肺内孤立性结节的处理
肺孤立小结节的诊断与治疗
肺孤立小结节的诊断与治疗肺内孤立结节（SPN）是指肺实质内单发、圆形或类圆形病灶，直径≤3.0cm，不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺炎及肺不张。
而直径<1.0cm称为小结节。
SPN 随着影像学的发展及全民体检普查时早期发现肺部单发结节的患者越来越多，它也是发现早期肺癌的重要手段之一，因而被多数学者重视并且深入研究。
因其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像学形态呈现多样性，痰检及纤维支气管镜检查又很难确定诊断，临床上不易明确诊断良恶性病变，常易造成误诊及延误治疗。
通过近5年内确诊的30例肺内孤立结节患者进行分析，加深对SPN的认知，提高诊治水平，更好的为临床服务。
资料与方法本组患者30例，男17例，女13例，年龄20～75岁。
其中40岁以上患者50例（83%）。
病程1周～3年，20例在出现症状后2周内就诊。
术前诊断其中肺癌16例，结核球9例，炎性假瘤4例，错构瘤1例，18例经痰检与纤维支气管镜检查，全部患者行胸部X线及胸部CT检查未见患者淋巴结增大。
临床症状主要为咳嗽21例，发热14例，体温多在37.5～38.5℃，咯血或痰中带血5例，胸痛5例，胸闷气短6例，5例无症状。
10例在经过系统的半个月左右抗炎或抗痨后，6例患者的症状有所缓解，4例患者无任何效果。
结果所有患者气管插管进行全麻手术治疗。
手术方式一般视SPN病变的性质行肿物局部切除或肺叶切除，方法通常有常规开胸与胸腔镜两种术式。
对于术前确诊为恶性肿瘤的患者在身体条件各方面允许的情况下进行开胸常规切口的肺叶切除及淋巴结清扫术；对于术前不能明确诊断或年龄大、肺功能低下采用小切口或胸腔镜下将周围型病灶行楔形切除术，保证肿瘤的完整性及彻底性，将肿物行术中快速病理明确良恶性诊断。
影像学上检查见病变位于右肺17例（上叶10例，中叶2例，下叶5例），左肺13例（上叶7例，下叶6例）。
术后病理学诊断其中肺癌14例，腺癌8例，鳞癌3例，腺鳞癌2例，直肠癌转移1例；良性病变16例，结核球10例，炎性假瘤3例，错构瘤1例，硬化性血管瘤1例、腺瘤1例。
肺内孤立性结节
MRI检查
PET-CT检查
在特定情况下，如需要进一步了解结节与 周围组织的关系时，可考虑使用MRI检查。
有助于判断结节的良恶性，但价格较高， 不作为常规检查手段。
实验室检查
血液肿瘤标志物检查
如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，有助于辅助诊断恶 性结节。
痰液检查
可检测到痰中是否有恶性细胞，但阳性率较低。
其他治疗方式
放疗和化疗
对于无法通过手术切除或者已经 发生转移的恶性肺内孤立性结节 ，放疗和化疗是重要的辅助治疗 手段。
冷冻消融
冷冻消融是一种新型的微创治疗 方式，通过低温冷冻的方法将肺 内孤立性结节灭活，达到治疗目 的。
04
CATALOGUE
肺内孤立性结节的预防与康复
预防措施
戒烟
戒烟是预防肺内孤立性结节最重要的 措施，烟草中的有害物质会刺激肺部 组织增生，形成结节。
手术治疗
肺叶切除术
射频消融术
对于较大的、可能恶变的肺内孤立性 结节，或者位置较深、影响呼吸功能 的结节，通常需要进行肺叶切除术。
对于不能耐受手术的老年患者或者身 体虚弱的患者，射频消融术是一种有 效的治疗方式。
胸腔镜手术
胸腔镜手术是一种微创手术，通过胸 腔镜切除肺内孤立性结节，具有创伤 小、恢复快的优点。
THANKS
感谢观看
。
胸痛
部分患者会出现胸痛，多为轻 度钝痛或刺痛。
咳痰
部分患者会出现咳痰，多为白 色黏液痰。
发热
部分患者会出现低热，多在午 后出现。
02
CATALOGUE
肺内孤立性结节的诊断
影像学检查
X线胸片
CT扫描
初步筛查，观察结节的位置、大小、形态 等信息。
孤立性微小肺结节的临床诊断和外科治疗
黑 龙 江 医 药科 学
２ １年 ８ ０ ０ 月第 ３卷 第 ４ ３ 期
孤 立性 微 小 肺结 节 的临床 诊 断和外 科 治 疗
史红 字 ， 双 涛 ， 赵 马宝 红 ， 乔 峰， 窦鹏 挥 ， 晓峰 ， 宇彤 朱 邢
（ 木 斯 大 学附 属 第一 医院 胸 心 外科 ， 龙 江 佳 木 斯 １ ４０ ） 佳 黑 ５ ０ ３
关 键 词 ： 立 性 微 小 肺 结 节 ； 层 Ｃ 高 分辨 率 Ｃ Ｐ Ｔ－Ｃ 外 科 治 疗 孤 薄 Ｔ； Ｔ；Ｅ － Ｔ； 中图 分 类号 ： ３ ． ； ５ ３ Ｒ ５ ． 文 献 标 识码 ： 文 章 编 号 ：０ ８ ０ ０ （ ０ Ｏ ０ —０ ０ — ０ Ｒ７ ４ ２ Ｒ ６ ； ６ ５ ３ Ｂ １ ０ — １ ４ ２ １ ） ４ １４ １ 孤 立 性 肺 结 节 （ｏ ｔｒ ａｍｏａｙＮｏｕｅ 是 指 肺 部 单 率 ， Ｓ ｌａｙＰ ｌ ｎ ｒ ｄ ｌ） ｉ 以致 无 法 显 示 。２ 在 正 位 胸 片上 ， 组 织 与 纵 隔 、 脏 和 （） 肺 心 发 的， 直径 小 于 ３ ０ｍ ， 伴 有 肺 不 张 和 肺 门淋 巴结 肿 大 的类 膈 肌 重 叠 的 容 积 约 占肺 的 ２ ， 病 灶 容 易 漏 诊 。 以 ， ．ｃ 不 Ｏ 小 所 薄层 圆形 病 灶 。 文 所 指 的 孤 立 性 微 小 肺 结 节 是 指 直 径 在 ２ ０ｍ 本 ． ｃ Ｃ 和 高 分 辨 率 Ｃ 扫 描 是 发 现 孤立 性 微 小 肺 结 节 的 最 重 要 Ｔ Ｔ 以下 的 孤立 性肺 结 节 。 为其 病 情 复 杂 ， 灶 微 小 ， 以早 期 因 病 难 手 段 ， 是 在 Ｃ 片上 区别 病 灶 的 良恶 性 也 同样 是 困难 的 ． 但 Ｔ 发现 ， 容易 造 成 误 诊 、 漏诊 和 延 误 治 疗 。 期 及 时 的发 现 肺 内 早 在病变较 小时 ， 是所 有 的恶性 Ｃ 征象 都能够 表现 出来 ， 不 Ｔ 微 小 结 节 ， 其 是 其 良 、 性 的 鉴 别 诊 断 ， 临 床 外 科 医 生 所 仅 仅凭 借 一 、 个 征 象 作 出 诊 断 ， 往 准 确 性 不 高 。 据 几 个 尤 恶 是 二 往 根 面 临 的 难 点 和 解 决 问 题 的 关 键 所 在 。 文 根 据 我 院 ２ ０一 Ｏ 以 上 Ｃ 征 象 的 综 合 判 断 ， 够 提 高 诊 断 的 准 确 性 ， 的 医 本 ０６ １ Ｔ 能 有 ２ ０一 Ｏ 手 术 治 疗 的 ９ 孤 立 性 微 小 肺 结 节 的 病 人 情 况 ， ０９ ５ 例 生 提 出观 察 到 三 个 以 上 的 恶 性 征 象 ， 以 作 为 疑 似 恶 性 结 节 可 讨 论其 临床 诊 断 和 外 科 治 疗 体 会 。 的 诊 断 标 准 Ｔ 的 动 态 增 强 扫 描 表 现 结 节 ， 对 增 强 值 在 Ｃ 绝 １ 临床 资 料 ２ＨＵ 以 上 时 ， 提 示 恶 性 结 节 。 节 的边 缘 光 滑 ， 类 圆 形 ０ 也 结 呈 是 良性 结 节 较 特 异 的 征 象 ， 果 发现 结节 的大 部 分 钙 化 或 具 如 １ １ 一 般 资料 ． 有 脂 肪 密 度 也 是 良性 结 节 的 判 断 指 证 。 孤 立 性 微 小肺 结 节 在 本 组 病 人 ９￣， ５ ， ４ ， 龄 ３ ～ ６ 岁 。 症 状 的 ２ ／ 男 例 女 例 年 ｌ Ｊ ８ ５ 有 中 ， Ｔ 的 影 像 学 表 现 多 数 也 缺 乏 典 型 恶 性 表 现 ， 在 着 相 当 Ｃ 存 例 ， 中１ 胸 痛 ， １ 为 咳 嗽 。 Ｉ 症 状 ７ ， 数 病 人 是 比 例 的 误 诊 率 和 漏 诊 率 。 电 子 发 射 体 层 成 像 技 术 （ Ｅ 其 为 另 例 无 临床 例 多 正 Ｐ Ｔ— 在 体 检 时 无 意 中 发 现 的 。 有 病 灶 均 位 于 肺 叶边 缘 ， 细 胞 Ｃ 在 肺 部 结 节 病 变 鉴 别 诊 断 中的 价 值 不 断 受 到 重 视 ， 也 所 痰 Ｔ） 但 学 检查 均 为 阴性 ， 做 纤 支 镜 检查 。 节 直 径 均 在２ ０ 未 结 ． ～ 存 在 一 定 的 假 阳 性 率 ， 且 Ｐ Ｔ—Ｃ 阳性 也 不 能 完 全 排 除 而 Ｅ Ｔ ０ ７ｍ， 均 直径 １４ｍ。 内 、 外 均 无 恶 性 肿 瘤 存 在 。 ．ｃ 平 ．ｃ 肺 肺 恶性肿 瘤 。 目前 ， 检 查 费 用 昂贵 ， 备 尚未 完 全 普 及 ， 以 其 设 难 １ ２ 治 疗 方法 与 结 果 ． 广 泛 应 用 。 组 病 例 孤 立 性 微 小 肺 结 节 均位 于 肺 叶 的 边 缘 ， 本 纤 经 所 有 病 例 均 手 术 治 疗 。 先 行 病 灶 楔 形 切 除 ， 中快 速 痰 细 胞 学 检 查 均 为 阴 性 ， 支 镜 检 查 也 无 有 效 临 床 意 义 。 首 术 由 难 临 病 理 确 定 良恶 性 ， 良性 病 例 即关 胸 结 束 手 术 ； 性 病 例 均 行 皮 肺 穿 活 检 ， 于 病 灶 微 小 ， 以 确 切 定 位 ， 床 上 虽 有 意 恶 但 在 还 病 灶 所 在 肺 叶 切 除术 加 纵 隔 淋 巴结 清 扫 。 据 术 后 病 理 ， 根 良 义 ， 实 现 难 度 较 大 。 鉴 别诊 断 困 难 时 ， 可 以对 结 节 进 行 长 时 间 的 追 踪 观 察 ， 该 采 用 Ｃ 进 行 追 踪 ， 时 间 内 分 别 应 Ｔ 短 性 病灶５ ， 括结 核球１ 、 炎性假 瘤２ 、 错构瘤 １ 、 例 包 例 肺 例 肺 例 病 肺 硬化 性 血 管 瘤 １ 。 性 病 灶 ４ ， 括 肺 腺 癌 ３ ， 中 １ 例 恶 例 包 例 其 例 进 行 抗 炎 或 抗 结 核 治 疗 ， 灶 无 改 变 或 增 大 者 要 提 高 警 惕 ， 为肺 泡 细 胞 癌 ， 状 细 胞 癌 １ 。 隔淋 巴 结 均 未 见 转 移 。 鳞 例 纵 必 要 时 积 极 选 择 手 术 治疗 。 组 病 例 中 ， 性 病 变 占５ ． ， 本 良 ６６ 恶 性 肿 瘤 占４ ． ％ 。 此 ， 术 的选 择 要 慎 重 ， 免 给 病 人 带 ４４ 因 手 以 ２ 讨 论 来 不 必要 的 痛 苦 和 加 重 其 经 济 负担 ， 且 手 术 本 身 存 在 一 定 并 近 几 年 ， 着 公 民保 健 意 识 的增 强 和 科 技 的发 展 推 动 了 随 的 风 险 和并 发 症 。 是 ， 期 恶 性 孤 立 性 肺 结 节 切 除 后 ，年 但 早 ５ 医 学影 像 学 发 展 ， 其 是 薄 层 Ｃ 和 高 分 辨 率 Ｃ 在 临 床 上 尤 Ｔ Ｔ 生 存 率 可 达 ８ 以 上 ， 进 展 期 肺 癌 的 ５ 生 存 率 仅 为 ３ ％ Ｏ 而 年 Ｏ 的广 泛应 用 ， 期 发 现 微 小 肺 结 节 的 病 人 越 来 越 多 。 小 于 早 在 ～ ４ 。 组 中手 术 后 病 理 证 明 均 未 纵 隔 见 淋 巴 结 转 移 ， Ｏ 本 可 ３ ｍ 孤立 性 肺 结 节 中 ， 良性 病 变 为 主 ， 占５ ～ ７ ， ｃ 以 约 Ｏ ５ 恶 见 早 期 手 术 的 价 值 。 科 医 生 要 努 力 寻 求 其 平 衡 点 ， 握 好 外 掌 性 肿 瘤 占３ ～ ５ 。 般 Ｃ 检 出 １ ０ｍ 的 病 变 ７ ％为 良 ５ Ｏ 一 Ｔ ．ｃ Ｏ 手 术适 应 证 。 术 可 以 先 选 择 经 肋 间 的 小 切 口 ， 病 灶 楔 形 手 行 性 此 ， Ｉ 上 鉴 别 直 径 ２ ０ｍ 以下 的 孤 立 性 微 小 肺 结 因 在 临床 ．ｃ 切 除 ， 中 快 速 病 理 鉴 另 其 良、 性 ， 性 病 灶 ， 肺 叶 切 除 术 ０ 恶 恶 行 节 的 良 、 性 仍 然 是 临 床 医生 所 面 临 的 难 题 。 人 往 往 缺 乏 恶 病 术 加 纵 隔淋 巴结 清 扫 。 来 ， 近 电视 胸 腔 镜 技 术 的迅 速 发 展 ， 给 典 型 的症 状 和 体 征 ， 有 特 异 性 的检 查 手 段 ， 手 术 前 病 灶 没 其 我 们 诊 治 此 类 疾 病 提 供 了 广 泛 的 发 展 前 景 ， 特 点 是 创 伤 其 定 性 极 为 困难 ， 也 给 外 科 医 生 造 成 很 大 困 扰 。 规 ｘ 线 胸 这 常 小 ， 野 暴 露 充 分 ， 后 并 发 症 少 ， 一 种 较 理 想 的 治 疗 方 视 术 是 片 是 胸 部 疾病 检查 的最 常 用 手 段 ， 对 于 孤 立 性 微 小 肺 结 节 法 。 但 难 以发 现 ， 易漏 诊 ， 要 是 因 为 两 点 ： １ 病 灶 太 小 ， 容 主 （） 与周 围 （ 稿 日期 ： ０ ０ Ｏ —０ ） 收 ２ １ 一 ４ ２ 肺 组 织对 比度 差 ， Ｘ 线 胸 片 上 其 光 学 密 度 小 于 肉眼 的 分 辨 在
孤立性肺部结节的评估与处理课件
孤立性肺部结节的成因较为多样，可能与炎症、 结核、真菌感染、肿瘤等有关。
孤立性肺部结节的治疗方法取决于结节的性质和 成因。对于良性结节，一般采取观察随访的方式 ；对于恶性结节，则需要进行手术切除、化疗、 放疗等综合治疗。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
护理方法
心理支持
为患者提供心理支持， 缓解其焦虑和恐惧情绪
。
健康生活方式
鼓励患者保持健康的生 活方式，包括戒烟、健 康饮食和适量运动等。
药物治疗
根据医生建议，使用抗 炎或抗肿瘤药物进行治
疗。
密切观察
定期进行胸部影像学检 查，密切观察肺部结节
的变化情况。
CHAPTER 05
孤立性肺部结节的常见问题 与解答
分类
根据结节的良恶性，可分为良性 孤立性肺部结节和恶性孤立性肺 部结节。
发病原因
01
02
03
感染
如细菌、真菌、病毒等感 染，可能导致肺部炎症反 应，形成炎性结节。
良性肿瘤
如错构瘤、硬化性血管瘤 等良性肿瘤，可在肺部形 成孤立结节。
恶性肿瘤
肺癌是最常见的恶性孤立 性肺部结节，其他恶性肿 瘤转移到肺部也可能形成 孤立结节。
诊断方法
影像学检查
X线、CT等影像学检查是诊断孤立性 肺部结节的主要手段，可观察结节的 大小、形态、边缘及周围组织情况。
实验室检查
组织学诊断
通过穿刺活检或手术切除结节进行组 织学诊断，是确诊孤立性肺部结节性 质的金标准。
血液检查可了解患者全身状况，如血 常规、肿瘤标志物等。
CHAPTER 02
孤立性肺部结节的评估
组织学评估
组织学评估是通过获取肺部结节的组织样本，进行病理学检 查，以确定结节的良恶性。
孤立性肺结节的处置原则
偶发性肺结节的鉴别诊断
当磨玻璃影GGO)成份>50%的肺
BAC) 在病理上属于原位癌
3 –5年生存率为 98 - 100%
GGO是一种非特异征象 在随访期间一旦 出现实性结节灶或兼有增强及CT肿瘤微 血管征 三者 应停止随访,建议手术切除, 以免延误早期肺癌的诊治
偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules
现行指南存在的问题
推荐的CT扫描的次数过多 推荐的受线剂量尤其对年轻人)可能会导致肿瘤发生 增加医疗费用 过度消耗资源 放射科医生信用喪失
处理方法的选择
忽略不顾 活检 细针抽吸 切割针,活检枪 ) 外科干预( open,VATS/B )
CT PET, PET/CT CT 随防
偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules
现行指南 existing guidelines )
对一切拟有低度恶性可能 但又不能确定的结节 应每隔 3、6、9、12、18、24 个月作 CT 随访
2004.7. 2007.3.
Linlin F 46 右上肺GGO 2005-2007年随访 病灶无变化
2005.3. 2005.7.
F 70y 2004-2 F/U 2.5y 2006-9
偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules
高危患者
处置原则 4)
磨玻璃影 ground glass opacity GGO) : 在云雾状密度影中可见到 含气支气管和血管结构者
純磨玻璃结节 pure-NGGO)
孤立性肺结节的诊断与处理
孤立性肺结节的诊断与处理王强;罗勇【摘要】目的孤立性肺结节(SPN)指肺实质内单发、类圆形、最大直径不超过30 mm的结节影,不伴有淋巴结肿大、肺不张和肺炎等其他病变.随着CT及低剂量螺旋CT检查的普及,SPN的检出数量明显增加.如何诊断及进一步定性SPN尤为重要,明确肺部结节的良恶性,尽早切除恶性病灶并避免不必要的过度治疗,是目前SPN诊断和治疗的热点.现对SPN的诊断及处理作一简要综述.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2015(030)010【总页数】4页(P1197-1200)【关键词】肺肿瘤;诊断;治疗【作者】王强;罗勇【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院呼吸内科,上海202150;上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院呼吸内科,上海202150【正文语种】中文【中图分类】R734.2肺癌是呼吸系统常见恶性肿瘤之一，占肺实质恶性肿瘤的90%～95%，目前在我国已跃居恶性肿瘤死亡原因的第一位，其5年生存率较低，早期诊断、早期治疗是提高肺癌患者生存率及改善预后的关键，而早期肺癌患者常无任何症状和体征，只在影像学上表现为肺孤立性结节病变，有文献报道，孤立性肺结节(SPN)中恶性肿瘤(常为早期肺癌)的概率为10%～68%[1]。
因此，提高对肺部结节的良恶性鉴别能力是临床诊治中的难点和关键点，近年来SPN的良恶性评估及处理受到国内外学者的重视，我们主要从SPN的定义、常见病因、良恶性的评估、处理等几个方面作一综述。
SPN是指肺实质内单发，类圆形，影像学不透明，直径小于30 mm的病灶[2]。
SPN常在影像学检查中发现，特别是在胸部平片或者颈部、胸部、腹部CT检查中偶然性发现[3]，根据直径，SPN分为直径≤8 mm的亚厘米结节、>8～30 mm 的典型SPN。
根据CT片上是否存在磨玻璃样变结节(GGN)，对肺部结节进行进一步分类，包括纯磨玻璃样变结节(PGGN)、纯实质样结节或混杂磨玻璃样变结节(MGGN)。
孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断-彭德昌
(4) 结节的密度--结节内钙化灶
1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布 2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化 (错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化) 3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化 少数恶性结节其内可见多量的钙化灶 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化
(4) 结节的密度--脂肪密度
(3) 结节的边缘--棘状突起
1）结节边缘呈尖角状突起(小三角形) 其病理基础是肿瘤呈浸润性生长 在分叶基础上向外浸润肿瘤组织 2）其实棘状突起是分叶征的一部分 和分叶征一样是肺癌的重要征象
棘突与毛剌区别
棘突征：宽约6mm，长约6.6mm 细毛剌 宽1-2mm，长约1-5mm 长毛剌 宽1-2mm，长约1-2mm 棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见 毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失 棘突征：表现为近端宽，远端窄 毛剌：近、远端宽度相差甚微
(1) 结节的大小
• • • • •
结节大小与恶性肿瘤概率呈正相关； <5 mm 或更小时发病率为0% 至1%； 5 ～10 mm 之间时发病率为6% ～ 28%； >20 mm 或更大时发病率为64% ～82%； 所有4 mm 或更小的结节中至少99％是良性的。 对形态可疑或有高危因素的，可12月一次随 访（Fleischner 协会2005 年指南声明）。
无需随访
低危患者
高危患者
于第12 个月CT 随访；结节 无变化则无需进一步随访
于第12 个月CT 随访；结节无变化则 无需进一步随访
于6 ～ 12 个月初次CT 随访， 结节无变化则改为18 ～ 24 个月随访
于3 ～ 6 个月初次CT 随访， 9 ～ 12 个月再次随访；结节无 变化则改 为24 个月随访
孤立性肺结节的诊治
孤立性肺结节的诊治金虎日;车成日【摘要】目的探讨孤立性肺结节诊治。
方法分析本院收治的孤立性肺结节病例259例,通过完善各种检查,仍诊断不明确、有恶性倾向者(部分病例随访2个月~24个月)行胸腔镜手术,对术前诊断不明确者行术中快速冷冻,根据病理结果和病人情况决定手术方式。
结果恶性病变142例,其中134例行全胸腔镜下肺癌根治术,8例因肺功能差行单纯楔形切除；117例术中冰冻结果为良性仅行病灶切除。
术中冰冻结果与术后病理均符合。
结论孤立性肺结节早期诊断较困难,如没有手术禁忌证,应选择胸腔镜(VATS)下肿物切除+术中快速冰冻,使诊断与治疗同步进行。
【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2012(000)036【总页数】1页(P38-38)【关键词】孤立性;肺结节;胸腔镜手术【作者】金虎日;车成日【作者单位】133000 吉林省延边大学附属医院;133000 吉林省延边大学附属医院【正文语种】中文随着人们健康意识的增强和影像学技术的发展，检出孤立性肺结节（SPN）的患者越来越多。
但到目前为止，SPN尚无共识的诊断程序和管理处置指南。
因此.肺癌专业委员会在“肺癌临床诊治指引”中提出：“肺部孤立的结节性病变，如没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下肿物切除术或剖胸手术肿物切除术或剖胸肿物切除术+术中快速冰冻，使诊断与治疗同步进行”。
我院自2009年7月至2011年2月共收治259例孤立性肺结节，现结合文献将诊治体会报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组259例中男139例，女120例；年龄32～73岁。
173例无临床症状、体检时发现而就诊；86例以不同程度咳嗽、胸痛、痰中带血等症状而就诊。
SPN大小0.5～2.0cm 189例，2～3cm 70例。
经胸片、胸部CT、PET-CT及肿瘤标记物等检查，临床诊断考虑恶性肿瘤74例，良性肿瘤185例，所有患者术前均无病理诊断。
1.2 方法充分的术前准备后，259例均行手术治疗。
肺部孤立性结节的诊疗思路
2023-02-24 2023-12-11
小结
癌：软组织肿块、深分叶、短毛刺、支气管中断、 胸膜牵拉、空泡、充气支气管征、癌性空洞
球：＜5cm，位于经典部位，形态可不规则，长毛 刺、胸膜线影、钙化、近肺门空洞
瘤：边有脂肪成份，不强化或轻度强
化 错构瘤 延迟明显强化 硬化性血管瘤
病灶密度
病灶较小而密度较高倾向良性结节 边界清楚、密度较低旳磨玻璃结节倾向恶性 有无钙化 有无脂肪密度 液化脓腔征：多见于脓肿
64岁，女性，体检发觉右肺占位1年余
液化脓腔征
血管集束征
“血管集束征” 在周围型肺癌旳 发生率为65.1%
良性结节为20%
增强
增强后良性结节强化值16.7±18.1Hu，明显低于 恶性结节强化值37.8±15.4Hu
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
空泡、空腔
空泡征是未闭塞旳小支气管或肺泡，此征多见于 腺癌
空腔是指生理性腔隙病理性扩大
空洞
肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出并吸 入气体后形成
薄壁空洞厚度≤3mm 厚壁空洞厚度≥3mm 壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性
肺脓肿 癌性空洞
结核性空洞 曲霉菌感染
倍增时间是指肿瘤体积增长1倍旳时间 工作中常把球形病灶旳直径增长25%所需旳时间作为倍增
时间 实性恶性结节旳倍增时间为40-360天 而磨玻璃影约为(81.3±37.5)d 良性结节为不不小于1个月或不小于16个月
2023-1210
2023-01-07 1.24cm
2023-09-14 1.96cm
肺部孤立性结节的诊 疗思路
诊疗思绪
位置、分布、形态、大小、边沿 分叶、毛刺、胸膜牵拉 充气支气管征 病灶密度、空泡、空腔、空洞 血管集束征 强化 结节倍增时间
肺内孤立性结节(SPN)
确定为SPN后 影像评价标准
位置、大小、形态、边缘 密度、空洞、钙化 周边及演变情况
部位
良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下 叶背段 炎性肿块多位于下叶 恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶 或近胸膜的肺内。
病变大小与倍增时间
结节大小无特异性 ,但当病灶较大尤其直径 大于 5cm时应多考虑为恶性。 也有人认为结核瘤大小常为 2-3cm;炎性肿块 大小不定;恶性肿块直径多在 2-5cm之间。 结节的容积倍增时间诊断价值较大。(将病灶 容积增长一倍所需时间称为容积倍增时间。)
胸片发现SPN，下一步该怎么办
明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理 影像学评价：影象学检查的任务是： ①检出病变；②定位诊断；③定性诊断。 临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有 无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况 等，考虑处理办法： 观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。
SPN的鉴别诊断范围
肺腺癌 的分叶 和毛刺
A：右中叶6mm的ＳＰＮ，具有良性特征. B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡 征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌
表现为ＳＰＮ的几种常见良性疾病的特点
结核球: 常有结核病史,上肺尖后段及下叶背段多见, 大多 4cm以下,缺乏结节堆集性,边缘较清晰, 或有纤维索条 ,,其间可有钙化灶，结核球内 的偏心空洞位于近肺门侧 (向心性 ),与癌性 空洞的远离肺门侧 (离心性 )正好相反。病 灶周围可见卫星灶;增强扫描可见周边强化或 不强化。
孤立性肺结节临床处理
21
评估手术风险 判断恶性概率 PET扫描评估
22
23
Mayo Clinic模型
恶性概率=ex/(1+ex) X=-6.8272+(0.0391×年龄）+（0.7917×吸烟史）+ （1.3388×肿瘤病史）+（0.1274×结节直 径)+(1.0407×毛刺征）+（0.7838×定位） 有吸烟史（无论是否已戒）为1，否则为0；5年内有胸外 肿瘤史为1，否则为0；直径以毫米为单位；结节边缘有 毛刺为1，否则为0；结节定位在上叶为1，否则为0 举例，60岁，有吸烟史，无肿瘤史，结节大小20mm，边 缘毛刺，定位在上叶，X=0.683，恶性概率为66.4%
4
实性结节
亚实性结节：纯磨玻璃结节和部分实性 结节
5
影像学评估 非手术活检 外科手术诊断和治疗
7
检出率低：0.09%-0.20% 研究很少
8
检出率高：40%-60% 能够有效提供结节的信息：位置、大小、形 状、密度、边界特征 亚厘米结节恶性概率低 边缘毛刺恶性概率增加5倍，胸膜凹陷征增加 1倍，血管征增加70%，分叶状增加10% 支气管征恶性概率下降30%，边缘光滑下降 80%， 无分叶的结节良恶性机会均等
9
7个CT肺癌筛查研究表明，不同大小的肺结节的恶 性率为： ＜5 mm结节：0–1% 5-10mm： 6–28% 11-20mm ： 33–64% ＞20 mm ： 64–82%
1、2多见于良性， 3、4多见于恶性 腺癌 边缘不规则，有毛刺 结核球 边缘不规则，有长毛刺
孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断PPT课件
.
8
5、如何鉴别肺部结节良恶性 临床
1、年龄 <30岁，恶性SPN少，>70岁比例 接近88%，年龄越大，恶性的越大； 2、吸烟、放射性物质、毒物及粉尘（石棉、 铀）等接触史； 3、恶性肿瘤病史或肺癌家族史； 4、慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。
.
9
6、如何鉴别肺部结节良恶性 影像评估
大小、形态、边缘、密度、内部结构、周围 增强、倍增时间
.
20
(4) 结节的密度--磨玻璃密度影 （ground-glass opacity ) （ GGO ）
.
21
GGO定义及分类
• 密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影 • 分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO (mGGO)
.
22
pGGO:
肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示 病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影
.
44
.
45
.
11
(2) 结节的形态--分叶状
• 分深分叶和浅分叶 深分叶结节者以恶性多见 浅分叶者以良性结节多见 肺癌病灶常见深分叶征象
• 结节分叶状形态形成原因： 结节各个方向生长不均衡 结节生长受支架结构制约
.
12
.
13
(3) 结节的边缘
• 毛刺征 • 棘状突起
.
14
(3) 结节的边缘--毛刺征
1）结节边缘有多数线条状影 且呈放射状或毛刺状表现
.
10
(1) 结节的大小
• 结节大小与恶性肿瘤概率呈正相关； • <5 mm 或更小时发病率为0% 至1%； • 5 ～10 mm 之间时发病率为6% ～ 28%； • >20 mm 或更大时发病率为64% ～82%； • 所有4 mm 或更小的结节中至少99％是良性的。
肺孤立性结节的影像诊断与处理策略
性 Ｓ Ｎ因病期相对较早 ， Ｐ 钙化 发生率 仅 ２ ， ％ 多数 为偏 心性 。
Ｓ Ｎ 的 良恶 性 判 断 Ｐ
、
判定 Ｓ Ｎ良恶性 的临床 因 素包括 年龄 、 Ｐ 吸烟 、 无肿 瘤 有 病史等 。本文主要介绍 良恶性 Ｓ Ｎ的影像学特征 。 Ｐ
Ｓ Ｎ 的 直 径 越 小 ， 良性 的 可 能 Ｐ 其 性 越 大 。有 报 道 ， 于 ５ｍ 恶 性 ０ ～１ ， 小 ｍ， ％ ％ ５～１ ｍ， 性 ０ｍ 恶
道每 ５ ０份胸 片有 １例 Ｓ Ｎ， 年来 ０ Ｐ 近 随着 Ｃ Ｔ的普及 和广泛使 用 ，Ｐ Ｓ Ｎ的检 出明显增多 ， 特别 是直
径小 于 ８～１ ｍ 的 小 结 节 。虽 然 多 数 Ｓ Ｎ 为 良性 ， 仍 有 ０ｍ Ｐ 但 部 分 为恶 性 病 变 ， 者 多 数 属 于 ｌ 肺 癌 ， 期 手 术 治 疗 的 ５ 后 期 早 年 生 存 率 可 达 ９ ％ 以 上 ， 中 晚 期 肺 癌 的 ５年 存 活 率 低 于 ０ 而 １％ 。因 此 ， 于 Ｓ Ｎ如 何 明 确 诊 断 至 关 重 要 ， 要 避 免 对 ５ 对 Ｐ 既 良性 结 节 患 者 的过 度 治 疗 ， 要 尽 早 处 理 恶 性 Ｓ Ｎ， 又 Ｐ 以免 贻 误
个球形 或椭 圆形 病灶 ， 边缘清 楚 、 其 周
围 为充 气 肺 组织 ， 伴 有 肺 不 张 、 门 不 肺 肿 大和 胸 腔 积 液 。 大 于 ３ ｃ 的 肺 部 ｍ 阴影 常 称 之 为 肺 块 影 ， 恶 性 病 变 居 以 多 。Ｓ Ｎ较 肺 部 块 影 常 见 ， 数 患 者 Ｐ 多 无 临床 症 状 ， 于 体 检 时 发 现 。 有 报 常
１、 节 的 大 小 和 变 化 结
孤立性肺结节的影像学诊疗
周围型肺癌
• 癌性空洞 恶性结节(肺癌)旳中央缺血 坏死，坏死物经支气管排出形成空洞称 癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞， 洞壁厚薄不均。空洞旳外缘保存肺癌肿 块边沿旳特征。少数肺癌旳空洞较薄， 但一直存在洞壁厚薄不均旳变化，壁上 有结节。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ围型肺癌
• 肺癌旳钙化 少数肺癌可见钙化，原因是多方 面旳，可能是肿瘤内血液供给障碍，管养不良， 细胞坏死而发生钙化；也可能是肿瘤本身旳内 分泌功能（如黏液腺癌）使肿瘤内钙质从容； 亦可能是肿瘤间质化生为成骨细胞而发生骨化。 肺癌旳钙化最佳以CT平扫观察，多呈散在沙粒 状钙化。有些肺癌见结节状钙化，可能是肿瘤 在生长过程中将肺内原有旳钙化包裹在瘤体内。
• 肺硬化性血管瘤旳组织起源主要是肺泡上皮细 胞增生，病理特点是纤维组织进行性增生硬化 替代了肺泡构造，毛细血管嵌入致肺泡出血， 含铁血黄素从容和泡沫样巨细胞反应，最终肺 泡壁硬化完全闭塞，形成瘤样构造。影像学特 点：肺内圆形或椭圆形结节，边沿清楚锐利， 密度均匀，也可见钙化；结节多接近叶间裂或 位于肺门附近；CT增强扫描结节明显强化，强 化程度较肺癌明显；多数病例旳病灶边沿出现 点状血管断面与病灶边沿贴边体现，近肺门旳 病灶可显示肺内血管分支与病灶边沿相连。
真菌性肉芽肿
• 真菌性肉芽肿是真菌感染后旳一种病理 变化，最常见旳感染为隐球菌和曲菌感 染。病变常位于胸膜下，多发或单发结 节，单发时常见结节周围围绕着较低密 度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽 肿可坏死形成空洞，空洞旳内壁常光滑， 洞内常无液平面，若空洞内出现含气新 月征或洞内见球形病灶，则强烈提醒真 菌感染。
肺错构瘤
• 肺错构瘤包括肺旳全部成份，但构成成份旳数 量、排列和分化程序异常而形成肿瘤样畸形。 病理上根据其成份可分为软骨型错构瘤和纤维 型错构瘤。错构瘤多见于成人，40～60岁多见。 临床上多无症状，影像学体现为肺实质内圆形 或类圆形结节，多位于肺旳外围区，边沿清楚， 可有浅分叶。多数错构瘤薄层CT扫描可见脂肪 密度，脂肪密度对错构瘤旳诊疗有主要价值。 软骨型错构瘤可见钙化，“爆米花”样钙化是 错构瘤旳特征性体现。肺错构瘤行增强CT扫描 时，强化不明显。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肺内孤立性结节的处理
孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules, SPN）指直径2 ～ 30 mm 的全肺惟一的类圆形孤立性病灶，具体说（1）SPN是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30mm的结节影；（2）根据直径大小分为：微小结节（3～5mm），小结节（5～10mm），结节（≥10mm）；（3）根据HRCT上的密度分为：非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合磨玻璃密度)SPN、实性SPN。
全世界每年通过筛查检出SPN 约15 万例，在检出的SPN 中，恶性肿瘤占10% ～70% 不等，良性病灶中80% 为炎性肉芽肿，10%为错构瘤。
1、扫描
X 线片发现率明显低于CT，对于1 cm 以下的小结节常常漏诊。
有研究指出，低剂量螺旋CT发现的病灶数可8 倍于普通X 线片；还有学者发现，低剂量CT 发现的亚临床小肺癌，76%在X 线片上无法显示。
所以筛检的工具应当选择CT 而不是X 线片。
当然，随着肿瘤免疫检测技术的发展，对肿瘤免疫表达物的检测也对筛检会发挥越来越大的作用。
CT扫描的层厚对分辨率影响很大，层厚越薄，遗漏病变的机会越少；但是目前尚无扫描层厚与诊断准确性之间关系的可靠资料。
1999年，日本肺癌协会公布了一项CT 筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3 mm 的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。
而Shingo等研究表明，以1mm 的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。
所以目前用10mm 层厚进行的筛检将有大量遗漏。
随着多层螺旋CT 的发展，层厚越来越薄，目前16 层CT 常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。
关于扫描条件，在电压不变（120～140 kV）的情况下，不同的作者报道的最佳剂量不同，从20 mA到120 mA 不等。
Schoepf 等建议以120 kV 的电压，10～40 mA 的剂量（根
据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。
但Zwirewich 等比较了40 mA与400 mA 获得的图像，发现低剂量CT 虽然能在大多数病例中比较满意地显示了肺实质，但在一些病例中没能显示细微的磨玻璃征（20%）与气肿（11%），他们提出在首次高分辨率（HRCT）扫描中使用80～90 mA，在后续的复查中使用40～50 mA的低剂量。
2、SPN影像学特点
大小，SPN直径小于5mm时，恶性的可能性为0%-1%；5-10mm时，恶性的可能性6%-28%；大于20mm时，则为64%-82%。
磨玻璃样（ground glass opacities,GGO）的SPN恶性可能性则为59%-73%。
结核球常见于上叶尖后段和下叶背段；转移结节常位于胸膜下。
在形态方面，恶性SPN毛刺或毛糙边缘有较高的显示率，但分叶征和胸膜凹陷征等的出现率较低。
次级肺小叶结构大约1 ～ 3 cm，而分叶形成的基础首先是肺内框架结构的阻挡，较大时肿瘤分化不均也参与分叶的形成。
所以肿瘤较小时如没有撑满整个小叶，不易形成分叶征。
至于胸膜凹陷征，由于小结节还没有形成足够的牵引力，所以胸膜被牵拉的出现率也较低。
其次，密度是SPN 的另一基本征象，由于很多早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高，还有相当一部分的结节呈磨玻璃样密度（GGO）。
在一项肺癌普查发现的非钙化结节中，19%为GGO，其中单纯GGO 结节中18%为肺癌，复杂GGO 结节（即其中有小结节状密实区）中63%为肺癌，而实性结节中仅7% 被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的结节，尤其是不均质的GGO 结节要特别引起注意。
Nakata 等在43 例GGO 中发现了34 例肺癌，9 例
腺瘤样增生。
还有一个原因需要我们特别注意，由于表现为GGO 的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后100% 存活5 年以上，所以正确判断发现的GGO 对挽救病人生命至关重要。
此外，结节大小的变化对性质判断也非常重要，多数情况下，结节倍增时间小于1个月或稳定时间大于24个月应当认为是良性的，可以这样说，如果检查发现SPN，而2个月前的对照片上并未显示结节或发现的结节24个月基本无变化，那么它恶性的可能性较小。
SPN 随访的间隔时间往往根据结节的大小和密度而定，一般结节越大随访时间应当越短，结节中软组织密度成分越多随访时间应越短。
5 mm以下的结节可以半年复查，5～10 mm 的结节可以3个月复查，10 mm 以上的结节最好1个月复查1 次；根据密度则单纯性GGO 半年随访，混杂性GGO 3个月随访，实性结节1个月随访。
最近一项156 例孤立性肺结节和肿块（直径1～14cm）的研究中，74 例有老片对照，其中26 例结节无生长，但9例为恶性病灶，根据2年内无显著生长而做出良性诊断的只有65% 的准确率。
因此，在使用“胸片对比2年内无生长提示良性病程”这一定律时应格外谨慎。
除此以外，两次比较的结论是否准确受到所用方法和经验的制约，多数人的做法是手工测量，但这一方法有几个因素限制了它的准确性：（1）两次检查用的条件是否相同，包括放大率；（2）每次测量存在人工误差，而且不可重复；（3）单纯的二维测量不能反映结节的体积变化，因为结节大小的判断是根据直径粗略估计的，其前提是假设病灶为球形，直径增加30% 即可认为容积增加1倍。
目前新的螺旋CT 大都具备体积测量方法（lungcare 或volume软件），用自动软件测量更加准确可靠，可解决测量不够准确的限制。
在进行了一系列的无创检查后，如果仍然不能定性，可以考虑采取创伤性检查。
支气管镜用于检测恶性SPN 的敏
感性为20%～80%，视结节大小、与支气管树的接近程度以及研究人群中肺癌发病率的差别而有所不同。
其对直径小于1. 5 cm 的结节的敏感性为10%，2. 0 ～3. 0 cm 者为40%～60%。
当CT显示某一支气管与病灶相通时，支气管镜检的敏感性能达到70%。
超细纤维支气管镜可以到达第8级支气管分支，使我们能直接观察到外周病灶，目前该技术尚处于试验阶段。
经胸廓针吸细胞活检能确定95%的外周病灶的良恶性，其对恶性病灶的敏感性为80%～95%，特异性为50%～88%。
3、处理
采用何种方法处理SPN，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、结节体积以及CT征象的差异而有所不同。
当恶性可能较小时，应使用CT 对结节随访观察。
当恶性可能较大时，应在风险可以接受的前提下行手术切除。
恶性可能性在10%～60% 间的患者，有必要进行额外的检查。
可供选择的有正电子发射计算机体层摄影（PET）、经皮针吸细胞活检以及支气管镜等。
如果结节直径达到1. 5 cm，在经济条件允许的情况下应行PET 检查，但PET 阴性并不能排除肿瘤，PET-CT诊断恶性SPN的敏感性80%-100%，敏感性40%-100%。
如果为外周型病灶，行针吸细胞活检；如果结节征象强烈提示恶性肿瘤，在确定患者手术风险较低的前提下可以行电视胸腔镜手术。
根据研究结果，恶性肿瘤患者行肺叶切除术的手术死亡率为3%～7% 或更低，良性结节切除的手术死亡率小于1%（主要原因为只需行较小的楔形切除术）。
所以对不明确结节应尽可能采取积极的态度给予手术。