服务、康复服务等；3. 医疗质量：医疗质量指标、医疗安全、患者满意度等；4. 医疗技术：医疗技术水平、医疗技术创新、医疗设备配置等；5. 人才队伍建设：人才培养、人才引进、人才激励机制等；6. 医疗保障：医疗资源配置、医疗资源配置优化、医疗保障政策等。
第八条评审标准参照《三级医院评审标准》执行，结合我院实际情况进行调整。
四、评审程序第九条评审工作分为准备阶段、实施阶段和总结阶段。
第十条准备阶段：1. 制定评审方案，明确评审内容、标准和方法；2. 成立评审小组，负责评审工作的实施；3. 开展培训，提高评审人员的业务水平。
第十一条实施阶段：1. 评审小组对医院各科室进行实地评审；2. 对评审过程中发现的问题进行记录和反馈；3. 评审小组对评审结果进行汇总和分析。
第十二条总结阶段：1. 评审领导小组审查评审结果，提出改进措施；2. 形成评审报告，上报上级主管部门。
五、附则第十三条本制度由医院自主评审领导小组负责解释。
三级医院评审标准2024版细则
三级医院评审标准2024版细则三级医院评审标准是指对医疗机构进行评价和审核的指导性文件，旨在确保医疗机构的服务质量和安全水平，保障患者的切身利益。
2024版的三级医院评审标准主要是在原有标准的基础上进行了一些修订和完善，以适应当前医疗环境和需求。
一、机构设置与管理1.院长办公室：院长办公室应建立健全机构内部各个部门之间的沟通协调，做好决策、组织、协调和监督等工作。
2.组织架构：医疗机构应根据本地区医疗资源和服务需求进行合理的组织架构设计，并建立起严格的岗位职责和权限制度。
3.人员管理：医疗机构应建立健全人员管理制度，确保医护人员能够按照规定的程序进行招聘、聘任与考核。
二、基础设施与设备1.医疗设备：医疗机构应配置适当的医疗设备，且设备应经过检测、校准和维护，以确保其技术性能和安全性能符合要求。
2.资源配置与更新：医疗机构应合理配置人力、物力、财力等资源，做好设备的更新与维护工作，确保设备的可靠性和持续性。
三、医疗质量与安全管理1.质量管理体系：医疗机构应建立质量管理体系，包括规范的操作程序、质量风险评估与控制，以及不断改进质量的机制等。
2.感染控制：医疗机构应建立健全感染控制制度，加强手卫生和环境卫生管理，定期开展感染监测与评价工作。
3.医疗安全管理：医疗机构应建立完善的医疗安全管理制度，加强药品、器械和电子医疗信息系统的管理和监控，保障患者的安全。
四、医疗服务与管理1.诊疗服务：医疗机构应提供规范、高效、安全的诊疗服务，包括初诊、复诊、疾病诊断与治疗等各个环节。
2.护理服务：医疗机构应建立完善的护理服务体系，提供病人全程的护理服务，并加强护理质量的评价和提升。
3.医患沟通与医务人员文明礼貌服务：医疗机构应加强医患沟通和医务人员文明礼貌服务的培训，提高医患关系的亲和力和沟通能力。
五、学科建设和科研创新1.学科建设：医疗机构应优化学科布局，完善学科发展规划和学科带头人选拔机制，提升学科建设的水平和质量。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准引言概述：专科医院三甲评审标准是评估医院综合实力和医疗质量的重要指标。
三甲评审标准的准确性和科学性对于提升医院的整体水平和服务质量至关重要。
本文将从五个大点出发，详细阐述专科医院三甲评审标准的内容和要求。
正文内容：1. 医院管理体系1.1 组织结构和职能分工：医院应建立合理的组织结构和明确的职能分工，确保各部门之间的协调与合作。
1.2 内部管理制度：医院应建立健全的内部管理制度，包括人事管理、财务管理、设备管理、药品管理等，以确保医院的正常运行和规范管理。
1.3 质量管理体系：医院应建立完善的质量管理体系，包括临床路径管理、医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等，以提高医疗质量和安全水平。
2. 医疗技术水平2.1 专科医疗技术：医院应具备一定的专科医疗技术水平，包括专科医师的数量和质量、专科医疗设备的配置等。
2.2 临床诊疗规范：医院应严格按照国家和行业的临床诊疗规范进行诊疗，包括诊断标准、治疗方案、手术操作等。
2.3 医疗质量评估：医院应建立科学的医疗质量评估体系，包括术后病人满意度调查、不良事件的报告和分析等，以提高医疗质量和服务水平。
3. 医疗设施和环境3.1 医疗设备：医院应配置先进的医疗设备，包括影像设备、手术设备、监护设备等，以提高医疗技术水平和服务质量。
3.2 医疗环境：医院应提供良好的医疗环境，包括整洁的病房、舒适的就诊环境、便利的交通等，以提高病人的就医体验和满意度。
3.3 安全管理：医院应建立健全的安全管理制度，包括消防安全、医疗废物处理、医疗器械的灭菌和消毒等，以确保医院的安全运营和病人的安全就医。
4. 医疗服务质量4.1 医患沟通：医院应加强医患沟通，提高医生的沟通技巧和服务态度，以满足病人的需求和期望。
4.2 病人权益保护：医院应保护病人的合法权益，包括隐私保护、知情同意、病历保密等，以维护病人的合法权益。
4.3 医疗服务流程：医院应优化医疗服务流程，包括预约挂号、就诊流程、住院手续等，以提高病人的就医便利性和满意度。
医院等级评审三甲办(评审办)工作制度3
医院等级评审三甲办（评审办）工作制度《三级医院评审标准（2022年版）》颁布以来，全国正在掀起一股等级评审热潮，许多医疗机构正在努力申报二/三甲医院等级评审，机构内部根据需要也成立了相应的组织部门，其名称基本上定为“三甲办/评审办/评价办”等。
但“三甲办/评审办/评价办”的工作人员职责和工作制度一直未有一个确定的内容。
根据多年的医院工作和管理经验,草拟了有关拙稿，以供各位有需要的医院管理者参考。
医院三甲办（评审办）工作人员职责一、负责制定全院创建三级甲等医院实施方案、实施细则、考核细则、工作计划等规范性文件；负责解读和贯彻执行《三级医院评审标准》和《三级综合性医院评审标准细则》的要求和任务。
二、负责分解、分配创建三级甲等医院工作内容及目标任务，安排和协调全院各项迎评工作任务。
负责组织实施全院创三甲工作，稳步推进等级医院评审及复审工作；三、及时完成院领导和医院创三甲工作领导小组交办和研究决定的各项工作任务。
四、及时记录、整理和归档与医院创三甲工作有关的各种文件资料。
五、积极、主动深入各临床医技科室，为临床一线服务，检查、督促各临床医技科室创三甲进度，及时发现问题，并督促整改。
六、定期召开创三甲督查和协调会议，汇总和收集创三甲进度情况,七、及时向院创三甲工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，负责宣传和贯彻执行院创三甲工作领导小组做出的各项决定。
八、负责迎评材料的申报、组织接待评审专家和其它创三甲相关事宜。
医院三甲办（评审办）主任职责一、在院长、分管院长领导下统筹负责全院三甲创建和复审工作。
二、负责制定《创建三级甲等医院实施方案》、《创建三级甲等医院考核细则》、工作计划等，并组织实施和考核。
三、负责协调推进创建三级甲等医院工作及目标任务，安排和协调全院各项迎评工作任务，稳步推进等级医院评审及复审工作；四、负责及时完成院领导和医院创三甲工作领导小组交办和研究决定的各项工作任务。
五、安排和督促本科室工作人员及时记录、整理和归档与医院创三甲工作有关的各种文件资料。
三级医院评审标准整理 制度、职责、流程及应急预案
等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
2、查看护理人员准入管理制度。
3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。
4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。
6、有护理管理制度培训计划。
三级综合医院评审标准责任分解
1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．18．平均住院日≤ 12 天。
9．保持适宜的床位使用率≤ 93%。
10．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
(提供前一年手术和住院的前十大病种)有省级卫生行政部门批准的临床重点专科有卫生部批准的临床重点专科1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
( 1 )各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
( 2 )完成边远地区医疗服务援助项目。
( 3 )开展或者举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
( 4 )其他项目。
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参预或者开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或者获得嘉奖。
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
1．2．3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施3．近五年住院天数有降低趋势1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
三甲等级评审标准的法律、法规、制度、流程、职责
2.4.4.1
1．有出院患者健康教育相关制度并落实。
2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
15
2.5.1.1
有基本医疗保障管理制度和相应保障措施
16
2.6.4.1
1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
2．有开展实验性临床医疗的审核程序。
17
2.6.5.1
1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。
38
3.9.3.1
从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
序号
条款
内容
39
4.1.1.3
3．有科室质量与安全工作制度并落实。
40
4.2.1.1
1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标
84
4.7.8.3
定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”
85
4.8.2.1
落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
86
4.8.3.1
有急诊检诊、分诊制度并落实。
87
4.8.3.2
1．有急诊留观患者的管理制度与流程。
88
4.8.3.3
1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
2．依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范
97
4.10.2.1
有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
98
4.10.2.2
有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
三级医院等级评审工作方案
三级医院等级评审工作方案一、背景和目的医院等级评审是对医疗机构的综合评定和等级划分，是促进医院管理水平和医疗服务质量提升的重要手段和保障措施。
三级医院是我国医疗卫生体系中最重要的一环，对于提供高水平医疗服务、促进地方经济社会发展具有重要作用。
因此，三级医院等级评审工作既是医院管理的需要，也是国家卫生健康委员会（以下简称“委员会”）对医疗机构的监管要求。
二、评审机构评审机构由委员会指定，并与省级卫生健康委员会（以下简称“省委员会”）合作开展评审工作。
评审团由委员会和省委员会联合确定，包括相关专家、学者、行业协会代表等。
评审机构负责评审方案的制定、评审流程的组织实施、评审结果的审核和报告的撰写等工作。
三、评审标准1.医疗服务水平：评估医院的技术设施、医疗技术和医务人员水平等方面。
2.医疗质量安全：评估医院的医疗质量管理制度、医疗事故报告处理、不良事件报告等。
3.服务能力和管理水平：评估医院的门诊、住院、急诊等服务能力，管理体系、职称评定和培训制度。
4.病案管理和信息化建设：评估医院的病案管理、信息管理和医院信息化建设等。
5.社会责任和创新发展：评估医院的科研创新能力、社会责任履行情况，以及对健康教育和健康促进的贡献等。
四、评审流程1.评审准备：评审团对评审标准进行解读和学习，熟悉评审流程和工作要求。
2.评审材料准备：医院按要求提交评审材料，包括申请表、医疗技术、质量管理、服务能力等相关文件。
3.审核和评估：评审团对医院的相关材料进行审核和评估，包括现场调研、访谈、文件查阅等工作。
5.结果通报和奖惩：评审结果经委员会和省委员会确认后，通报给评审医院和社会公示，对达到评审标准的医院给予奖励，对未达到标准的医院采取整改措施。
五、评审周期和频次三级医院评审周期为三年一次，每年选定一批进行评审。
评审结果在两个月内完成，具体时间根据实际情况确定。
六、组织保障1.资金保障：委员会和省委员会对评审工作提供必要的经费保障，用于评审团的差旅和工作费用等。
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等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目
第三章患者安全
1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进
1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
2、查看护理人员准入管理制度。
3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。
4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。
6、有护理管理制度培训计划。
7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
9、工作进行绩效考核。
10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。
11、护理人员相应岗位职业防护制度。
12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。
13、制定符合医院实际的分级护理制度。
14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
（护理人员危重病人护理能力培训与考核制度）
（危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案）
16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程）。
17、有医嘱核对与处理流程。
18、有查对制度。
19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
（病人治疗、用药管理制度及流程）
20、双人查对签名制度
21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
（输血技术操作管理制度及流程）
23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。
25、有护理文件书写标准及质量考核标准。
26、病历书写基本规范。
27、护理查房、护理会诊、病例讨论制度。
28、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
29、实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度。
30、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
31、口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
32、有重点环节应急管理制度。
33、患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
34、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
35、按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。
36、有手术患者交接制度并执行。
37、手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度。
38、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度。
39、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程。
40、有手术物品清点制度。
41、．有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。
42、有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
43、有手术室感染预防与控制管理制度。
44、手术患者交接、手术安全核查制度。
45、有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
46、有医务人员职业卫生安全防护制度。
47、手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
48、感染控制制度。
49、行职业防护制度。
50、手术科室有规章制度、工作流程及应急预案。
51、清洗、消毒、灭菌效果监测制度。
52、新生儿病室有工作制度，岗位职责。
53、有新生儿安全管理制度。
54、有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
55、有传染病患儿消毒隔离制度。
56、对手卫生规范等制度。