肺内孤立性结节(SPN)

CT导向穿刺活检
CT导向定位准确，常是目前获得术 前确诊主要方法。 但存在一定的假阴性率，正确率约 74%～94.5%
目前主张在胸平片基础上 目前主张在胸平片基础上 胸平片 行高分辨率CT扫描 及增强扫描。 扫描， 进行高分辨率 扫描，及增强扫描。 必要时CT导向穿刺活检 导向穿刺活检。 必要时 导向穿刺活检。 条件许可时可做CT CT条件许可时可做CT-PET检查。 检查
ＳＰＮ的动态增强ＣＴ扫描
检查技术与方法
CT扫描技术分为动态扫描与螺旋扫描 2种 对比剂的量应根据体重而定 （一般成人量100ml（300mg/ml）） 对比剂的注射速度应根据病情而定 （2-6ml/s） 每30秒钟扫描1次，直到5分钟 ＣＴ值测量: 对结节中心层面测量 兴趣区应避开坏死或钙化区
ＳＰＮ的ＣＴ增强特点
ＳＰＮ周围改变 ＳＰＮ周围改变
ＳＰＮ周围肺气肿 ＳＰＮ周围肺气肿 :
表现为结节周围多处低密度区。 主要为病变周围瘢痕性肺气肿 ,主要原因是 结核性纤维化所影响的范围以及炎症过程的 溶蛋白酶活性损害了毗邻肺组织
ＳＰＮ周围卫星病灶 ＳＰＮ周围卫星病灶: 周围卫星病灶
以结核瘤常见 ,偶见于肺癌。
钙化结节、有卫星灶：结核瘤
一般结节小良性居多， 大结节恶性多。 但此处： A：肉芽肿 B：肾癌肺转移 C：纤维瘤 D：结肠癌单发肺转移
Aspergillosis曲菌病
Effect of Initial Nodule Size on Perception of Growth
3 V=1.33∏r
One volume Doubling= 26% Diameter Increase
肺梗塞
球形肺炎
肿块边缘特征
①粗毛刺 粗毛刺是由于血管 /支气管或血管 /细支气管周 粗毛刺 围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。 细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。 细小毛刺 不能作为恶性的特定征象 ,但仍强烈提示为恶性改 变 ②分叶征 分叶征（包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征 ）， 分叶征 常认为深分叶是小肺癌的表现。 ③肿块边缘光滑 肿块边缘光滑:良性比恶性SPN多表现为光滑边缘。 肿块边缘光滑 虽然ＳＰＮ边缘特征具有诊断价值 ,仅此征象定性 诊断不可靠 ,但强烈提示进一步考虑诊断。
对SPN进行鉴别诊断，是实际工作中常遇的难题。 SPN良性病变居多： 炎性肉芽肿（40-50%）（其中以结核瘤为多见）， 其他有肺错构瘤、支气管腺瘤、炎性假瘤、球形肺 炎、肺梗塞灶及肺动静脉瘘等则相对少见。 恶性SPN中： 以支气管肺癌为多（30-40%），其他的有单发转 移瘤（3-5%）、类癌（< 1%）、及其他。
SPN） 肺内孤立性结节（SPN） Solitary Pulmonary Nodule
周 全
暨南大学附属第一医院医学影像中心
定义
肺内孤立性结节是指 直径小于 3cm类圆形的病灶， 无肺不张、卫星灶， 亦无局部淋巴结肿大。 直径大于 3cm的病灶称为肿块。
前言
℡SPN定性诊断一直是重点和难点 它直接关系到治疗方案的选择及其预后的判断 ℡这也是一个全世界范围的难题。是目前研究 的热点和难点。 ℡在美国每500份胸片就会检出一个新的SPN患 者，其中90%为无症状的偶然被发现。每年有 超过150000位的SPN新患者。
Benign Clear Cell Tumor of the Lung
肺腺癌 的分叶 和毛刺
A：右中叶6mm的ＳＰＮ，具有良性特征. B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡 征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌
大多征象都有重叠：Ａ：为中等分化腺癌， Ｂ：机化性肺炎的疤痕，Ｃ：肺结核
69Ga对恶性肿瘤肺癌诊断的阳性符合率约为85%～
90% ,但假阳性率高达 15%～25%,对较小的ＳＰＮ 意义不大。 到上世纪末，分子核医学技术成为热点，作为医 学最尖端技术代表，正电子发射断层扫描技术 (PET) ,更是迅猛发展。展望 21世纪的影像学PET 将是诊断学的宠儿。 PET能更早期、灵敏、准确、定量地诊断和指导治 疗多种疾病，能反映人体细微生化变化，故称PET 为安全的“活体生化成像”。 CT、PET图象融合技术对SPN的研究已在临床应用
CT
可较好地反映结节的形态学表现以及CT 密度特征，对SPN定性诊断更为有效； 目前，薄层高分辨CT及动态增强扫描对 于结节的定性诊断很有帮助。 对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考 虑做CT检查。 CT被认为是较好的影象检查方法 被认为是较好的影象检查方法。 被认为是较好的影象检查方法
胸片检查正常，CT显示小结节
ＳＰＮ内部结构 ＳＰＮ内部结构
②ＳＰＮ内部结构不均匀 ＳＰＮ内部结构不均匀 ＳＰＮ 小泡征、空气支气管征、结节内透亮影。 小泡征、空气支气管征、结节内透亮影 空洞 :癌性空洞，结核空洞 , 炎性肿块空洞。某 些良性肿瘤如良性畸胎瘤 ,与支气管相通排出毛 发及脂肪组织 ,可在近肺门侧遗留包膜下光区 ; 肺包虫囊肿也可见上部新月形光区或液气平。 钙化和脂肪 ＳＰＮ呈毛玻璃样密度：一般多见于孤立性肺泡型BAC 毛玻璃样密度： 毛玻璃样密度 周围晕轮征： 周围晕轮征：是一个存在争议的征象，良性、恶性均可见
组织胞浆菌病
Hamartoma
肺腺癌
病变的边缘
ＳＰＮ内部结构 ＳＰＮ内部结构
①ＳＰＮ密度 密度多为均匀性的 , 密度 肿块小、密度高多见于结核瘤 ,直径大于 4cm的结核瘤密度多不均匀 ; 炎性肿块密度较淡 ,或呈蜂窝状 ,在多个 方位上观察其大小、形态不一致 ; 恶性结节各方位上观察多较一致 ,中心密 度较高 ,外围密度较低或有深浅不一的结 节影。
(一 )增强值的大小 恶性结节强化明显高于良性结节 增强前后ＣＴ值相差小于15为良性，16-24为不 定结节，大于25为可能恶性 相差 20Hu作为鉴别良、恶性结节的临界值 （对 恶性结节的敏感度98%，特异度73%） 急性炎症单位组织血流量增加 ,故其强化远高于 良、恶性结节。活动性炎性肉芽肿的强化也高于 恶性结节。 结核球、非活动性炎性假瘤（炎症机化）强化均 不明显。 肺血管性肿瘤如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为 均匀强化,且强化高峰与肺内正常血管一致。
良、恶性结节的鉴别：难 恶性结节的鉴别：
良性结节： 良性结节： 表现为圆形或椭圆形,分叶少而浅,结节内钙化 多见,边缘多数为长毛刺； 恶性结节： 恶性结节： 形态多不规则，分叶多且深，周围以短细毛刺 或小棘状突起常见，胸膜凹陷征、空泡征、血 管截断或聚集征及供养血管等较常见。 误诊的主要原因是大多数征象在良恶性结节中 均可以出现。良、恶性结节的鉴别：难 良 恶性结节的鉴别：
结节的密度及内部结构特征有助于鉴别： A：肉芽肿内钙化；B：错构瘤内爆米花样钙化 C：肺癌坏死区
空洞
空洞
MAC Infection
钙 化
钙 化
钙化
良 性 钙 化 结 节
错构瘤
错构瘤
错构瘤
错构瘤
AVM
A V M
ＳＰＮ周围改变 ＳＰＮ周围改变
1)胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等 胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等。 胸膜凹陷
表现为ＳＰＮ的几种常见良性疾病的特点
结核球: 结核球: 常有结核病史,上肺尖后段及下叶背段多见, 大多 4cm以下,缺乏结节堆集性,边缘较清晰, 或有纤维索条,,其间可有钙化灶，结核球内 的偏心空洞位于近肺门侧 (向心性 ),与癌性 空洞的远离肺门侧 (离心性 )正好相反。病 灶周围可见卫星灶;增强扫描可见周边强化或 不强化。
胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等 ,均为胸膜凹陷（PI） 的不典型表现,且在ＳＰＮ中有重要诊断价值。 PI在良恶性病例中均可出现 ,它不是肺癌的特征性表现， 恶性结节中的发生率为 61 .5%～78.9% ，以腺癌为最高, 良性结节为 10 %～33 % ,良性结节如感染 ,结核球也可有 此征象但发生率低。 PI形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜 粘连 ,常常是炎性肿块的重要征象。
ＳＰＮ影像学征象分析
Nodule： Solitary Pulmonary Nodule：S P N Is it Solitary? Is it Pulmonary? Is it a Nodule?
首先应确定是否为SPN， 应将SPN与胸膜病变、肋骨病变、胸壁上的 病灶进行鉴别，还应注意区别人工伪影。 据报道SPN有10-20%为肺外阴影所误诊，可 在透视下旋转体位观察通常即可确定，必 要时加照斜位片及CT扫描。 是否单发？-应详细询问病史和体格检查。
表现为ＳＰＮ的几种常见良性 疾病的特点
球形肺炎: 球形肺炎: 系毒力较低的细菌感染所致炎症,临床有感 染症状 表现为肺内肿块,边缘模糊,密度偏低或见较 完整的支气管充气征;抗炎治疗可吸收。
球形肺炎
表现为ＳＰＮ的几种常见良性 疾病的特点
肺内良性肿瘤 肺部肿瘤中 ,恶性占大多数 ,良性肿瘤仅占约 10%。常见的有支气管腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、 血管瘤、平滑肌瘤等。 边缘光滑锐利、密度高或爆玉米花样钙化、密度 不均或有囊变区等为良性肿瘤较多见的征象。 少数错构瘤有特征性爆米花样钙化及含局灶性脂 肪区,在影象学上可定性。 其它肿瘤定性比较困难。
胸片发现SPN，下一步该怎么办
明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理 影像学评价：影象学检查的任务是： ①检出病变；②定位诊断；③定性诊断。 临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有 无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况 等，考虑处理办法： 观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。
SPN的鉴别诊断范围
ＳＰＮ周围改变 ＳＰＮ周围改变
(2 )血管集束征 : 血管集束征
该征ＣＴ表现 ①一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。 ②肺内血管受牵拉向结节方向移位。 ③血管到肿瘤缘截止。 血管集束征在肺癌中发现率高于其他ＳＰＮ ,且 多见于腺癌。 球形肺炎周围血管集束征 ,血管扩张增粗 ,但无 僵直、牵拉表现。
磁共振成象（MRI）
检出病灶的能力不如CT 不如CT 不如CT，对小于1cm的病 灶难于显示。对于较大结节，MRI也难于 显示其细微的形态学特点如边缘毛刺、 钙化、空洞等。 但有些良性病变如慢性肉芽肿、结核或 错构瘤等由于其内含有较多的纤维组织 与钙质或脂肪组织，有其特征性信号。
核素扫描及PET（CT-PET）
部位
良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下 叶背段 炎性肿块多位于下叶 恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶 或近胸膜的肺内。
病变大小与倍增时间
结节大小无特异性 ,但当病灶较大尤其直径 大于 5cm时应多考虑为恶性。 也有人认为结核瘤大小常为 2-3cm;炎性肿块 大小不定;恶性肿块直径多在 2-5cm之间。 结节的倍增时间诊断价值较大。 肺癌倍增时间约为 42ｄ至 18个月。肺内结 节短期内迅速增大(如 30ｄ内倍增 ),或生长 极为缓慢 (18个月以上无变化 )可考虑为良性。 所以，对ＳＰＮ应作一系列Ｘ线随访检查 , 重温旧片看是否能发现先前的微小结节
传统X线检查
包括透视、平片（高电压摄影）、体层片、支 气管造影、血管造影等。 胸部正侧位平片是基本检查方法。 胸部正侧位平片是基本检查方法。 透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活 动情况比平片好，但其辐射剂量大。 体层摄影是胸片重要的补充检查方法。 有CT后，透视、体层摄影、支气管造影、血管 造影等都基本上被CT取代。
肋 骨 骨 折
确定为SPN后 影像评价标准
位置、大小、形态、边缘 密度、空洞、钙化、 周边及演变情况
Solitary Pulmonary Nodule
1. Bronchogenic ca 2. Hamartoma 3. Histoplasmoma 4. TB granuloma 5. Bronchial adenoma 6. Solitary met 7. Round pneumonia 8. Rounded atelectasis
理想目标 100%准确鉴别SPN 的良性与恶性
现百度文库目标
不能把恶性误成良性， 对恶性有100%的敏感度， 有尽可能大的特异度， 尽可能无创检查。
影像学评价
目前常用的影像学检查方法 传统Ｘ线检查、CT、MRI、核素扫描、 PET CT PET、CT引导下穿刺活检等， 每种方法有各自的优缺点， 胸部正侧位平片是基本检查方法。 胸部正侧位平片是基本检查方法。 CT被认为是较好的影象检查方法 被认为是较好的影象检查方法。 被认为是较好的影象检查方法