科室医院感染质控要求指导
临床科室医院感染管理质控标准
不能准确回答，1人次扣2分
4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资
料等
2
资料缺1项扣2分
教育培训
1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科
5
科室未派人参加培训扣当月科室院感
(20分)
室每一位医务人员。
质控分，人员未到1人次扣1分、迟
到10-30分钟，一人扣2分。
3
不符合要求1项扣1分
4、无菌物品与非无限物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破 损等不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。
3
不符合要求1项扣分
无菌物品过期每件扣10分可以倒扣
室、
处置室管理
1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
2
不符合要求扣1分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小
时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
(18)分
3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换； 一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换1次； 多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。
4
不符合要求扣2分
3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。
4
不符合要求扣2分
4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒
30分钟，刷洗干净，干燥备用。
4
不符合要求扣2分
5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，
科室院感管理制度
科室院感管理制度一、总则第一条为了加强我院科室院感管理，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条院感管理是指在医院内对感染进行预防和控制的一系列措施，包括传染病管理、环境卫生管理、医疗废物管理、消毒隔离管理等。
第三条院感管理是医院质量管理的重要组成部分，各科室应高度重视院感管理工作，严格执行本制度。
第四条院感管理实行责任制，科室主任为本科室院感管理第一责任人，负责本科室的院感管理工作。
第五条院感管理应遵循预防为主、全面覆盖、重点监控、持续改进的原则。
二、传染病管理第六条各科室应建立健全传染病管理制度，严格执行传染病报告制度。
第七条发现传染病患者或疑似传染病患者，应立即采取隔离措施，并及时报告医院感染管理部门。
第八条对传染病患者进行规范的治疗和护理，严格执行消毒隔离措施，防止交叉感染。
第九条对传染病患者使用过的医疗设备、器械、用品等进行彻底消毒，并做好记录。
第十条定期对医护人员进行传染病知识培训，提高医护人员对传染病的认识和防控能力。
三、环境卫生管理第十一条各科室应保持环境整洁，定期进行清洁和消毒。
第十二条保持室内空气流通，定期进行空气监测，确保空气质量符合卫生标准。
第十三条加强病房管理，严格执行探视制度，减少人员流动，降低感染风险。
第十四条定期对卫生间、浴室、电梯等公共场所进行清洁和消毒，保持环境卫生。
第十五条加强垃圾分类管理，严格执行垃圾分类制度，确保医疗废物得到妥善处理。
四、医疗废物管理第十六条各科室应建立健全医疗废物管理制度，严格执行医疗废物分类、收集、储存、运输和处置规定。
第十七条医疗废物应按照感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等分类收集。
第十八条医疗废物容器应标明废物类别，并定期进行清洁和消毒。
第十九条医疗废物应存放于专用储存间，储存间应定期进行清洁和消毒。
第二十条医疗废物应由专业运输公司进行运输，运输过程中应做好防护措施。
医院感染管理科质控标准
无，不得分
内
六、控制手
每台手术不能超过2人
3分
超过2分，按每多一人扣1分扣
感
术参观人数
完为止。
（3分）
染
七、院内制和学习活动
每年有院内感染控制的学习及活动记录2次以上。
3分
无，扣3分
控
制
（3分）
九、医院感
1、每个住院病人必须填写《医院感染个案登记表》
2分
无个案表，扣2分，罚款50元，
36
染个案登记
4、能开展心理卫生，遗传咨询，康复等门诊服务，
3分
宣教形式缺一种,扣1分
定期卫生教育记录缺一次.扣0.1
分
14
分
能开展2种以上咨询；门诊每周至少开展一次，并有记录
5、有卫生宣传警示标识，办公区、会议室有禁烟标志
2分
2分
未开展,扣2分
缺一种扣0.5分,记录缺一次扣
0.5分,扣完为止
无,扣2分
罚款50元；
内
油，肥皂干燥存放，擦手巾每日消毒更换。
2分
发现一次，扣1分
感
1、凡能耐高温高热的高危险度器材应采用压力蒸汽灭菌，不耐热的高危险度器材，应采用戊二醛或
1分
方法选择不当，扣0.5
二、医疗物
甲醛薰蒸等方法灭菌；
品消毒、灭
2、各类灭菌物品分类专室，专柜干燥密闭式存放，
2分
无标记,扣0.1分
染
菌管理（4
分
病防治法》中规定的时限及方式报告
报院办处理，传染病漏报1例罚款20元。
传
二、传染病病人收治情况（8分）
1传染病人应收治传染科
2、病人入院时，因诊断不明收治传染病病人：
医院感染质量控制标准
（五）检验科院感质控标准
环境管理
1、每日物表、地面清洁、消毒，并有记录。遇污染及时清洁消毒
2、三区用物分开使用，布巾分区使用、固定放置，标记清楚。
3、空气紫外线消毒记录清洗。按照使用进行灯管强度监测，有记录
个人防护手卫生
l、工作人员做好个人防护：着装规范；戴一次性外科口罩，手套，必要时穿隔离衣、或戴面罩。
2.限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。
3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。
环境管理
1、各区门及时关闭不得互通。
2、洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。
3、洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。
2.知晓职业暴露发生后处理原则上报流程。
3.科室医院感染培训记录考核。
环境管理
1.环境清洁、无尘，各区布巾分区使用，标识清楚、用后清洁干燥。
2 工作区温度、相对湿度符合要求（去污区：温度16-21℃湿度30-60%。检查包装区：温度20-23℃湿度30-60%，无菌物品存放：温度低于24℃湿度低于70%）
1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。新上岗人员有岗前培训，感染知识知晓率95%
2.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。
环境管 理
1.保持病室室环境整洁、干燥、每日空气物表清洁消毒有记录
2..设备仪器表面每天湿式清洁，有明显污染及时清洁、消毒。
3.治疗车物品摆放有序，上层清洁区、下层污染区。区域清洁无污渍。
4床单元使用应一人一更换。
5.洁具分区使用，标识请楚，擦拭物体表面的布巾地巾，区域之间应更换每次使用后及时清洁消毒，干燥备用
医院感染质量控制活动
医院感染质量控制活动医院感染质量控制活动是医院管理中至关重要的一环，关系着患者的生命安全和医疗服务质量。
感染控制活动的目的是预防和控制医院内部感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全。
本文将就医院感染质量控制活动进行探讨。
感染控制委员会医院感染控制活动通常由感染控制委员会来负责。
感染控制委员会由医院内部的多个部门组成，包括感染科、医院感染管理科、临床科室、护理部、医学工程部等。
委员会的主要职责是制定感染控制计划、监测感染情况、对感染事件进行调查和处理、推动感染控制政策的执行等。
感染管控策略医院感染控制活动需要遵循一系列的管控策略，包括：1. 严格执行手卫生措施。
医务人员应定期接受手卫生培训，遵循正确的手卫生程序，减少交叉感染的风险。
2. 应用医院感染控制指南。
医院应依据国家和地方卫生主管部门发布的感染控制指南，规范感染控制操作，提高感染预防的效果。
3. 加强环境清洁消毒。
对医院的环境进行定期清洁和消毒，尤其是重点部位和设备，减少感染源的传播。
4. 确保医疗设备的安全使用。
对医疗设备进行定期维护和检测，确保设备的正常运行和安全使用。
5. 实施感染监测和报告。
建立医院感染监测系统，定期收集、分析和报告感染数据，及时发现并处理感染事件。
感染事件处理一旦发生感染事件，医院感染控制委员会需要及时采取措施进行处理。
处理措施包括隔离患者、开展流行病学调查、加强环境清洁消毒、提高医护人员的防护措施等。
并要对感染事件进行定性、定量分析，找出感染原因并采取有效的干预措施，防止感染事件的再次发生。
感染控制教育培训医院感染控制活动还需要开展相关的教育培训工作。
医务人员、患者及家属应接受相关的感染控制知识的培训，提高对感染控制的认识和重视程度。
并且医院应建立健全的感染控制培训体系，定期组织培训活动，提高医务人员对感染控制工作的能力和水平。
结语医院感染质量控制活动对于医疗卫生服务的质量和安全至关重要。
只有通过严格遵守相关制度和规范，加强管理和监测，完善教育培训，才能有效预防和控制医院感染的发生。
医院感染质控分析及整改措施
医院感染质控分析及整改措施医院感染是医疗机构中一个重要的问题，它不仅影响患者的康复和生命安全，还增加了医疗成本和医疗资源的消耗。
为了提高医院感染的管理水平，保障患者的安全，我们需要对医院感染进行质控分析，并制定相应的整改措施。
一、医院感染质控分析1.感染发生的原因：医院感染的发生原因有很多，其中包括细菌、病毒、真菌等病原体的传播，医疗器械的污染，医护人员的手卫生问题，患者的自身免疫力低下等。
2.感染发生的环节：医院感染可以发生在患者就诊、治疗、护理、康复等各个环节，其中最常见的是在患者接受手术、放置导管、输血等操作时发生的感染。
3.感染发生的部位：医院感染可以发生在患者的任何部位，其中最常见的感染部位是呼吸道、消化道、泌尿道和皮肤。
4.感染发生的科室：医院感染可以发生在医院的任何科室，其中最容易发生感染的科室是重症医学科、手术室、新生儿科和烧伤科。
二、医院感染整改措施1.加强感染管理的组织建设：医院应该设立感染管理科，负责医院感染的预防和控制工作。
感染管理科应该制定感染管理制度，对医护人员进行感染控制的培训，对感染发生的原因进行分析，制定相应的整改措施。
2.提高医护人员的手卫生水平：手卫生是预防医院感染的重要措施之一。
医院应该制定手卫生制度，对医护人员进行手卫生知识的培训，提高他们的手卫生水平。
3.加强医疗器械的消毒灭菌：医疗器械的污染是导致医院感染的重要原因之一。
医院应该加强医疗器械的消毒灭菌工作，制定消毒灭菌制度，对医疗器械进行定期检测，确保医疗器械的消毒灭菌效果。
4.加强患者的自身免疫力保护：患者的自身免疫力低下是导致医院感染的重要原因之一。
医院应该加强患者的自身免疫力保护，制定营养支持制度，提高患者的自身免疫力。
5.加强感染监测和报告：感染监测和报告是预防医院感染的重要措施之一。
医院应该建立感染监测和报告制度，对感染发生的原因、部位、科室等进行监测和报告，及时发现和处理感染问题。
综上所述，医院感染是一个严重的问题，需要医院管理层和医护人员的高度重视。
医院感染质控实施方案
医院感染质控实施方案医院感染是指在医院内治疗或护理过程中，由于各种原因引起的医院内感染。
医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还可能导致严重并发症甚至危及患者生命。
因此，加强医院感染质控工作，制定和实施科学的医院感染质控实施方案，对于提高医院感染防控水平，保障患者安全和健康具有重要意义。
一、建立医院感染监测系统。
1.建立医院感染监测小组，明确监测人员职责和监测指标。
2.制定医院感染监测计划，明确监测内容、频率和流程。
3.建立医院感染监测数据库，及时记录和分析医院感染发生情况。
二、加强医院感染预防措施。
1.制定医院感染预防控制方案，包括手卫生、器械消毒、环境清洁等方面的具体措施。
2.加强医护人员的感染预防知识培训，提高其感染预防意识和技能水平。
3.建立医院感染预防监督检查制度，定期对医院感染预防措施进行检查和评估。
三、加强医院感染控制措施。
1.建立医院感染控制委员会，明确各部门在医院感染控制工作中的职责和任务。
2.及时开展医院感染调查和溯源工作，发现感染源并采取有效控制措施。
3.建立医院感染事件报告和处理制度，及时报告和处理医院感染事件，防止医院感染扩大。
四、加强医院感染监督和评估。
1.建立医院感染监督评估机制，定期对医院感染防控工作进行评估和总结。
2.建立医院感染监督检查制度，对医院感染防控工作进行定期检查和评估，发现问题及时整改。
3.加强医院感染信息公开，及时向患者及家属公布医院感染相关信息，提高医院感染防控的透明度和公信力。
五、加强医院感染管理。
1.建立健全的医院感染管理制度，明确医院感染管理的组织架构和职责分工。
2.加强医院感染管理信息化建设，建立医院感染管理信息系统，实现医院感染管理的信息化和智能化。
3.加强医院感染管理人员队伍建设，培养和引进医院感染管理专业人才，提高医院感染管理水平。
六、加强医院感染防控宣教。
1.开展医院感染防控宣传教育活动，提高患者及家属对医院感染防控的认识和参与度。
医院感染管理质控
医院感染管理质控1. 引言医院感染是指患者在接受医疗护理过程中，因各种原因而感染的现象。
它是医疗质量安全管理的重要组成部分，对于患者的健康和生命安全具有重要的影响。
因此，医院感染管理质控成为医疗机构必须关注的重要问题。
本文将从管理流程、感染控制措施、人员培训、设施改进等方面进行讨论，以探讨如何做好医院感染管理质控工作。
2. 管理流程2.1 感染监测：建立完善的感染监测系统，明确监测指标和监测频次。
通过监测感染发生率和类型，及时发现感染发生的变化和趋势，以便采取相应的控制措施。
同时，将监测结果进行统计分析，为决策提供科学依据。
2.2 感染预防：根据监测结果分析，确定感染防控的重点和方向。
制定感染预防的相关政策和操作规范，并进行宣传和培训，确保全体医护人员都能有效掌握和执行。
2.3 医院感染管理与消毒：建立感染管理委员会，并明确各部门的职责和权限。
加强医院环境清洁与消毒工作，合理使用消毒剂和杀菌设备。
对医疗设备和器械进行经常性和定期性的检查、清洗和灭菌，确保其质量和安全。
2.4 医疗废物管理：制定医疗废物管理制度，确保医疗废物的安全收集、贮存、转运和处置。
提供专门的医疗废物容器和标示，加强对医务人员的培训和管理，确保医疗废物不对环境和人群造成污染和伤害。
3. 感染控制措施3.1 感染控制手卫生：加强医务人员的手卫生培训和宣传，提供洗手液、洗手器等必要的设施，加强对医务人员的手卫生行为的监督和评价。
同时，制定手卫生操作规范和流程，并定期进行质量评估。
3.2 患者感染控制：采取合理的感染分隔措施，确保患者之间的交叉感染。
加强患者与医务人员之间的沟通和交流，及时了解患者的病情和需求，提供个性化、安全的医疗服务。
3.3 医疗器械与设备感染控制：建立严格的医疗器械和设备的使用和管理制度。
定期对医疗器械和设备进行清洁和消毒，保持其质量和安全。
对一次性使用的器械和设备，要确保其质量合格，避免因次品产品引起感染。
3.4 药物管理：加强药物的贮存和使用管理。
重症医学科院感质控标准
重症医学科院感质控标准重症医学科院感质控标准主要包括以下几个方面：一、基本要求1.ICU病床数量应符合医院规模和实际收治重症患者的需要，三级综合医院ICU床位占医院总床位的2%-8%。
2.医师人数与床位数之比应大于0.8:1，护士人数与床位数之比应达到3:1。
3.三级医院ICU科主任应是副高以上专业技术职称，护士长应是中级以上专业技术职称。
4.各级各类人员应参加医院感染防控相关知识培训。
二、组织制度1.成立科室医院感染管理质控小组，明确岗位职责；定期进行科内医院感染防控知识培训及院感质量督查；科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人，监控医师宜为主治医师以上职称，相对固定。
2.建立健全医院感染相关制度及标准操作规程并落实。
至少制定有医院感染预防与控制、手卫生管理、消毒隔离、多重耐药菌管理、重点部位的医院感染预防与控制、医院感染病例监测报告、医院感染暴发及突发事件报告与处置、抗菌药物合理应用管理、无菌技术操作、医疗废物管理、医务人员职业防护、一次性用品管理、环境表面及清洁消毒管理等制度及相关SOP。
三、医院感染防控措施落实1.加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。
2.对各类医疗废弃物进行分类包装，分开放置，严格按照《医疗垃圾管理条例》执行。
一次性医疗用品使用后，应放入黄色医疗废物袋中送医疗废物暂存地统一处置。
3.合理使用抗生素、严格手卫生、严格操作规程，防止交叉感染，有效切断传播途径，避免患者和医务人员受到感染。
4.加强对感染的监测，对每一个环节都要引起重视，才能行之有效杜绝ICU医院感染的发生，真正意义上控制院内感染的发生。
四、医院感染发病率等相关指标的控制1.医院感染发病率：100张床位以下的医院应低于7%；100-500张床位的医院应低于8%；500张床位以上的医院应低于10%。
2.一类切口手术部位感染率：100张床位以下的医院应低于1%；100-500张床位的医院应低于0.5%；500张床位以上的医院应低于0.5%。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(手术室)
检查项目
考 核 内 容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
医院感染质控工作制度
医院感染质控工作制度一、目的为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构感染管理办法》等相关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及工作人员。
三、组织架构1. 成立医院感染管理委员会，负责全院感染管理的领导工作。
2. 设立感染管理科，负责日常感染管理工作。
3. 各临床科室设立感染监控小组，负责本科室感染管理工作。
四、工作内容1. 感染管理委员会工作内容（1）制定全院感染管理规章制度。
（2）监督、检查全院感染管理工作。
（3）制定感染预防与控制措施。
（4）定期召开感染管理工作会议。
2. 感染管理科工作内容（1）组织实施感染管理规章制度。
（2）对全院感染预防与控制工作进行指导、培训。
（3）对感染病例进行监测、分析、报告。
（4）对感染危险因素进行调查、评估、控制。
（5）对消毒、灭菌工作进行监督、监测。
（6）对感染管理设备、设施进行维护、管理。
3. 感染监控小组工作内容（1）组织实施本科室感染管理规章制度。
（2）对本科室感染预防与控制工作进行指导、培训。
（3）对感染病例进行监测、分析、报告。
（4）对感染危险因素进行调查、评估、控制。
（5）对消毒、灭菌工作进行监督、监测。
五、工作流程1. 感染病例监测（1）发现感染病例，应在24小时内上报感染管理科。
（2）感染管理科对感染病例进行调查、分析、控制。
（3）感染管理科定期对感染病例进行汇总、分析，报告感染管理委员会。
2. 环境卫生学监测（1）各科室定期进行环境卫生学监测，填写监测表格。
（2）感染管理科对监测结果进行汇总、分析，制定改进措施。
3. 消毒、灭菌工作监督（1）感染管理科对消毒、灭菌工作进行定期监督、监测。
（2）对不符合消毒、灭菌规定的行为进行整改。
4. 感染预防与控制培训（1）感染管理科定期组织感染预防与控制培训。
（2）各科室参加培训，提高感染预防与控制意识。
六、考核与奖惩1. 感染管理委员会对全院感染管理工作进行考核。
医院感染管理质量控制标准
医院感染管理质量控制标准感染控制是医疗机构管理中的重要环节，对于保障患者和工作人员的健康至关重要。
为确保医院感染管理质量的标准和准则得到有效执行，以下将介绍医院感染管理质量控制标准的适用范围、目标、要求以及执行程序。
一、适用范围医院感染管理质量控制标准适用于所有医疗机构，包括医院、诊所、护理院等场所，涉及到患者、医务人员及相关支持人员。
二、目标医院感染管理质量控制的目标旨在降低医院感染发生率，提高患者及医务人员的安全性，并有效管理和控制传染病的蔓延。
三、要求医院感染管理质量控制标准要求医疗机构建立完善的感染管控体系，具体包括以下几个方面：1. 制定感染预防和控制政策医院应制定感染预防和控制政策，明确责任部门和个人，确定感染控制工作流程及应急措施。
2. 建立感染监测机制医院应建立感染监测机制，及时发现和报告感染病例，采取有效的措施进行调查，推测感染来源，追踪感染链条。
3. 实施感染风险评估医院应每年对感染风险进行评估，根据评估结果制定应对策略，提高感染控制的针对性。
4. 建立个体防护措施医院应提供严格的个体防护措施，明确相关工作人员的个人防护要求，包括戴口罩、穿防护服等，确保工作环境的清洁和安全。
5. 加强医疗废物管理医院应建立医疗废物管理制度，规范废物的分类、收集、运输和处置，减少废物对环境的污染和感染传播的风险。
6. 提供感染控制培训医院应定期开展感染控制培训，包括卫生技术人员、医生、护士等相关人员，确保他们了解感染控制的基本知识和操作技能。
四、执行程序医院感染管理质量控制标准的执行程序分为以下几个步骤：1. 建立感染控制委员会医院应成立感染控制委员会，并明确其职责和成员构成，由专业人士负责，制定感染管理质量控制的具体方案。
2. 制定感染控制的操作规程感染控制委员会应依据医院感染管理质量控制标准，制定相应的操作规程，包括患者接触防护、手卫生、环境消毒等具体的操作步骤和流程。
3. 实施感染监测和报告医院应建立感染监测系统，及时收集感染发生的数据，进行统计和分析，并定期上报相关部门，以便制定针对性措施。
医院感染质控管理制度
第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于本医院所有科室、部门及医务人员。
第三条医院感染质控管理工作应遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）科学管理，持续改进；（三）全员参与，责任明确。
第二章组织机构与职责第四条成立医院感染管理质控委员会，负责医院感染质控工作的全面领导、协调和监督。
第五条医院感染管理质控委员会下设医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染质控管理工作。
第六条医院感染管理办公室职责：（一）贯彻执行国家和上级部门关于医院感染管理的法律法规、政策及标准；（二）制定和完善医院感染管理制度、操作规程；（三）组织开展医院感染质控检查、培训和考核；（四）对医院感染病例进行监测、分析和报告；（五）指导、督促各科室落实医院感染防控措施；（六）开展医院感染相关的科研工作。
第三章医院感染监测第七条医院感染病例监测：（一）医务人员发现疑似医院感染病例，应在24小时内上报医院感染管理办公室；（二）医院感染管理办公室对疑似病例进行审核，确认为医院感染病例后，及时上报上级卫生行政部门；（三）对漏报、迟报、不报医院感染病例的，依法依规追究相关人员责任。
第八条环境卫生学监测及无菌物品监测：（一）各科室应定期对工作环境、医疗废物处置、医务人员手、物品表面、空气等开展监测；（二）监测结果应真实、准确、及时上报医院感染管理办公室；（三）对监测结果异常的，应及时查找原因，采取措施予以整改。
第四章医院感染防控措施第九条医院感染防控措施：（一）加强医院感染知识培训，提高医务人员防控意识；（二）严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度；（三）规范抗菌药物使用，合理使用抗生素；（四）加强医疗废物处置，防止交叉感染；（五）落实职业暴露防护措施，保障医务人员安全。
医院感染质控标准
医院感染质控标准（一）医院感染发病率100张床位以下的医院＜7％：100－500张床位的医院＜8％；500张床位以上的医院＜10％。
（二）一类切口手术部位感染率100张床位以下的医院＜1％；100—500张床位的医院＜0.5％；500张床位以上的医院＜0.5％。
（三）常规物品消毒灭菌合格率常规物品消毒灭菌合格率为100％（四）医院感染漏报率应＜20％（五）使用中的消毒剂细菌菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（六）无菌器械保存液不得检出任何病原菌。
（七）血液透析系统监测进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。
出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（八）抗菌药物使用率力争控制在50％以下。
（九）医院感染病例标本送检率力争达到70％。
（十）紫外线灯管照射强度使用中灯管应≥70μw/cm2，新购进灯管不得低于90μw/cm2。
（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
（十二）接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。
（十三）接触皮肢的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。
（十四）使用中的消毒物品不得检出致病性微生物。
（十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。
在可疑污染情况下进行相应指标的检测。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。
医院感染的质控标准
加强医院感染监测与报告
监测
定期对医院感染进行监测，包括发病 率、病原体类型、易感人群等，以便 及时发现并控制感染。
报告
建立完善的医院感染报告制度，确保 感染病例及时上报，为管理部门提供 决策依据。
提高消毒灭菌质量与效果
设备
定期对消毒灭菌设备进行维护和校准，确保其正常运转和准 确度。
程序
制定严格的消毒灭菌程序，并确保医务人员严格遵守，以降 低交叉感染的风险。
分类
根据感染来源，医院感染可分为 内源性感染和外源性感染。
医院感染的危害
1 2
3
患者安全
医院感染增加患者住院时间，增加医疗费用，甚至可能导致 患者死亡。
医疗质量
医院感染会增加医疗差错和事故的风险，影响医疗质量和安 全。
公共卫生
医院感染可能成为疾病传播的场所，对公共卫生造成威胁。
医院感染的预防与控制
加强医务人员手卫生管理
培训
定期对医务人员进行手卫生培训，提高其对手卫生的重视程度。
设施
提供充足的手卫生设施，如洗手液、干手器等，并确保其清洁卫生。
加强隔离预防与控制措施
隔离区设置
合理设置隔离区，将感染病人与非感染病人分开，防止交叉感染。
防护措施
为医务人员提供必要的防护用品，如口罩、手套等，降低感染风险。
医院感染的质控标准
$number {01} 汇报人：可编辑
2024-01-07
目录
• 医院感染概述 • 医院感染质控标准 • 医院感染质控流程 • 医院感染质控管理 • 医院感染质控改进措施
01
医院感染概述
定义与分类
定义
医院感染是指在医院内获得的感 染，包括住院期间和院内获得出 院后发生的感染。
病区医院感染质控管理制度
一、目的为有效预防和控制医院感染，保障患者及医务人员的安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有病区，包括内科、外科、儿科、妇产科等。
三、组织机构1. 成立病区医院感染质控管理小组，负责本制度的实施和监督。
2. 小组由科主任、护士长、感染控制专职人员、医疗质量管理人员等组成。
四、管理要求1. 严格执行国家、地方和医院关于医院感染管理的法律法规、规范和标准。
2. 制定病区医院感染管理制度，明确各级各类人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
3. 建立健全医院感染监测系统，定期对病区医院感染情况进行监测和评估。
4. 加强医务人员医院感染防控知识培训，提高医务人员对医院感染的认识和防控能力。
5. 定期对病区环境、物品、设备等进行清洁、消毒和灭菌，确保病区环境清洁、卫生。
6. 加强病区感染病例的监测和报告，对感染病例进行追踪调查，查找感染源，采取措施防止感染扩散。
7. 严格执行手卫生制度，加强医务人员手卫生培训和考核。
8. 加强医院感染暴发的调查和处置，对发生医院感染暴发事件及时上报，并采取有效措施控制。
五、卫生保洁措施1. 病区应保持整洁、干燥、无卫生死角，空气新鲜无异味，定时开窗通风。
2. 病房保持整洁，物表和地面湿式清扫，每日1-2次，遇可见污染时随时清洁与消毒。
3. 病床和床头柜湿式清洁，一床一套（巾）、一桌一抹布，遇有污染随时消毒。
4. 禁止在病房、走廊清点脏被服，更换下来的脏被服直接装入被服袋内，由专人负责密闭收取。
5. 清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，分区使用，标志明显，用后清洗消毒，悬挂晾干备用。
六、消毒隔离1. 进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
2. 对传染病患者实行隔离治疗，严格执行传染病防治措施。
3. 加强病区物品、设备、医疗器械的消毒和灭菌，确保消毒效果。
感染管理质控标准
基层医疗机构及一级以下民营医疗机构感染管理质控标准1、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。
2、当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
3、拖布分区使用，标识明确，分开悬挂，定位放置。
每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，流动水冲洗后晾干备用。
4、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒放置于治疗车的下面，治疗车上应配有速干手消毒剂。
5、压脉带：一人一用一消毒，处理方法：搓洗→晾干 (有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→流动水冲洗→晾干→备用)6、体温表：含氯消毒剂500mg/L盖盒浸泡30分钟，流动水清洗擦干,消毒液每日更换，盛消毒液容器每周灭菌2次。
传染病病人和特殊感染病人专人专用。
7、病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾清洗消毒凉干备用，病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后清洗消毒晾干备用，病人床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换。
8、病人出院、转科、死亡后，床单位应进行终末消毒。
9、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
各种用于注射、穿刺、采血等医疗器具必须一用一灭菌。
10、无菌物品、清洁物品、污染物品应分区放置，（无菌物品距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM），包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志（3M胶带），并保持存放柜清洁干燥。
11、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
12、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。
质控组织医院感染管理制度
一、总则为加强医院感染管理，保障医疗质量和医疗安全，预防和控制医院感染的发生与传播，特制定本制度。
二、组织架构1. 成立医院感染管理质控委员会，负责医院感染管理的监督、检查和指导工作。
2. 质控委员会下设办公室，负责日常工作。
3. 各科室设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染管理的具体实施。
三、职责分工1. 医院感染管理质控委员会职责：（1）制定医院感染管理制度和措施；（2）监督、检查各科室医院感染管理工作；（3）组织医院感染管理培训和考核；（4）定期召开医院感染管理工作会议，分析、评估医院感染管理工作情况。
2. 质控委员会办公室职责：（1）负责收集、整理医院感染管理相关资料；（2）负责组织、协调医院感染管理培训和考核；（3）负责检查、督促各科室医院感染管理工作的落实；（4）负责与相关部门沟通、协调，确保医院感染管理工作顺利进行。
3. 各科室医院感染管理小组职责：（1）落实医院感染管理制度和措施；（2）开展本科室医院感染监测、预防和控制工作；（3）加强医院感染知识培训，提高医护人员感染防控意识；（4）定期召开本科室医院感染管理工作会议，分析、评估本科室医院感染管理工作情况。
四、管理制度1. 医院感染监测制度：（1）各科室应定期对环境卫生、消毒、灭菌效果进行监测；（2）对医院感染病例进行监测、报告、分析，及时发现、控制感染源；（3）对疑似医院感染暴发事件进行及时报告、调查和处理。
2. 医院感染防控制度：（1）严格执行无菌操作规程，加强手卫生、环境消毒；（2）加强医疗废物处理，确保医疗废物得到妥善处理；（3）加强医护人员防护，防止职业暴露。
3. 医院感染知识培训制度：（1）定期组织医院感染知识培训，提高医护人员感染防控意识；（2）对新入职医护人员进行医院感染知识培训，确保其掌握相关知识和技能。
五、考核与奖惩1. 考核：（1）定期对各科室医院感染管理工作进行考核，考核结果纳入科室绩效考核；（2）对医院感染管理工作成效显著的科室和个人给予表彰和奖励。
医院感染管理质控工作规定
医院感染管理质控工作规定
一、科主任、护长负有对本科室院感管理工作的管理责任，所有医务人员均为院感防控制度、流程落实的责任人。
院感兼职医生和护士协助科主任、护长开展工作。
二、院感管理质控及结果评定。
1.院感科根据院感防控重点工作制定当年的院感质控条款及评
分细则。
2.各科室参照院感质控条款要求，落实相关防控措施。
3.院感科每季度对各科室院感防控措施的落实情况开展督查并
根据结果进行评分。
4.院感兼职医生和护士对照科室《院感管理工作手册》内容要求，及时完成科内院感管理各项工作并记录。
三、结果运用。
1.院感科每季度将督查结果和评分情况汇总，报分管院长审核同意后进行全院通报，对相关科室执行奖惩。
2.院感科每年根据各科室《院感管理工作手册》等有关任务完成情况及科内院感制度落实情况，对院感兼职医生（技师）和护士的工作进行综合考核，按照优秀、合格、不合格三个等级考核结果，给予相应的兼职工作待遇。
3.科主任、护长年终绩效考核参照上述结果进行评价。
4.对医务人员违反有关制度，未落实防控措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，提交医院感染管理委员会讨论，
对负有责任的主管人员和直接责任人员，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》给予相应的行政处分。
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各科室医院感染质量控制要求1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。
2.各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。
3.各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》，每月进行一次全面检查，并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控，做好记录。
4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排，每月组织一次医院感染知识的学习，要求各科室建立院内感染业务学习记录本，并将学习内容记录于业务学习记录本上。
5.在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动，参会人员亲自签名；认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题，制定相应的改进措施；每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价，并认真记录。
6.各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》，根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况：如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计，科室人员熟悉以上统计数据。
说明：1.《晋中二院医院感染考核标准（2014年12月修订）》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱：***************密码： 62180082.请各科室于2015年1月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》以上内容请各科室从2015年1月开始遵照执行8、。
加（晋中二院科室院感监控小组检查项目）医院感染监控小组人员名单组长：副组长：监控医师：监控护士：科室医院感染管理小组职责各科室必须建立医院感染管理小组，由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成，在科室主任领导下开展工作，其主要职责是：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染暴发时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和控制。
3、督促疑似或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播，监督检查抗菌药物使用情况。
4、严格执行标准预防原则，保障防护用品到位，做好医务人员职业安全与防护。
5、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。
6、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离等制度及手卫生制度。
7、做好本病区保洁员工作的培训、指导和管理工作8、做好配餐员、陪探视者的卫生宣教与指导工作。
9、每月召开一次会议，讨论本科室有关医院感染管理中发现的问题，制定相应的措施，督导实施。
10、小组每周检查一次医院感染控制工作的落实情况，并有记录，相关资料保存三年。
生物监测结果登记本1、各科室每季度应对医务人员手、物体表面进行一次清洁消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手或物体表面有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
物体表面细菌菌落总数Ⅰ、Ⅱ类环境≤5cfu/ cm2、Ⅲ、Ⅳ类环境≤10cfu/ cm2。
外科手消毒≤5cfu/ cm2，卫生手消毒≤ 10 cfu/ cm2。
2、洁净手术部每月进行空气净化与消毒质量监测，正常值详见《医院洁净手术部建筑技术规范》；洁净手术部(室)及其他洁净场所.新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；每季度应对感染高风险部门如普通手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析室、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测，空气中的细菌菌落总数≤4cfu/15min·直径9cm平皿；其余科室应每半年进行一次空气净化与消毒质量进行监测，空气中的细菌菌落总数≤4 cfu /5min·直径9cm平皿。
遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。
3、灭菌剂每月监测一次，使用中灭菌用消毒液，无菌生长；消毒剂每季度监测一次。
使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：应≤10 cfu /ml，其他使用中消毒液染菌量≤100 cfu /ml。
4、灭菌内镜每月监测一次，正常值为无菌生长；消毒内镜每季度监测一次，正常值为≤20cfu/件。
5、透析用水、透析液每月监测一次，正常值≤200 cfu /ml，达50 cfu /ml应采取干预措施；内毒素每季度监测一次，正常值≤2EU∕ml，达1EU∕ml应采取干预措施；消毒液残留量每次使用前监测一次。
终末消毒本终末消毒是对出院、转科或死亡病人及其住过的病室和用物进行清洁消毒。
1、病人的终末消毒：病人转科或出院前，需要洗澡并换上清洁衣服，个人用物经消毒处理后方可带出。
2、房间内物品和医疗器械的终末消毒：①、病床单位用物：桌、椅、床、地面、墙壁等用含有效氯500mg/L的84消毒液擦拭，传染病人、特殊感染病人的床单位、被传染性病原微生物污染时，用含有效氯2000 mg/L的84消毒液擦拭。
②布类物品：一般病员出院后，更换床单、被套等布类物品，（传染病人、特殊感染病人的床单、被套装入双层黄色医疗垃圾袋内封扎，有标记）送洗衣房清洗消毒，床垫、枕芯、棉絮用被服消毒机消毒或紫外线近距离照射30分钟。
③各种医疗用品，如：湿化瓶、螺纹管、保温箱、呼吸机管道等使用后分类进行清洁消毒，干燥保存。
④病房通风换气，必要时紫外线照射消毒。
⑤一次性医疗用品用后放入医疗垃圾袋内按医疗废物处理。
⑥抽水马桶先用去污剂处理，再用500 mg/L的84消毒液擦拭。
⑦传染病人的生活用品需消毒处理，未经消毒处理，不准带出病室。
⑧朊毒体、被气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体感染病人用过的器械须进行先消毒再清洗，最后消毒或灭菌。
尽量使用一次性用品，用后连同敷料装入双层医疗垃圾袋内封扎，交垃圾运送员，有交接手续。
消毒液配置登记本1、配置前应仔细查对消毒剂的有效浓度、使用方法、有效期并按有效浓度计算用量。
2、用量杯和有刻度的容器规范配置消毒液。
3、消毒液容器应每次更换消毒液前进行清洁和消毒灭菌。
4、戊二醛使用前根据使用量加适量的活化剂，并充分混匀。
5、对二元包装的过氧乙酸使用前按产品说明书要求将A液、B液混合，并放置所需时间。
然后再根据有效成分计算用量。
6、过氧乙酸、含氯等易挥发的消毒剂每日进行一次浓度监测，戊二醛等较稳定的消毒剂每周监测一次（用于内镜消毒的戊二醛每天进行一次浓度监测）。
7、盛放消毒液的容器应加盖，避免挥发和降低有效浓度。
8、及时填写消毒液配置记录。
9、消毒液使用时限：易挥发的含氯消毒剂，过氧乙酸等消毒液，应现用现配，使用时限≤24小时，戊二醛和邻苯二甲醛连续使用时间≤14天或按使用说明更换。
10、配制消毒液时，应采取防护措施，不慎溅入眼中或皮肤上，应立即用清水冲洗。
多重耐药菌感染病例登记本多重耐药菌（MDRO）——主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
医务人员应及时记录检验科细菌室鉴定为多重耐药菌感染者（盖有红章的多重耐药菌报告单）的资料。
发现多重耐药菌感染病例应按以下消毒隔离措施执行：1、多重耐药菌感染患者和定植患者实施单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。
不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
隔离房间应当有隔离标识。
该患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
2、及时通知本科医护人员、卫生员及陪探视人员该患者为多重耐药菌感染者，防止感染扩散，并记录在病程记录和护理记录中。
3、医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》。
将多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作安排在最后进行。
4、与患者直接接触的医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用，并及时消毒处理。
不能专人专用的医疗器械、器具等要在每次使用后及时消毒。
5、严格执行无菌技术操作规程，防止交叉感染，有效预防多重耐药菌传播。
6、多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。
出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
7、医护人员按标准预防原则做好个人防护。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。
完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
8、产生的医疗废物按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
9、根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。
10、对高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，以便早发现、早诊断。
11、做好陪探视人员宣教工作，陪探视人员出入病房前、后要认真洗手，尽可能减少感染传播。
感染病例登记本1、临床科室医院感染监控小组和感染患者的主管医师负责本科室的医院感染病例的诊断和报告工作。
2、各级医师根据卫生部颁发的《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断。
3、科室发生医院感染散发病例时，感染病人的主管医师对确诊为医院感染的病例进行填卡和登记（医院感染登记本保存三年），同时报本科室医院感染监控小组，科室于24小时内将医院感染病例上报卡报告医院感染管理科。
4、科室出现疑似医院感染暴发或医院感染暴发应立即上报医院感染管理科。
紫外线灯使用和登记本1、紫外线灯的数量应根据房间体积配备，达到 1.5W/m3的标准。
2、配备紫外线灯的科室，必须建立紫外线消毒登记本，每支灯管都必须分别登记，启用时间、使用时间、累计时间，并有执行者签名。
3、对新灯管和使用中的紫外线灯应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2，使用中的灯管不得低于70uw/cm2, 使用中的灯管如照射强度低于70uw/cm2，应更换灯管，照射强度半年监测一次。
4、灯管使用累计时间超过1000小时而强度在70uw/cm2以上时：①、做细菌培养了解消毒效果；②、缩短监测时间每月监测一次；③、根据监测结果适当延长照射时间。
5、紫外线灯每周用75%酒精棉球擦拭一次并记录。
6、合格的紫外线灯每次照射时间从开灯5—7分钟后计时。
7、紫外线灯消毒穿透性差，被消毒的物品不可有任何遮盖，应摊开或挂起。