肺内孤立性结节(SPN)
孤立性肺结节的临床处理
处理策略
▪ 磨玻璃结节：结节< 6 mm无需常规随访。如果结节> 6 mm，则在6~12 个月时复查CT，然后每2年一次，持续5年。如果结节部分为实体，考 虑切除。
▪ 部分实性结节：结节< 6 mm，患者可无需常规随访。若结节> 6 mm， 则在3~6个月内复查CT，若结节继续生长或具有> 6 mm的持续性固体 成分，则恶性风险高，应考虑切除。如果结节与先前的固体成分相比没 有变化且< 6 mm，则应每年进行一次CT检查，持续5年。如为多发结 节，3～6个月复查CT。参阅上述信息进一步管理单个结节。
▪ 4X类（疑似恶性）：包含3或4类伴有疑似恶性肿瘤其他特征影像发现， 包括毛刺、1年内磨玻璃样结节大小翻倍和局部淋巴结肿大。
处理策略
▪ 需综合评估结节大小、外观、患者风险因素等方面因素，对发现 SPN患者进行管理，以下为Fleischner协会指南对此作出的指导。
▪ 实性结节：低风险结节< 6 mm，患者可无需常规随访；如果是高 风险患者，可在12个月时进行复查CT。如果结节为6~8mm，无 论患者的风险如何，在6~12月内进行复查CT，并在18~24月再次 进行CT。如果结节＞8 mm，则考虑在第3个月时复查CT。如果 风险较高，诊断性活检对于区分结节的病因至关重要。
评估恶性风险
▪ SPN的某些影像特征可能会提示恶性肿瘤风险。与光滑边界相比，边界 不规则更易发生恶性。但若患者存在胸外癌症病史，边界光滑的圆形 SPN可能是原发肿瘤经血行转移到肺部形成。
▪ 分叶征可反映肿瘤生长是否均匀，良性SPN多表现为无分叶或浅分叶征， 若存在明显分叶征则恶性SPN的可能性较大。有研究指出，在肺腺癌组 织中，分叶征的出现概率达80%。
肺内孤立性结节的处理
肺内孤立性结节的处理孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules, SPN）指直径2 ～ 30 mm 的全肺惟一的类圆形孤立性病灶，具体说（1）SPN是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30mm的结节影；（2）根据直径大小分为：微小结节（3～5mm），小结节（5～10mm），结节（≥10mm）；（3）根据HRCT上的密度分为：非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合磨玻璃密度)SPN、实性SPN。
全世界每年通过筛查检出SPN 约15 万例，在检出的SPN 中，恶性肿瘤占10% ～70% 不等，良性病灶中80% 为炎性肉芽肿，10%为错构瘤。
1、扫描X 线片发现率明显低于CT，对于1 cm 以下的小结节常常漏诊。
有研究指出，低剂量螺旋CT发现的病灶数可8 倍于普通X 线片；还有学者发现，低剂量CT 发现的亚临床小肺癌，76%在X 线片上无法显示。
所以筛检的工具应当选择CT 而不是X 线片。
当然，随着肿瘤免疫检测技术的发展，对肿瘤免疫表达物的检测也对筛检会发挥越来越大的作用。
CT扫描的层厚对分辨率影响很大，层厚越薄，遗漏病变的机会越少；但是目前尚无扫描层厚与诊断准确性之间关系的可靠资料。
1999年，日本肺癌协会公布了一项CT 筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3 mm 的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。
而Shingo等研究表明，以1mm 的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。
所以目前用10mm 层厚进行的筛检将有大量遗漏。
随着多层螺旋CT 的发展，层厚越来越薄，目前16 层CT 常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。
关于扫描条件，在电压不变（120～140 kV）的情况下，不同的作者报道的最佳剂量不同，从20 mA到120 mA 不等。
Schoepf 等建议以120 kV 的电压，10～40 mA 的剂量（根据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。
肺内孤立性结节的CT诊断与鉴别诊断
肺内孤立性结节的ＣＴ诊断与鉴别诊断1 肺内孤立性结节的定义及特点肺内孤立性结节（thesolitarypulmonarynodule, SPN）是指肺实质内单发、圆形或类圆形、最大直径小于3 cm的不透光影，不伴有肺不张或淋巴结肿大。
肺内孤立性结节具有以下特点：（1）圆形或类圆形结节。
（2）病灶位于肺实质内。
（3）单发性。
（4）病灶小于3 cm。
（5）不伴有肺不张或淋巴结肿大。
SPN的病因包括感染性、炎症性、血管性、外伤性和先天性疾病以及新生物，其他的良性病变还有类风湿结节、肺内淋巴结、浆细胞肉芽肿和结节病。
其中35%为原发性恶性肿瘤。
SPN的影像学特征包括结节分叶、毛刺、胸膜凹陷、含气支气管征、钙化等，但这些特征在良、恶性结节中有部分重叠或有些结节并不具有这些特征。
因此，SPN的定性诊断一直以来是困扰医学领域的一大难题。
2 肿瘤的血管生成肿瘤是指局部组织细胞异常无限制地增生，生长是肿瘤的基本特征。
大量研究认为，肿瘤的生长和转移均依赖于肿瘤血管的形成。
Butler[1]等研究发现肿瘤血管生成出现在细胞数为1013或1014时，肿瘤直径约0．3 mm，这时如果不出现血管生成，肿瘤就会停止生长。
血管生成开始后，肿瘤细胞迁移至血管周围，开始迅速生长。
肿瘤血管的形成对实体肿瘤的生长是一个关键环节，它为肿瘤的生长及发展提供营养物质及氧气，排除代谢产物，同时创造了有利于肿瘤转移的微环境。
肿瘤血管的生成受肿瘤细胞分泌的生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的调节。
VEGF是高度特异的内皮细胞有丝分裂原，具有增加微血管通透性、促进内皮细胞的移动，有利于血管生成，还有利于肿瘤细胞脱落进入血管或向邻近纤维蛋白和结缔组织扩散，为肿瘤的浸润、转移创造条件[2]。
3 肺内孤立性结节生长速度与肿瘤的良、恶性肿瘤的生长速度常常通过测量肿瘤的倍增时间（DoublingTime，DT）来表示。
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断
孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节（Solitary pulmonary nodule, SPN）是指直径小于3cm的单个肺部病变。
在临床影像学中，孤立性肺结节是常见的临床问题，其鉴别诊断对于肺部疾病的早期发现和治疗具有重要意义。
本文将从影像学的角度对孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断进行详细阐述。
一、影像学检查的选择和原则1.1 X线胸片X线胸片是最常见的肺部影像学检查方法，可以初步发现孤立性肺结节的存在。
但其分辨率较低，无法提供结节的详细特征，因此常常需要进一步的检查以确定孤立性肺结节的性质。
1.2 CT检查CT检查是目前应用最广泛的高分辨率影像学检查方法，能够提供更具细节的肺部结构信息，对孤立性肺结节的定位、大小和形态特征等方面提供有力支持。
CT检查的选择包括螺旋CT和高分辨率CT（HRCT），并可辅以增强扫描和CT导航等技术。
1.3 PET-CT检查PET-CT检查是一种广泛应用于肿瘤诊断和鉴别诊断的影像学技术，能够通过测量组织的代谢活性来评估病变的恶性程度。
对于孤立性肺结节的鉴别诊断也具有一定的价值。
二、鉴别诊断的主要方法和依据2.1 孤立性肺结节的良恶性鉴别对于孤立性肺结节的鉴别诊断，首先要明确结节的良恶性。
常用的鉴别方法包括结节的大小、形态、边缘、密度、增强特征等方面的分析。
此外，还可以结合患者的临床病史、风险因素、同侧淋巴结的情况等综合考虑。
2.2 孤立性肺结节的病因分析在鉴别诊断的过程中，还需要对孤立性肺结节的病因进行分析。
常见的病因包括感染性病变（如结核、真菌感染等）、肺部疾病（如肺炎、肺炎支原体感染等）、肿瘤疾病（如肺癌、肺转移瘤等）以及其他疾病（如肺纤维化、肺血管瘤等）。
三、附件附件1：孤立性肺结节CT影像示例附件2：孤立性肺结节PET-CT影像示例四、法律名词及注释1、孤立性肺结节（Solitary pulmonary nodule, SPN）：是指直径小于3cm的单个肺部病变。
肺内孤立结节的CT诊断 ppt课件
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钙化分型
• 钙化分型： ①层状及同心圆状 ②中心巢状 ③爆米花状 ④点状或沙粒状
前三种钙化形态多见于良性结节，第四 种钙化形态良恶性病变均可存在。
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良性钙化
• 良性钙化形态为层状、弥散状、中心巢状、 爆米花状。
• 中心性和层状钙化见于肉芽肿性感染，最 常见的是结核和组织胞浆菌病。
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肺脓肿空洞：内壁光滑，可有分割， 急性脓肿周围晕征明显，慢性脓肿周围常 有粗大索条，增强扫描环形强化，可见强 化壁。液平面多见。
典型肺癌空洞：内壁不规则；偏心， 厚壁位于肺门侧被认为是癌性空洞的特点； 边缘分叶、毛刺；较大的空洞可见液平； 洞壁中等强化（20-60HU）。
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•
结核性空洞：内壁光滑，也可为偏
心性及壁结节，肺门侧洞壁薄，近端见管
壁增厚的引流支气管，“卫星灶”，洞壁
强化不明显（常小于20HU）。结核性空洞
可合并曲菌球，表现为一侧壁的球形或椭
圆形突起，形成新月形裂隙。
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④坏死液化。
肺癌：2-3cm肺癌结节可发生液化坏死，液化 区形态不规则，也可在一个结节的多个部位出现。 2cm以下的结节出现液化坏死在原发恶性结节中 少见，多见于良性结节，如结核球、肺脓肿结节。
• 为了正确的检出脂肪，应对结节做1-2mm 的薄层扫描或重建。
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3、肿瘤内征象
• 恶性结节的80%呈不均匀密度，表现为： ①小泡样低密度区（空泡征） ②支气管充气征（支气管直接进入结节或 结节内含有支气管，CT表现为上下层连续 的长条状或分枝状小透亮影。病理上为肿 瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，多见于肺 泡癌和分化较好的腺癌）。
肺内孤立性小结节的ct诊断探析
分两 叶年 毛后 刺复 征查 象， 更病 为灶 典明 型显 。增
大 ，
左肺上叶小鳞癌。
浅分叶、多发毛刺——膨胀形态，血管集束、 胸膜凹陷——次，参考增强癌性强化，提示 恶性，灶性坏死，提示鳞癌。
左肺上叶低 分化鳞癌
男，78岁，左 胸不适拍胸片 发现CT检查。
结节富血供同 时存在假包膜 膨胀形态
右上叶肺腺癌，横断面肺窗小结节可疑浅分叶， VR图像显示典型浅分叶，说明VR图像能更好的 显示病灶分叶。
2、毛刺征
➢密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊 断。
➢良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性 小结节很少出现典型密集细短毛刺。
➢单毛刺征鉴别SPN良恶性很多时候显困难。
恶性小结节虽然出现放射状短小毛刺，但并无密集特点
肺硬化性血管瘤：
➢小PSH内部密度一般均匀，个别可出现钙化，钙化典 型者为边缘性点状、斑片状跞样。 ➢尾征比血管贴边征特异性更高。 ➢晕征伴空气半月征是又一特征性表现。 ➢增强呈持续性明显均匀强化及延迟性强化。 ➢磨玻璃密度结节是其不常见表现。
右肺中叶 肺硬化性 血管瘤
女，64岁
尾征、贴 边血管征、 均匀强化、 渐进性强 化
有人认为胸膜牵拉的张力是鉴别的关键：肺癌的胸膜牵拉纤细而有张力， 而本例的胸膜牵拉稍显松弛、宽厚。笔者认为单从胸膜凹陷征分型鉴别， 总感难以把握，结节模糊区域内密度较为浅淡、毛刺较粗大，可能是炎性 渗出、纤维增生机化所致，而恶性结节肺实变边缘或周围磨玻璃影内多呈 网格样改变。抗炎+随访是鉴别的关键。
➢ 影像学检查早期明确SPN良恶性具有重要的临床意义。
下面就SPN的CT征象良恶性 与大家一起分析探讨
1、分叶征
➢分浅、深分叶（弧弦距/弦长为界）。
肺内孤立性结节(SPN).
ＳＰＮ内部结构
①ＳＰＮ密度多为均匀性的 , 肿块小、密度高多见于结核瘤 ,直径大于 4cm的结核瘤密度多不均匀 ; 炎性肿块密度较淡 ,或呈蜂窝状 ,在多个 方位上观察其大小、形态不一致 ; 恶性结节各方位上观察多较一致 ,中心密 度较高 ,外围密度较低或有深浅不一的结 节影。
ＳＰＮ内部结构
②ＳＰＮ内部结构不均匀 空泡征：多为2～3mm大小一步该怎么办
明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理 影像学评价：影象学检查的任务是： ①检出病变；②定位诊断；③定性诊断。 临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有 无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况 等，考虑处理办法： 观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。
SPN的鉴别诊断范围
肺癌倍增时间约为 42ｄ至 18个月。肺内结 节短期内迅速增大(如 30ｄ内倍增 ),或生长 极为缓慢 (18个月以上无变化 )可考虑为良性。
一般结节小良性居多， 大结节恶性多。 但此处： A：肉芽肿 B：肾癌肺转移 C：纤维瘤 D：结肠癌单发肺转移
肿块边缘特征
①粗毛刺是由于血管 / 支气管或血管 / 细支气管周 围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。 细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。 不能作为恶性的特定征象 , 但仍强烈提示为恶性改 变 ②分叶征（包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征 ）， 常认为深分叶是小肺癌的表现。 ③肿块边缘光滑 : 良性比恶性 SPN 多表现为光滑边缘。 虽然ＳＰＮ边缘特征具有诊断价值 , 仅此征象定性 诊断不可靠 ,但强烈提示进一步考虑诊断。
目前主张在胸平片基础上 进行高分辨率CT扫描，及增强扫描。 必要时CT导向穿刺活检。 条件许可时可做PET-CT检查。
首先应确定是否为SPN， 应将SPN与胸膜病变、肋骨病变、胸壁上的 病灶进行鉴别，还应注意区别人工伪影。 据报道SPN有10-20%为肺外阴影所误诊，可 在透视下旋转体位观察通常即可确定，必 要时加照斜位片及CT扫描。 是否单发？-应详细询问病史和体格检查。
肺内孤立性结节(SPN)
确定为SPN后 影像评价标准
位置、大小、形态、边缘 密度、空洞、钙化 周边及演变情况
部位
良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下 叶背段 炎性肿块多位于下叶 恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶 或近胸膜的肺内。
病变大小与倍增时间
结节大小无特异性 ,但当病灶较大尤其直径 大于 5cm时应多考虑为恶性。 也有人认为结核瘤大小常为 2-3cm;炎性肿块 大小不定;恶性肿块直径多在 2-5cm之间。 结节的容积倍增时间诊断价值较大。(将病灶 容积增长一倍所需时间称为容积倍增时间。)
胸片发现SPN，下一步该怎么办
明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理 影像学评价：影象学检查的任务是： ①检出病变；②定位诊断；③定性诊断。 临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有 无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况 等，考虑处理办法： 观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。
SPN的鉴别诊断范围
肺腺癌 的分叶 和毛刺
A：右中叶6mm的ＳＰＮ，具有良性特征. B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡 征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌
表现为ＳＰＮ的几种常见良性疾病的特点
结核球: 常有结核病史,上肺尖后段及下叶背段多见, 大多 4cm以下,缺乏结节堆集性,边缘较清晰, 或有纤维索条 ,,其间可有钙化灶，结核球内 的偏心空洞位于近肺门侧 (向心性 ),与癌性 空洞的远离肺门侧 (离心性 )正好相反。病 灶周围可见卫星灶;增强扫描可见周边强化或 不强化。
肺内孤立结节
炎性假瘤、单发转移瘤、错构瘤、肺血管 瘤等。
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一、概述
• 3、好发部位：
结核瘤：上叶尖后段和下叶背段。 炎性肿块：下叶，尤其背侧段。 恶性肿块：上叶前段、中叶、舌叶或
近胸膜的肺内。 ④转移结节：胸膜下。
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二、基本征象与鉴别诊断
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（2）病理基础：肿瘤向各个方向生长的速度不均衡
和肺支架结构制约。
（3）分型：弧线长/弦长≥0.4 深分叶（恶性多）
弧线长/弦长=0.3
中分叶
弧线长/弦长≤0.2 浅分叶（良性多）
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三、基本征象与鉴别诊断
1 2
1=弧线长 2=弦长
深度=1/2
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周围型肺癌
肺结核
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三、基本征象与鉴别诊断
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三、基本征象与鉴别诊断
III型（血管集束征）：指邻近血管向结节 聚拢,常可见多根细小血管向结节聚集。
IV型（单纯血管推移征）：血管受结节推
挤而改变走向。
(3)诊断意义：I型（恶性多见） II、III型（良、恶性均可见） IV型（良性多见） SPN周围血管异常增多(血管总直径超过4. 5 mm 或单根最粗超过3. 0 mm)则提示肺癌的可能。
错构瘤
40-60岁 近胸膜或肺叶 爆米花样钙化； 多强化不明显
间隙处
脂肪密度影。
肺血管瘤
50岁以下 女性
明显强化
转移瘤
胸膜下
多有原发肿瘤病 史
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谢谢
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三、基本征象与鉴别诊断
孤立性肺结节的CT诊断科普
智汇大家说-244 - Family life guide陈红梅 （安州区中医院）文孤立性肺结节，英文缩写是SPN，该病在肺部CT 影像中很常见。
指的是双肺上仅一个呈现圆形、同圆形或不规则形的孤立性病灶，长径在3厘米以内。
CT 上影像上分为实性结节，部分实性结节，磨玻璃结节。
孤立肺结节良恶性诊断和鉴别诊断是一个难点，如果得到早期准确的诊断，对于结节治疗与预后情况都有着十分重要的意义，掌握好肺结节CT 影像表现与特征，对结节良恶性较准确分析、诊断非常重要。
下面我们结合临床病例高分辨率CT 检查来了解孤立性肺结节的CT 诊断。
我们选择45例孤立性肺结节病人进行分析，男性病人有25例，女性病人有20例，年龄范围是20岁到75岁之间，平均年龄46岁。
在这45例病人中，其中20例作了手术，临床随访有25例，45例病人中有15例手术后病理确诊肺癌，而且其中有2例已经有肺门淋巴结转移。
在45例患者中全部进行CT 高分辨率扫描检查，结果发现全部病例中结节大小2-3厘米，肿瘤比率约38%，结节1.5-2.0厘米，肿瘤比率约43%，结节0.8-1.5厘米肿瘤比率为26%左右。
对于结节病灶的分布位置来说，没有一定的规律，双肺各叶都可发生。
针对45例检查结果做出如下分析：（1）孤立性肺结节的边缘特征：结节边缘有毛刺及分叶征对于结节良性恶性的鉴别诊断有着非常大意义。
45例病人中分叶有8例，肺癌3例；毛刺15例，肺癌有5例，结核的4例，炎性假瘤的2例；部分实性结节10例，肺癌3例，磨玻璃结节12例，追踪术肺癌5例。
大家都知道，恶性肿瘤的生长速度非常快，多是向周围正常组织浸润生长，所以会有深分叶的形成；良性结节的周围几乎都有纤维包膜，生长的速度就会慢一些，所以结节边缘会比较规则，也很少会出现分叶。
15例确诊肺癌病人中出现短且直毛刺征象患者有9例；长毛刺结核球的病人6例，患有炎性假瘤且周围出现长毛刺的病人有4例。
从病理基础上而言，肺癌患者的短直毛刺是纤维结缔组织增生形成，还可以逐渐在支气管、血管和小叶间隔中不断浸润性的生长；而炎性肿结节长毛刺主要是纤维包膜外小叶间隔形成的，还有一些受到牵拉的小血管也可形成长毛刺。
肺内孤立结节的诊断和鉴别诊断
孤立性肺结节旳常见征象：
胸膜凹陷征：
呈 “ V” 或 反 “V”征,病理基础 为肿瘤内纤维瘢痕 组织收缩造成，瘢 痕收缩力经过瘤体 邻近纤维网架传递 到脏层胸膜，将胸 膜向病灶牵拉。
孤立性肺结节
solitary pulmonary nodule (SPN)
孤立性肺结节旳定义及分类 孤立性肺结节鉴别旳意义 孤立性肺结节旳鉴别
SPN 旳位置：
肺癌旳经典好发位置是上叶，右侧多于左侧; 转移常位于肺周围、胸膜下及下叶; 良性病变好发于肺周围、胸膜下。
孤立性肺结节
solitary pulmonary nodule (SPN)
孤立性肺结节旳定义及分类 孤立性肺结节鉴别旳意义 孤立性肺结节旳鉴别
SPN旳常见征象 SPN大小、位置旳鉴别 SPN轮廓、密度及周围形态旳鉴别 SPN强化特点旳鉴别 SPN生长速率旳鉴别
结核瘤：（tuberculoma)
结核瘤是由纤维包裹旳孤立性旳境界分明旳干酪 样坏死灶，多为单个，也可多种，常位于肺上叶。
起源：侵润型肺结核旳干酪样坏死灶纤维包裹； 结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充； 多种结核病灶融合。
孤立性肺结节旳常见病变
病例：男，47岁，右上肺结核 瘤，其内可见高密度钙化灶。
孤立性肺结节旳常见征象：
毛刺征：（spiculation）
X线与CT显示结节边沿呈浓密旳细短毛刺，僵硬， 状如绒球。
病理基础为肿瘤旳恶性生长方式，肿瘤周围间质反 应（癌细胞沿支气管、血管或小叶间隔生长）。
孤立性肺结节旳常见征象：
孤立性肺结节旳常见征象：
支气管充气征、空泡征
CT体现为肺结节内连续数个层面上旳直径1~数毫 米旳小泡状或轨道状空气样低密度影。
孤立性肺结节
孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN），定义为单个离散、边缘清晰、直径≤ 3 cm 圆形不透明、由肺实质包裹，不触及肺门和胸腔纵隔膜，不引发腺病、肺不张或胸腔积液的组织。
将直径 >3 cm 病变组织定性为肿块，在确诊前按恶性肿瘤进行治疗。
SPN 的鉴别诊断结果多样，可依据病变的良恶性程度制定相应的临床控制方案。
本文图文并茂地介绍了 SPN 的新特征，以便临床医生在 CT 和 PET-CT 检查时根据这些特征对结节的良恶性程度进行定性。
CT：良性病变和恶性病变的对比1.钙化模式图 1. 良性病变的钙化模式如图 1 所示，良性病变的钙化模式是分散性、中心性、叠层或爆米花钙化。
在肉芽肿性疾病和错构瘤中也会出现上述类型的钙化。
其他所有类型的钙化均不能视为良性病变的标志。
当然，如果癌症患者已确诊为原发性肿瘤，上述指导原则就不适用了。
例如，骨肉瘤和软骨肉瘤会出现分散钙化模式。
胃肠道肿瘤和化疗后肿瘤会出现中心性和爆米花钙化。
2．尺寸大小将孤立性肺结节（SPN）定性为单个直径≤ 3 cm 肺脏薄壁组织内病灶，且不伴随肺不张或淋巴结病。
将直径 >3 cm 病灶定性为肿块。
将 3 cm 作为病变定性阈值，是因为直径 >3 cm 病灶通常是恶性病变，而直径≤ 3 cm 病灶可能是恶性 / 良性病变。
图 2. SNP 尺寸与高危肺癌患者 SNP 恶性病变概率的相关性。
如图 2 所示，Swensen 团队研究了 SPN 尺寸与高危肺癌患者 SNP 恶性病变概率的相关性。
结果显示，良性结节确诊率很高，特别是尺寸很小的病灶。
例如，2000 多个尺寸≤ 4 mm 的结节均为确诊为良性病变。
3.生长情况与先前的影像学检查结果比对是定性 SPN 良恶性程度的最佳手段。
如果病灶尺寸 2 年以上稳定不变，结节通常是良性病变。
4.形状图 3. 断层图像（左）和冠状面重建（右）；三维重建率 = 横向维度 / 垂直维度日本筛查研究发现，多角形的形状和三维重建率 >1.78 是良性病变的标志。
孤立性肺结节spn读
结论
孤立性肺结节是一个常见的临床问题，对患者的诊断和治疗决策具有重要意 义。了解孤立性肺结节的定义、分类、临床表现、诊断方法、治疗策略和预 后评估将有助于更好地管理患者的健康。
诊断孤立性肺结节的方法
1
胸部影像学检查
包括X射线、CT扫描和PET-CT扫描，用
组织学检查
2
于发现和评估肺结节。
通过经皮活检、支气管镜检查或手术切
除获得可疑结节的组织标本进行病理学
分析。
3
随访观察
对于低危结节，随访观察可用于确定结
节的增长速度和变化。
基因检测
4
通过分子生物学技术检测结节组织的基 因变异，以辅助诊断和预后评估。
孤立性肺结节SPN读
通过这个演示，我们将学习什么是孤立性肺结节（SPN），它的定义和意义， 并深入研究孤立性肺结节的分类、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后 评估。
SPN的定义和意义
孤立性肺结节是指在胸部影像学检查中发现的直径小于3厘米的肺实性或非实性病变。它具有重要的临床意义， 因为它可能是早期肺癌的体征，但也可能是其他疾病的表现。
孤立性肺结节的分类
实性结节
由实质组织组成，如原发性肺癌。
非实性结节
由气体、囊性或炎症组织组成，如感染性肺结节。
孤立性肺结节的临床表现
1 无症状
大多数孤立性肺结节在早 期没有明显的症状。
2 咳嗽或咯血
某些结节可能导致咳嗽或 咯血，尤其是实性结节。
3 胸痛或气短
较大或位于肺门区的结节 可能引起胸痛或气短。
孤立性肺结节的治疗策略
肺内孤立性结节临床及影像诊断研究进展
肺内孤立性结节临床及影像诊断研究进展肺内孤立性结节（SPN）一直是呼吸内科和心胸外科以及放射科最为棘手的问题之一，本文根据近年来开展的各种新技术、新手段、新方法，结合临床具体实践，重点阐述SPN的临床及影像学诊断进展。
标签：肺内孤立性结节；临床诊治；医学影像学肺内孤立性结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指直径不超过30 mm、无论边界是否清晰或者规则的肺内实质性病灶，一般不伴有肺不张、肺部感染及阻塞，且无纵隔淋巴结肿大[1，2]。
文献报道[3]，SPN约40%为恶性结节，50%为炎性结节，10%为良性结节。
因此，对SPN的定性诊断是临床实践中具有重要挑战的问题。
研究SPN其形态学及影像学征象，结合临床诊疗经验，可对结节的良、恶性作出初步诊断。
但由于技术条件及结节自身生长的特异性等多因素干扰，许多SPN的定性诊断仍存在困难[4]，SPN一直是呼吸内科和心胸外科以及放射科最为棘手的问题之一，本文根据近年来开展的各种新技术、新手段、新方法，结合临床具体实践，重点阐述SPN的临床及影像学诊断进展。
1 SPN的形态学特征SPN的位置、大小、边界轮廓、密度以及周围结构的形态特点均是评估其良、恶性的因子，借助这些因素有助于对SPN的定性判断。
根据大量临床数据的统计，约有40%SPN为恶性，其中最为多见的是支气管肺癌，孤立性转移性肺癌或类癌位列第二。
而对于良性结节，临床数据表明以结核、肉芽肿、错构瘤或A VM 等多见。
1.1 位置周围型肺癌的典型好发位置是上叶，右侧多于左侧。
肺结核多发于双肺肺尖部。
肺部转移癌的好发部位位于肺周围、肺下叶及胸膜下，且一部分良性病变如肺内淋巴结和肉芽肿，好发部位也位于肺周围或者胸膜下[5]。
1.2 大小据相关文献报道[6]，SPN恶性的程度与其大小有相关性，若SPN的直径很小，则它是恶性肿瘤的可能性也会很小。
直径是判断SPN良恶性的重要指标，直径是否>1 cm为临界值。
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良、恶性结节的鉴别：难 恶性结节的鉴别：
良性结节： 良性结节： 表现为圆形或椭圆形,分叶少而浅,结节内钙化 多见,边缘多数为长毛刺； 恶性结节： 恶性结节： 形态多不规则，分叶多且深，周围以短细毛刺 或小棘状突起常见，胸膜凹陷征、空泡征、血 管截断或聚集征及供养血管等较常见。 误诊的主要原因是大多数征象在良恶性结节中 均可以出现。良、恶性结节的鉴别：难 良 恶性结节的鉴别：
69Ga对恶性肿瘤肺癌诊断的阳性符合率约为85%～
9ห้องสมุดไป่ตู้% ,但假阳性率高达 15%～25%,对较小的ＳＰＮ 意义不大。 到上世纪末，分子核医学技术成为热点，作为医 学最尖端技术代表，正电子发射断层扫描技术 (PET) ,更是迅猛发展。展望 21世纪的影像学PET 将是诊断学的宠儿。 PET能更早期、灵敏、准确、定量地诊断和指导治 疗多种疾病，能反映人体细微生化变化，故称PET 为安全的“活体生化成像”。 CT、PET图象融合技术对SPN的研究已在临床应用
SPN） 肺内孤立性结节（SPN） Solitary Pulmonary Nodule
周 全
暨南大学附属第一医院医学影像中心
定义
肺内孤立性结节是指 直径小于 3cm类圆形的病灶， 无肺不张、卫星灶， 亦无局部淋巴结肿大。 直径大于 3cm的病灶称为肿块。
前言
℡SPN定性诊断一直是重点和难点 它直接关系到治疗方案的选择及其预后的判断 ℡这也是一个全世界范围的难题。是目前研究 的热点和难点。 ℡在美国每500份胸片就会检出一个新的SPN患 者，其中90%为无症状的偶然被发现。每年有 超过150000位的SPN新患者。
ＳＰＮ周围改变 ＳＰＮ周围改变
(2 )血管集束征 : 血管集束征
该征ＣＴ表现 ①一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。 ②肺内血管受牵拉向结节方向移位。 ③血管到肿瘤缘截止。 血管集束征在肺癌中发现率高于其他ＳＰＮ ,且 多见于腺癌。 球形肺炎周围血管集束征 ,血管扩张增粗 ,但无 僵直、牵拉表现。
胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等 ,均为胸膜凹陷（PI） 的不典型表现,且在ＳＰＮ中有重要诊断价值。 PI在良恶性病例中均可出现 ,它不是肺癌的特征性表现， 恶性结节中的发生率为 61 .5%～78.9% ，以腺癌为最高, 良性结节为 10 %～33 % ,良性结节如感染 ,结核球也可有 此征象但发生率低。 PI形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜 粘连 ,常常是炎性肿块的重要征象。
ＳＰＮ内部结构 ＳＰＮ内部结构
②ＳＰＮ内部结构不均匀 ＳＰＮ内部结构不均匀 ＳＰＮ 小泡征、空气支气管征、结节内透亮影。 小泡征、空气支气管征、结节内透亮影 空洞 :癌性空洞，结核空洞 , 炎性肿块空洞。某 些良性肿瘤如良性畸胎瘤 ,与支气管相通排出毛 发及脂肪组织 ,可在近肺门侧遗留包膜下光区 ; 肺包虫囊肿也可见上部新月形光区或液气平。 钙化和脂肪 ＳＰＮ呈毛玻璃样密度：一般多见于孤立性肺泡型BAC 毛玻璃样密度： 毛玻璃样密度 周围晕轮征： 周围晕轮征：是一个存在争议的征象，良性、恶性均可见
CT
可较好地反映结节的形态学表现以及CT 密度特征，对SPN定性诊断更为有效； 目前，薄层高分辨CT及动态增强扫描对 于结节的定性诊断很有帮助。 对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考 虑做CT检查。 CT被认为是较好的影象检查方法 被认为是较好的影象检查方法。 被认为是较好的影象检查方法
胸片检查正常，CT显示小结节
ＳＰＮ影像学征象分析
Nodule： Solitary Pulmonary Nodule：S P N Is it Solitary? Is it Pulmonary? Is it a Nodule?
首先应确定是否为SPN， 应将SPN与胸膜病变、肋骨病变、胸壁上的 病灶进行鉴别，还应注意区别人工伪影。 据报道SPN有10-20%为肺外阴影所误诊，可 在透视下旋转体位观察通常即可确定，必 要时加照斜位片及CT扫描。 是否单发？-应详细询问病史和体格检查。
ＳＰＮ周围改变 ＳＰＮ周围改变
ＳＰＮ周围肺气肿 ＳＰＮ周围肺气肿 :
表现为结节周围多处低密度区。 主要为病变周围瘢痕性肺气肿 ,主要原因是 结核性纤维化所影响的范围以及炎症过程的 溶蛋白酶活性损害了毗邻肺组织
ＳＰＮ周围卫星病灶 ＳＰＮ周围卫星病灶: 周围卫星病灶
以结核瘤常见 ,偶见于肺癌。
钙化结节、有卫星灶：结核瘤
胸片发现SPN，下一步该怎么办
明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理 影像学评价：影象学检查的任务是： ①检出病变；②定位诊断；③定性诊断。 临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有 无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况 等，考虑处理办法： 观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。
SPN的鉴别诊断范围
结节的密度及内部结构特征有助于鉴别： A：肉芽肿内钙化；B：错构瘤内爆米花样钙化 C：肺癌坏死区
空洞
空洞
MAC Infection
钙 化
钙 化
钙化
良 性 钙 化 结 节
错构瘤
错构瘤
错构瘤
错构瘤
AVM
A V M
ＳＰＮ周围改变 ＳＰＮ周围改变
1)胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等 胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等。 胸膜凹陷
肋 骨 骨 折
确定为SPN后 影像评价标准
位置、大小、形态、边缘 密度、空洞、钙化、 周边及演变情况
Solitary Pulmonary Nodule
1. Bronchogenic ca 2. Hamartoma 3. Histoplasmoma 4. TB granuloma 5. Bronchial adenoma 6. Solitary met 7. Round pneumonia 8. Rounded atelectasis
组织胞浆菌病
Hamartoma
肺腺癌
病变的边缘
ＳＰＮ内部结构 ＳＰＮ内部结构
①ＳＰＮ密度 密度多为均匀性的 , 密度 肿块小、密度高多见于结核瘤 ,直径大于 4cm的结核瘤密度多不均匀 ; 炎性肿块密度较淡 ,或呈蜂窝状 ,在多个 方位上观察其大小、形态不一致 ; 恶性结节各方位上观察多较一致 ,中心密 度较高 ,外围密度较低或有深浅不一的结 节影。
ＳＰＮ的动态增强ＣＴ扫描
检查技术与方法
CT扫描技术分为动态扫描与螺旋扫描 2种 对比剂的量应根据体重而定 （一般成人量100ml（300mg/ml）） 对比剂的注射速度应根据病情而定 （2-6ml/s） 每30秒钟扫描1次，直到5分钟 ＣＴ值测量: 对结节中心层面测量 兴趣区应避开坏死或钙化区
ＳＰＮ的ＣＴ增强特点
表现为ＳＰＮ的几种常见良性 疾病的特点
球形肺炎: 球形肺炎: 系毒力较低的细菌感染所致炎症,临床有感 染症状 表现为肺内肿块,边缘模糊,密度偏低或见较 完整的支气管充气征;抗炎治疗可吸收。
球形肺炎
表现为ＳＰＮ的几种常见良性 疾病的特点
肺内良性肿瘤 肺部肿瘤中 ,恶性占大多数 ,良性肿瘤仅占约 10%。常见的有支气管腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、 血管瘤、平滑肌瘤等。 边缘光滑锐利、密度高或爆玉米花样钙化、密度 不均或有囊变区等为良性肿瘤较多见的征象。 少数错构瘤有特征性爆米花样钙化及含局灶性脂 肪区,在影象学上可定性。 其它肿瘤定性比较困难。
传统X线检查
包括透视、平片（高电压摄影）、体层片、支 气管造影、血管造影等。 胸部正侧位平片是基本检查方法。 胸部正侧位平片是基本检查方法。 透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活 动情况比平片好，但其辐射剂量大。 体层摄影是胸片重要的补充检查方法。 有CT后，透视、体层摄影、支气管造影、血管 造影等都基本上被CT取代。
肺梗塞
球形肺炎
肿块边缘特征
①粗毛刺 粗毛刺是由于血管 /支气管或血管 /细支气管周 粗毛刺 围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。 细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。 细小毛刺 不能作为恶性的特定征象 ,但仍强烈提示为恶性改 变 ②分叶征 分叶征（包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征 ）， 分叶征 常认为深分叶是小肺癌的表现。 ③肿块边缘光滑 肿块边缘光滑:良性比恶性SPN多表现为光滑边缘。 肿块边缘光滑 虽然ＳＰＮ边缘特征具有诊断价值 ,仅此征象定性 诊断不可靠 ,但强烈提示进一步考虑诊断。
对SPN进行鉴别诊断，是实际工作中常遇的难题。 SPN良性病变居多： 炎性肉芽肿（40-50%）（其中以结核瘤为多见）， 其他有肺错构瘤、支气管腺瘤、炎性假瘤、球形肺 炎、肺梗塞灶及肺动静脉瘘等则相对少见。 恶性SPN中： 以支气管肺癌为多（30-40%），其他的有单发转 移瘤（3-5%）、类癌（< 1%）、及其他。
Benign Clear Cell Tumor of the Lung
肺腺癌 的分叶 和毛刺
A：右中叶6mm的ＳＰＮ，具有良性特征. B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡 征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌
大多征象都有重叠：Ａ：为中等分化腺癌， Ｂ：机化性肺炎的疤痕，Ｃ：肺结核
(一 )增强值的大小 恶性结节强化明显高于良性结节 增强前后ＣＴ值相差小于15为良性，16-24为不 定结节，大于25为可能恶性 相差 20Hu作为鉴别良、恶性结节的临界值 （对 恶性结节的敏感度98%，特异度73%） 急性炎症单位组织血流量增加 ,故其强化远高于 良、恶性结节。活动性炎性肉芽肿的强化也高于 恶性结节。 结核球、非活动性炎性假瘤（炎症机化）强化均 不明显。 肺血管性肿瘤如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为 均匀强化,且强化高峰与肺内正常血管一致。
部位
良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下 叶背段 炎性肿块多位于下叶 恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶 或近胸膜的肺内。
病变大小与倍增时间
结节大小无特异性 ,但当病灶较大尤其直径 大于 5cm时应多考虑为恶性。 也有人认为结核瘤大小常为 2-3cm;炎性肿块 大小不定;恶性肿块直径多在 2-5cm之间。 结节的倍增时间诊断价值较大。 肺癌倍增时间约为 42ｄ至 18个月。肺内结 节短期内迅速增大(如 30ｄ内倍增 ),或生长 极为缓慢 (18个月以上无变化 )可考虑为良性。 所以，对ＳＰＮ应作一系列Ｘ线随访检查 , 重温旧片看是否能发现先前的微小结节