支气管肺炎

支气管肺炎
图片版权：伊一
案例
• 患儿男性，4岁7月，间断发热伴咳嗽一周
现咳嗽，阵发性咳嗽，喉中有痰，不易咳出，无喘息，无呼吸困难， 伴发热，体温最高达39.3℃，无寒战抽搐，无皮疹，无恶心呕吐，无 腹痛腹泻，在当地医院给予输注入青霉素类药物3天，患儿体温仍反 复，咳嗽无减轻，就诊于我院。体格检查：T36.5℃，P：92次/分， R：28次/分，BP：97/60mmhg,咽充血，扁桃体一度肿大，双肺呼 吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸部正位片显示：双肺纹理模糊伴点 状阴影。
支气管肺炎是儿童尤其是婴幼儿常见的感染性疾
病因
2.病原体
常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞 病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒，副流感病毒 等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球 菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌等。发达国家儿童肺炎以 病毒感染为主，发展中国家以细菌为主。病原体常由
呼吸道入侵，少数由血行入肺。
概述
• 肺炎是指不同病原体及其他因素所引起的肺部炎症。临
床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的湿啰音 为主要表现。严重者可出现循环、神经、消化系统的相应 症状。 • 肺炎是儿童时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒 冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气 管炎向下蔓延所致。本病不仅发病率高，病死率也高，占 我国住院儿童死因的第一位，是我国儿童保健重点防治的菌肺炎：首选青霉素Ｇ或阿莫西林，青霉素高度耐药或存在 危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。 • 葡萄球菌肺炎：MSSA、ＭＳＳＥ首选苯唑西林，氟唑西林，备选第 一代第二代头孢菌素，首选万古霉素或联合应用利福平。 • 流感嗜血杆菌肺炎：首选阿莫西林加克拉维酸或氨苄西林加舒巴坦， 备选第２－３代头孢菌素或新大环内脂类抗生素。 • 肠杆菌肺炎：首选头孢曲松或头孢噻肟。 • Ｂ族链球菌肺炎：首选青霉素Ｇ或阿莫西林或氨苄西林。 • 肺炎支原体肺炎：首选大环内脂类抗生素类如红霉素、罗红霉素及阿 奇霉素 • 抗生素一般用至体温正常后的５－７天，临床症状、体征消失后 ３天。葡萄球菌性肺炎易复发及产生并发症，体温正常后继续用药２ 周，总疗程６周。支原体肺炎至少用药２－３周。
•
临床表现
• （3）神经系统 在确认肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为缺氧 中毒性脑病：①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟 隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；⑤ 呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；⑥有脑膜刺激征 ，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外高 热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如 有①、②项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。 • （4）消化系统 严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时表现为频繁呕吐、严 重腹胀、呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样 物，大便潜血阳性或柏油样便。 ( 5)弥散性血管内凝血（DIC） 可表现为血压下降，四肢凉，脉速而 弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。
易发生肺炎，并且发病比较严重。
病理生理
•
病原体侵入肺后，炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿管腔 狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。通气不足引起
PaO2和SaO2降低及PaCO2增高，换气功能障碍则主要引起低氧血症。为代偿缺氧， 患儿出现呼吸与心率增快，为增加呼吸深度，呼吸辅助肌也参与活动，出现鼻翼煽动 和三凹征。重症者可产生呼吸衰竭。缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素和炎症 产物吸收产生的毒血症，从而造成一系列病理生理改变。
辅助检查
２病原学检查
采集痰液、血液、气管分泌物、胸腔穿刺液、肺穿刺液等做 细菌培养和鉴定；鼻咽拭子或气管分泌物做病毒分离鉴定；免疫 学方法进行病原特异性抗原检测；冷凝集实验、病原特异性抗体 测定、聚合酶链反应或特异性的基因探针检测病原体的ＤＮＡ
３胸部Ｘ线检查
早期可见肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可 融合成片，以双肺下野、中内带多见。可有肺气肿及肺不张。
治疗
• ２．对症治疗
• （1）气道管理 有缺氧症状时应及时吸氧。及时清除鼻痂、鼻腔分 泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道的湿化非常重 要，有利于痰液的排出，雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。分 泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时 ，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气（人 工呼吸机）。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背， 保持气道湿度和通畅。 • （2）腹胀的治疗 低钾血症儿童，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应 禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明加5%葡萄糖20ml静脉滴注，最 大量≤10毫克/次。
辅助检查
１外周血检查
（１）外周血白细胞计数和分类计数 对判断细菌或病毒有一定价值。细菌性肺炎白细胞计数升高，中性粒细胞 增多，并有核左移现象，胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常 或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。支原体感 染者外周血白细胞计数大多正常或偏高，分类以中性粒细胞为主，但在重症金黄 色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎，白细胞计数可增高或降低。 （２）C反应蛋白（CRP） 细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。 （３）前降钙素（PCT） 细菌感染时可升高，抗菌药物治疗有效时，可迅速下降。但对于肺炎患儿， 不能单独或联合应用这些指标来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实 验室检查综合判断。
概述
病，是儿童住院的最常见原因，2岁以内儿童多发。支气管 肺炎又称小叶性肺炎，四季均可发病，以冬春寒冷季节多见 ，但夏季并不例外，甚至有些华南地区反而在夏天发病较多 。支气管肺炎最常由细菌、病毒或霉菌及肺炎支原体等病原 引起，也可由病毒、细菌“混合感染”。病毒性肺炎以间质 受累为主，细菌性肺炎以肺实质损害为主。居室拥挤、通风 不良、空气混浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体免疫力 降低，易患肺炎。
临床表现
• （2）咳嗽 咳嗽及咽部痰声一般在早期就很明显 。早期为干咳，极期咳嗽可减少，恢复期咳嗽增 多、有痰。新生儿、早产儿可无咳嗽，仅表现为 口吐白沫等。
• （3）气促 多发生于发热、咳嗽之后，呼吸浅表 ，呼吸频率加快（2个月龄内≥60次/分钟，2～12 个月≥50次/分钟，1～5岁≥40次/分钟，大于5岁 ≥30次/分钟），重症者呼吸时呻吟，可出现发绀 ，呼吸和脉搏的比例从1：4上升为1：2左右。
病情分类
轻症肺炎（以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状）； 重症肺炎（除呼吸系统严重受累外，其他系统也受累， 全身中毒症状明显）
临床表现典型与否分类
典型肺炎（肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆 菌等）非典型肺炎（常见病原体、为肺炎 支原体、衣原体、军团菌、病毒等） （SARS）
发生的地区分类
社区获得性肺炎；院内获得性肺炎
• （1）全身症状 起病急骤或迟缓，骤发的有发热、呕吐、烦躁及喘憋 等症状。发病前可先有数天轻度上呼吸道感染症状，热型不定，多为 不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。早期体温多在38℃～39℃，亦 可高达40℃左右，大多为弛张型或不规则发热，新生儿可不发热或体 温不升，弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明 显，常见呛奶、呕吐或呼吸困难，呛奶有时很显著，每次喂奶时可由 鼻孔溢出。腋温>38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增 快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重。
。于一周前无明显诱因出
目录
概述
病因
病理生理
辅助检查、 临床表现
治疗要点
护理诊断、问题 措施
概述
病理分类
支气管肺炎（儿童最常见）、大叶性肺炎、 间质性肺炎等。
病因分类
感染性肺炎（病毒性、细菌性、支原体、衣原体、真 菌性、原虫性肺炎）；非感染性肺炎（吸入性、坠积 性、嗜酸性粒细胞肺炎等）
病程分类
急性肺炎（病程 1 个月内）；迁延性肺炎 （病程 1-3 个月）；慢性肺炎（病程3 个月 以上}
治疗
（3）其他
高热患儿可用物理降温，如温水擦浴；冷敷，冰袋放在 腋窝、腹股沟及头部；口服对乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴烦躁不安可 给予氯丙嗪、异丙嗪肌注，或苯巴比妥肌注。
４．糖皮质激素 • 可减少炎症、渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透 性和微循环，降低颅内压。使用指征为：①严重憋喘或呼 吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克； ④出现脑水肿。上述情况可短期应用激素，可用琥珀酸氢 化可的松或用地塞米松加入瓶中静脉点滴，疗程3～5天。
病因
1.好发因素
婴幼儿机体的免疫功能不健全，（此年龄阶
段的婴幼儿由于免疫系统的防御功能尚未充分发展，容 易发生传染病、营养不良、佝偻病等疾患）加上呼吸 系统解剖的生理特点（如气管、支气管管腔狭窄，黏 液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富 易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易 为黏液所阻塞等。）这些内在因素不但使婴幼儿容
治疗
• （２）抗病毒治疗 • ①流感病毒：奥斯他韦、扎那米韦和帕那米韦是神经氨 酸酶的抑制剂，对流感病毒A型、B型均有效。金刚烷胺 和金刚乙胺是M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对A型流感病 毒有效。②利巴韦林（病毒唑）可滴鼻、雾化吸入、肌注 和静脉点滴，可抑制多种RNA和DNA病毒；α-干扰素（ IFN-α），5～7天为一疗程，亦可雾化吸入。③更昔洛韦 即丙氧鸟苷，是儿童巨细胞病毒感染的一线用药。
•
1．酸碱平衡失调与电解质紊乱 呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、混合性酸中毒、 低钾性碱中毒。
2．循环系统 中毒性心肌炎、心力衰竭。 3．神经系统 脑水肿、中毒性脑病。 4．消化系统 中毒性肠麻痹，消化道出血。
•
• •
临床表现
• 1.一般肺炎
• 一般肺炎主要临床表现为发热、咳嗽、气促，肺部固定性 的中、细湿啰音。典型的临床表现：
治疗
采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对 症治疗、防止和治疗并发症。 • １．控制感染 •