2020年(工作规范)医院感染管理质控小组工作手册
2020年医院感染控制工作实施方案
2020年医院感染控制工作实施方案
为积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：
一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。医院感染管理小组由院长牵头，各部门主任及护士长等组成。
（一）根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。
（二）贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。
（三）进一步发挥感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每季度对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。
二、进一步加强各项监测工作。
在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照《医院感染管理规范》的要求，继续做好各项监测工作。
（一）加强医院感染病例的监测。
1.住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。
2.每季度对资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给临床各科，用以指导临床感染控制工作。
（二）加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发现问题，及时查找原因并行改进。
（三）环境卫生学监测。
1.每月对重点部门进行空气、物表及医护人员手的细菌学监测。监测不合格时要查找原因，进行分析、改进，直至达标。
2.院感染小组每季度对重点部门进行抽查。
院感手册
晴隆华生医院
医院感染管理手册
科室：
年份：
填表说明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、按《医院感染管理质量考核细则》每月进行一次质控活动，对存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进重点科室按特殊医院感染管理质量考核标准执行。
6、科室组织培训每月一次，新上岗人员要进行培训，培训要有讲义，要有针对性，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试(每年至少进行一次)要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议每季度至少进行一次。
医院感染三级网络管理流程
科室医院感染管理小组成员名单及职责
组长：副组长：
质控医生：质控护士：
（一）医院感染管理小组职责：
1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。
2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。
2020年(工作规范)医院感染管理质控工作手册
医院感染管理质控手册
科室：
年度：
院感质控记录手册填写说明
1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加
强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人
员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4 、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于
24 小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，
上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本
科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填
写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须
定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10 、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11 、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12 、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划
目录
1、医院感染管理体系和框架图
2、本科管理小组成员名单及分工
3、院感管理小组工作职责
医院感染管理工作手册主要内容
汕头大学医学院第二附属医院医院感染管理质控手册
（医技/门诊）
年度
科室名称：
医院感染管理科编制
《医院感染管理质控手册》使用说明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年终评优依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科主任和护士长为责任人。每季度结束后7天内应将该季度填写内容完毕，由科主任及护士长签字（自查考核表3）确认后，提交医院感染管理科审核。
3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在问题进行讨论，并提出整改措施。
4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义和考核记录，全年人员参加院感培训率应达到100%。
5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室2次/季度，非重点科室1次/季度，各自查记录表的填写要求见具体页面说明（重点科室指新生儿病区、ICU、感染科、产科、烧伤整形科、血液病病区、手术室、血透室、微创中心、口腔科、供应室、DSA、检验科）。
6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。手册由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管备查。
《医院感染管理质控手册》目录
医院感染管理三级组织机构图 (1)
科室医院感染管理小组成员 (1)
科室医院感染管理小组职责 (2)
科室感控医师职责 (2)
科室感控护士职责 (3)
医务人员医院感染管理职责 (3)
科室医院感染管理年度工作计划 (4)
第一季度医院感染管理小组会议记录 (6)
第一季度医院感染培训记录 (8)
第一季度医院感染培训考核记录 (9)
医院感染管理手册
医院
感染管理工作手册
科室：＿＿＿＿＿＿
年度：＿＿＿＿＿＿
〔资料至少保存3年〕
填写说明
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进展督查，督查结果列入考核。
4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、培训考核笔试必须保存试卷。
7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
一、科室控感组织：
二、科室201 年医院感染管理工作方案
三、科室医院感染控制制度：
四、科室感染管理小组职責：
五、监控医生及护士职責：
***医院科耐药菌监测登记〔全年〕
2页〔30行〕
***医院科医务人员职业暴露登记〔全年〕
201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记
备注：根据需要在相应栏内打“√〞
二、第一周环节质量自查记录
三、第二周环节质量自查记录
四、第三周环节质量自查记录
五、第四周环节质量自查记录
六：月自查考核评分标准
病房
治疗室、换药室
产房
供给室
手术室
口腔科
胃镜室
检验科
输血科
七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
八、 1月医院感染质量控制自查考核小结
九、院感三级网络会议内容记录
备注：根据需要在相应栏内打“√〞
二、第一周环节质量自查记录
三、第二周环节质量自查记录
四、第三周环节质量自查记录
五、第四周环节质量自查记录
六：月自查考核评分标准
病房
治疗室、换药室
产房
感控小组每月质控检查记录
感控小组每月质控检查记录
1. 介绍
在医疗卫生机构中，感染控制是非常重要的任务之一。感控小组负责监督和管理该机构的感控工作。每月质控检查记录是感控小组对感控工作的一个全面评估，旨在确保医院的感控工作符合国家和地方的相关要求，提高病患和工作人员的安全。
2. 质控检查内容
2.1 设施环境检查
感控小组首先对医疗机构的设施环境进行检查。这包括以下方面：
1.病房和手术室的洁净度：检查病房和手术室的清洁程度，包括地面、墙壁和
天花板的清洁情况，是否有明显的污垢或污渍。
2.空气质量：测量空气质量，检查是否存在异味、霉味或有害气体。
3.水源安全：检查医疗机构的水源是否符合相关标准，是否存在污水倒流等现
象。
4.废弃物处理：检查医疗机构的废弃物处理设施是否正常运作，是否符合相关
要求。
2.2 医疗设备检查
感控小组还对医疗设备进行检查，以确保设备的安全和可用性。
1.检查设备的维护记录：查看设备的维护记录，确保设备的定期维护和校准。
2.检查设备的标识和说明书：确保设备上的标识清晰可见，说明书完整，并且
与设备相符。
3.检查设备的操作规范：检查医疗机构是否有详细的设备操作规范，并且是否
有人员培训记录。
2.3 感控培训和教育
感控小组还评估医疗机构的感控培训和教育情况。
1.检查培训记录：查看医疗机构的感控培训记录，确保员工接受了必要的感控
培训。
2.检查宣教材料：检查医疗机构是否提供相关的宣教材料，如海报、手册等，
以提高员工对感控的认识和理解。
2.4 感染监测和报告
感控小组还负责监测和报告医院内的感染情况。
1.检查感染监测记录：查阅感染监测记录，分析感染发生的趋势和变化。
2020年(工作规范)医院感染管理质控工作手册
医院感染管理质控手册
科室：
——————
年度：
——————
院感质控记录手册填写说明
1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细
则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派
有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于
24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以
统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小
组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录
1、医院感染管理体系和框架图
2、本科管理小组成员名单及分工
科室院感工作手册
医院感染管理质控小组工作手册（年度）
科室：
起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：
、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
2020医技版医院感染管理手册
外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。
5.使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接
触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；
重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。
染菌量V20cfu∕件，不得检出致病菌
每季度
灭菌后内彳
竟采样监测
培养48h无菌生长
每月
医疗器械消毒灭菌合格率
100%
无菌技术操作合格率
100%
多重耐药菌消毒隔离执行率
100%
医疗废物分类管理
100%
职业防护用品正确使用率
100%
紫外线灯管强度
>70μW（使用中）
>90μW（新灯管）
每半年
I类手术切口感染率
况需记录，可另加附页。
主 任：护士长：
感控医生：感控护士：
科室医院感染管理监控医师职责
1负责督促、协助本科室临床医师发现和报告医院感染病例。
2熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，督促住院医
师对感染患者及时送标本进行微生物培养。
3积极配合医院感染管理专职人员工作，及时反馈和上报有关信息。
进行清洗、消毒或灭菌;接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、
医院感染管理小组质控记录范文
医院感染管理小组质控记录范文
一、会议时间：
二、会议地点：
三、出席人员：
四、主持人：
五、会议议程：
1. 医院感染防控工作回顾
2. 医院感染发生情况分析
3. 医疗质量安全隐患排查
4. 感染管理改进措施讨论
5. 其他事项
六、会议纪要：
1. 医院感染防控工作回顾
(简要总结上一阶段的感染防控工作开展情况,包括培训、监测、消毒隔离等)
2. 医院感染发生情况分析
(分析上一阶段医院感染发生的种类、数量、分布等,并对可能原因进行探讨)
3. 医疗质量安全隐患排查
(列出在日常工作中发现的医疗质量安全隐患,如手卫生依从性不高、消毒不彻底等)
4. 感染管理改进措施讨论
(针对分析结果及隐患,提出改进措施,如加强培训、优化流程、完善制度等)
5. 其他事项
(其他需要讨论的相关事宜)
七、会议决议:
(总结本次会议的主要决议)
八、下次会议时间:
九、备注:
(其他需要说明的事项)
科室院感控制小组及职责
关于成立临床科室医院感染管理
小组成员的通知
各科室：
为提高医院感染管理的力度，使预防感染的各项措施处于良好的运行状态。经医院感染管理委员会研究决定，成立临床各科室医院感染管理小组，人员组成和职责如下：
一、临床各科室医院感染管理小组成员，由科室主任任组长，护士长任副组长，其中供应室、手术室护士长任组长。（附表1）
二、临床科室医院感染管理小组的职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规、技术规范、标准，根据本科室院感的特点，制定管理制度并组织实施；
2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施；
3、研究并制定本科室发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预
案；
4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查；
5、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理；
6、监督检查本科室抗感染药物使用情况；
7、本科室改建、扩建时与医院感染管理科人员一起根据预防医院感染和卫生学要求对建筑设计、标准、设施和工作流程进行审查并提出意见；
8、对科室清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
9、根据本科室病原体特点和耐药现状,配合医院药事管理委员会的会议和感染管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
10、对医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
11、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；
12、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管
医院感染管理工作手册模板模板
医院感染管理工作手册模
板模板
1
医院感染管理工作手册
年度
科室
性质
2
目录
1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1)
2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2)
3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5)
4、医院感染管理质控督查表 (6)
5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8)
6、七步洗手法考评标准 (10)
7、科室医院感染管理年度工作计划 (11)
8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13)
9、院级以上院感培训与专科( 上岗) 培训记录.................... (14)
10、职业暴露登记表 (15)
11、有关事宜记录单 (16)
12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17)
13、医院感染病例登记表 (20)
14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表( 月) (23)
15、医院感染管理持续改进质量记录( 月) ……………………… .24
16、科室人员医院感染管理相关知识培训记录( 月) (25)
17、科室医院感染质控小组会议记录( 季) (30)
18、医院感染防控知识考试成绩单( 季) (31)
19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录( 季) (32)
20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录( 季) (33)
3
21、科室医院感染管理年度总结 (64)
22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66)
23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)
注: 1、医院感染管理委员会, 法人代表为第一责任人; 2、临床质控小组组成: 组长由科主任或科室负责人担任, 为第一责任人; 副组长由护士长或副主任( 无护士长时) 担任; 科室指定一名质控医生和一名质控护士。
科室医院感染管理质控小组工作职责
科室医院感染管理质控小组工作职责
一、引言
医院感染是指患者在接受医疗过程中，由医疗机构、医务人员和医
疗设备引起的感染。为了加强医院感染管理，保障患者的健康和安全，科室医院感染管理质控小组应当承担重要的职责。本文将从预防、监测、教育和协调等方面，详细介绍科室医院感染管理质控小组的工作
职责。
二、预防工作
1. 制定和完善科室内感染防控工作制度和相关流程，确保感染防控
措施的全面落实；
2. 对科室医务人员进行感染防控知识和技能培训，提高他们的防控
意识和能力；
3. 监测科室感染情况，定期开展感染监测工作，及时发现问题，并
采取相应的纠正措施；
4. 协调科室与其他相关科室合作，共同制定感染防控措施，确保全
院感染防控的统一性和协调性。
三、监测工作
1. 收集和整理科室内的感染数据，进行汇总和分析，及时发现感染
的高发病区域和高发病菌种，制定相应的防控策略；
2. 进行感染预警，对感染风险高的患者进行重点监护，确保及早发现和控制感染的发生；
3. 开展科室感染调查，对感染原因进行彻底追踪和分析，找出病例和病原体感染的来源和传播途径，为防控提供科学依据。
四、教育工作
1. 开展院内感染防控培训，向科室医务人员普及感染防控的基本知识和技能，提高他们的自我防护意识和能力；
2. 指导科室医务人员正确使用手消毒剂、洗手液、消毒剂等消毒用品，确保消毒操作规范和有效；
3. 组织科室医务人员定期参加感染防控培训课程和学术研讨会，引导他们不断更新感染防控的理念和技术。
五、协调工作
1. 与科室其他部门保持紧密沟通，共同制定感染防控工作计划，并做好合作和协调工作；
《感染管理质控小组成员及职责》
《感染管理质控小组成员及职责》为了全面贯彻国家口腔医院感染管理的卫生、法律、法规，切实保障医务人员和公众的身体健康，确保医院感染管理工作的顺利开展，严防差错，杜绝事故，经院务会研究决定成立本院医院感染管理部门。人员组成及其责任制如下：
一、院内感染质控小组成员组长：刘杰（院长）
成员：吕白晓（副院长）庞明霞（主任）郝梦元（护士长）质控护士：郝梦元（护士长）（兼职）医院感染管理部门设在护理部负责人：郝梦元（兼职）
二、工作职责
1、负责本院医院感染管理的各项工作，根据本院医院感染的
特点，制度管理制度并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院医院感染的发病率，发现有医院感染流星趋势时，及时报告本院感染管理科，并积极协助调查。
3、组织本院预防，控制医院感染知识的培训。
4、督促本院人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。
5、做好对卫生员的卫生学管理。
三、要求
1、每季度召开一次会议，讨论本院有关医院感染管理工作中发现的问题，制定相应的措施。督导实施。
2、每季度组织全员人员学习有关医院感染知识一次。
3、会议记录归档保存三年。
医院感染管理制度
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。
二、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
三、设立医院感染管理小组。建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
医院感染管理手册范文
5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及主管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时，应立即启动《尚志市中医医院感染暴发应急预案》，并按《医院感染暴发流行报告及处置管理规范》的规定进行报告和处理。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
1、医院感染三级网络管理流程
2、院感质控小组成员名单及职责
3、医院感染病例的报告及处置流程
4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程
5、医疗废物的管理及处置流程
6、职业暴露的管理及处置流程
7、医院感染管理工作计划
三、意外暴露后的处理
1、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。
医院感染三级网络管理流程
科室医院感染管理小组成员名单及职责
组 长：副 组 长：
监控医生：监控护士：
（一）医院感染管理小组职责：
1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院感染管理质控小组工作手册
（年度）
科室：
起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、
使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须
如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让
无关人员随意翻阅。
3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标
准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，
同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做
好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
医院感染管理监控医师职责
一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，
在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。
二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适
用。
三、熟练掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例调查表，送至感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查。
五、积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。
七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
本科室医院感染管理小组成员组长：
副组长：
监控医生：
监控护士：
科医院感染管理小组年度工作计划
科主任：一季度科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：
主持人：记录人
参会人（签名）：
.
会议主题：
会议内容：
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1月份医院感染培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者：
培训内容：
1月份医院感染管理小组自查情况记录
存在问题：
整改措施：
整改落实情况：
记录人：记录时间：
1月份医院感染管理质量考核记录
得分扣分
存在问题：
院感科（签名）日期整改措施：
落实情况
科主任; 护士长：1月份监测登记表
说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出。
1月份医院感染病例登记表