压疮危险因素评估表(1)

Braden--压疮评分表详解[1]

不受限
营养摄入良好
重度营养摄可能营养摄营养摄入适入不足入不足当已成为问题有潜在问题无明显问题
6.摩擦力和剪切力
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 ⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。
案例
• 患者男性， 85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护
士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖
尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食 1 ∕3 量，大
应用Braden评分效果评价
• 临床护士应用Braden评分是否及时 • Braden评分结果是否符合患者的情况 • Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部 • 发生压疮后有无及时上报并请会诊 • 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
小便失禁，每日更换床单3次。
1.感知能力
• 患者男性， 85 岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻

压疮评估及措施检查表

压疮危险因素评估及预防措施检查表
岑巩县人民医院外二科
一、危险因素评估表：
床号：姓名：年龄：性别：病历号：
项目
评估内容
日期/记分
4分
3分
2分
1分
/
/
/
/
/
意识
清醒
淡漠
模糊
昏迷
排泄
能控制（留置尿管）
偶尔大小
便失禁
经常大小
便失禁
完全大小
便失禁
活动
活动自如
扶助行走
依赖轮椅
卧床不起
营养
营养好
Hb白蛋白正常
稍差（10<Hb<12g）
签
名
二、预防措施检查
检查项目
月日
月日
月日
月日
月日
是否不需
是否不需
是否不需
是否不需
是否不需
1.使用翻身卡至少每两小时一次
2.骨突处使用支托器材如:枕头、海绵垫
3.使用气垫床
4.保持床铺清洁平整干燥
5.调整病人的姿势，无拖拉动作
6.提供病患主动关节活动或被动关节活动
7.抬高肢体预防水肿
8.病人能摄取足够的营养、热量及蛋白质
白蛋白<35g
差（Hb<10g）
白蛋白<30g
恶病质（癌症末期）Hb<8g
白蛋白<20g
感觉
感觉正常
感觉异常
感觉迟钝
感觉丧失
皮肤
弹性好
皮肤干燥老化
脱水或轻度水肿
中度或严
重水肿
药物
未使用镇静剂、类固醇及镇痛药
使用镇静剂、类固醇及镇痛药其中一项药物
使用镇静剂、类固醇及镇痛药其中二项药物

压疮危险因素评估表

压疮危险因素评估表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
分值
项目1分2分3分4分
评估日期
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮
湿
活动力卧床轮椅偶尔行走经常行
走
移动力完全无法移
动
严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足
够
足够非常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问
题
无明显问
题
总评分
注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次
难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清
洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。

2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。

3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。

2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。

填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。

住院病人压疮危险因素评估表

住院病人压疮危险因素评估表
介绍
住院病人压疮危险因素评估表是一种用于评估住院病人发生压疮的风险的工具。

通过对患者的身体状况和护理需求进行评估，可以及早发现可能导致压疮的因素，并采取相应的预防措施。

使用方法
使用该评估表时，护理人员需要收集患者的相关信息，并根据不同的因素进行评分。

评分结果将帮助护理人员判断患者是否存在压疮风险，并采取相应的护理措施。

评估指标
以下是常用的住院病人压疮危险因素评估指标：
1. 年龄
2. 性别
3. 入院诊断
4. 活动能力
5. 体重指数
6. 营养状况
7. 皮肤状况
8. 尿失禁
9. 排便情况
10. 运动功能
评分标准
根据每个指标的不同程度，对应的评分也不同。

评分结果越高，表示患者存在越大的压疮风险。

护理人员根据评分结果，可以制定
个性化的护理计划，以减少患者发生压疮的可能性。

注意事项
在使用住院病人压疮危险因素评估表时，需要注意以下几点：
1. 评估表需要及时更新，以反映患者的最新状况。

2. 评估结果仅作为护理决策的参考，还需要结合其他临床观察
结果进行综合判断。

3. 对于评分较高的患者，需要加强护理和监测，及时发现和处
理可能的压疮。

4. 评估表应妥善保存，以备查阅和审查。

以上是关于住院病人压疮危险因素评估表的简要介绍和使用方法。

使用此评估表可以帮助护理人员及时发现和预防住院患者发生压疮，提升患者的护理质量和安全性。

压疮braden评分表

4、无损害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。
2、非常潮湿：皮肤经常但不是总处于潮湿状态。 3、偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿。 4、罕见潮湿：皮肤通常是干的。
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便正常，床上可自行移动位置。
案例解析
1、感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无损害4分）
4、良好：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。
.摩擦力和剪切力
1.存在问题：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
2、潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。
案例解析
1、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适。（非常受限2分）
2、潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮湿2分）
3、活动能力：每日在椅子上坐4小时，不能行走。（坐椅子 2分）
4、移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能行走。（完全不能移动1分）
5、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量。（非常差1 分）
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）

压疮风险评估表

南京大学医院压疮风险评估表科室：床号: 入院时间: 住院号姓名：性别：年龄：诊断:一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：注：压疮危险评估总分从6～23分，分数越低危险性越大，≤16分者,为高危患者.南京大学医院压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属:我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群,随时有可能发生压疮。

现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。

（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。

（三）防范压疮的措施1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。

协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼.2、保持皮肤清洁、干燥。

定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。

3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。

4、保持床单平整、干燥、清洁。

5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。

压疮一旦发生,对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。

让我们共同努力,尽量防止压疮的发生.谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时。

压疮braden评分表

十五院外二科安峰锐
Braden评分表
评分内容
1.感知 2.潮湿 3.活动能力 4.移动能力 5.营养 6.摩擦力和剪切力
1分完全受限持续潮湿卧床完全不能移动非常差存在问题评佑计分标准2分
3分
非常受限轻度受限
非常潮湿偶尔潮湿
坐椅子偶尔步行
非常受限轻微受限
可能不足充足
潜在问题不存在问题
活动能力（躯体活动的能力）
1、卧床：限制在床上。 2、坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能
耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
3、偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。大部分时间在床上或椅子上。
4、经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次。
移动能力（改变或控制躯体位置的能力）
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便正常，床上可自行移动位置。
案例解析
1、感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无损害4分）
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分合计：18分
评分很高，但患者的压疮预防真的就不严重吗？
总结
责任护士依照braden压疮评分表对住院患者进行统一的压疮危险性评估，能及时辨别出压疮发生的高危患者，并按压疮危险因素的重施有重点的护理，从而降低压疮发生率。总之，压疮预防大于治疗！
营养（食物的摄入模式）

压疮评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄:
住院号：入院诊断：入院日期:
一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表)
注：极度危险≤9分；高度危险10—12分；中度危险13—14分；低度危险15—18分。

压疮发生危险：□极度□高度□中度□低度
评估日期：评估者签名：患者家属签名：护士长签名:
二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。

压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）
①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③适时翻身，防止持续受压
④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦其它
注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。

评分15-18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；
评分10—12分，每3天全面评估一次;评分9分及以下每天全面评估一次.
第 1 页
三、患者发生压疮，填写下表：
压疮时间（年月日): 报告时间（年月日）：
注：局部损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度:①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层
分期:一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期
处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身,防止持续受压④卧气垫床
⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药
⑨清创换药⑩其它
出院日期：压疮转归:
护士长审核签名：
第 2 页。

压疮评分标准

压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。

2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

住院病人压疮危险因素评价表

目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。

2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。

3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。

4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。

5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。

6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。

7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。

8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。

压疮评估量表

对言语指挥反应良好,无感觉障碍,感觉或表达疼痛不适的能力没有受限
湿度
持续潮湿1分
经常潮湿2分
偶尔潮湿3分
很少潮湿4分
皮肤潮湿的程度
皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中,病人每次翻身或移动时都能发现潮湿
皮肤经常但不是始终潮湿,至少每次移动时必须换床单
皮肤偶尔潮湿,每天需额外更换一次床单
皮肤一般是干爽的,只需常规换床单
压疮评估量表1--Braden Scale
根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力
分数低表示危机增加
轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分
Braden评估表
感觉完全Biblioteka 损1分非常受损2分轻微受损3分
不受限4分
改变和控制身体姿势的能力
没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置
可以偶尔轻微改变身体或肢体位置,但不能独立、经常或明显改变
可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置
没有辅助可以经常进行大的改变
营养
非常缺乏1分
可能缺乏2分
充足3分
营养丰富4分
日常进食方式
从未吃过完整的一餐,每餐很少吃完1/3的食物,每天吃两餐,而且缺少蛋白质肉或奶制品摄入液体量少,没有补充每日规定量以外的液体；
无受损4分
对压力导致的不适感觉的能力
由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力
仅仅对疼痛有反应,除了呻吟或烦躁外不能表达不适,或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力
对言语指挥有反应,但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限

压疮危险因素评估表

压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位+保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。

2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。

3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。

2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免
压疮申报与监控记录》，上报护理部。

填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
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压疮危险因素评估表

压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。

2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。

3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。

2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。

填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
压疮报告与监控记录
难免压疮申报与监控记录。