压疮高危因素评估记录表
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
4、住院患者压疮高危因素评估记录表
住院患者压疮高危因素评估记录表
备注：
1．填表说明：患者入院或转入24小时内进行风险评估，在相应危险因子栏内打分，无此项划“0”。
2．评分说明：总分为7-28分，得分越高表明压疮风险越大。
评分<18分：需对患者或家属进行“安全防范措施”宣教；
评分≥18分，确定患者为有发生压疮的危险，向患者与家属宣教；给予醒目标识，采取
防范措施并记录；每日重新评估一次，落实防范措施并记录。
3．压疮高危患者的护理防范措施：
级别定义表现局部处理
预防病房压疮评分≥18分
ICU患者1．建立翻身单变换体位；2．保护受压部位皮肤；3．加强营养；
4．加强宣教和指导。
l期皮肤完整出现以指
压不会变白的红斑：皮肤完整但发红；外用薄的水胶体敷料或减压敷料黏
贴于受压部位。
Ⅱ期表皮或真皮受损，
但尚未穿透真皮
层；疼痛、水疱、破皮后小浅坑水泡未破损一透明贴膜、水胶体敷
料覆盖或透明贴膜粘贴后穿刺抽
液；
创面渗液少一透明贴膜、水胶体敷
料或脂质水胶体敷料外加纱布类敷
料；
创面渗液较多一水胶体敷料、藻酸
盐敷料或脂质水胶体敷料外加纱布
类敷料：
III期表皮和真皮全部受
损，穿入皮下组织，
但尚未穿透筋膜及肌
肉层；有不规则形状的深凹，伤口基部与
伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，
可有坏死组织及渗液，伤口基部基
本无痛感；
彻底清创，去除坏死组织；使用填
充敷料、泡沫敷料和水胶体敷料。
IV期皮肤广泛性受损，
涉及筋膜、肌肉，
骨头和支撑结构；肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。
压疮评估预防监控记录单(终极版)
昆明医科大学第二附属医院压疮评估、预防、监控记录单（一）
皮肤完整性：□完整□破溃；
色：□红色□紫红色□黑色
□气垫床□体位交换q h:
会阴护理：□大小便后擦洗□bid
压疮风险评估表（Braden 评分）
评分内容
评分依据
1分2分3分4分
一、感觉完全受损非常受损轻微受损无受损
二、潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿
三、营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富
四、活动力卧床坐位偶尔行走经常行走
五、移动力完全不自主非常受限轻微受限不受限
六、摩擦力和剪切力有问题潜在的问题无问题
护理部
2012年6月第2次修订
压疮发生高危人群评估表
压疮发生高危人群评估表
科别：床号：患者姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：
压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）：
1、中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因
2、骨盆骨折：□有□无
3、生命体征不平稳：□是□否
4、心力衰竭Ⅲº：□是□否
5、其他：
压疮发生危险因素亮化评估（Braden评估表）：评分：分
评分项目
活动
(身体活动程度)
活动能力
(改变和控制体
位能力)
摩擦力和
剪切力
感觉
(对压迫有关的
不适感受能力)
潮湿
(皮肤暴露于潮
湿的程度)
营养
(通常摄食状况)
评分标准经
常
步
行
偶
尔
步
行
局
限
于
床
上
卧
床
不
起
不
受
限
轻
度
受
限
严
重
受
限
完
全
不
能
无
无
明
显
问
题
有
潜
在
危
险
有
未
受
损
害
轻
度
丧
失
严
重
丧
失
完
全
丧
失
很
少
发
生
偶
尔
发
生
非
常
潮
湿
持
久
潮
湿
良
好
适
当
不
足
极
差
分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 评分越少发生压疮的危险性越高：评分≤9分时为极高风险;9分<评分≤12分时为高风险；12分<评分≤14分时为中风险；14分<评分≤18分时为低风险；评分≤18分时提示易发生压疮，应采取预防压疮的措施。
危险性：□极高风险□高风险□中风险□低风险□其他
压疮类别：□入院前发生□院内发生
压疮评估（部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮应填写发生日期）：
压疮预防及治疗措施：（根据病人情况选择过补充）
□保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换□局部涂抹赛肤润
□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□局部贴透明贴
□定时翻身□局部创面贴压疮贴
压疮危险因素评估量表
压疮危险因素评估量表
压疮危险因素评估量表（Braden量表）
1. 最高23分，最低6分
轻度危险：15~18分；中度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分
2. 患者得分≤16分时，应摆放“预防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。
压疮评估表
压疮评估表
0000医院皮肤压疮危险性评估表
科室：床号：姓名：住院号：
性别：年龄：身高：体重：日期：
诊断：
一、病人状态：
□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年人（＞65岁）□其他
二、评估：
分值
1分2分3分4分危险因素
感觉□完全受限□非常受限□轻度受限□没有改变
潮湿□持久潮湿□非常潮湿□偶尔潮湿□很少潮湿
活动□卧床不起□局限于椅□偶尔步行□经常布行活动能力□完全不能□严重受限□轻度受限□不受限营养□非常差□可能不足□适当□良好摩擦和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题
分值护士签名：患者及家属签名：
危险分级：□＜9分（极度危险）□10～12分（高度危险）
□13～14分（中度危险）□15～18分（轻度危险）
三、记录：1、护理措施记录 A翻身 B压疮贴膜 C气垫床 D局部软垫 E水袋 f涂抹外用药D其他方法
2、危险发生部位记录 a枕部左 b枕部右 c耳后左 d耳后右 e左肩胛 f右肩
胛g左肘部 h右肘部 i脊柱 j骶尾部 k左外踝 l右外踝 m左膝部n右膝部 o左
足跟 p右足跟 q肛周 r腹股沟 s会阴 t其他
四、动态观察表：
日期Braden评分皮肤情况护理措施效果签名
有效无效
备注：1、当Braden评分＜12分的高危患者，需要填写评估表。
2、没有皮肤变化时一周记录一次，有皮肤变化时，随时记录。
3、当班护士应及时完成评估、记录。并在
24小时内告知护士长。
压疮评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：入院诊断：入院日期：
一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）
注:极度危险≤9分;高度危险10-12分;中度危险13—14分;低度危险15—18分.
压疮发生危险：□极度□高度□中度□低度
评估日期：评估者签名：患者家属签名：护士长签名:
二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表.
压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）
①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③适时翻身,防止持续受压
④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦其它
注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估.
评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；
评分10-12分，每3天全面评估一次;评分9分及以下每天全面评估一次。
第 1 页
三、患者发生压疮，填写下表：
压疮时间(年月日)：报告时间（年月日)：
注:局部损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层
分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期
处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床
⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药
⑨清创换药⑩其它
出院日期：压疮转归：
护士长审核签名：
第 2 页
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、患者基本信息
患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456
二、压疮评估
1. 评估时间：2021年1月1日 08:00
2. 压疮风险因素评估：
- 年龄：中风险
- 体重：低风险
- 活动能力：低风险
- 营养状况：中风险
- 患者病情：高风险
- 皮肤状况：高风险
- 湿度：低风险
- 摩擦力和剪切力：低风险
- 其他因素：无
3. 压疮风险等级评估：高风险
三、压疮护理记录
1. 评估时间：2021年1月1日 08:00
2. 皮肤状况：
- 皮肤完整性：完整
- 皮肤颜色：正常
- 皮肤温度：正常
- 湿度：正常
- 弹性：正常
3. 压力分布：
- 压力分布均匀，无明显压力点
4. 皮肤评估：
- 背部：无红肿、破损、疼痛等异常
- 臀部：无红肿、破损、疼痛等异常
- 肘部：无红肿、破损、疼痛等异常
- 脚跟：无红肿、破损、疼痛等异常
5. 护理措施：
- 每2小时翻身一次，保持皮肤干燥清洁
- 使用合适的床垫和枕头，减少压力
- 定期按摩，促进血液循环
- 给予营养均衡的饮食，保证患者营养需求
- 注意患者的活动能力，避免长时间压迫同一部位 - 定期更换床单、衣物等，保持清洁卫生
- 监测患者的体重变化，及时调整护理措施
6. 护理效果评估：
- 皮肤完整性：完整
- 皮肤颜色：正常
- 皮肤温度：正常
- 湿度：正常
- 弹性：正常
四、护理措施调整
1. 评估时间：2021年1月1日 10:00
2. 调整护理措施：
- 增加翻身频率，每1小时翻身一次
- 使用高风险部位减压垫
- 加强皮肤护理，定期涂抹保湿乳液
- 增加营养摄入，添加蛋白质补充剂
压疮危险因素评估记录表
床号： 评估日期 感觉 姓名： 潮湿 年龄： 评价项目 活动力 移动力 营养 住院号： 评价 摩擦/ 结果 剪切力 诊断： 护理措施 （填代码） 评估者 签名
Braden
Scale
评分表：
评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险：15-16=低危；13-14=中危；≤12=高危；＜12分时90%-100%可能发生压疮。
摩擦力/剪切力
有问题 1分 有潜在问题 2分 无明显问题 3分
护理措施代码： a. 向患者及家属进行皮肤护理及相关知识教育。防压疮标识放置在醒目位置。 b. 保持床单位干燥、整洁，操作时减少摩擦及对皮肤施加压力。 c. 保持皮肤清洁干爽，擦浴时用温水及中性清洁剂。 d. 保持会阴部清洁，有侵渍倾向时可应用皮扶保护膜。 e. 每 小时翻身一次，观察受压部位，有压红时，垫软枕，缩短翻身间隔时间。 f. 增加卧位减压措施（两膝间、足跟放置软枕等）。 g. 使用防压疮气垫，每 小时检查运行状态。 h. 加强营养，给予足够热量、蛋白质、维生素等饮食。 i.
感觉
完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 1分 2分 3分 4分
潮湿பைடு நூலகம்
持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 1分 2分 3分 4分
活动力
限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走 1分 2分 3分 4分
移动力
压疮高危因素评估记录表
陇县妇幼保健院
住院患者压疮高危因素评估记录表
姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：诊断：
危险因素评估
危险因子分值
评估宣教日期
月日月日月日月日神志、
(意识
状况
昏迷 4
模糊 3
淡漠 2
清醒 1
营养情况
极差 4
差 3
一般 2
好 1
活动情况
卧床 4
依赖轮椅 3
搀扶行走 2
活动自如 1
体位变化
能力
完全受限 4
重度受限 3
轻度受限 2
可自主变换 1
排泄控制
二便失禁 4
大便失禁 3
尿失禁 2
能控制 1
皮肤感觉
感觉丧失 4
感觉迟钝 3
感觉异常 2
感觉正常 1
皮肤状况
中毒或严重水肿 4
脱水或轻度水肿或高热多汗 3
干燥老化 2
弹性好 1
评分(总得分)
压疮发生（有化√，无化×）
护理措施
1、告知患者或家属可能出现压疮的危险性，讲解注意
事项，悬挂防压疮标识；
2、卧床病人2小时翻身一次，久坐病人1小时更换姿势一次，
床头抬高不超过30°，减少皮肤受压；
3、保持床单平整、干燥，勤换尿布，两便后及时清洗，
涂油保护；在骨隆突处使用气垫、棉垫、保护膜等；
4、按摩易受压处皮肤（已经发红的皮肤不按摩）；
5、指导及协助家属合理膳食，增强营养；
6、Ⅰ期和Ⅱ期压疮应用敷料粘贴；Ⅲ期压疮彻底清创，
去除坏死组织，使用填充敷料，并及时换药。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
护士签名：
说明
1、填表说明患者入院或转院24小时内进行风险评估，在相应危险因子栏内打分，无此项划“0”。
2、评分说明总分为7-28分，得分越高表明压疮风险越大。评分＜18分，需对患者或家属进行“安全防范措施”宣教；评分≥18分，确定患者为有发生压疮的危险，向患者与家属宣教；给予醒目标识，采取防范措施并记录；每日重新评估一次，落实防范措施并记录。
压疮风险评估表
压疮风险评估工具
表1 Braden压疮风险因素评估表
总分≤18分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤9分为极高风险，9分＜评分≤12分为高风险，12分＜评分≤14分为中风险，14分＜评分≤18分为低风险。
表2 Norton压疮风险因素评估表
Norton量表评分≤15分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤12分为高风险，评分13分为中风险，评分14-15分为低风险。
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高危人群压疮评估表
高危人群压疮评估表
科室：床号：病人姓名：性别年龄：
住院号：诊断：入院日期：
难免压疮发生评估：压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。
□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折
□心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁：
□呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿
□代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇
□其他重要脏器衰竭
压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分
注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。
由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用Braden评分法，该病人目前压疮危险评估得分是分，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，向家属告知，同时我们将给患者提供最有效的护理，包括使用新进的压疮护理用品等，尽量减少压疮的发生或减轻压疮发生的程度以及对机体的影响，望家属理解并签字。
病人现在的皮肤状态：
家属已知情，请签字为证：
病人或病人家属签名：
责任护士签名：
评估时间：年月日
压疮危险因素评估标准表格.doc
压疮危险因素评估标准表格.doc
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
压疮发生危险因素评估表（Barden 评分表）
评估日期分
值
项目感觉潮湿活动力移动力营养
1 分
2 分
3 分
4 分
完全受限非常受限轻度受限未受损
持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮
湿
卧床轮椅偶尔行走经常行
走
完全无法移严重受限轻度受限未受限动
非常差可能不足足够非常好
够
摩擦力和剪切有问题有潜在问无明显问
力题题
总评分
注： 15-18 分：轻度危险； 12-14 分：中度危险； 10-11 分：高度危险； 9 分以下：极度危险评分≤ 18 分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤ 14分，每周评估一次难免压疮申报（ Barden 评分 12 分以下）：□是，□否
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位+ 保持床单元清洁、干燥、
平整+保持皮肤清洁
干燥 +严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理 +卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；
水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤ 18 分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12 分以下
应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
压疮报告与监控记录
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断：
压疮发生（或进院）日期：年月日时分
压疮发生地点：□家庭□养老院□其他医院□其他来源□院内
压疮高危因素评估记录表完整版
压疮高危因素评估记录
表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
陇县妇幼保健院
住院患者压疮高危因素评估记录表
姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：诊
住院患者压疮发生危险因素评估单
XX医院
住院患者压疮发生危险因素评估单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：
压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分评估表：
预防压疮的指导原则：
1、避免局部组织长期受压：
①定时翻身，减少组织的压力；
②保护骨隆突处和支持身体空隙处；
③正确使用石膏、绷带及夹板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用：
①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；
②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；
③保持床单清洁、平整、无碎屑；
④使用便器时防止擦伤。
3、避免局部潮湿等不良刺激：
①保持皮肤和床单清洁、干燥；
②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。
4、促进局部血液循环：
①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；
②经常检查、按摩受压部位。
5、改善机体营养状况：
①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修
复能力；
②不能进食者由静脉补充营养。
护士签名：日期：年月日
压疮危险评估表
皮肤压疮危险性评估表
科室：
姓名：性别：年龄：病案号：诊断：
身高：体重：
一、病人状态
□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年人（＞65岁）□其他
二、评估项目
分数
危险
因素
4分3分2分1分
神智□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷
控制排泄能力□能控制或放置
尿管
□能控制大便
□偶尔尿失禁
□偶尔大便失禁
□经常尿失禁
□经常大便失
禁
□尿失禁
□大便失禁
活动
能力□活动自如
□活动稍微受限
□行走需要协助
□支架或石膏
限制活动
□床上活动
□医疗需要制动
□完全无自主活
动
局部
感觉
□感觉正常□感觉异常□感觉迟钝□感觉丧失
微循环状况□微血管快速充
盈
□微血管延迟充
盈①
□皮肤苍白□皮肤花斑、湿冷
皮肤状况□弹性好
□湿、温度正常
□皮肤干燥
□脱水
□轻微水肿②□中、重度水肿
营养□营养好□稍差③□差□极差
体重
正常□＞10%-20%超
重□＞30%超重
□＜20%消瘦
□＞30%肥胖
□＜20%严重消
瘦
体温□36.7-37.2℃□37.3-37.8℃□37.9-38.3℃□＞38.3℃年龄□小于70岁□大于70岁□大于80岁□大于90岁
药物未使用镇静剂、镇
痛剂或类固醇制剂
□使用药剂三一□使用药剂三
二
□三类药均用
合计
压疮风险评分表说明
①微血管延迟填满：手压近局部，默数5秒，如局部颜色为恢复，即表示。
②轻微水肿：足踝以下;中度水肿：小腿、足踝；严重水肿：大腿、小腿、足踝。
③营养：稍差Hb 100—110g/L，差Hb＞100g/L
④标准体重：男性体重（kg）= 身长（cm）—100 女性体重（kg）= 身长（cm）—102（±10%均为标准体重）