科室医院感染质控要求指导

各科室医院感染质量控制要求

1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。

2.各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。

3.各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》，每月进行一次全面检查，并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控，做好记录。

4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排，每月组织一次医院感染知识的学习，要求各科室建立院内感染业务学习记录本，并将学习内容记录于业务学习记录本上。

5.在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动，参会人员亲自签名；认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题，制定相应的改进措施；每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价，并认真记录。

6.各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》，根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况：如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计，科室人员熟悉以上统计数据。

说明：

1.《晋中二院医院感染考核标准（2014年12月修订）》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱：***************密码： 6218008

2.请各科室于2015年1月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》

以上内容请各科室从2015年1月开始遵照执行

8、。

加（晋中二院科室院感监控小组检查项目）医院感染监控小组人员名单

组长：

副组长：

监控医师：

监控护士：

科室医院感染管理小组职责

各科室必须建立医院感染管理小组，由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成，在科室主任领导下开展工作，其主要职责是：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染暴发时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和控制。

3、督促疑似或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播，监督检查抗菌药物使用情况。

4、严格执行标准预防原则，保障防护用品到位，做好医务人员职业安全与防护。

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。

6、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离等制度及手卫生制度。

7、做好本病区保洁员工作的培训、指导和管理工作

8、做好配餐员、陪探视者的卫生宣教与指导工作。

9、每月召开一次会议，讨论本科室有关医院感染管理中发现的问题，制定相应的措施，督导实施。

10、小组每周检查一次医院感染控制工作的落实情况，并有记录，相关资料保存三年。

生物监测结果登记本

1、各科室每季度应对医务人员手、物体表面进行一次清洁消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手或物体表面有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。物体表面细菌菌落总数Ⅰ、Ⅱ类环境≤5cfu/ cm

2、Ⅲ、Ⅳ类环境≤10cfu/ cm2。外科手消毒≤5cfu/ cm2，卫生手消毒≤ 10 cfu/ cm2。

2、洁净手术部每月进行空气净化与消毒质量监测，正常值详见《医院洁净手术部建筑技术规范》；洁净手术部(室)及其他洁净场所.新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；每季度应对感染高风险部门如普通手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析室、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测，空气中的细菌菌落总数≤4cfu/15min·直径9cm平皿；其余科室应每半年进行一次空气净化与消毒质量进行监测，空气中的细菌菌落总数≤4 cfu /5min·直径9cm平皿。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

3、灭菌剂每月监测一次，使用中灭菌用消毒液，无菌生长；消毒剂每季度监测一次。使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：应≤10 cfu /ml，其他使用中消毒液染菌量≤100 cfu /ml。

4、灭菌内镜每月监测一次，正常值为无菌生长；消毒内镜每季度监测一次，正常值为≤20cfu/件。

5、透析用水、透析液每月监测一次，正常值≤200 cfu /ml，达50 cfu /ml应采取干预措施；内毒素每季度监测一次，正常值≤2EU∕ml，达1EU∕ml应采取干预措施；消毒液残留量每次使用前监测一次。

终末消毒本

终末消毒是对出院、转科或死亡病人及其住过的病室和用物进行清洁消毒。

1、病人的终末消毒：病人转科或出院前，需要洗澡并换上清洁衣服，个人用物经消毒处理后方可带出。

2、房间内物品和医疗器械的终末消毒：

①、病床单位用物：桌、椅、床、地面、墙壁等用含有效氯500mg/L的84消毒液擦拭，传染病人、特殊感染病人的床单位、被传染性病原微生物污染时，用含有效氯2000 mg/L的84消毒液擦拭。

②布类物品：一般病员出院后，更换床单、被套等布类物品，（传染病人、特殊感染病人的床单、被套装入双层黄色医疗垃圾袋内封扎，有标记）送洗衣房清洗消毒，床垫、枕芯、棉絮用被服消毒机消毒或紫外线近距离照射30分钟。

③各种医疗用品，如：湿化瓶、螺纹管、保温箱、呼吸机管道等使用后分类进行清洁消毒，干燥保存。

④病房通风换气，必要时紫外线照射消毒。

⑤一次性医疗用品用后放入医疗垃圾袋内按医疗废物处理。

⑥抽水马桶先用去污剂处理，再用500 mg/L的84消毒液擦拭。

⑦传染病人的生活用品需消毒处理，未经消毒处理，不准带出病室。

⑧朊毒体、被气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体感染病人用过的器械须进行先消毒再清洗，最后消毒或灭菌。尽量使用一次性用品，用后连同敷料装入双层医疗垃圾袋内封扎，交垃圾运送员，有交接手续。