孤立性肺结节处理策略(NCCN2015肺癌筛查 Fleischner协会)
肺孤立性结节诊断和处理的实用算法
肺孤立性结节诊断和处理的实用算法第一部分：放射特点和影像处置方式Vishal K.P MBBS, Sagar K.N MBBS ect.摘要：肺孤立性结节在胸部影像中经常遇到，且对临床医生诊断来说是一个重要的挑战，其鉴别诊断范围广，从良性肉芽肿、感染进而到恶性疾病，评价肺孤立性结节的重要观念包括其定义、形态学特点、合适影像方式和对恶性病变验前概率的评价。
实性、亚实性性肺孤立性结节的形态学识别在随访和进一步处理选择上是重要的，这两个系列的第一部分，进一步定义肺孤立性结节形态学特点和多种适用的影像方式；在第二部分，阐述了恶性病变验前概率的定义和肺孤立性结节诊断算法。
缩写：ATS:美国胸部协会；ERS:欧洲呼吸协会；FDG:氟脱氧葡萄糖；GGN:磨玻璃样结节；IASLC:国际肺癌研究协会；NPV:阴性预测值；NSCLC:肺非小细胞癌；PPV:阳性预测值；SPN: 肺孤立性结节；SUV：标准摄取值;肺孤立性结节定义是直径≤3CM的阴影，其边缘至少2/3为肺实质。
该定义意味着除外淋巴结、肺不张和阻塞性肺炎。
然而，有时候单凭放射学表现，很难将肺实质淋巴结排除在外。
所有胸片中，肺孤立性结节发现率0.09%~7%。
某8个用CT筛查肺癌大样本回顾性研究阐述肺孤立性结节发生率为8%到51%，其中恶性疾病发生率1.1%到12%。
肺孤立性结节病因学范畴显示，其实是一个很大的疾病谱，包括良性疾病如错构瘤，到潜在致命性疾病如原位癌（表1）。
因而，及时、准确确定肺孤立性结节病因确实十分重要；因为，早期肺癌外科切除是最多的治疗手段。
同样，避免对良性肺孤立性结节进行胸部手术无论什么时候都可以明显减低病死率。
肺孤立性结节诊断的算法在第二部分描述，临床评估：肺孤立性结节并不总能由临床症状而提示其存在，也不能像黑色素瘤和乳腺肿块那样症状明显。
尽管肺孤立性结节可能是潜在的，但大量的临床风险因素如高龄、吸烟与恶性肺孤立性结节高发生率相关，阐明以前有恶性肿瘤的详细病史很关键，有恶性肿瘤病史的大部分肺孤立性结节被诊断为恶性。
孤立性肺部结节的评估和处理PPT26页
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
孤立性肺结节的临床处理
处理策略
▪ 磨玻璃结节：结节< 6 mm无需常规随访。如果结节> 6 mm，则在6~12 个月时复查CT，然后每2年一次，持续5年。如果结节部分为实体，考 虑切除。
▪ 部分实性结节：结节< 6 mm，患者可无需常规随访。若结节> 6 mm， 则在3~6个月内复查CT，若结节继续生长或具有> 6 mm的持续性固体 成分，则恶性风险高，应考虑切除。如果结节与先前的固体成分相比没 有变化且< 6 mm，则应每年进行一次CT检查，持续5年。如为多发结 节，3～6个月复查CT。参阅上述信息进一步管理单个结节。
▪ 4X类（疑似恶性）：包含3或4类伴有疑似恶性肿瘤其他特征影像发现， 包括毛刺、1年内磨玻璃样结节大小翻倍和局部淋巴结肿大。
处理策略
▪ 需综合评估结节大小、外观、患者风险因素等方面因素，对发现 SPN患者进行管理，以下为Fleischner协会指南对此作出的指导。
▪ 实性结节：低风险结节< 6 mm，患者可无需常规随访；如果是高 风险患者，可在12个月时进行复查CT。如果结节为6~8mm，无 论患者的风险如何，在6~12月内进行复查CT，并在18~24月再次 进行CT。如果结节＞8 mm，则考虑在第3个月时复查CT。如果 风险较高，诊断性活检对于区分结节的病因至关重要。
评估恶性风险
▪ SPN的某些影像特征可能会提示恶性肿瘤风险。与光滑边界相比，边界 不规则更易发生恶性。但若患者存在胸外癌症病史，边界光滑的圆形 SPN可能是原发肿瘤经血行转移到肺部形成。
▪ 分叶征可反映肿瘤生长是否均匀，良性SPN多表现为无分叶或浅分叶征， 若存在明显分叶征则恶性SPN的可能性较大。有研究指出，在肺腺癌组 织中，分叶征的出现概率达80%。
肺内孤立性结节的处理
肺内孤立性结节的处理孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules, SPN）指直径2 ～ 30 mm 的全肺惟一的类圆形孤立性病灶，具体说（1）SPN是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30mm的结节影；（2）根据直径大小分为：微小结节（3～5mm），小结节（5～10mm），结节（≥10mm）；（3）根据HRCT上的密度分为：非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合磨玻璃密度)SPN、实性SPN。
全世界每年通过筛查检出SPN 约15 万例，在检出的SPN 中，恶性肿瘤占10% ～70% 不等，良性病灶中80% 为炎性肉芽肿，10%为错构瘤。
1、扫描X 线片发现率明显低于CT，对于1 cm 以下的小结节常常漏诊。
有研究指出，低剂量螺旋CT发现的病灶数可8 倍于普通X 线片；还有学者发现，低剂量CT 发现的亚临床小肺癌，76%在X 线片上无法显示。
所以筛检的工具应当选择CT 而不是X 线片。
当然，随着肿瘤免疫检测技术的发展，对肿瘤免疫表达物的检测也对筛检会发挥越来越大的作用。
CT扫描的层厚对分辨率影响很大，层厚越薄，遗漏病变的机会越少；但是目前尚无扫描层厚与诊断准确性之间关系的可靠资料。
1999年，日本肺癌协会公布了一项CT 筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3 mm 的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。
而Shingo等研究表明，以1mm 的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。
所以目前用10mm 层厚进行的筛检将有大量遗漏。
随着多层螺旋CT 的发展，层厚越来越薄，目前16 层CT 常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。
关于扫描条件，在电压不变（120～140 kV）的情况下，不同的作者报道的最佳剂量不同，从20 mA到120 mA 不等。
Schoepf 等建议以120 kV 的电压，10～40 mA 的剂量（根据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。
孤立性肺部结节的评估与处理课件
孤立性肺部结节的成因较为多样，可能与炎症、 结核、真菌感染、肿瘤等有关。
孤立性肺部结节的治疗方法取决于结节的性质和 成因。对于良性结节，一般采取观察随访的方式 ；对于恶性结节，则需要进行手术切除、化疗、 放疗等综合治疗。
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护理方法
心理支持
为患者提供心理支持， 缓解其焦虑和恐惧情绪
。
健康生活方式
鼓励患者保持健康的生 活方式，包括戒烟、健 康饮食和适量运动等。
药物治疗
根据医生建议，使用抗 炎或抗肿瘤药物进行治
疗。
密切观察
定期进行胸部影像学检 查，密切观察肺部结节
的变化情况。
CHAPTER 05
孤立性肺部结节的常见问题 与解答
分类
根据结节的良恶性，可分为良性 孤立性肺部结节和恶性孤立性肺 部结节。
发病原因
01
02
03
感染
如细菌、真菌、病毒等感 染，可能导致肺部炎症反 应，形成炎性结节。
良性肿瘤
如错构瘤、硬化性血管瘤 等良性肿瘤，可在肺部形 成孤立结节。
恶性肿瘤
肺癌是最常见的恶性孤立 性肺部结节，其他恶性肿 瘤转移到肺部也可能形成 孤立结节。
诊断方法
影像学检查
X线、CT等影像学检查是诊断孤立性 肺部结节的主要手段，可观察结节的 大小、形态、边缘及周围组织情况。
实验室检查
组织学诊断
通过穿刺活检或手术切除结节进行组 织学诊断，是确诊孤立性肺部结节性 质的金标准。
血液检查可了解患者全身状况，如血 常规、肿瘤标志物等。
CHAPTER 02
孤立性肺部结节的评估
组织学评估
组织学评估是通过获取肺部结节的组织样本，进行病理学检 查，以确定结节的良恶性。
孤立性肺结节的诊断及处理策略
由于肺癌发病率和死亡比例的不断上升，它现已变成所有恶性癌症中发病率最高的，当确诊后，80%的病人早已处于晚期，错失了最好的治疗手术机会。
肺部孤立性小结节的原因错综复杂，因此，尽早明确其良恶性循环对此制定有效的方案至关重要，因此，肺部孤立性小结节的诊断和治疗一直是临床研究的热点。
由于人们对健康的重视和影像学技术的发展，特别是CT扫描仪器的应用，孤立性肺结节的检测率得到了很大提升。
这使得肺癌患者可以通过有限的肺切除术来改善生活质量，同时降低治疗成本和病死率。
孤立性肺结节的评估：（1）孤立性肺结节的危险包括：老年、抽烟史、尘肺、慢性阻塞性肺疾患、石棉暴露、癌症史等。
研究发现，60岁之上人群中有50%的结节为恶性，而四十岁以下人群仅占3%。
抽烟者患肺癌的可能性高于30%，而不吸烟者的可能性低于1%。
此外，孤立性肺结节的不良发生率也会受到影响，其中SPN的不良概率与结核直径、周长和体积呈正相关，其中结核直径小于5mm、5～9mm毫米、10～20mm，大于2em的不良概率分别为〈1%和2%一6%、18%、50%。
②孤立性肺结节位置：肺癌的侵袭位置多在肺上叶，特别是右肺上叶，而大多数转移瘤位则处于肺下叶，大约〉50%SPN的肺癌结核处于肺的附近部位，而与肺裂或胸膜连接的结节癌变危险性较低。
此外，调查结果指出，非钙化性肺结节邻近肺裂的不良风险也较低。
③通过观察SPN图像的外形特点，可以确定肺结节的良恶性。
良性结核的界限往往是清晰、平滑、完整，没有分叶，有时候可以看到粗长的毛刺，钙化特征表现为弥漫型、层状或同心圆，病灶中心呈爆米花状。
不良结节的特点是边界混乱，深分叶，细短毛刺，周缘组织向结节纠集，钙化多处于病灶边界，不可定形，呈小斑块样、细盐状或沙砾状，钙化越细小、越少，胸膜挛缩和毛细血管聚集的情况下，恶性倾向越大，84%的SPN空洞壁厚薄大于15mm，属于不良结节。
学者们通过对肺结节的三维边缘、形状和体积进行计算，发现体积超过666 mm3的肺结节具有较高的风险。
优质实用课件推选——孤立性肺部结节的评估与处理
50/M 发现左上肺结节
2020/8/6
2020/8/6
微浸润腺癌（MIA） （手术后病理检查）
性钙化
玻璃样
实性结节或混杂
性结节
2020/8/6
问题七：可用处理方法
胸部CT定期随访观察 经验性抗感染治疗 PET-CT检查 纤维支气管镜 CT引导下肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸手术
2020/8/6
2013 版 ACCP 指南实性肺结节的影像学(CT) 随访
结 节 直 径 随访时间
mm ≤4 ＞4~6
能的危险因素
(5~65%)
高度恶性可能 (65%)
结节直径
﹤8mm
8-20mm
﹥20mm
年龄
﹤40岁
40-55岁
≥55岁
个人史（吸烟，
吸烟﹤400年.支，吸烟≥400年.支；
职业）、家族史
无
或吸烟≥400年. 有肺癌家族史；
支，戒烟≥15年 有慢性肺部疾病
史
结节性质
边缘光滑，中心 边缘不广整，磨 边缘毛刺、分叶，
（≤8mm）
大结节（1～3cm）。
➢ 包块（masses）直径（＞3cm）支气管源性 可能性大，在明确诊断前原则上应认为恶性。
问题二：如何发现肺部结节?
➢ 当胸部 X 平片或胸部 CT 提示可见性的不明性 质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资 料 [8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳 定 2 年以上，则不需做进一步的诊断检查。
2015肺部结节诊治中国专家共识解读
2015-08-12医学界影像诊断与介入频道医学界影像诊断与介入频道提高肺癌生存率的唯一途径是端口前移，即早发现、早诊断和早治疗，如何筛查肺部结节？如何精准地进行良恶性分类及早期诊断？是肺癌防治所需解决的重大问题。
支气管肺癌（简称肺癌）是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。
预计中国到2025年每年新发肺癌患者将达到100万，目前约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约为15.6%。
在不同国家，甚至同一国家的不同地区肺癌的发生率均不相同，为此美国胸科医师协会（ACCP）及Fleischner协会分别制定了相应的肺部结节的管理指南，2013年美国国立综合癌症网络（NCCN）推出了肺癌筛查指南。
根据我国肺癌发病特点及危险因素的不同，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌联盟讨论制定推出了中国肺部结节诊治共识，其目的为建立科学和规范的肺部结节评估随访策略，提高良恶性鉴别的精准水平，使恶性肺结节患者尽早获得治疗，同时避免良性肺结节患者接受过度治疗。
明确规范了需要筛查评估管理的肺部结节定义共识定义的肺部结节为影像学表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。
定义孤立性肺结节为无典型症状，单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
共识不考虑直径>3 cm 者的肺肿块及弥漫性或多发性结节，但包括单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的情况。
进一步丰富规范了肺结节的评估内容和管理模式共识对肺部结节的评估，即良恶性的预测不仅考虑结节的大小，而且需全面综合分析患者的临床特点和危险因素，如吸烟史、肿瘤个人和家族史，结节的边缘形状、钙化及位置等因素加以综合判断。
针对我国医疗现状患者数量多，检查过度、图像质量差，缺乏规范，肺结节定性困难的特点，在共识中强调影像学检查低剂量、薄层高分辨率重建，甚至对发现的肺结节病灶靶重建或靶扫描( 结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征。
孤立性肺结节临床处理
21
评估手术风险 判断恶性概率 PET扫描评估
22
23
Mayo Clinic模型
恶性概率=ex/(1+ex) X=-6.8272+(0.0391×年龄）+（0.7917×吸烟史）+ （1.3388×肿瘤病史）+（0.1274×结节直 径)+(1.0407×毛刺征）+（0.7838×定位） 有吸烟史（无论是否已戒）为1，否则为0；5年内有胸外 肿瘤史为1，否则为0；直径以毫米为单位；结节边缘有 毛刺为1，否则为0；结节定位在上叶为1，否则为0 举例，60岁，有吸烟史，无肿瘤史，结节大小20mm，边 缘毛刺，定位在上叶，X=0.683，恶性概率为66.4%
4
实性结节
亚实性结节：纯磨玻璃结节和部分实性 结节
5
影像学评估 非手术活检 外科手术诊断和治疗
7
检出率低：0.09%-0.20% 研究很少
8
检出率高：40%-60% 能够有效提供结节的信息：位置、大小、形 状、密度、边界特征 亚厘米结节恶性概率低 边缘毛刺恶性概率增加5倍，胸膜凹陷征增加 1倍，血管征增加70%，分叶状增加10% 支气管征恶性概率下降30%，边缘光滑下降 80%， 无分叶的结节良恶性机会均等
9
7个CT肺癌筛查研究表明，不同大小的肺结节的恶 性率为： ＜5 mm结节：0–1% 5-10mm： 6–28% 11-20mm ： 33–64% ＞20 mm ： 64–82%
1、2多见于良性， 3、4多见于恶性 腺癌 边缘不规则，有毛刺 结核球 边缘不规则，有长毛刺
Fleischner 学会肺非实性结节处理指南
Fleischner 学会肺非实性结节处理指南李琼;刘士远【摘要】本文旨在进一步补充 Fleischner 学会之前公布的关于偶然发现的肺实性结节的处理指南，针对肺非实性结节提出了一系列推荐指南。
临床发现，越来越多的肺非实性结节经病理证实为周围型腺癌，因此临床迫切需要一套规范化的关于肺非实性结节的定义和处理策略。
基于肺非实性结节这一术语原先的定义和2011年初由国际肺癌研究会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标准，结合近年来的有关文献，制定了6条推荐指南，其中3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3条有关多发肺非实性结节。
由于这类病变的复杂性，此指南在很大程度上有别于之前 Fleischner 学会制定的关于肺实性结节的处理指南。
【期刊名称】《国际医学放射学杂志》【年(卷),期】2013(000)001【总页数】7页(P50-56)【作者】李琼;刘士远【作者单位】200003 上海，第二军医大学附属长征医院影像科;200003 上海，第二军医大学附属长征医院影像科【正文语种】中文2005年，Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南[1]。
现在该标准广泛应用于临床[2]。
但是，越来越多的临床工作者认识到其在肺非实性结节处理策略方面的局限性，尤其是缺少对此类单发或多发结节细节的认识[3]。
尽管近年来提出了许多关于肺非实性结节的处理策略，但针对此类病变的定义和处理策略的标准化仍然极为重要[4-9]。
正如以下将要讨论的，考虑到关于此类病变的最佳处理策略方面持续存在的争议性，让其达成共识的需要显得尤为重要[10-11]。
而且周围型腺癌是最常见的肺癌类型，占原发性肺癌的30%～35%，且证据表明其有增加趋势，这一现状使得这项指南的形成显得更为急迫[12]。
这项报道是为了进一步补充之前Fleischner学会所发布的指南，针对非实性结节提出了一系列推荐指南。
Fleischner：CT偶发性肺结节处理原则（全文翻译）
Fleischner：CT偶发性肺结节处理原则（全文翻译）背景2005年，Fleischner学会发布了肺实性结节的处理指南；2013年进行修改，增加了亚实性结节的处理。
本次修改后的指南包括多处重要的修正，反映了目前处理肺结节的谨慎，这将有助于放射科和临床医生、及患者有更大自主权去根据个体风险因素和选择进行调整。
本指南代表Fleischner学会的共识，同样，指南体现了由胸部放射学，肺科学，外科学，病理学和其他专科学家组成的国际多学科合作组的共识。
Advances in Knowledge对实性结节，增大了常规随访结节大小的最小临界值，减少了稳定结节的推荐随访检查次数对亚实性结节，推荐延长首次随访前的时间间隔，延长总随访时间为5年概述基于国家肺癌筛查研究（NLST）、荷兰-勒芬-肺癌筛查研究（NELSON），国际早期肺癌行动计划（iELCAP），泛加拿大肺癌早期检测研究（PanCan）及大不列颠哥伦比亚癌症办事处（BCCA）的肿瘤筛查研究，上述研究结果均支持对小结节采取更保守的处理，对筛查程序应有明确的专家共识指导来使受检者得悉潜在的风险以及持续监测的必要性。
然而，CT发现的偶发肺结节则代表不同的人群，他们需要更灵活的临床管理路径。
以下推荐规范适用于35岁以上成年人CT偶然发现的肺结节。
推荐随访结节大小的最小临界值，是基于评估该结节为肺癌风险为1%或更高。
本临界值的应用最终需根据社会和经济等多种因素来决定，此外，基于应用这些推荐意见的技术层面我们也提供了一些总体原则。
Implications for Patient Care本指南应用于偶然发现的肺部结节，可根据特殊的推荐规则处理本指南不适用于年龄＜35岁的年轻人、免疫功能不全或癌症患者肺癌的筛查，建议结合美国放射学会（ACR）肺部影像报告和数据系统（Lung-RADS）指南以下推荐意见，均基于美国胸科医师学院在临床指南里推荐的证据分级并按等级排序，且根据多学科共识及对文献的系统回顾，对每一项的推荐意见根据其基本原理见表1，Fleischner学会2017年成人偶发肺结节的处理指南。
早期孤立性肺结节的诊断思路及临床治疗策略
参考文献
[1] 李娜 , 李肖红 , 谢彬 , 等 . PET/CT 双时相量化分析在老年患者孤 立性肺结节诊断中的临床价值 [J]. 中国老年学杂志 , 2012, 32(19): 4172-4174 [2] 齐景伟 , 李冬 . PET/CT 在孤立性肺结节的早期定性诊断及鉴别诊 断方面的应用价值 [J]. 中国实验诊断学 , 2011, 15(5): 905-906 [3] 李静 , 李继平 . PET/CT 在孤立性肺结节鉴别诊断中的效果观察 [J]. 世界最新医学信息文摘 （连续型电子期刊） , 2015, 15(43): 147. [4] Sugimura K. Differentiation of malignant and benign pulmonary nodules with quantitative first-pass 320-detector row perfusion CT versus FDG PET/CT. [J]. Radiology 2011, 2(2): 15-16. [5] 冯 峰 , 夏淦林 , 曹鹏 , 等 . 动态对比增强 MRI 及 PET-CT 在孤立 性肺结节良恶性鉴别诊断中的价值 [J]. 中华放射学杂志 , 2015, 49(10): 736-740
1.2 检查方法
采用螺旋 CT 进行扫描， CT 扫描机采用飞利浦16 排 CT 机， 层 厚 为10mm， 层 距 为2.5mm。 患 者 术 前 禁 食4-5 小 时， 对 患者身体非检查的重要部位采取防辐射保护措施。 指导患者 在吸气后进行屏气， 每次吸气量尽量保持不变。 扫描范围从 患者上肺部至下肺部。 若患者肺结节较小或 CT 无法较好的 定位者， 通过 CT 的引导采用穿刺法进行定位， 为了避免发生 气胸， 定位应在术前半小时进行。
孤立性肺结节诊断和处理策略研究进展
孤立性肺结节诊断和处理策略研究进展郭洪生;杨德宏;李媛媛;吴尘轩【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2016(044)005【摘要】随着胸部CT的广泛应用，孤立性肺结节的检出率明显提高。
因此，临床中迫切需要更精确的诊断方法鉴别孤立性肺结节性质，目前临床应用的不同诊断方法均具有各自的优缺点。
本文主要根据Fleischner学会、美国胸科医师协会及美国国家癌症综合网络癌症筛查指南对孤立性肺结节诊断和处理策略及存在的问题进行综述。
%The detection rate of solitary pulmonary nodule (SPN) is significantly increased with the widespread application of chest computed tomography (CT) scans. Therefore, there is rising demand and expectation for more accurate diagnostic tests to characterize SPN. The different diagnostic methods currently used in clinical practice have their advantages and disadvantages. This article reviews the literature pertaining to SNP diagnosis and treatment strategy and above mentioned concerns according to Fleischner society, American College of Chest Physicians (ACCP) and National Comprehensive Cancer Network (NCCN) screening guideline.【总页数】4页(P653-656)【作者】郭洪生;杨德宏;李媛媛;吴尘轩【作者单位】天津市第三中心医院肿瘤内科邮编300170;天津市第三中心医院肿瘤内科邮编300170;天津市第三中心医院肿瘤内科邮编300170;天津市第三中心医院肿瘤内科邮编300170【正文语种】中文【中图分类】R655.3;R734.2【相关文献】1.肺孤立性结节的影像诊断与处理策略 [J], 孙耕耘2.孤立性肺结节的诊断进展及处理策略 [J], 田彬彬;成俊芬3.孤立性肺结节诊断模型研究进展 [J], 冯洋洋; 徐兴祥4.孤立性肺结节影像学诊断及研究进展 [J], 付兴5.能谱CT及CT灌注成像技术在孤立性肺结节诊断中的研究进展 [J], 李琳;罗娅红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
孤立性肺部结节的评估和处理
问题七：可用处理方法
胸部CT定期随访观察 经验性抗感染治疗 PET-CT检查 纤维支气管镜 CT引导下肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸手术
2013 版 ACCP 指南实性肺结节的影像学(CT) 随访
结 节 直 径 随访时间 mm ≤4 无随访建议，无论有无癌症危险因素 ,但 应告知患者 CT 扫描可能的获益及风险 ＞4~6 无癌症危险因素 有癌症危险因素 12月时随访 在 6-12 月时随访然后在 18月和24月时随访 ＞6~8 6 、 12 个月时随 在3-6个月时随访，然后 访 ， 然 后 在 18- 在 9-12 个月时随访；如 24 个 月 时 随 访 。 果无变化，最后1次在 24个月时随访。
成都市第六人民医院 呼吸内科 代平 2015-05-10
讲授内容
1、 肺部结节定义 2、如何发现肺部结节 3、肺部结节可能性质 4、鉴别良恶性的意义 5、如何鉴别肺部结节的良恶性 6、肺部结节的处理方法
问题
门诊或住院患者胸部CT报告经常报告见肺 部小结节，考虑慢性炎性结节可能性大。 如何给患者及家属解释？ 结节性质是什么？ 如患者及家属要求抗感染治疗，有指征没 有？ 如何进一步做其他处理？抗结核治疗、手 术还是其他处理(如随访观察)？
胸片：胸片提示不确定结节建议进一步行胸部 CT检查
2.3.3. In the individual with an indeterminate nodule that is identified by chest radiography, we recommend that CT of the chest should be performed (preferably with thin sections through the nodule) to help characterize the
肺结节的诊断及处理
2. NCCN ： ✓ 结节稳定或实性成分<5 mm时，3 个月、1 年、2 年、3 年复查 4 次 CT； ✓ 结节稳定或实性成分≥5 mm 时，活检或手术切除。
3. ACCP ➢ 结节≤8 mm 时，3 个月、1 年、2 年复查 3 次 CT，然后进行 1 年-3 年的年度随访； ➢ 结节>8mm 时，3 个月复查 1 次CT，如果结节持续存在，需考虑 PET、非手术活检或手术切除。 ➢ 结节>15 mm，直接进行PET，非手术活检或手术切除。
Step 4 肿瘤微血管CT成像征
肿瘤微血管CT成像征
肺原位癌（AIS）可以有细小的、小于2mm的血管出现，随即可移动进入肿瘤边缘，即称作 为「移动血管」。
到了间质微浸润期，血管增粗、增多，管径在2mm以上，而且进入到结节内，和结节内的 宿主血管汇合成团，所以形成「移动+联通」的典型征象，这是微浸润癌（MIA）的CT表现。
Step 5 微小肺癌CT形态
5、管壁型
肿瘤沿肺泡管 /呼吸 细支气管黏膜伸展，呈隆起的结节状增生，CT表现为细小串珠状。
Step 5 微小肺癌CT形态
6、树枝型
肿瘤进一步沿细支气管范围伸展，或管壁浅层浸润，CT表现呈树枝状外观
Step 5 微小肺癌CT形态
7、空腔型
Step 5 微小肺癌CT形态
美国国立综合癌症网络 NCCN
美国胸科医师学会 ACCP
Fleischner学会
实性结节
部分实性结节
磨玻璃结节
实性结节
≤4 mm
2018版中国专家共识： (1) 无危险因素者，不需要 进行随访 (2) 存在危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没 有变化则年度检查；
探究孤立性肺结节诊断和处理的策略
探究孤立性肺结节诊断和处理的策略发表时间：2017-03-21T15:24:33.730Z 来源：《医师在线》2017年1月第2期作者：朱炳峰[导读] CT对孤立性肺结节诊断敏感性较高，采用CT对孤立性肺结节患者进行诊断，能够降低误诊率。
（杭州市萧山区第四人民医院；浙江杭州311225）摘要：目的：探究孤立性肺结节诊断和处理的策略。
方法：选取我院于2014年10月至2015年10月收治的孤立性肺结节患者62例，对62例患者进行CT扫描，记录62例患者的扫描结果。
结果：将所得影像图进行分析，62例孤立性肺结节患者中，肺癌患者38例，结核瘤患者7例，炎性假瘤患者11例，错构瘤3例，支气管囊肿2例，组织来源不明性结节1例，有2例患者误诊，误诊率为3.23%。
结论：CT对孤立性肺结节诊断敏感性较高，采用CT对孤立性肺结节患者进行诊断，能够降低误诊率，是一种很好的鉴别诊断的检查方法，值得在临床过程中推广应用。
关键词：孤立性肺结节；诊断；处理孤立性肺结节是临床上较为常见的肺疾病，种类繁多，其中大部分为良性病变，恶性肿瘤占20%至40%[1]。
孤立性肺结节主要分为良性病变与恶性病变两大类[2]，肺部感染性肉芽肿、肺错构瘤属于良性结节，而原发性肺癌、肺部转移性肿瘤属于恶性结节[3]。
本次研究选取了孤立性肺结节患者62例作为研究对象，旨在探讨孤立性肺结节诊断和处理的策略，现将研究成果报道如下：一般资料与方法 1.1、一般资料本次研究选取了我院2014年10月至2015年10月收治的孤立性肺结节患者作为研究对象，62例患者对于本次研究均知情，且表示自愿参加，均在参与研究前签署了知情同意书。
参与本次研究的62例患者中，男性38例，女性24例，患者年龄均在36岁至79岁之间，平均年龄58.32±2.17岁，主要的临床症状为咳嗽、胸闷、痰中带血。
结节影最大径不超过30mm。
1.2、方法采用多排螺旋CT机对62例患者的整个病灶进行平行以及增强扫描，所有患者均留痰进行痰脱落细胞检查以及抗酸杆菌检查，进行纤维支气管镜检查，根据检查结果进行诊断。
肺结节的诊疗策略
四、肺结节的恶性概率评估
预测模型：恶性概率= ex /（1+ex）
X= -6.827 2+（0.039 1×年龄）+（0.791 7×吸烟史）+（1.338 8×恶 性肿瘤史）+（0.127 4×直径）+（1.040 7×毛刺征）+（0.783 8×位 置），其中e是自然对数，年龄为患者的年龄（岁）。患者目前或以 前吸烟，则吸烟史=1（否则=0）。患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则 恶性肿瘤=1（否则=0）。直径为结节的直径（mm）。结节边缘有毛 刺征，则毛刺征=1（否则=0）。结节位于上叶，则位置=1（否则 =0）。
肺结节的诊疗策略
肺结节的诊疗策略的依据
原发性肺癌诊疗规范（卫健委 2018） 肺结节诊治中国共识 （CACP 2019版） 孤立性肺结节处理策略（Fleischner协会
+ NCCN 2015）
肺癌的流行病学现状
肺癌是我国近30年来发病率增长最快的恶性肿瘤； 2011年我国新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺 癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。 2015年我国新发肺癌病例73.33万，男性居恶性肿瘤首 位，女性第2位。同期，我国肺癌死亡人数为61.02万， 占恶性肿瘤死因的21.68%。 早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期， 致肺癌整体5年生存率仅为16%左右。
局部病灶直径>3 cm者称之为肺肿块。
肺结节分类——数量
孤立性肺结节 SPN；孤立性肺结节为单 发的软组织阴影，其边界清楚、密度增 高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕。 胸外科教科书上称之为 coin lesions。
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孤立性肺结节处理策略（NCCN2015肺癌筛查Fleischner
协会）
随着低剂量螺旋CT筛查的普及，孤立性肺结节的检出率明显提高。
如何鉴定肺结节的良恶性及对于考虑良性结节的随访时间的选择是临床医生目前面临的棘手的问题。
目前针对肺结节的处理目前有很多重要的可参考标准，但各个标准均未达成统一的共识。
本文通过结NCCN2015v1肺癌筛查指南及Fleischner学会对孤立性肺结节的处理策略进行阐述。
一、NCCN指南和Fleischner协会筛查人群的选择
两个指南中均建议对于高危人群进行常规筛查。
高危人群界定标准为,年龄在55-74岁之间，每年吸烟至少30包，目前正在吸烟或戒烟不超过15年。
不同指南一致推荐，对于戒烟超过15年且无其他危险因素人群，不建议进行常规筛查。
对于每年吸烟大于30包，年龄55岁以上及具有肿瘤家族史的人群进行筛查，可以早期发现肺癌病变。
二、孤立性肺结节的处理策略。
2.1Fleischner处理原则
2.1.1实性肺结节处理原则：
实性结节直径≤4 mm，低风险人群，无须进行随访；高风险人群，应在第12月进行随访，如随访结果显示结节稳定，
则不需要再进行随访。
实性结节直径为4-6mm，低风险人群，应在第12月进行随访；高风险人群，则应在其第6-12 月时进行随访，如果随访显示结节稳定，可于第18-24 月时再次复查。
对于6-8 mm的实性肺结节，低风险人群，6-12月随访一次，如果无变化18-24随访一次；高危人群，3-6月随诊一次，如果无变化18-24个月随诊一次。
结节直径＞8mm，无论有无风险因素均于3、9、及24个月进行增强CT、PET/CT或穿刺检查。
此外需要注意的是：①对于既往具有肿瘤病史的患者随访时间应该缩短。
②35岁以下人群肺癌发生率小于1%，且对放射线敏感，应用CT随访时应慎重。
③考虑炎症性病变时，抗炎治疗后应缩短随访时间。
④小病灶内钙化多提示良性病变。
⑤大于8mm病灶恶性可能性为10-20%，应积极采取治疗手段。
2.1.2非实性肺结节处理原则：
纯磨玻璃密度结节直径≤5mm，不需要随访。
推荐理由为，此类结节多为不典型腺瘤样增生，结节大小稳定，几年内通常无变化。
纯磨玻璃结节直径＞5mm，建议3个月复查CT，如果结节没有变化，每年复查1次CT，至少持续3年。
对于非实性结节中，如果实性成分＞5mm,建议3个月复查CT，结节无变化时，进行活检或手术切除。
如果实性成分＜5mm，建议3个月复查CT，结节未发生变化，每年复查1次CT，至少持续3年。
对于部分实性结节＞10mm考虑PET-CT检
查。
首次复查推荐为3个月主要原因为：①纯磨玻璃结节和部分实性结节都可能在短期随访后消失。
②短期随访还能确保早期发现迅速增大的结节，并在早期进行相应的处理。
2.2肺癌NCCN2015v2筛查指南处理原则
2.2.1实性或部分实性结节处理原则：对于结节直径小于
6mm，每年LDCT检查，持续2年。
结节直径为6-8mm，3个月后复查LDCT，结节大小无变化，6个月后复查LDCT，仍无变化则12个月后复查LDCT，之后每年复查LDCT，持续2年。
结节直径>8mm，考虑PET/CT检查，如低度怀疑肺癌，进行随访，随访原则与结节直径6-8mm一致。
高度肺癌，活检或手术切除。
以上所有情况如在随访发现结节增长，建议手术切除。
2.2.2非实性结节处理原则：结节直径，12个月后复查CT，结节大小无变化，每年LDCT检查，持续2年。
直径5-10mm，6个月后复查CT，无变化，每年LDCT检查，持续2年。
直径>10mm，3-6个月后复查LDCT，如稳定，可以6-12
个月后复查LDCT，或者活检或手术切除。
以上所有情况随访过程中如果发现结节增大或者非实性结节向实性结节转变，除直径
三、NCCN指南和Fleischner之间的异同点
两个指南主要参考NLST试验结果，并且数据主要来自于
E-ELCAP和NELSON试验。
尽管不同协会针对于需要应用
LDCT筛查的靶人群非常相似，但对于阳性结果的随访仍有很多不同。
对于＞5 mm的孤立性纯磨玻璃影Fleischner 指南认为，应该在发现3 个月进行随访，以明确其持续存在，之后每年复查1次CT，至少持续3年。
NCCN指南建议6个月进行随访，之后每年CT复查，持续2年。
Fleischner、NCCN指南对于较大的部分实性肺结节的CT 随访建议基本相似。
但对于筛查风险问题，两个仍存在争议。
四、总结
不同指南为临床医生对于孤立性肺结节的处理提供了可靠的循证医学证据，但由于不同指南参考的循证医学证据不同很难达成一致。
期待未来有更高级别临床证据来细化和改进这些指南，使孤立性肺结节的诊断及处理进入精准时代。