孤立性肺结节的鉴别及处理

参考文献：
1. Helen T. The Solitary Pulmonary Nodule[J].Radiology,2006,239(1):34-49; 2. Bethany B.T & ,Kevin R.et al.The Solitary Pulmonary Nodule[J].CHEST,2003,123:89-96; 3. Jeremy .J.E & H.P Mcadams,et al. Solitary Pulmonary Nodules: Part I. Morphologic Evaluation for Differentiation of Benign and Malignant Lesions[J]. RadioGraphics, 2000; 20: 43 - 58. 4. Jeremy .J.E & H.P Mcadams,et al. Solitary Pulmonary Nodules: Part II. Evaluation of the Indeterminate Nodule[J]. RadioGraphics, 2000; 20: 59 – 66. 5. Yeong J.J & C.A Yi,et al.Solitary Pulmonary Nodules:Detection,Characterization,and Guidance for Further Diagnostic Workup and Treatment[J].AJR,2007,188;57-68. 6. 吴一龙,蒋国樑等，孤立性结节的处理[J]，询证医学，2009,9（4）：243-246. 7. 高然.孤立性肺结节的影像学诊断及评价[J].职业与健康，2011，27（13）： 1538-1540
SPN
<30岁（5%） 预测恶 性结节 >70岁（88% 的独立 因素 ） 预测恶性结 节的独立因 素 成正比
特发性肺间 质纤维化、 HIV 石棉肺、 胶原血管病 、 ARDS 及 放射治疗引 起的肺纤维 化等
二、SPN的大小（并不可靠）
<5mm(微结节) 5-10mm(小结节) >20mm >30mm(肿块)
0-5%
SPN恶性可能
6-28%
64-82%
93-97%
应被视为恶性 病变，直至被 排除
结节越大,恶性的可能性就越大; 但结节再小也有恶性的可能
三、SPN的位置（不可靠）
①右肺发生恶性肿瘤的概率是左肺的 1.5倍,
②约 70 %的肺癌发生于上叶,
③有特发性肺纤维化的患者, 肺癌好发于下叶的外周 ④后者也是纤维化的好发部位
孤立性肺结节鉴别及处理
刘庭 2011.11.15
定义：
孤立性肺结节( solitary pulmonary nodule，SPN)
①单发
②圆形或类圆形
③直径< 3 cm
④由肺实质包裹
⑤不伴有淋巴结肿大，肺不张及肺炎
Diameter 8.4mm
肺良性肿瘤： 畸胎瘤、错构 瘤、脂肪瘤， 平滑肌瘤等
A
B
A:边缘光滑、规则； B:分叶征； C:毛刺征+胸膜凹陷征 C
支气管充气征
空泡征
容积重建(VR)显示表面形态、胸膜凹陷、血管等
结核钙化伴卫星灶
病灶无强化
PET-CT
Indeterminate Nodule
<5mm
12 month CT
No growth 24 month CT growth
5-10mm
3,6,12,24 month serial CT scans
>=10mm
PET CT contrast study
No growth
Growth on any scan
<=15Hu
>15Hu
No growth
stop
surgery
FNA
stop
FNA not feasible
surgery
1、多见于 恶性病变， 但良性结节 亦可见； 2、>16mm ，偏心、壁 2、CT值：- 较厚且厚薄 120~-40左右 不均等（8495%）恶性 3、<4mm， 壁规则，光 滑（95%)良 性
多见于恶性 结节（腺癌 ），良性结 节少见；
爆米花样钙化， 常见与错构瘤
癌性空洞：偏心、 壁较厚且厚薄不均
四、SPN的倍增时间
① 倍增时间：直径为原来的1.25倍所需的时间
② 恶性结节：多为20-450天
③ <20天或 >450天多考虑良性结节
五、内部特征：
钙化 脂肪 (最重要的影 像学特征) 1、良性： 中央型，薄 层样、爆米 花、弥散性 的钙化； 2、恶性： 偏心性、无 定型性点状 钙化 1、多提示 良性病变； （除脂肪肉 瘤、肾细胞 癌） 空洞 空泡征及支 气管充气征 边缘（不可 靠） 1、恶性： 多见毛刺征 （转移瘤边 缘光滑）， 分叶征，血 管集束征， 及磨玻璃影 胸膜凹陷征 2、良性： 形状规整， 边缘光滑， 多见卫星灶 （结核） 增强CT、 PET-CT 1、<15HU， 多提示良性 （PPV≈99% ）； 2、>15HU， 58%恶性 3、 PET-CT 在检出恶性 肿瘤中的总 敏感度为 96.8%， 特 异度为 77． 8%
肺血管性疾病：血管 瘤，动静脉瘘，肺梗 死，动脉瘤，肺静脉 曲张，肺内血肿
其他：圆形肺不 张，肺巨淋巴结 增生症，白塞病
良恶性 SPN 的比较
1 2 3 4 5 危险因素
大小 位置 倍增时间
内部特征
பைடு நூலகம்
一、SPN的危险因素
年龄 吸烟 恶性肿瘤史 无：基本不考虑是 转移的； 有： 1、黑色素瘤、肉 瘤、睾丸瘤：转移 /原发=2.5倍； 2、头、颈部鳞癌 ：原发/转移=8倍 肺纤维化 免疫缺陷病
-FNA(s) or FNA not feasible
+FNA
Surgery
surgery
SPN恶性概率计算 恶性概率＝ex / (1＋ex) X＝ －6.827 2＋ (0.039 1×年龄) ＋ (0.791 7×吸烟)＋ (1.338 8×癌病史) ＋ (0.127 4×直径) ＋ (1.040 7×毛刺 ＋( 0.783 8× 上叶) 注：e为自然对数; 病人年龄以岁计;其余有则为1，无则为0。 ① 恶性概率<3%，可随访观察； ② 恶性概率3-68%，应进一步检查； ③ 恶性概率>68%，应行外科切除+术中冰冻明确。
肺转移瘤：占SPN 的2-5%
肺先天性疾病： 肺子宫内膜异位 症，肺含液囊肿
肺感染性疾病：结核 ，球形肺炎，肺脓肿 ，炎性假瘤，真菌、 包虫病，组织包浆菌 肉芽肿
肺低度恶性肿 瘤：支气管腺 瘤，类癌
原发性肺恶性肿瘤： 肺癌，非上皮性恶性 肿瘤（肺肉瘤等）， 肺混合性恶性肿瘤（ 肺母细胞瘤等）
SPN的疾病分类