第三章常见症状评估
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健康评估 吕探云常见症状评估恶心呕吐(高职).
消化道、大脑皮质、 内耳前庭、冠状动 脉等感受器
刺 激
胃、膈肌和腹肌等处效应器
胃
幽门关闭 逆蠕动加强 贲门开放
腹肌 收缩
膈肌 下降
三、病因
（一）反射性呕吐 （二）中枢性呕吐 （三）前庭功能障碍性呕吐 （四）精神性呕吐
（一）反射性呕吐
1. 消化系统疾病 2. 眼部疾病 3. 泌尿生殖系统疾病 4. 急性心肌梗死等
五、护理评估要点
（一）确认是呕吐还是反食 （二）有无与恶心、呕吐相关的疾病史与服药史 （三）呕吐的特点 （四) 呕吐对身心的影响
六、相关护理诊断
1、舒适的改变：恶心、呕吐 与急性胃炎有关；与肝炎有关；与服用药物有关等。
2、体液不足/有体液失衡的危险：
与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关。
3、营养失调：低于机体需要量：
（二）中枢性呕吐
1.中枢神经系统疾病 2.全身性因素 3.药物性因素 4.中毒性因素
四、临床表现
（一）恶心的临床表现 （二）呕吐的临床表现
（一）恶心的临床表现
恶心
• 上腹胀满感 • 对食物的厌恶感 • 欲吐的感觉
流涎
面色 苍白
出汗
血压 降低
心动 过缓
迷走神经兴奋
（二）呕吐的临床表现
1. 不同病因的呕吐特点 2. 呕吐患者的身心反应
第三章 第一）恶心（nausea）
上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。
（二）呕吐（vomiting）
胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物 经食管、口腔排出体外的现象。
二、呕吐发生机制
化学感受 器触发带
中枢
神经反射 中枢
传出神经
血液中各种外来的化学性物 质或内生代谢产物
健康评估-症状评估之教学发热课件
3
发热病因
• 1. 感染性发热(infective fever) 各种病原体引起的急性、慢性、局限性、全身
性感染，均可引起发热。 • 2.非感染性发热（noninfective fever）：
无菌性坏死物质吸收；风湿性疾病；内分与代 谢障碍；皮肤散热减少；体温调节功能失常；自 主神经功能紊乱等。
4
发生机制
1. 致热源性发热 是主要原因，分为
外源性和内源性两大类。
• 外源性致热源（exogenous pyrogen）：
微生物病原体及其产物 炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物
中性嗜酸性粒 细胞单核-吞噬
细胞系统
产生并释放内源性致热源
5
发生机制
• 内源性致热源（endogenous pyrogen）： 又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）
第38题 解析：参考答案：B [解析] 先看第一空，“一马平川”指广阔的平原，不能用来形容“盐碱戈壁”，排除D项。“跌宕起 伏”形容事物多变，不稳定，多用于形容故事情节或音乐，排除C项。再看第二空，“如 梦似幻”意为不是真实的，像梦又像幻觉，指人的感受，不符合此处“人怎能存活”的语 境，排除A项。故选B。
第三章 常见症状评估
1
第一节 发 热（fever）
•概念：机体在致热源的直接作用下 或各种原因引起体温调节中枢功能 紊乱，致产热过多，散热减少，体 温升高超过正常范围，称为发热（ fever）。
2
正常体温和生理变化
• 正常人体温相对恒定在36~37℃（腋下）。 正常体温在不同的个体间稍有差异,
并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药 物、情绪、环境等内外因素的影响而略有 不同。
7
发热病因
• 1. 感染性发热(infective fever) 各种病原体引起的急性、慢性、局限性、全身
性感染，均可引起发热。 • 2.非感染性发热（noninfective fever）：
无菌性坏死物质吸收；风湿性疾病；内分与代 谢障碍；皮肤散热减少；体温调节功能失常；自 主神经功能紊乱等。
4
发生机制
1. 致热源性发热 是主要原因，分为
外源性和内源性两大类。
• 外源性致热源（exogenous pyrogen）：
微生物病原体及其产物 炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物
中性嗜酸性粒 细胞单核-吞噬
细胞系统
产生并释放内源性致热源
5
发生机制
• 内源性致热源（endogenous pyrogen）： 又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）
第38题 解析：参考答案：B [解析] 先看第一空，“一马平川”指广阔的平原，不能用来形容“盐碱戈壁”，排除D项。“跌宕起 伏”形容事物多变，不稳定，多用于形容故事情节或音乐，排除C项。再看第二空，“如 梦似幻”意为不是真实的，像梦又像幻觉，指人的感受，不符合此处“人怎能存活”的语 境，排除A项。故选B。
第三章 常见症状评估
1
第一节 发 热（fever）
•概念：机体在致热源的直接作用下 或各种原因引起体温调节中枢功能 紊乱，致产热过多，散热减少，体 温升高超过正常范围，称为发热（ fever）。
2
正常体温和生理变化
• 正常人体温相对恒定在36~37℃（腋下）。 正常体温在不同的个体间稍有差异,
并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药 物、情绪、环境等内外因素的影响而略有 不同。
7
健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第8节心悸
伴心前区疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏 神经症等
伴发热：急性传染病、风湿热、心包炎、感染性 心内膜炎等
伴晕厥或抽搐：房室传导阻滞、室颤、心动过速、 病态窦房结综合症。
伴贫血：急性失血 伴消瘦及出汗：甲亢
心理、社会反应
评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产 生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏 功能及日常生活的影响。
一般不影响正常活动. 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量
增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有 胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。
病因与临床表现
2.心律失常： 其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常
病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸 闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥， 甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、 猝死。
健康评估
心悸
概念： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
发生机制
一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心 排血量改变有关。
受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注 意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)
病因与临床表现
1.心搏增强： 生理性：特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，
病因与临床表现
3.心脏神经官能症 （与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。） 以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、
心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、 头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与 精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。
伴随症状
伴呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心衰、重症贫 血
复习思考题
伴发热：急性传染病、风湿热、心包炎、感染性 心内膜炎等
伴晕厥或抽搐：房室传导阻滞、室颤、心动过速、 病态窦房结综合症。
伴贫血：急性失血 伴消瘦及出汗：甲亢
心理、社会反应
评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产 生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏 功能及日常生活的影响。
一般不影响正常活动. 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量
增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴有 胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。
病因与临床表现
2.心律失常： 其严重程度与心脏病变程度常不一致。心律失常
病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸 闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥， 甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、 猝死。
健康评估
心悸
概念： 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
发生机制
一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心 排血量改变有关。
受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注 意力的影响。(焦虑、紧张、情绪激动等有关)
病因与临床表现
1.心搏增强： 生理性：特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，
病因与临床表现
3.心脏神经官能症 （与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。） 以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、
心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、 头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。心悸发作多与 精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。
伴随症状
伴呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心衰、重症贫 血
复习思考题
健康评估课件 5.第三章 常见症状评估 第五-八节
A.前驱症状
B.血内混有物 C.血量
D.粪便的颜色 E.血的颜色
5.关于咯血，下列说法中错误的是
A.咯血量的差异可以很大
B.咯血量与病变严重性成正比
C.大咯血后可以排黑粪
D.出血量超过 500 ml即为大量咯血
E.肺癌多表现为持续痰中带血
第六节 呼吸困难
病例 3-6 患者，男性，58岁。因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前 2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后 症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸 困难于半年前入院治疗3周。近3个月来患者呼吸困难加重，夜间只能 端坐入睡。有重度水肿，体重增加5 kg。既往高血压史10年。查体 ：颈静脉怒张，两肺底闻及湿啰音，腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。 思考：患者呼吸困难的特点及产生原因是什么？
泡 囊、肺囊肿、恶性肿瘤转移等。 3.心血管疾病 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭、骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤 。 5.全身性疾病 ①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC） 等。②急性感染性疾病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。③其他：遗传性毛细血管扩张症 、子宫内膜异位症、氧中毒等。如膈下脓肿、肝脓肿等对膈神经的刺激，外耳道异物或炎症对迷走神经 耳支的刺激等。
（二）发病机制 主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤 破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
二、临床表现 1.发生年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上吸烟者咯血多见于支气 管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。 咯血量：小量咯血为＜100 ml/d，中等量为 100～500 ml/d，大量为＞500 ml/d或 100～500 ml/ 次。 2.颜色和性状（表5-2）
健康评估课件 4.第三章 常见症状评估 第三节 疼痛
第三章 常见症状评估
第三节 疼痛
预习案例
• 病例3-3：患者 , 男性，57 岁，因心前区疼痛 1 小时入院。患者近日
在活动中多次出现心前区疼痛，但休息后可以缓解。今晚 8 点饱餐 后患者看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢 内侧放射，休息及舌下含服硝酸甘油 3 片，疼痛无缓解，持续约 1 小时，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，无意识障碍，无畏寒发 热，无咳嗽咳痰。
5．其他 全身性感染可引起剧烈的头痛、位于前额部、后 枕部或全头部。
思考与训练
1．简述头痛有哪些常见病因。 2．评估头痛类型及相关特点？
腹痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
三、发生机制
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期 疼痛在脐周或上腹部。常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随 着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的 躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当 炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧 烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
四、临床表现
3．头部局部病变 眼、耳、牙等所致头痛多浅在而局限；肌 收缩性头痛（紧张性头痛）为重压感、紧缩感或钳夹样痛， 可因活动或按摩而缓解；偏头痛多为长期反复发生的一侧头 痛；三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛。
4．神经症所致头痛 部位常不固定，可呈重压感、紧箍感、 胀痛、麻痛等，常伴有其他神经功能紊乱的症状。
预习案例
问题: 1.该患者突出症状是什么？有何特点？ 2.本病例有无诱发因素？ 3.该病例问诊还需要补充哪些内容？
头痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
第三节 疼痛
预习案例
• 病例3-3：患者 , 男性，57 岁，因心前区疼痛 1 小时入院。患者近日
在活动中多次出现心前区疼痛，但休息后可以缓解。今晚 8 点饱餐 后患者看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢 内侧放射，休息及舌下含服硝酸甘油 3 片，疼痛无缓解，持续约 1 小时，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，无意识障碍，无畏寒发 热，无咳嗽咳痰。
5．其他 全身性感染可引起剧烈的头痛、位于前额部、后 枕部或全头部。
思考与训练
1．简述头痛有哪些常见病因。 2．评估头痛类型及相关特点？
腹痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
三、发生机制
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期 疼痛在脐周或上腹部。常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随 着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的 躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当 炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧 烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
四、临床表现
3．头部局部病变 眼、耳、牙等所致头痛多浅在而局限；肌 收缩性头痛（紧张性头痛）为重压感、紧缩感或钳夹样痛， 可因活动或按摩而缓解；偏头痛多为长期反复发生的一侧头 痛；三叉神经痛常为面部阵发性电击样剧痛。
4．神经症所致头痛 部位常不固定，可呈重压感、紧箍感、 胀痛、麻痛等，常伴有其他神经功能紊乱的症状。
预习案例
问题: 1.该患者突出症状是什么？有何特点？ 2.本病例有无诱发因素？ 3.该病例问诊还需要补充哪些内容？
头痛
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断
常见症状评估
临床分度
低热： 37.3-38度 中等度热：38.1-39度 高热： 39.1-41度 超高热： 41度以上
发热临床过程及特点
体温上升期：产热大于散热 表现:疲乏无力、皮肤苍白、肌肉 酸痛、无汗、寒战 高热期：产热与散热平衡 表现：皮肤潮红、呼吸深快、出汗 体温下降期：散热大于发热 表现：多汗、皮肤潮湿
正常人体温
体温稍高： 昼夜：下午＞早晨 年龄：婴幼儿＞青壮年＞老年人 性别：女＞男（0.3） 运动：剧烈运动、劳动 其他：进餐后、高温、情绪激动等
定义
当机体在致热源的作用下使体温调 节中枢功能障碍，并使使产热增多 ，散热减少，致使体温高出正常范 围，称为发热
体温过高
致热源 体温调节中枢
患儿，男，3岁，
TOF，中央性青紫（+）
患儿，女，5岁
单心室、单心房，
中央性青紫（+）
根治手术治疗前后
周围性发绀
周围性发绀 是由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所 造成的发绀。 1. 淤血性：体循环瘀血、血流缓慢。如右心 功能不全 2. 缺血性：循环血量不足，肢体动脉闭塞。 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎 临床表现：发绀位于肢体下垂部分及周围部位， 皮肤冰冷，按摩或加温后消失
临床表现
分层痰
上层——泡沫粘痰 中层——浆液 下层——脓及坏死组织
护理评估要点
1. 咳嗽、咳痰的相关病史与诱因 2. 咳嗽、咳痰的特点 3.伴随症状 （1）咳嗽伴发热 （2）咳嗽伴胸痛 （3）咳嗽伴呼吸困难 （4）咳嗽伴咯血 （5）咳嗽伴大量脓痰 （6）咳嗽伴有哮鸣音 （7）咳嗽伴有杵状指（趾） （8）咳痰伴高热 （9）咳痰伴胸痛 （10）咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺 4. 咳嗽与咳痰对人体功能性健康型态的影响 5. 诊断、治疗与护理经过
健康评估课件 6.第三章 常见症状评估 第四节 咳嗽与咳痰
预习案例
问痰的伴随症状有哪些？
主要内容
一、概述 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、伴随症状 六、护理评估要点 七、相关护理诊断
思考与训练
1．简述咳嗽、咳痰的表现特点。 2．评估咳嗽患者应重点询问哪些资料？
第三章 常见症状评估
第四节 咳嗽与咳痰
预习案例
• 病例3-4：患者，男性，16 岁，因反复咳嗽、咳痰 4 年余，加重伴
发热 3 个月入院。患者于 4 年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽，每 日咳黄绿色黏痰 20 ～30ml，腥臭多泡沫，偶带血丝，无拉丝；咳 嗽、咳痰症状以夜间及晨起为著，夜间常憋醒，排痰后好转。间断 发热，体温最高 38℃，下午及夜间为著。以冬季好发。无盗汗、 胸痛。3 个月前上述症状加重，痰臭分层，最多 50ml/d，伴发热 （最高 38.4℃），为进一步诊治收入我院。患者一年来体重下降， 双手呈杵状指。患者在 1 ～ 5 岁时经常患支气管肺炎。
健康评估 常见症状评估 发热
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
一、病因与发生机制 （一）病 因 （二）发 生 机 制
（一）病 因
1. 感染性发热 如：
2. 非感染性发热
2. 非感染性发热：
❖无菌坏死物质吸收 ❖变态反应 ❖内分泌与代谢障碍 ❖皮肤散热障碍 ❖体温调节中枢功能障碍 ❖自主神经功能紊乱
（二）发 生 机 制
概念：在某种情况下，体温中
枢兴奋、功能紊乱，使产热增多， 散热减少，致使体温高出正常范 围，即为发热。
5
病例讨问论题：
1.该患者的发热病因及机制
• 患者男，28岁。主诉：高可2.热该能患3是天者什。是么什？么热型？ • 现病史：4天前患者打篮3球.主淋要雨护后理出诊断现是咽什痒么、？
鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
病例讨论
病因 病原体致的感染性发热
发病 机制
热型
致热源性发热：外源性致热源
护理 诊断
二、临 床 表现
（一） 发热的临床分度（复习） （二）临床过程
（一）发热的临床分度（复习）
发热高低：低热37.3~38 °C,中度发热 38.1~39 °C， 高热为39.1~41 °C, 超 高热41 °C
• 患者男，28岁。主诉：高热3天。
• 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、 鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
一、病因与发生机制 （一）病 因 （二）发 生 机 制
（一）病 因
1. 感染性发热 如：
2. 非感染性发热
2. 非感染性发热：
❖无菌坏死物质吸收 ❖变态反应 ❖内分泌与代谢障碍 ❖皮肤散热障碍 ❖体温调节中枢功能障碍 ❖自主神经功能紊乱
（二）发 生 机 制
概念：在某种情况下，体温中
枢兴奋、功能紊乱，使产热增多， 散热减少，致使体温高出正常范 围，即为发热。
5
病例讨问论题：
1.该患者的发热病因及机制
• 患者男，28岁。主诉：高可2.热该能患3是天者什。是么什？么热型？ • 现病史：4天前患者打篮3球.主淋要雨护后理出诊断现是咽什痒么、？
鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
• 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
病例讨论
病因 病原体致的感染性发热
发病 机制
热型
致热源性发热：外源性致热源
护理 诊断
二、临 床 表现
（一） 发热的临床分度（复习） （二）临床过程
（一）发热的临床分度（复习）
发热高低：低热37.3~38 °C,中度发热 38.1~39 °C， 高热为39.1~41 °C, 超 高热41 °C
• 患者男，28岁。主诉：高热3天。
• 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、 鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒” 给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天 前出现寒战、高热，体温39.2～40.3℃，咳嗽， 咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差， 全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，排尿、粪正常。
健康评估课件-- 第3章 常见症状评估 -- 第16节意识障碍
5.诊疗及护理经过： 是否作过必要的辅助检查以明确诊断(脑电图检
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。
常见症状评估--排尿异常
五、尿失禁与尿潴留
• （四）护理评估要点 ※
• 相关病史与诱因 • 症状与体征 • 尿失禁、尿潴留对人体功能性健康形
态的影响
五、尿失禁与尿潴留
• （五）相关护理诊断 ※
• 体液过多：与尿量减少、水钠潴留有关 • 睡眠紊乱：与排尿规律改变有关 • 疼痛：与尿路结石、尿路感染有关 • 体温过高：与急性尿路感染有关 • 焦虑： 与预感自身受到疾病威胁有关 • 潜在并发症：与继发感染有关
三、血尿
• （五）相关护理诊断 ※
• 焦虑：与预感自身受到疾病威胁有关 • 排尿疼痛或困难：与膀胱或尿路结石
有关 • 潜在并发症：与继发感染有关 • 营养失调：低于机体需要量
※ 四、尿频、尿急和尿痛
• （一）定义 • 尿频：指单位时间内排尿次数增多（正常人 白天排尿4-6次，夜间0-2次）。 • 尿急：指患者一有尿意即迫不及待需要排尿， 难以控制。 • 尿痛：指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部 和尿道内疼痛或烧灼感。 • 尿频、尿急和尿痛合称膀胱刺激征。
出血 • 临床意义：感染、肿瘤
• 2.镜下血尿
• 镜下红细胞大小不一形态多样-肾小球肾炎 • 形态单一，与外周血近似-均一型血尿
正常尿
（淡黄色或深黄色）
血尿
（洗肉水色）
乳糜尿
（乳白色）
血红蛋白尿 （浓红茶色或酱油色）
胆红素尿 （深黄色或黄褐色）
三、血尿
• （四）护理评估要点 ※ •相关病史及诱因 •血尿的类型 •影响因素 •血尿对人体功能性健康形态的影 响
• 急性疼痛：与尿路结石、尿路感染有关 • 排尿障碍：与膀胱出口梗阻有关 • 活动无耐力：与发热、并发症有关 • 体温过高：与急性膀胱炎、肾结核有 • 睡眠紊乱：与尿频、尿急等排尿规律改
健康评估课件 10.第三章 常见症状评估 第十二节 黄疸
预习例
问题: 1. 该患者最可能是哪种类型的黄疸？ 2. 请提出该患者目前存在的护理问题。
主要内容
一、概述 二、胆红素的正常代谢 三、病因与发病机制 四、临床表现 五、伴随症状 六、护理评估要点 七、相关护理诊断
思考与训练
1．溶血性黄疸的发生机制及临床表现？ 2．肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的区别？ 3．为黄疸患者进行护理评估时应收集那些资料？
第三章 常见症状评估
第十二节 黄 疸
预习案例
• 案例3-12：患者，男，35岁，因食欲减退、恶心、乏力1周，皮肤
巩膜黄染2天入院。患者1周前受凉后出现食欲减退，伴恶心、全身 乏力。2天前发现皮肤巩膜黄染，尿色深黄。查：皮肤、巩膜黄染 ，肝肋下2cm，质软，轻度压痛。乙肝标志物HBSAG（+）、HBEAG （+）、抗HBC-IGM（+）。
健康评估课件常见症状评估(发热疼痛
（三）发生机制
代谢增加
一、发热
内
体
温
产热增多
外 源பைடு நூலகம்
白
源 性
温 调
阈
肌肉运动
发热
性 致
细
致 热
节 中
上
热 源
胞
源
枢
升
皮肤血管、 竖毛肌收
散热减少
缩
（四）临床表现
1.发热分度
低热：37.3℃～38℃。 中等度热：38.1℃～39℃。 高热：39.1℃～41℃。 超高热：41℃以上。
体温上升期
2.发热过程 高热期 体温下降期
概念：是机体受到伤害 性刺激所引起的痛觉反应。
二、疼痛分类
按
发
生
皮肤痛
组
躯体痛
织
内脏痛
器
牵涉痛
官
神经痛
和
假性痛
传
导
途
径
按部位分类
头痛 胸痛 腹痛 腰背痛 关节肌肉痛
三、疼痛分类
按病程分类
按程度分类
急性疼痛 慢性疼痛
微痛 轻痛 甚痛 剧痛
按性质分类
钝痛 锐痛 跳痛 压榨样痛 牵拉样痛
1）痛觉的特点
（一）、发热的概念
发热是指机体在致热源的直接作用下或各种 原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增 多，散热减少，体温升高超过正常范围。正 常口腔温度：36.3-37.2 ℃
一、发热
（二）病因
感染性发热 非感染性发热
无菌性坏死物质吸收 抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱
➢ 临床意义： • 回归热 • 霍奇金病
不规则热
相关主题
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4．口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
1.该患者发热的病因是什么？属于何种热型？
2.如何对该患者的发热进行护理评估？
3.发热常见的护理诊断有哪些？
【概述】
发热是指任何原因引起体温调节中枢功能紊乱，产热增多和/或散热减少，体温升高超出正常范围。
根据体温上升的程度分为：低热，中等发热，高热，超高热。
常见热型：稽留热，弛张热，间歇热，回归热，波状热，不规则热。
4．活动无耐力与呼吸困难致机体缺氧有关。
5．语言沟通障碍与脑组织缺氧、二氧化碳潴留致神志不清有关；与气管插管或气管切开导致语言表达困难有关。
6．营养失调，低于机体需要量与心肺功能不全机体缺氧、胃肠道淤血而致食欲下降有关。
7．恐惧与严重呼吸困难的心理变化有关。
第四节发绀
【概述】
发绀是指血液中还原血红蛋白增高或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤、粘膜呈青紫的状态。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部、甲床等处较为明显。
教 案
系部：
教研室
课程名称
健康评估
学时
层次、专业
英护
授课方式
多媒体
授课教师
潘晓
专业技术职务
授课章节
第三章常见症状评估
教学目标
1.掌握常见症状的临床表现和护理评估要点。
2.熟悉常见症状的相关护理诊断。
3.了解常见症状的病因、发病机制。
4.具有敏锐的观察能力和分析问题、解决问题的能力。
主要内容
第三章常见症状评估
（3）密切观察病人呼吸的频率、节律和深度，脉搏、血压；意识状况；面容与表情；营养状况；体位；皮肤粘膜有无水肿、发绀；颈静脉充盈程度等。有无“三凹征”、肺部湿啰音或哮鸣音；有无心律失常、心脏杂音等。询问病人入睡的方式，观察病人睡眠的时间、质量，是否需要辅助睡眠的措施。病人是否有疲乏、情绪紧张、焦虑或甚至有恐惧、惊慌、濒死感等心理反应。
（4）服用止咳祛痰药物，使用促进排痰的护理措施。
【常见护理诊断/问题】
1．清理呼吸道无效与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。
2．活动无耐力与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。
3．.睡眠形态紊乱睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。
4．知识缺乏缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。
5．潜在并发症自发性气胸
第三节呼吸困难
【概述】
呼吸困难是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、深度与节律异常。严重者出现张口抬肩、鼻翼煸动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与活动。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）肺源性呼吸困难
①吸气性呼吸困难：常伴有干咳及高调的吸气性喉鸣音。
②呼气性呼吸困难：临床特点为呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴哮鸣音。
③端坐呼吸：常为严重心功能不全的表现之一。病人平卧时有明显呼吸困难，坐位时减轻，常迫使其采取半坐或端坐位呼吸。
（3）中毒性呼吸困难
①代谢性酸中毒：血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢引起深长规则的呼吸，常伴有鼾音。
②急性感染：因体温升高和毒血症的影响，刺激呼吸中枢使呼吸加快。
③吗啡及巴比妥类等药物可抑制呼吸中枢:呼吸浅慢，且常有呼吸节律异常。
③混合性呼吸困难：临床特点为吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。
（2）心源性呼吸困难
①劳力性呼吸困难：在体力活动时发生或加重，休息时缓解或啰音消失。
②夜间阵发性呼吸困难：常发生在夜间，病人于熟睡中突感胸闷、憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴咳嗽、呼吸深快，轻者数分钟或数十分钟后症状逐渐缓解，重者出现气喘、发绀、大汗、咳粉红色泡沫样痰、两肺湿性啰音和哮鸣音。
课后作业
1．复习本章重点内容。
2．完成本章课后能力检测。
教学内容
情景导入
患者王某，男性，57岁，某公司经理。有发作性心前区疼痛史2年，每次发作与过度劳累、紧张、饱餐有关，发作时疼痛经休息3-5分钟后可以缓解，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。近1周因工作非常忙碌，每天睡眠仅仅4小时，一日三餐不规律，大小便正常。2小时前，患者因资金短缺问题着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，呼120送急诊。起病以来，精神差，睡眠一般，二便通畅。既往体健，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住条件可，否认疫水接触史，无吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体格检查：体温37℃，脉搏104次/分，呼吸22次/分，血压85/60mmHg。发育正常，营养良好，身高175cm，体重80kg，神志清楚，查体合作，肺部听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏听诊心尖部心音低钝，心率104次/分。心电图示ST段压低0.1mV，T波低平。
（5）长期发热者注意有无食欲减退及体重下降。
（6）还需注意患者的精神状况、心理反应、睡眠情况等。
【常见护理诊断/问题】
1．体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍等有关。
2．体液不足与体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。
3．营养失调：低于机体需求量与长期发热代谢率增高及营养物质摄人不足有关。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血液检查
（2）痰液检查
（3）胸部X线及CT检查
（4）支气管镜检查与胸腔镜检查
（5）胸部B超检查与肺功能检测
5．治疗要点
（1）密切观察病人咳嗽的性质、音色、程度、频率、发生时间与持续时间，有无明显诱因，咳嗽与环境、气候、季节、体位的关系。如急性上呼吸道感染多在气候突变时受凉后出现干咳；慢性支气管炎多于晨间起床时咳嗽较重，白天较轻、睡眠时有阵咳或排痰，寒冷季节加剧，气候暖和时缓解；支气管扩张症或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）体温上升期：产热大于散热，体温上升。皮肤血管收缩，皮温下降，皮肤苍白，冷感受器兴奋，畏寒。依照体温上升缓急可分为骤升型和缓升型。
（2）高热期：产热和散热过程在较高水平上保持相对平衡。皮肤血管扩张，皮温上升，皮肤潮红，热感受器兴奋，灼热。
（3）体温下降期：散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。皮肤血管扩张，汗、皮肤潮湿。依照体温上升缓急可分为骤降和渐降。
（3）咳嗽的发生时间与节律：突然出现咳嗽见于吸入刺激性气体所致的急性呼吸道疾病；发作性咳嗽可见于百日咳、支气管哮喘等；清晨咳嗽加剧见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿等；夜间咳嗽明显见于肺结核、左心衰等。
（4）痰液的性状和痰量：急性呼吸道炎症时痰量较少，而化脓性感染如支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，呈脓性痰，静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑。粘液性痰见于慢性支气管炎、支气管哮喘等；浆液性痰见于肺水肿；血性痰多见于支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌。铁锈色痰提示肺炎球菌性肺炎；粉红色泡沫痰提示急性肺水肿；恶臭痰提示厌氧菌感染。
（4）血源性呼吸困难:主要由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低致呼吸加速，同时心率加快。
（5）神经精神性呼吸困难
①颅脑疾病：常因颅内压增高和供血减少刺激呼吸中枢，使呼吸变慢变浅，常伴有呼吸节律异常。
②癔症：常因心理因素影响导致呼吸浅快，呼吸可达60～100次/分，可伴有肢体麻木、手足搐搦。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血液检查
（2）动脉血氧饱和度(SaO2)测定
（3）胸部X线检查
（4）支气管造影
（5）心电图检查
（6）肺功能检测
（7）支气管镜检查
5．治疗要点
（1）依据病人发病特征判断是否给氧治疗，给氧的方式、浓度、流量、时间及疗效；使用支气管扩张剂后呼吸困难是否能缓解等。
（2）查看病人的职业、年龄；以往有无呼吸困难发作史；有无心血管疾病、肺和胸膜疾病、内分泌代谢性疾病病史，有无感染、贫血、颅脑外伤史；有无刺激性气体、过敏源接触史；有无饮食异常、药物及毒物摄入史；有无过度劳累、情绪紧张或激动等。
（2）密切观察病人痰液的性质、颜色、气味、粘稠度及痰量。病人的痰液是否容易咳出，体位对痰液的排出有何影响；收集的痰液静置后是否出现 分层现象。痰液增减可反映病情进展，痰量增加提示病情加重，痰量减少提示病情好转，痰量骤减而体温升高，则可能为排痰不畅。
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
1.该患者发热的病因是什么？属于何种热型？
2.如何对该患者的发热进行护理评估？
3.发热常见的护理诊断有哪些？
【概述】
发热是指任何原因引起体温调节中枢功能紊乱，产热增多和/或散热减少，体温升高超出正常范围。
根据体温上升的程度分为：低热，中等发热，高热，超高热。
常见热型：稽留热，弛张热，间歇热，回归热，波状热，不规则热。
4．活动无耐力与呼吸困难致机体缺氧有关。
5．语言沟通障碍与脑组织缺氧、二氧化碳潴留致神志不清有关；与气管插管或气管切开导致语言表达困难有关。
6．营养失调，低于机体需要量与心肺功能不全机体缺氧、胃肠道淤血而致食欲下降有关。
7．恐惧与严重呼吸困难的心理变化有关。
第四节发绀
【概述】
发绀是指血液中还原血红蛋白增高或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤、粘膜呈青紫的状态。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部、甲床等处较为明显。
教 案
系部：
教研室
课程名称
健康评估
学时
层次、专业
英护
授课方式
多媒体
授课教师
潘晓
专业技术职务
授课章节
第三章常见症状评估
教学目标
1.掌握常见症状的临床表现和护理评估要点。
2.熟悉常见症状的相关护理诊断。
3.了解常见症状的病因、发病机制。
4.具有敏锐的观察能力和分析问题、解决问题的能力。
主要内容
第三章常见症状评估
（3）密切观察病人呼吸的频率、节律和深度，脉搏、血压；意识状况；面容与表情；营养状况；体位；皮肤粘膜有无水肿、发绀；颈静脉充盈程度等。有无“三凹征”、肺部湿啰音或哮鸣音；有无心律失常、心脏杂音等。询问病人入睡的方式，观察病人睡眠的时间、质量，是否需要辅助睡眠的措施。病人是否有疲乏、情绪紧张、焦虑或甚至有恐惧、惊慌、濒死感等心理反应。
（4）服用止咳祛痰药物，使用促进排痰的护理措施。
【常见护理诊断/问题】
1．清理呼吸道无效与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。
2．活动无耐力与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。
3．.睡眠形态紊乱睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。
4．知识缺乏缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。
5．潜在并发症自发性气胸
第三节呼吸困难
【概述】
呼吸困难是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、深度与节律异常。严重者出现张口抬肩、鼻翼煸动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与活动。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）肺源性呼吸困难
①吸气性呼吸困难：常伴有干咳及高调的吸气性喉鸣音。
②呼气性呼吸困难：临床特点为呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴哮鸣音。
③端坐呼吸：常为严重心功能不全的表现之一。病人平卧时有明显呼吸困难，坐位时减轻，常迫使其采取半坐或端坐位呼吸。
（3）中毒性呼吸困难
①代谢性酸中毒：血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢引起深长规则的呼吸，常伴有鼾音。
②急性感染：因体温升高和毒血症的影响，刺激呼吸中枢使呼吸加快。
③吗啡及巴比妥类等药物可抑制呼吸中枢:呼吸浅慢，且常有呼吸节律异常。
③混合性呼吸困难：临床特点为吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。
（2）心源性呼吸困难
①劳力性呼吸困难：在体力活动时发生或加重，休息时缓解或啰音消失。
②夜间阵发性呼吸困难：常发生在夜间，病人于熟睡中突感胸闷、憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴咳嗽、呼吸深快，轻者数分钟或数十分钟后症状逐渐缓解，重者出现气喘、发绀、大汗、咳粉红色泡沫样痰、两肺湿性啰音和哮鸣音。
课后作业
1．复习本章重点内容。
2．完成本章课后能力检测。
教学内容
情景导入
患者王某，男性，57岁，某公司经理。有发作性心前区疼痛史2年，每次发作与过度劳累、紧张、饱餐有关，发作时疼痛经休息3-5分钟后可以缓解，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。近1周因工作非常忙碌，每天睡眠仅仅4小时，一日三餐不规律，大小便正常。2小时前，患者因资金短缺问题着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，呼120送急诊。起病以来，精神差，睡眠一般，二便通畅。既往体健，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住条件可，否认疫水接触史，无吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体格检查：体温37℃，脉搏104次/分，呼吸22次/分，血压85/60mmHg。发育正常，营养良好，身高175cm，体重80kg，神志清楚，查体合作，肺部听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏听诊心尖部心音低钝，心率104次/分。心电图示ST段压低0.1mV，T波低平。
（5）长期发热者注意有无食欲减退及体重下降。
（6）还需注意患者的精神状况、心理反应、睡眠情况等。
【常见护理诊断/问题】
1．体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍等有关。
2．体液不足与体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。
3．营养失调：低于机体需求量与长期发热代谢率增高及营养物质摄人不足有关。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血液检查
（2）痰液检查
（3）胸部X线及CT检查
（4）支气管镜检查与胸腔镜检查
（5）胸部B超检查与肺功能检测
5．治疗要点
（1）密切观察病人咳嗽的性质、音色、程度、频率、发生时间与持续时间，有无明显诱因，咳嗽与环境、气候、季节、体位的关系。如急性上呼吸道感染多在气候突变时受凉后出现干咳；慢性支气管炎多于晨间起床时咳嗽较重，白天较轻、睡眠时有阵咳或排痰，寒冷季节加剧，气候暖和时缓解；支气管扩张症或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）体温上升期：产热大于散热，体温上升。皮肤血管收缩，皮温下降，皮肤苍白，冷感受器兴奋，畏寒。依照体温上升缓急可分为骤升型和缓升型。
（2）高热期：产热和散热过程在较高水平上保持相对平衡。皮肤血管扩张，皮温上升，皮肤潮红，热感受器兴奋，灼热。
（3）体温下降期：散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。皮肤血管扩张，汗、皮肤潮湿。依照体温上升缓急可分为骤降和渐降。
（3）咳嗽的发生时间与节律：突然出现咳嗽见于吸入刺激性气体所致的急性呼吸道疾病；发作性咳嗽可见于百日咳、支气管哮喘等；清晨咳嗽加剧见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿等；夜间咳嗽明显见于肺结核、左心衰等。
（4）痰液的性状和痰量：急性呼吸道炎症时痰量较少，而化脓性感染如支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，呈脓性痰，静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑。粘液性痰见于慢性支气管炎、支气管哮喘等；浆液性痰见于肺水肿；血性痰多见于支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌。铁锈色痰提示肺炎球菌性肺炎；粉红色泡沫痰提示急性肺水肿；恶臭痰提示厌氧菌感染。
（4）血源性呼吸困难:主要由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低致呼吸加速，同时心率加快。
（5）神经精神性呼吸困难
①颅脑疾病：常因颅内压增高和供血减少刺激呼吸中枢，使呼吸变慢变浅，常伴有呼吸节律异常。
②癔症：常因心理因素影响导致呼吸浅快，呼吸可达60～100次/分，可伴有肢体麻木、手足搐搦。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血液检查
（2）动脉血氧饱和度(SaO2)测定
（3）胸部X线检查
（4）支气管造影
（5）心电图检查
（6）肺功能检测
（7）支气管镜检查
5．治疗要点
（1）依据病人发病特征判断是否给氧治疗，给氧的方式、浓度、流量、时间及疗效；使用支气管扩张剂后呼吸困难是否能缓解等。
（2）查看病人的职业、年龄；以往有无呼吸困难发作史；有无心血管疾病、肺和胸膜疾病、内分泌代谢性疾病病史，有无感染、贫血、颅脑外伤史；有无刺激性气体、过敏源接触史；有无饮食异常、药物及毒物摄入史；有无过度劳累、情绪紧张或激动等。
（2）密切观察病人痰液的性质、颜色、气味、粘稠度及痰量。病人的痰液是否容易咳出，体位对痰液的排出有何影响；收集的痰液静置后是否出现 分层现象。痰液增减可反映病情进展，痰量增加提示病情加重，痰量减少提示病情好转，痰量骤减而体温升高，则可能为排痰不畅。