肺孤立性结节诊断和处理的实用算法

肺孤立性结节诊断和处理的实用算法
第一部分：放射特点和影像处置方式
Vishal K.P MBBS, Sagar K.N MBBS ect.
摘要：肺孤立性结节在胸部影像中经常遇到，且对临床医生诊断来说是一个重要的挑战，其鉴别诊断范围广，从良性肉芽肿、感染进而到恶性疾病，评价肺孤立性结节的重要观念包括其定义、形态学特点、合适影像方式和对恶性病变验前概率的评价。

实性、亚实性性肺孤立性结节的形态学识别在随访和进一步处理选择上是重要的，这两个系列的第一部分，进一步定义肺孤立性结节形态学特点和多种适用的影像方式；在第二部分，阐述了恶性病变验前概率的定义和肺孤立性结节诊断算法。

缩写：ATS:美国胸部协会；ERS:欧洲呼吸协会；FDG:氟脱氧葡萄糖；GGN:磨玻璃样结节；IASLC:国际肺癌研究协会；NPV:阴性预测值；NSCLC:肺非小细胞癌；PPV:阳性预测值；SPN: 肺孤立性结节；SUV：标准摄取值;
肺孤立性结节定义是直径≤3CM的阴影，其边缘至少2/3为肺实质。

该定义意味着除外淋巴结、肺不张和阻塞性肺炎。

然而，有时候单凭放射学表现，很难将肺实质淋巴结排除在外。

所有胸片中，肺孤立性结节发现率0.09%~7%。

某8个用CT筛查肺癌大样本回顾性研究阐述肺孤立性结节发生率为8%到51%，其中恶性疾病发生率1.1%到12%。

肺孤立性结节病因学范畴显示，其实是一个很大的疾病谱，包括良性疾病如错构瘤，到潜在致命性
疾病如原位癌（表1）。

因而，及时、准确确定肺孤立性结节病因确实十分重要；因为，早期肺癌外科切除是最多的治疗手段。

同样，避免对良性肺孤立性结节进行胸部手术无论什么时候都可以明显减低病死率。

肺孤立性结节诊断的算法在第二部分描述，临床评估：
肺孤立性结节并不总能由临床症状而提示其存在，也不能像黑色素瘤和乳腺肿块那样症状明显。

尽管肺孤立性结节可能是潜在的，但大量的临床风险因素如高龄、吸烟与恶性肺孤立性结节高发生率相关，阐明以前有恶性肿瘤的详细病史很关键，有恶性肿瘤病史的大部分肺孤立性结节被诊断为恶性。

有意义的是，恶性肺孤立性结节更可能代表原发肺癌，而不是肺外恶性病变转移。

但显然要除外肉瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤（表2）。

CT上纵隔出现淋巴结肿大显示新的原发肺癌，而不是转移癌。

间质性疾病，如特发性肺间质纤维化、石棉肺、硬皮症增加肺癌发病率。

例如，特发性肺间质性肺纤维化发病率从9%到38%，好发于老年男性吸烟者下肺叶外围肺区。

最后，依据正确临床背景，常住或短期进入某个流行性真菌病区域提示良性感染性肺孤立性结节。

例如，球孢子菌病在美国西南和墨西哥流行，在CT上常为肺孤立性结节；隐球菌感染和组织胞浆菌病也可出现肺孤立性结节。

放射学特点：CT扫描
肺孤立性结节典型CT形态学特点有助于鉴别诊断良恶性肺孤立性结节，建议CT扫描层厚要薄，以连续1CM为宜，应有肺窗、
纵隔窗，前者为边缘，后者为实性成分。

应该用低剂量（mAs 小于80）进行扫描。

生长率：恶性实性肺孤立性结节倍增时间为20~400天，大部分容积倍增时间明显小于20天提示生长非常快速，通常为感染过程，认识到球体的体积为4∏r3/3非常重要，因为结节直径只增加26%就其体积增加一倍。

换句话说，4mm结节容积倍增应为其直径只增加到5mm,这种变化常太微细以致依靠CT扫描不能诊断。

三维容积测量胸部CT肺孤立性结节可以比测量其直径更精准评价生长率，尤其是小至1CM结节。

然而，必须指出，即使是最精准追踪结节生长率的方法也是明显有争议的。

尽管提倡很多容积分析方法，但这些只适用于大于8到10mm实性病变，对小病变的信息很少令人信服，它也声明对磨玻璃样影和亚实性结节，生长率评价也不明确。

这些病变应追踪评价团块容积和密度。

时至今日，追踪病变最好方法仍没有取得共识。

总之，一个实性结节的体积2年内稳定（倍增实际大于730天）应考虑为良性；这个规律有一个重要例外如生长缓慢的肺腺癌，特别是以完全磨玻璃样结节，这就另当别论了。

大小：结节直径的增加与恶性可能性见图2，大于3CM病变更可能是恶性；然而，小结节也不能完全除外恶性。

定位：观察到肺上叶孤立性结节大部分为恶性，这可能因为肺上叶从烟中吸入致癌物浓度更高。

边界/边缘/界面特点：
Furuya等将肺孤立性结节边缘分成七种：光滑、分叶、棘突、锯齿、毛刺、多角，和环绕晕环、分支或凹陷，边缘类型和其可能病因显示在表3和图3-8。

钙化和密度减低：
肺孤立性结节特异性钙化方式（如弥漫性、中央性（牛眼征）、层状、同心圆样、爆米花样）显示为良性病变，（如图9-12）。

然而，没有钙化被认为恶性的特异性（表4）。

平片x线识别肺孤立性结节中钙化很敏感，显示敏感性为50%，特异性87%。

因而，对结节以1~3mm层厚CT扫描被推荐来评价肺孤立性结节和其内钙化。

结节密度值大于200Hu提示结节中存在钙化。

脂肪：肺孤立性结节密度值在-400~-120Hu提示存在脂肪，其在60%错构瘤中出现（图13），脂质性肺炎和肺转移性脂肪肉瘤（也总为实性病灶），和肾细胞癌中罕见脂肪密度。

空洞：空洞可在坏死性恶性病变中看到，如鳞状细胞癌，也可在良性肺孤立性结节中看到，如脓肿，感染性肉芽肿、血管炎、早期朗格汉斯组织细胞增生症和肺梗塞。

空洞壁小于5mm提示良性病机理，而空洞壁不规则和厚达15mm以上多在恶性病变中发现，尽管这并不总是对的（图14），孤立性结节中小透亮区可以在原位腺癌或鳞状上皮腺癌（以前被命名为支气管肺泡癌）看见，（图15、16），这种类型被称为泡状透光区也可在肺淋巴肉瘤、结节病、球形肺炎、机化性肺炎中发现，有时因粘液阻塞的液体充填病变也可出现在空洞性肺孤立性结节中。

磨玻璃样小结节：其定义为在CT上既非实性，也非亚实性肺部结节；实性结节完全掩盖肺实质。

有所区别，亚实性结节介入完全磨玻璃样结节（图17）和部分实性磨玻璃样结节之间（图18），磨玻璃样结节被定义为肺高密度局限性结节内可以看到气道、血管、和小叶间隔。

磨玻璃样结节也是不断增殖，但其增殖方式和实性磨玻璃样结节不同，但这不在本文讨论范围内。

最近，国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会定义的亚实性结节常代表腺癌的组织范围，包括非典型腺样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌和鳞状上皮腺癌（图16A~C,17），由国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会确定新肺腺癌CT分型归纳在表5中。

CT上，发现更多实性成分的磨玻璃样结节相对应于侵袭性病理特点更明显。

尽管有此关联性，单凭放射学特点区分亚实性结节良恶性仍存在问题，因其具有低的生长率和同样低的代谢活动性。

临床上，即便是肺孤立性结节2年以上无增长或FDG-PET 扫描未显示活动性，但它转化为恶性病变可能性仍然是很大的。

在一个CT筛查诊断肺癌研究中，腺癌类疾病容积倍增时间（非典型腺癌增生（988±470天）、支气管肺泡癌（567±168天））较鳞状细胞（122±68天）更长。

Tsuneuka等在FDG-PET扫描影像中发现，原位腺癌、微浸润性腺癌和鳞状上皮腺癌（国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会新的分类（以前由Nogvdvi命名为A型、B型、C型病变）），假阳性率分别为10%、
80%、47%。

而对于明显侵袭性腺癌（以前的Noguchi D型、E 型、F型病变），真阳性率为81.8%，相同的结果也被Yap等报道。

因而，这表明亚实性结节常为恶性，也阐明其倍增时间大于2年或有阴性PET扫描结果。

现在，对磨玻璃样结节的处理是有争议的。

基于现有文献资料和考虑到上述问题，如所看到的诊断算法，我们提供一个可选择的方法来诊断亚实性结节。

这种方法不能鉴别低或高风险群，如惯常用原始Fleischer标准，因为腺癌经常影响年青人和非吸烟人群。

放射学特点：PET-CT联合影像
PET-CT联合影像是一个相对新的多形式技术，它可以得到两种方式同步和互补的结果。

CT影像阐述解剖细节而不能提供功能方面信息，而FDG-PET影像揭示肿瘤功能和代谢方面信息。

将PET-CT联合影像和CT单独影像相比，其有助于鉴别肺孤立性结节影像学上特异性特点的良恶性。

恶性细胞更具代谢活性且比其他组织摄入葡萄糖更活跃。

此观念是PET影像的基础，当葡萄糖同源素FDG被荧光正电子发射同位素附着后表现出来。

然而，CT影像表现肺孤立性结节解剖，FDG-PET本质上，揭示其病理生理。

结节代谢率由SUV量化，高SUV提示更多FDG 摄取，因其高的代谢活性，这提示其为恶性病变（图9）。

增长率：目前，在CT上，肺孤立性结节三维容积测量提供精确评价直径大于8mm结节的增长率，这和用PET测量FDG摄取
来评价肿瘤活性相符合。

但是，现阶段，PET-CT联合影像仍存在经验上的不足，只有少数几个研究评价过PET-CT联合影像在放疗方面的作用，尚没有信息支持以系列PET扫描来评价结节大小的一个方法。

大小：PET扫描只被推荐用于直径大于8~10mm结节，因为更小的结节其敏感性下降，小于1CM结节和磨玻璃样结节有很高假阴性率。

SUV特征：结节代谢率可用SUV量化，高的SUV提示恶性疾病，因其高代谢活性增加了FDG摄入。

平均SUV扫描值大于2.5临界值有很好的敏感性和特异性。

PET扫描
PET-CT联合扫描研究有许多评价方法，方法1是测SUV水平，方法2是用视觉分析来分级恶性疾病可信度，这应由核医学放射学家用评级系统去比较胸部SUV和正常FDG摄入。

这两种方法都可以接受，但在大部分病例中，在诊断准确性上，测量SUV 值并不能超过简单视觉分析。

在比较难的病例中，对结节代谢延时观察证明是有助于鉴别诊断的。

有信息显示双期FDG-PET扫描可以提高评价肺结节的敏感性和特异性，特点是小到中等大小结节2小时后，结节保留着高的活性比值。

然而，目前这还不被推荐应用，因为信息缺乏和出现不同研究冲突。

有研究显示，个体差异、摄入时间的耐受性、血液葡萄糖水平、
部分容积效应可产生明显SUV水平波动，鉴于这些情况，PET-CT 联合影像可能有假阳性和阴性，这需要综合考虑。

影像学方式的诊断准确性
胸片：胸片不被推荐用于肺癌筛查，因其诊断肺孤立性结节敏感性很低，即使是经验丰富放射学家，用胸片诊断也有大量肺孤立性结节被漏掉，尤其是容易被骨结构遮盖的上肺野和周围部分。

而且，胸片缺乏充足分辨率去显示肺孤立性结节形态学特征，如果在胸片上可以看到肺孤立性结节，且已经超过2年胸片不能描述其稳定性，薄层CT扫描应该被应用以更好显示其形态。

CT扫描：
在诊断肺孤立性结节中，CT比胸片更敏感，因其减少了结构重叠。

一旦在CT上看到肺孤立性结节，在本文之前提到的自身形态学特征将成为线索来判断其良恶性。

早期，热衷于用CT动态增强扫描影像，后来，PET扫描出现后，它也被边缘化了。

在以CT扫描为基础评价恶性疾病可能性的病例中，通过外科样本，实性肺孤立性结节（临床分期T1N0M0或I期肺癌）仍有5%~21%病例发现淋巴结被累及，这提示区分肺孤立性结节良恶性一个重要线索。

但是，肺门及纵隔被累及的淋巴结在CT上常被漏掉。

实际上，综合分析CT影像对肺癌病人纵隔病变进行分级的准确性提示只有51%~64%敏感性和74%~86%特异性。

特别是观察T1期肺癌有很低的敏感性27%~41%。

胸部CT影像并不考虑恶性肺孤立性结节远处转移可能性，这尽管很少见，但仍不
应被忽视。

许多中心已经研究结节不进行对比增强而提示良恶性的机理。

然而，正如本文下一部分将提到的，PET-CT联合扫描着重于结节解剖和功能特点，其已经取代了用对比增强CT扫描来确定良恶性。

应该指出，2010年11月国际肺癌筛选试验报道，只有20%少量肺癌死亡者以低剂量螺旋CT扫描和胸片筛选进行了对比，因而，很有可能将来更多肺孤立性结节被诊断出，对其处理也不断提高临床和放射学指南的重要性。

FDG-PET/PET-CT联合扫描
FDG-PET扫描对鉴别小至1CM的良恶性结节很准确。

一个以624例病人进行的12个研究综合分析显示敏感性96%，特异性79%，准确性91%，Could等在评价450例结节大于8~10mm病人进行的13个研究综合分析中，报道敏感性94.2%，特异性83.3%；又一17个回顾性研究中，揭示敏感性80~100%，特异性40~100%，对于大于8~10mm结节，总敏感性和特异性分别为87%和83%。

随后，在一344人参与组成前瞻性序列研究中，发现PET和CT 影像帮助诊断恶性结节的敏感性相近（91.7%VS 95.6%，但特异性，PET优于CT（82.7%VS 40.6%））。

在此研究中，PET扫描也被发现在组间观察和组外观察可信度上优于CT，此研究中结节平均大小为16mm。

在一个100病人回顾性研究中，其中40人为恶性肺孤立性结节，CT、PET、PET-CT联合扫描的敏感性分别为82%、88%、82%。

然而，特异性分别为66%、71%、77%，PET-CT影像比单用CT
和PET扫描可提供显著好的特异性，其PPV为72%，NPV为90%。

PET-CT影像高的特异性归因于摒弃PET扫描假阳性摄取能力，其病理基础为CT扫描下形态学上良性钙化型。

又119病人参与的回顾性分析，79人为恶性肺孤立性结节，PET-CT联合扫描呈现敏感性、特异性、准确性分别为96%、88%、93%，其准确性较对比CT增强高。

PET-CT扫描NPV为92%，以致作者总结：如PET-CT扫描阴性，肺孤立性结节可以安全随访一段时间；几个其他的研究也对PET-CT联合扫描提出了相似高敏感性和准确性。

有意义的是，这些研究发现SUV视觉分析比半定量分析有更好准确性，换句话说，依PET扫描摄取而考虑为恶性的敏感性好于参考特定SUV临界值。

鉴于其诊断肺孤立性结节良恶性特征的准确性，FDG-PET联合扫描可为评价可疑纵隔淋巴结转移提供额外的线索。

在一个2865肺癌病人参与的44个综合分析研究中，用PET扫描诊断纵隔转移特异性分别为74%和85%，其比CT扫描更准确。

在一个184例临床分期为T1非小细胞癌病人回顾性研究中，23（2%）病人病理分期为N2，PET-CT扫描诊断N2疾病敏感性48%、特异性95%、准确性89%。

又一个150例病人参与的临床分期为T1期非小细胞癌前瞻性研究中，PET-CT联合扫描诊断纵隔淋巴结累及的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确性分别为47%、100%、100%、87%、88%，其较低的敏感性归因于其没有能力识别早期或细微转移。

尽管需要更多研究来评价PET-CT联合扫描对T1
期非小细胞癌的作用。

但是，对于恶性肺孤立性结节，其表现出高的特异性和准确性可有助于评价肺孤立性结节。

纵隔没有摄入并不能除外恶性可能性，但发现有摄取应作为恶性可能性的线索。

了解PET扫描缺点也很重要。

诊断小于8~10mmd的肺孤立性结节敏感性低，可能因为用PET扫描代谢活跃细胞集落太小以致不能识别。

所以，应避免应用在这样的结节上；如前所述，活性低的肿瘤（如原位癌、癌样病变）可以产生假阳性结果。

尽管小于1CM肺孤立性结节和磨玻璃样结节有一定比例假阴性，但是仍表明FDG-PET联合扫描最适合评价恶性疾病验前概率，有很高验前概率的肺孤立性结节病人应行外科手术，即便FDG-PET 扫描为阴性。

有意义的是，即使根治性外科手术延迟238天以上，有恶性肺孤立性结节和FDG-PET扫描假阴性病人也有满意的预后。

因而，FDG-PET扫描为阳性病人为证实其为良性，也仍然应以系列影像随访至少2年。

不只肺孤立性结节，就是纵隔病变，假阳性结果也有很好的描述，感染和炎症病变如TB、流行性海藻糖病、结节病和其他疾病可以产生假阳性结果。

而组织活性标本表明仍是确诊肺孤立性结节的金标准。

PET扫描优缺点罗列在表6中。

矛盾的是，在亚实性结节中，炎性结节较之恶性结节，FDG-PET 联合扫描表达更高SUV，正如由Chun等研究所示一样。

同样，Tsushima等发现用FDG-PET联合扫描SUV大于1.5提示亚实性
成分结节为良性疾病。

尽管有这个矛盾，但FDG-PET联合扫描不能很好的用于亚实性肺孤立性结节良恶性鉴别。

另外，在亚实性结节中，因低的结节和远处转移发生率，降低了FDG-PET联合扫描敏感性。

MRI：
有关于运用动态MRI鉴别肺孤立性结节良恶性的新的文献出现。

动态MRI价值被发现体现在肺孤立性结节中微血管的数量和形态学特点。

和动态CT相同，在一202例肺孤立性结节研究中，用T1WT-SE扫描，以≤110%最大强化率作为临界值，静脉注射Gd-PTDG 8分钟前或刚到8分钟获得动态MRI影像，恶性病变的PPV为92%，敏感性63%、特异性74%，以≥13.5%/mm爬升时间作为临界值，恶性病变敏感性、特异性、PPV、NPV值分别为94%、96%、99%、74%。

最近的进行一个175例病人有202肺孤立性结节的前瞻性研究，其比较动态MRI、动态CT影像、PET-CT扫描鉴别诊断肺孤立性结节良恶性。

在动态MRI中，临界值0.04/s作为强化率的爬升时间，其敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性分别为96.3%、82.1%、95.7%、84.2%、93.6%。

该结果优于PET-CT扫描和动态CT影像，也开创一个以影像学方式定义肺孤立性结节有效研究方向。

结论：肺孤立性结节形态学特点有助于其区分良恶性，这些特点包括容积倍增时间、大小、边界、有无钙化和其特征、有无脂肪、空洞病灶的壁厚度、磨玻璃样结节，而通常增生更进一步分为完
全磨玻璃影和部分实性，薄层CT扫描提供这些特点更准确的描述。

同样，FDG-PET联合扫描为结节代谢活性提供新的方向，其提供有价值的病理生理信息。

CHEST 2013;143(3);825-839 李宝学译
图1：肺孤立性结节，4mm小结节经一段时间，体积倍增，其直径差不多只增加1~5mm，这在CT扫描下并不能有效识别，但是，更大的团块的增加其直径增加在CT扫描中能很满意的观察到。

图2：肺孤立性结节大小和相对应恶性可能性。

见图1中扩大简易描述。

图3：显示边缘光滑肺孤立性结节。

边缘光滑肺孤立性结节提示良性机理，尽管这样病变1/3为恶性。

见图1中扩大简易描述。

图4：边缘分叶的肺孤立性结节提示为不均匀生长，更可能为恶性病变，其PPV为80%，大约25%良性病变如错构瘤也有分叶边缘。

见图1中扩大简易描述。

图5：显示肺孤立性结节有棘突（放射冠征），这高度提示恶性可能性，其PPV值88%~94%，脂肪性肺炎局限性肺不张、结核瘤、进行性块状纤维化也有棘突样边缘。

见图1中扩大简易描述。

图6：肺孤立性结节有锯齿状边缘提示沿肺泡壁生长的模式，其在鳞状上皮生长腺癌中可见。

见图1中扩大简易描述。

图7：肺孤立性结节示多角边缘，常提示为良性机理，这型在纤维化、局灶性肺不张和肺泡浸润可见。

见图1中扩大简易描述。

图8：显示肺孤立性结节有晕征和磨玻璃样影，曲霉菌病、卡波氏肉芽肿、肉芽肿性血管炎、转移性血管肉瘤可见，腺癌因为贴壁生长可产生晕征。

见图1中扩大简易描述。

图9：在肺窗和纵隔窗中显示肺孤立性结节弥漫性钙化通常提示良性机理。

见图1中扩大简易描述。

图10：中央性钙化通常提示良性机理。

但应该指出，真正中央性钙化结节并不常见。

见图1中扩大简易描述。

图11层状钙化结节通常提示良性机理。

见图1中扩大简易描述。

图12：肺孤立性结节有爆米花钙化；这通常提示良性机理，如错构瘤。

图13：肺孤立性结节中有密度值在-40~-120Hu之间提示存在脂肪，错构瘤中60%以上存在脂肪，见图3中扩大简易描述。

图14：空洞可见鳞状细胞癌类恶性坏死性肺孤立性结节中看到，但也可在良性病变如脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、淋巴样间质性肺炎、早期朗格汉斯细胞组织增生症、肺梗塞中看到。

见图1中扩大简易描述。

图15：有泡状透光区肺孤立性结节；泡状透光区可在原位腺癌（以前称为肺泡癌），肺淋巴瘤、结节病、球形肺炎、机化性肺炎中看见。

见图1中扩大简易描述。

图16 ：A、有鳞状上皮和腺泡成分的鳞状上皮腺癌。

B、鳞状上皮腺癌，大部分影像显示腺癌有腺泡侵润的小泡。

C、侵袭性腺泡腺癌显示间质增生反应。

图17：肺孤立性结节中磨玻璃样结节。

磨玻璃样结节其定义为肺高密度局灶结节区可以看到气道、血管、和小叶间隔。

见图1中扩大简易描述。

图18：部分实性肺孤立性结节。

见图1中扩大简易描述。

图19：PET-CT联合扫描显示FDG存在肺孤立性结节。

恶性细胞更具代谢活性且比其他组织摄入葡萄糖更多。

见图1中扩大简易描述。

表1：肺孤立性结节鉴别诊断
感染
TB(结核)
球形肺炎、机化性肺炎
肺脓肿
真菌：曲菌病、酵母菌病、隐球菌病、组织包浆菌病、球孢子菌病
寄生虫：阿米巴病、包虫病、犬恶丝虫
麻疹
诺卡氏菌
非典型分支杆菌
耶氏肺孢子菌
脓毒性栓子
肿瘤
良性
错构瘤
软骨瘤
纤维瘤
脂肪瘤
神经瘤（施万细胞瘤、神经纤维瘤）
硬皮性血管瘤
浆细胞肉芽肿
子宫内膜异位症
恶性疾病
肺癌
原发性肺类癌
孤立转移瘤
畸胎瘤
平滑肌瘤
血管性
动静脉畸形
肺梗塞
肺动脉瘤
肺静脉曲张
血肿
先天性
支气管囊肿
肺隔离症
支气管闭锁伴粘液嵌塞
炎症
类风湿性关节炎
肉芽肿血管炎
显微镜下多发血管炎
结节病
淋巴性
肺内或胸膜下淋巴结
淋巴瘤
肺外
皮下结节
乳头影
肋骨骨折
胸膜增厚、肿块或液体（假瘤，如包裹性积液）
其他
圆形肺不张
脂质性肺炎
淀粉样变性
粘液嵌塞（粘液囊肿）
感染性肺大疱
肺瘢痕
表2：肺外恶性病变和原发对转移肺孤立性结节比值
肺外恶性病变代表原发肺癌恶性肺孤立性结节与肺外转移瘤比值
头颈部肿瘤25:3
膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢26:8
前列腺、胃癌症
唾液腺、肾上腺、结肠、腮腺、肾、
甲状腺、胸腺、子宫癌症13:16
黑色素瘤、肉瘤、生殖细胞瘤9:23
表3：肺孤立性结节边缘特点
边缘病因学
光滑提示良性病变，然而，超过1/3为恶性病变
分叶提示不均衡生长方式，恶性病变PPV为80%，超过
25%为良性病变
棘突有棘突边缘（所谓放射冠征）高度怀疑恶性病变，
PPV为88%~94%。

有许多良性病变例外，如脂质性肺炎，局灶性肺不张、结
核瘤、进行性块状纤维化
锯齿提示沿肺泡壁生长方式，鳞状上皮型腺癌。

毛刺或多角在纤维化、肺泡侵润、塌陷肺泡中可见看到。

晕征肺孤立性结节被磨玻璃样晕环环绕，其所谓“CT晕征”。

因其贴壁生长方式，曲霉菌病、卡波氏肉瘤、多血管炎性肉芽肿、转移性血管瘤、原位腺癌（已
知的支气管肺泡癌）可产生晕征。

分枝肺孤立性结节边缘分枝或陷凹表现可见于一些肿瘤生长的肺孤立性结节中。

分枝常见于明显侵袭的腺癌并且其预后不良。

PPV：阳性预测值；见图2中扩大简易描述。

表4：肺孤立性结节钙化方式
钙化方式机理
分层和中心性通畅为良性
密集中心核通畅为良性
弥漫和实性通畅为良性
爆米花错构瘤
点状恶性病变：瘢痕癌、典型和非典型类癌、大细胞神经内分泌癌、
转移性结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌、骨源性肿瘤
偏心性因恶性病变坏死或被周围肉芽肿包裹
见图2中扩大简易描述。