肺内孤立性结节的处理

肺内孤立性结节的处理

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules, SPN）指直径2 ～ 30 mm 的全肺惟一的类圆形孤立性病灶，具体说（1）SPN是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30mm的结节影；（2）根据直径大小分为：微小结节（3～5mm），小结节（5～10mm），结节（≥10mm）；（3）根据HRCT上的密度分为：非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合磨玻璃密度)SPN、实性SPN。

全世界每年通过筛查检出SPN 约15 万例，在检出的SPN 中，恶性肿瘤占10% ～70% 不等，良性病灶中80% 为炎性肉芽肿，10%为错构瘤。

1、扫描

X 线片发现率明显低于CT，对于1 cm 以下的小结节常常漏诊。有研究指出，低剂量螺旋CT发现的病灶数可8 倍于普通X 线片；还有学者发现，低剂量CT 发现的亚临床小肺癌，76%在X 线片上无法显示。所以筛检的工具应当选择CT 而不是X 线片。当然，随着肿瘤免疫检测技术的发展，对肿瘤免疫表达物的检测也对筛检会发挥越来越大的作用。CT扫描的层厚对分辨率影响很大，层厚越薄，遗漏病变的机会越少；但是目前尚无扫描层厚与诊断准确性之间关系的可靠资料。1999年，日本肺癌协会公布了一项CT 筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3 mm 的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。而Shingo等研究表明，以1mm 的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。所以目前用10mm 层厚进行的筛检将有大量遗漏。随着多层螺旋CT 的发展，层厚越来越薄，目前16 层CT 常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。关于扫描条件，在电压不变（120～140 kV）的情况下，不同的作者报道的最佳剂量不同，从20 mA到120 mA 不等。Schoepf 等建议以120 kV 的电压，10～40 mA 的剂量（根

据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。但Zwirewich 等比较了40 mA与400 mA 获得的图像，发现低剂量CT 虽然能在大多数病例中比较满意地显示了肺实质，但在一些病例中没能显示细微的磨玻璃征（20%）与气肿（11%），他们提出在首次高分辨率（HRCT）扫描中使用80～90 mA，在后续的复查中使用40～50 mA的低剂量。

2、SPN影像学特点

大小，SPN直径小于5mm时，恶性的可能性为0%-1%；5-10mm时，恶性的可能性6%-28%；大于20mm时，则为64%-82%。磨玻璃样（ground glass opacities,GGO）的SPN恶性可能性则为59%-73%。

结核球常见于上叶尖后段和下叶背段；转移结节常位于胸膜下。

在形态方面，恶性SPN毛刺或毛糙边缘有较高的显示率，但分叶征和胸膜凹陷征等的出现率较低。次级肺小叶结构大约1 ～ 3 cm，而分叶形成的基础首先是肺内框架结构的阻挡，较大时肿瘤分化不均也参与分叶的形成。所以肿瘤较小时如没有撑满整个小叶，不易形成分叶征。至于胸膜凹陷征，由于小结节还没有形成足够的牵引力，所以胸膜被牵拉的出现率也较低。

其次，密度是SPN 的另一基本征象，由于很多早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高，还有相当一部分的结节呈磨玻璃样密度（GGO）。在一项肺癌普查发现的非钙化结节中，19%为GGO，其中单纯GGO 结节中18%为肺癌，复杂GGO 结节（即其中有小结节状密实区）中63%为肺癌，而实性结节中仅7% 被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的结节，尤其是不均质的GGO 结节要特别引起注意。Nakata 等在43 例GGO 中发现了34 例肺癌，9 例

腺瘤样增生。还有一个原因需要我们特别注意，由于表现为GGO 的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后100% 存活5 年以上，所以正确判断发现的GGO 对挽救病人生命至关重要。

此外，结节大小的变化对性质判断也非常重要，多数情况下，结节倍增时间小于1个月或稳定时间大于24个月应当认为是良性的，可以这样说，如果检查发现SPN，而2个月前的对照片上并未显示结节或发现的结节24个月基本无变化，那么它恶性的可能性较小。SPN 随访的间隔时间往往根据结节的大小和密度而定，一般结节越大随访时间应当越短，结节中软组织密度成分越多随访时间应越短。5 mm以下的结节可以半年复查，5～10 mm 的结节可以3个月复查，10 mm 以上的结节最好1个月复查1 次；根据密度则单纯性GGO 半年随访，混杂性GGO 3个月随访，实性结节1个月随访。最近一项156 例孤立性肺结节和肿块（直径1～14cm）的研究中，74 例有老片对照，其中26 例结节无生长，但9例为恶性病灶，根据2年内无显著生长而做出良性诊断的只有65% 的准确率。因此，在使用“胸片对比2年内无生长提示良性病程”这一定律时应格外谨慎。除此以外，两次比较的结论是否准确受到所用方法和经验的制约，多数人的做法是手工测量，但这一方法有几个因素限制了它的准确性：（1）两次检查用的条件是否相同，包括放大率；（2）每次测量存在人工误差，而且不可重复；（3）单纯的二维测量不能反映结节的体积变化，因为结节大小的判断是根据直径粗略估计的，其前提是假设病灶为球形，直径增加30% 即可认为容积增加1倍。目前新的螺旋CT 大都具备体积测量方法（lungcare 或volume软件），用自动软件测量更加准确可靠，可解决测量不够准确的限制。在进行了一系列的无创检查后，如果仍然不能定性，可以考虑采取创伤性检查。支气管镜用于检测恶性SPN 的敏

感性为20%～80%，视结节大小、与支气管树的接近程度以及研究人群中肺癌发病率的差别而有所不同。其对直径小于1. 5 cm 的结节的敏感性为10%，2. 0 ～3. 0 cm 者为40%～60%。当CT显示某一支气管与病灶相通时，支气管镜检的敏感性能达到70%。超细纤维支气管镜可以到达第8级支气管分支，使我们能直接观察到外周病灶，目前该技术尚处于试验阶段。经胸廓针吸细胞活检能确定95%的外周病灶的良恶性，其对恶性病灶的敏感性为80%～95%，特异性为50%～88%。

3、处理

采用何种方法处理SPN，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、结节体积以及CT征象的差异而有所不同。当恶性可能较小时，应使用CT 对结节随访观察。当恶性可能较大时，应在风险可以接受的前提下行手术切除。恶性可能性在10%～60% 间的患者，有必要进行额外的检查。可供选择的有正电子发射计算机体层摄影（PET）、经皮针吸细胞活检以及支气管镜等。如果结节直径达到1. 5 cm，在经济条件允许的情况下应行PET 检查，但PET 阴性并不能排除肿瘤，PET-CT诊断恶性SPN的敏感性80%-100%，敏感性40%-100%。如果为外周型病灶，行针吸细胞活检；如果结节征象强烈提示恶性肿瘤，在确定患者手术风险较低的前提下可以行电视胸腔镜手术。根据研究结果，恶性肿瘤患者行肺叶切除术的手术死亡率为3%～7% 或更低，良性结节切除的手术死亡率小于1%（主要原因为只需行较小的楔形切除术）。所以对不明确结节应尽可能采取积极的态度给予手术。