胃大部切除术后再发食管癌的外科治疗要点

・食管疾病征文・胃大部切除术后再发食管癌的外科治疗刘瑜　谢德耀　林富强　林超西　何志锋３２５０００　温州医科大学附属第一医院胸外科通信作者：谢德耀　Ｅｍａｉｌ：２５９０６３７４８６＠ｑｑ．ｃｏｍＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－４４９７．２０１６．１１．０１７ 【摘要】　目的　总结胃大部切除术后再发食管癌的外科治疗体会。

方法　１９９５年１月至２０１０年６月，我院收治胃大部切除术后再发食管癌并且有详细随访资料的患者４２例，对本组患者的手术方式、治疗结果、并发症发生情况、胃肠功能恢复情况等进行回顾性分析。

结果　术后住院时间９～３５天，随访５年以上，术后１年生存比例８８畅１０％（３７／４２），术后３年生存比例为５４畅７６％（２３／４２），术后５年生存比例为２１畅４３％（９／４２）。

结肠间置术患者术后１、３、５年的生存比例与残胃代食管和残胃切除、Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ食管－空肠吻合消化道重建术的患者比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）；但在结肠间置术中，顺蠕动间置者术后１、３、５年的生存比例均明显高于逆蠕动间置者（Ｐ＜０畅０５）。

生存质量调查显示结肠间置术患者的总满意度与残胃代食管术、食管－空肠吻合消化道重建术组比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）；但结肠顺蠕动间置患者的总满意度显著高于逆蠕动患者（Ｐ＜０畅０５）。

结论　结肠间置术、残胃代食管和残胃切除、Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ食管－空肠吻合消化道重建术都是临床治疗胃癌术后再发食管癌的理想术式，临床应根据患者的具体情况选择相应的术式，以提高患者术后的生活质量和生存比例。

【关键词】　食管癌 胃大部切除术 结肠间置术ＴｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙＬｉｕＹｕ，ＸｉｅＤｅｙａｏ，ＬｉｎＦｕｑｉａｎｇ，ＬｉｎＣｈａｏｘｉ，ＨｅＺｈｉｆｅｎｇＤｅｐａｔｍｅｎｔｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｅｎｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｅｎｚｈｏｕ３２５０００，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＸｉｅＤｅｙａｏ　Ｅｍａｉｌ：２５９０６３７４８６＠ｑｑ．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ＴｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＧａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＦｒｏｍＪａｎｕａｒｙ１９９５ｔｏＪｕｎｅ２０１０，４２ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｗｈｏｈａｖｅｄｅｔａｉｌｅｄｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｄａｔａｆｏｒｔｈｅｓｔｕｄｙ．Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒｅｓｅａｒｃｈｗａｓｕｓｅｄｔｏａｎａｌｙｓｅｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅ，ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉ－ｃａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｄａｙｓｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｗｅｒｅ９－３５．Ｔｈｅｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｔｉｍｅｗｅｒｅｍｏｒｅｔｈａｎｆｉｖｅｙｅａｒｓ．Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔ３７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｕｒｖｉｖｅｄａｆｔｅｒｏｎｅｙｅａｒ，ａｎｄｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｗａｓ８８．１０％．２３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｕｒｖｉｖｅｄａｆｔｅｒ３ｙｅａｒｓ，ａｎｄｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｗａｓ５４．７６％．９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｕｒｖｉｖｅｄａｆｔｅｒ５ｙｅａｒｓ，ｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｗａｓ２１．４３％．Ｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓｏｆｏｎｅ，ｔｈｒｅｅａｎｄｆｉｖｅｙｅａｒｓｏｆｃｏｌｏｎｉｎｔｅｒｐｏｓｉｔｉｏｎｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｈａｄｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗｉｔｈｒｅｓｉｄｕａｌｓｔｏｍａｃｈｅｓｏｐｈａｇｕｓａｎｄｒｅｍｎａｎｔｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈＲｏｕｘ－ｅｎ－Ｙｅｓｏｐｈａｇｕｓ－ｊｅｊｕｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ（Ｐ＞０．０５）；Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓｏｆｏｎｅ，ｔｈｒｅｅａｎｄｆｉｖｅｙｅａｒｓｏｆｗｈｏｗｅｒｅｏｐｐｏｓｅｄｓｅｔａｌｏｎｇｐｅｒｉｓｔａｌｓｉｓｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｗｈｏｗｅｒｅｏｐｐｏｓｅｄｒｅｖｅｒｓｅｐｅｒｉｓｔａｌｓｉｓ（Ｐ＜０．０５）．ＱｕａｌｉｔｙＳｕｒｖｅｙｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｏｖｅｒａｌｌｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｒａｔｅｏｆｃｏｌｏｎｉｎｔｅｒ－ｐｏｓｉｔｉｏｎｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｈａｄｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗｉｔｈｔｈａｔｏｆｇａｓｔｒｉｃｒｅｍｎａｎｔｅｓｏｐｈａｇｕｓａｎｄｒｅｍｎａｎｔｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈＲｏｕｘ－ｅｎ－Ｙｅｓｏｐｈａｇｕｓ－ｊｅｊｕｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ．Ｂｕｔｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｒａｔｅｂｅｔｗｅｅｎｃｏｌｏｎｓｅｔａｌｏｎｇｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｅｒｅｖｅｒｓｅｐｅｒｉｓｔａｌｓｉｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｏｌｏｎｉｎｔｅｒｐｏｓｉｔｉｏｎｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｒｅｓｉｄｕａｌｓｔｏｍａｃｈｅｓｏｐｈａｇｕｓａｎｄｒｅｍｎａｎｔｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈＲｏｕｘ－ｅｎ－Ｙｅｓｏｐｈａｇｕｓ－ｊｅｊｕｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓａｒｅｓｕｉｔａｂｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｇａｓｔｒｅｃ－ｔｏｍｙ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃｉｒｃｕｍｓｔａｎｃｅｓ，ｐａｔｉｅｎｔｓｓｅｌｅｃｔｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｓｕｒｇｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｓｉｎｏｒｄｅｒｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａ－ｔｉｖｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ Ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ Ｃｏｌｏｎｉｎｔｅｒｐｏｓｉｔｉｏｎ 目前，胃大部切除手术是治疗胃良性溃疡、胃溃疡穿孔、胃癌的主要手段，术后多年再发食管癌不十分常见［１］。

对于胃大部切除术后并发食管癌的治疗，临床需根据食管癌细胞浸润长度、食管癌病变位置的不同来选择相应的手术方式。

现将我院手术治疗胃大部切除术后并发食管癌的情况总结如下。

万方数据资料和方法１９９５年１月至２０１０年６月，我院收治胃大部切除术后再发食管癌并且有详细随访资料的患者４２例。

男３８例，女４例，年龄４６～７８岁，平均（６９畅８±４畅６）岁。

其中胃腺癌２７例（包括贲门癌９例），胃良性溃疡４例，胃十二指肠球部溃疡穿孔１１例，所有患者均行胃大部切除术。

本组患者在术后６～２０年［平均（９畅４±２畅３）年］，经病理组织学、食管镜及食管吞钡检查诊断为食管鳞癌。

经ＣＴ检查显示食管癌肿物无明显外侵，未见融合的或直径＞２０ｍｍ的淋巴结。

术前常规颈部Ｂ超无肿大淋巴结。

近几年来，部分患者行术前ＰＥＴ－ＣＴ提示无转移及外侵。

患者的ＫＰＳ评分均不低于８０分，全身条件可耐受手术，在确诊为食管癌后，均择期行手术治疗。

食管癌病变位置：胸上段２例，胸中段２４例，胸下段１６例。

食管癌肿瘤长度：＜４ｃｍ２３例，４～８ｃｍ１９例。

术后病理ＴＮＭ分期：Ⅰ期６例、Ⅱ期２１例、Ⅲ期１５例。

２２例行结肠间置术：经右后外开胸，经上腹正中开腹，左颈作３切口，将食管癌段切除，然后分离、间置结肠（图１）。

结肠间置术的操作方法：（１）对大网膜与横结肠及横结肠系膜间的粘连部分进行分离，对横结肠与胃空肠吻合部的粘连部分进行分离。

（２）找到胃肠吻合口和横结肠位置。

（３）仔细辨别结肠动脉及动脉分支，确定间置结肠段和供血动脉。

（４）根据间置结肠段的长度、血运情况来确定食管切除位置。

（５）１２例将结肠左动脉升支作为供血动脉，顺时蠕动后间置结肠段，８例选择右侧结肠段上端直接从吻合口右侧上提出来，４例经吻合口后方从左侧上提出来，进行结肠前胃空肠吻合。

１０例逆蠕动间置结肠段，其中８例选择中动脉作为供应动脉，２例选择左结肠动脉升支为供应动脉，结肠经右胸上提，结肠上端与食管颈段吻合或食管胸段吻合，下端与胃前壁或胃空肠吻合口空肠输出袢吻合。

１３例行残胃代食管消化道重建术：作胸腹联合切口，将胰体尾、脾、残胃移入左胸腔内部后，行食管残胃弓下或弓上吻合，离断原输入袢空肠后，再行Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ消化道重建术（图２）。

７例病变范围不长的下段食管癌行残胃切除、Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ食管－空肠吻合消化道重建术，作胸腹联合切口，将食管癌段和残胃一并切除，将远端空肠上提入胸腔与食管残端进行主动脉弓下吻合（图３）。

术后，应用生活质量调查问卷对患者的胃肠功能进行评估，问卷共包括口腔异味、下咽困难、腹泻、反流、进食后疼痛及体质量变化等。

结果分为４级：无口腔异味、下咽困难，无腹泻、反流、进食后疼痛或仅有其中１项，但症状轻微，不影响日常生活，体质量无变化，为１级（极好）；无下咽困难，口腔异味、腹泻、反流、进食后疼痛中有２项或３项，但日常生活不受影响，体质量减少＜１０％，为２级（很好）；轻度下咽困难，同时有其他症状，体质量减少１０％～２０％，为３级（满意）；吞咽困难明显，体质量减少图１　结肠间置术示意图图２　残胃代食管消化道重建术示意图万方数据图３　残胃切除、Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ食管－空肠吻合消化道重建术示意图２０％以上，日常生活受到严重影响，为４级（不满意）。

总满意度＝极好＋很好＋满意。

采用ＳＰＳＳ２０畅０软件进行统计学处理，计数资料行χ２检验，Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。

结　果本组患者无围手术期死亡。

术后１例由于升结肠较短，行升、降结肠端端吻合后压迫小肠引起肠梗阻，再次开腹后切除升结肠，行回肠同降结肠端端吻合后治愈；３例肺部感染，治疗后痊愈；１例肺不张导致呼吸衰竭，经气管镜吸痰呼吸机支持过渡后治愈；６例出现吻合口瘘，其中结肠间置４例，均发生早期经胸骨后结肠逆蠕动患者。

通过开放颈部创口引流换药、应用广谱抗生素、禁食时间延长并且通过加强经空肠造瘘管的肠内营养支持，在发现吻合口瘘的８～１４天后治愈；食管－空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合１例，残胃代食管弓上吻合１例，均通过胸腔引流积液、应用广谱抗生素、禁食时间延长并且通过加强经空肠液囊管的肠内营养支持，分别在发现吻合口瘘的８天和１０天后治愈，但后者术后２７个月发生食管癌胸膜转移，３个月后死亡。