new人工心脏起搏器植入术知情同意书

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心脏起搏器植入手术知情同意书

心脏起搏器植入手术知情同意书背景心脏起搏器植入手术是一种常见的治疗心脏病的方法，通过植入起搏器来帮助控制心脏节律，改善心脏功能。

在进行该手术前，医生需要向患者充分解释手术的目的、过程、风险以及术后护理等内容，确保患者对手术有全面的了解并能够做出知情同意。

手术目的心脏起搏器植入手术旨在治疗心律失常、心脏传导阻滞等疾病，帮助恢复正常的心脏节律，提高心脏功能，减少症状和风险。

手术过程心脏起搏器植入手术一般分为以下几个步骤：1. 术前准备：包括检查患者的身体情况、心脏功能评估以及血液检测等。

2. 局麻：在手术区域进行局部麻醉，使患者在手术过程中不会感到疼痛。

3. 切口：医生会在胸部麻醉区域进行手术切口，以便插入起搏器导线和植入器。

4. 插入导线：医生会通过血管将起搏器导线引入心脏，并定位在适当的位置。

5. 植入器植入：医生将起搏器植入器插入切口，并将起搏器与导线连接。

6. 测试和调试：医生会进行起搏器的测试和调试，以确保其正常工作。

7. 缝合切口：手术结束后，医生会缝合手术切口，完成手术。

风险和并发症尽管心脏起搏器植入手术在大多数情况下是安全的，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。

- 出血：手术过程中可能会出现局部或全身性出血。

- 漏气：手术过程中可能会导致肺部气胸。

- 心脏穿孔：在插入导线过程中，可能会发生心脏穿孔，需要立即处理。

- 起搏器失灵：起搏器可能会出现失灵，需要进一步修复或更换。

术后护理术后，患者需要注意以下事项：1. 定期复诊：根据医生的建议进行定期复诊，以监测起搏器的功能。

2. 注意感染：保持手术切口干燥、清洁，并根据医生建议更换敷料。

3. 避免剧烈运动：术后一段时间内避免剧烈运动，以免影响起搏器的正常工作。

4. 一般注意事项：遵循医生的建议，保持良好的生活方式和心理状态，定期检查心脏。

同意声明我已充分了解心脏起搏器植入手术的目的、过程、风险和术后护理，并经过医生的解释和讨论，现已清楚地理解并同意接受该手术。

使用植入性医疗器械知情同意书

使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。

为进一步治疗收入我科。

病程中无昏迷，无大汗淋漓。

无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。

4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。

三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。

全身浅表淋巴结：未触及肿大。

皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。

口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。

颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。

生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。

2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。

三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。

3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。

植入性医疗器械使用同意书(随病例)

植入性医疗器械使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院号：
诊断：食管癌
手术（或检查治疗）名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械产品名称：覆硅胶膜食管支架
植入性医疗器械可能发生的风险及可能产生的后果：
1.术中出血或迟发出血；
2.消化道急性或迟发穿孔；
3.支架移位或滑脱，需重新放置；
4.治疗后不适，如胸痛、胸闷、烧心、异物感等，严重者可能需要取出支架。

5.心、脑血管意外；
6.其他不可预见的情况。

准备采取的应对措施：
1.适度扩张，小心、轻柔操作，如扩张困难可考虑暂时不放置支架；
2.支架放置后再次确定位置是否合适；
3.支架放置后对症治疗，如止痛、抑酸、止血等；
4.如出现大出血或穿孔，需要手术治疗。

5.其他视具体情况做相应处理。

医师签名：
签字时间：20 年月日
患者（或家属、代理人）意见：
签字人与患者关系：签名：
签字时间：20 年月日
植入性医疗器械使用登记表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：食管癌
手术名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械资料粘贴处。

心脏移植的知情同意书

心脏移植的知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您对XXX心脏移植中心的信任与支持。

在此，我们向您介绍关于心脏移植手术的相关信息，请您仔细阅读，并在充分了解后填写此知情同意书。

一、患者基本信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 身份证号：XXX- 病历号：XXX二、病情介绍根据我们的诊断，患者患有严重的心脏疾病，目前的治疗手段已无法有效缓解病情。

为了挽救患者的生命，我们建议进行心脏移植手术。

三、心脏移植手术介绍1. 手术风险：心脏移植手术存在一定的风险，包括排斥反应、感染、手术并发症等。

虽然医生会竭尽所能降低风险，但无法保证手术完全成功。

2. 手术过程：心脏移植手术通常分为获取供心、移植心脏和术后康复三个阶段。

具体手术方案将根据患者的具体病情制定。

3. 术后康复：术后患者需接受免疫抑制治疗，以降低排斥反应的风险。

同时，患者需定期复查，医生将根据患者的康复情况调整治疗方案。

四、知情同意1. 我们已向患者/法定监护人详细介绍了心脏移植手术的相关信息，包括手术风险、手术过程和术后康复等。

2. 患者/法定监护人已充分了解并同意进行心脏移植手术。

3. 患者/法定监护人承诺积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行术后康复。

五、法律责任1. 医生将尽最大努力为患者提供医疗服务，但无法保证手术完全成功。

2. 患者/法定监护人已了解并同意承担手术过程中的风险和责任。

3. 患者/法定监护人同意遵守医院的规章制度，如有违反，愿意承担相应的法律责任。

六、其他1. 患者/法定监护人同意授权医院使用患者的个人信息进行相关的医疗活动。

2. 患者/法定监护人同意医院的医疗团队根据患者的病情调整治疗方案。

3. 患者/法定监护人同意在术后定期复查，并按照医嘱进行康复治疗。

请您在充分了解上述内容后，签字确认。

患者/法定监护人签名：_________________ 日期：________________医生签名：_________________ 日期：________________备注：此知情同意书一式两份，患者/法定监护人和医院各执一份。

支架植入知情同意书模板

审批医生签名签名日期年月日
20）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；
21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如
患者或患者授权亲属签名：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中、术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果、甚至出现严重的后果。
6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
身份证号联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年—月—日
身份证号联系电话
五、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓形成；支架贴壁不良致血栓形成，支架脱载或断裂，支架内再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；

临时起搏器置入术知情同意书

签署日期：年月日
患者及授权家属意见：
1.对上述医生的通俗告知已详细阅读,并充分理解。经过慎重考虑，决定进行该项检查（手术）治疗，对手术危险性与可能发生的问题表示理解，并愿意承担由此带来的风险。
2.对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。
3. 确认手术部位为：
患者签名: 签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关器置入术谈话记录
患者姓名
性别
年龄
入院初步诊断：
手术方式：临时起搏器置入术
麻醉方式：
手术风险、术中和术后可能出现的问题和并发症(1) 严重心律失常，心源性猝死(2) 气胸、胸腔积液(3) 肺栓塞及其他血管栓塞(4) 外周血管损伤、血栓形成导致外科手术(5) 出血
(6) 感染(全身或局部)(7) 伤口愈合不佳(8) 电极微脱位(9) 心肌应激性不良，手术失败谈话医生签名：手术医生签名：

留置心脏起搏器知情同意书

留置心脏起搏器知情同意书本文档旨在向您提供关于留置心脏起搏器手术的相关信息，并征求您的同意。

在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容。

背景留置心脏起搏器手术是一种用于治疗心脏节律不齐的常见介入性治疗方法。

在该手术中，医生会将一个小型电子装置植入您的胸腔，在必要时通过释放电脉冲来规范您的心脏节律。

手术过程留置心脏起搏器手术通常分为以下步骤：1. 麻醉：在手术开始前，医生会对您进行局部麻醉或全身麻醉，以确保您手术过程中无痛感。

2. 切口：医生会在胸腔区域做一个小切口，以便留置起搏器。

3. 植入：医生会将起搏器通过切口植入您的胸腔，并将电极线连接到您的心脏。

4. 测试和调整：医生会对起搏器进行测试和调整，以确保其正常工作，并根据您的具体情况进行个性化调整。

5. 缝合和恢复：手术完成后，医生会缝合切口，并监测您的恢复情况。

风险和并发症留置心脏起搏器手术是一种相对安全的手术，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：1. 出血和感染：手术可能引起局部出血和感染，但这些情况的发生率很低。

2. 电极线错位：电极线可能会在手术后移位，需要进一步手术进行调整。

3. 心脏损伤：手术期间有可能对心脏造成损伤。

4. 过敏反应：部分患者可能对手术所用的设备材料产生过敏反应。

请您知晓，这些风险和并发症的发生率较低，但仍需要您同意接受手术。

同意书在签署本同意书之前，请您确保已经了解上述内容，并提出您可能有的疑虑和问题。

我们将尽最大努力为您提供详尽的解答和帮助。

我确认我已经理解并同意接受留置心脏起搏器手术，并知晓相关的风险和并发症。

签名：___________________日期：___________________。

心脏起搏器植入知情同意书

三、起搏器植入过程中的可能并发症及后果：
1）血管夹层、穿孔、闭塞；2）心脏穿孔及急性心包填塞；3）气胸、液气胸、血气胸；4）严重心律失常（室速、心脏骤停）；5）局部血肿或全身出血；6）局部或全身性感染；7）起搏电极导线断裂或脱落需重新置入更换；8）手术不成功需紧急外科手术；9）其它。
四、患者方意见：以上所涉及的并发症及后果已基本说明，对医生的告知表示完全理解，并根据自己的经济情况及病情，同意安装（单腔、双腔、三腔）起搏器。经慎重考虑，如患者同意做此手术，并愿意承担风险，请签署意见为证。
XXXX医院
心脏起搏器植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
一、临床诊断：
二、起搏器类型：起搏器分为单腔、双腔、三腔三种类型。其中三腔起搏器又称为抗心衰起搏器。医师根据每个病人的病情、经济情况选择不同类型的起搏器。绝大多数病人适合植入有频率适应性功能的双腔起搏器。因为此类起搏器的工作方式与正常心脏的活动最接近，但价格相对较贵。使用寿命为6年左右，单腔起搏器价格便宜，其中AAI型起搏器属于生理性起搏，但有可能进展为房室传导阻滞而引起心率慢，VVI型起搏器属于非生理性起搏。可能会出现起搏器综合征症状，如头昏不适。其使用寿命为8年左右，三腔起搏器又称为抗心衰起搏器（CRT）。适合于那些晚期心衰、药物治疗效果不好的患者，但价格贵。其使用寿命为4年左右。
ห้องสมุดไป่ตู้五、医师签名：
年月日
六、患者/委托代理人签名：
年月日
七、家庭地址联系电话

高值医用耗材知情同意书

江西省修水县第一人民医院
高值医用耗材使用知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 入院诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者：
根据患者病情需要使用下列高值医用耗材（请在方框内打钩）：
□人工关节（□进口、□国产）使用数量（个）
□血管内支架（□进口、□国产）使用数量（个）
□心脏起搏器（□进口、□国产）使用数量（个）
□医用介入导管（□进口、□国产）使用数量（个）
□心脏瓣膜（口进□、□国产）使用数量（个）
其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）
其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）
其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）
其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）
根据医保有关规定，此高值医用耗材不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。

您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据，特此告知。

使用此高值医用耗材可能出现的不良后果，医生已经向我们详细告知。

我（同意/不同意）使用，并（同意/不同意）个人承担此高值医用耗材的费用。

患者签名：签名日期：年月日
身份证号：联系电话：
通讯地址：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号：联系电话：
通讯地址：
医生陈述：
我已向患者解释过此同意书的全部内容，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字：签名日期：年：月：日（备注：在产品使用后，请将标识码贴于此同意书的背面）。

心脏手术知情同意书模板

心脏手术知情同意书模板操作目的适用手术心脏手术知情同意书适用于下列心脏手术：1. 冠状动脉搭桥手术2. 心脏瓣膜置换手术3. 心脏移植手术4. 心脏起搏器植入手术5. 其他相关心脏手术（请在下方详细描述）手术风险以下是可能出现的手术风险，请详细阅读并确认您已了解。

1. 术前麻醉风险2. 手术中出血或血栓形成3. 心脏骤停或心脏衰竭4. 器械感染或手术切口感染5. 术后并发症（如肺炎、尿路感染等）6. 其他可能的风险（请在下方详细描述）手术过程请详细描述手术过程，包括但不限于以下内容：1. 麻醉方法2. 切口位置和大小3. 手术器械使用4. 拟进行的手术步骤5. 心肺转流（如适用）6. 其他相关手术细节术后护理请详细描述术后护理措施，包括但不限于以下内容：1. 住院时间2. 饮食限制和注意事项3. 特殊药物使用和注意事项4. 术后检查和随访安排5. 术后身体活动限制6. 其他相关护理细节替代方案如果您不接受该手术，是否存在其他可行的替代方案？请详细描述。

同意声明我已阅读并详细了解上述内容，并经协商得到医生对我的问题的解答。

我理解并愿意接受上述风险，并同意进行心脏手术。

患者签名：________________________日期：________________________医生签名：________________________日期：________________________其他说明请在此处提供任何其他的重要说明或细节，以便患者能够更充分地了解手术相关内容。

心脏起搏器植入手术协议书

心脏起搏器植入手术协议书《心脏起搏器植入手术协议书》甲方（患者）：____________________身份证号：____________________乙方（医疗机构）：____________________医疗机构执业许可证号：____________________鉴于甲方因疾病需要接受心脏起搏器植入手术，乙方作为具备相关资质的医疗机构，同意为甲方提供该项医疗服务。

为明确双方权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。

一、手术名称：心脏起搏器植入手术二、手术原因：甲方因___________（疾病名称）需要接受心脏起搏器植入手术。

三、手术风险：乙方将竭尽所能为甲方提供安全、有效的医疗服务，但心脏起搏器植入手术具有一定的风险，包括但不限于：1. 手术过程中可能出现出血、感染等并发症；2. 心脏起搏器可能出现功能故障、导线断裂等情形；3. 手术后可能出现排斥反应、囊袋感染等并发症；4. 心脏起搏器植入后可能需要定期更换电池。

四、手术费用：甲方应支付的心脏起搏器植入手术费用为人民币___________元（大写：_________________________元整），包括但不限于手术费、心脏起搏器费、导线费、麻醉费、监护费等。

乙方应按照相关法律法规和医疗机构的收费标准收取费用。

五、付款方式：甲方同意按照乙方的收费标准，在手术前一次性支付全部手术费用。

六、手术及康复时间：甲方应按照乙方的安排进行手术，手术后需在乙方指定的病房进行康复，具体时间根据手术情况和甲方康复状况而定。

七、乙方义务：1. 按照医疗规范和操作程序为甲方进行手术；2. 确保手术过程中甲方的人身安全；3. 为甲方提供必要的医疗服务和护理；4. 向甲方解释手术风险、费用等相关事项；5. 术后定期跟踪甲方的情况，并提供必要的复查和维修服务。

八、甲方义务：1. 如实向乙方告知病情、过敏史、药物过敏史等；2. 按照乙方的要求进行术前检查、术中和术后康复；3. 支付约定的手术费用；4. 术后按照乙方的建议进行定期复查。

人工心脏植入手术协议书

人工心脏植入手术协议书鉴于患者（以下简称"甲方"）患有严重的心脏病，并且尽管采取了现有医疗手段治疗，但并未取得满意的效果。

现甲方及医生（以下简称"乙方"）经双方友好协商，通过本协议书确定以下条款以达成人工心脏植入手术：一、手术目的和需求1.1 甲方承认自身心脏病的严重性以及现有医疗手段的局限性，理解人工心脏植入手术的必要性。

1.2 乙方负责详细解释人工心脏植入手术的目的、过程、风险和可行性，并回答甲方提出的相关问题。

1.3 甲方同意接受人工心脏植入手术，并在手术前完成所有必要的医学检查。

二、手术风险和责任2.1 乙方将向甲方提供详细的手术风险说明，其中包括但不限于手术过程中可能出现的并发症和可能的手术失败风险。

2.2 甲方确认已充分理解相关风险，并且在了解风险基础上做出了自主决策。

2.3 如因手术过程中乙方的过失或疏忽导致甲方损失或并发症，乙方将承担相应的法律责任。

三、手术程序和知情同意书3.1 在手术前，乙方将向甲方提供详细的手术程序说明，包括手术前准备、手术具体步骤、可能需要的辅助治疗等内容。

3.2 乙方将向甲方提供知情同意书，甲方应详细阅读并签署此文件，以确认自身充分了解手术过程和可能的风险。

四、手术费用和支付方式4.1 如无特殊约定，甲方应承担人工心脏植入手术的全部费用，包括但不限于手术费、材料费、医疗器械费、术后康复费等。

4.2 手术费用支付方式由甲方根据医院规定选择，可以选择一次性支付或分期支付。

五、术后护理和康复计划5.1 乙方将在手术结束后提供详细的术后护理指导，包括药物的使用、伤口护理、饮食调理、活动限制等内容。

5.2 乙方将制定个性化的康复计划，与甲方协商并指导恢复期的康复训练。

5.3 甲方应积极配合康复计划的执行，并定期接受乙方或指定医生的随访检查。

六、保密条款6.1 双方同意在手术及相关事宜中保守甲方的个人信息，不得泄露给任何第三方，除非依法规定或得到甲方书面许可。

起搏器服务免责协议书

甲方（患者或患者家属）：[患者姓名]乙方（医疗机构或服务提供方）：[医疗机构名称]鉴于甲方因心脏功能障碍需要安装起搏器，乙方作为专业的医疗机构或服务提供方，同意为甲方提供起搏器安装及相关服务。

为明确双方的权利、义务及责任，经双方友好协商，特订立本协议。

一、服务内容1. 乙方为甲方提供起搏器安装手术及相关医疗服务。

2. 乙方为甲方提供术后随访、维护及必要的治疗建议。

二、免责条款1. 甲方已知悉起搏器安装手术存在一定的风险，包括但不限于手术风险、术后并发症等。

乙方已尽到告知义务，甲方自愿接受手术。

2. 以下情况不属于乙方责任范围，甲方同意放弃追究乙方责任：（1）因甲方自身疾病、体质原因导致的手术风险和术后并发症；（2）因甲方未按医嘱服用药物、调整生活方式等导致的手术风险和术后并发症；（3）因医疗设备故障、药品质量问题等非乙方原因导致的手术风险和术后并发症；（4）因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致的手术风险和术后并发症。

三、责任划分1. 乙方在手术过程中，应严格按照医疗规范操作，确保手术安全。

如因乙方责任导致手术失败或出现严重并发症，乙方应承担相应责任。

2. 术后，乙方应按照医嘱为甲方提供必要的治疗和随访服务。

如因乙方责任导致甲方病情恶化，乙方应承担相应责任。

3. 甲方在术后应遵守医嘱，按时服用药物、调整生活方式，并配合乙方进行随访。

如因甲方自身原因导致病情恶化，乙方不承担责任。

四、保密条款1. 乙方应严格遵守国家有关医疗保密的规定，对甲方的个人信息、病历资料等予以保密。

2. 甲方同意，乙方有权在未经甲方同意的情况下，将甲方的病历资料用于临床研究、教学等非商业用途。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

心脏外科手术同意书-临时起搏器置入同意书

决定手术医师：主治医师洽谈医师：
患者家属要求操作但不同意向患者本人交代手术并发症及预后，并愿意承担由此引起的一切法律责任，在此签字：年月日
患者家属要求操作且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字：年月日
患者本人签字：年月日
北京XXXX医院有创操作同意书
3.操作中、操作后出血，手术止血可能；血栓栓塞或空气栓塞；
4.感染，菌血症，败血症；
5.心律失常，起搏不良，失效；
6.冠心病患者在操作前后及操作时可能发生留体内，穿刺失败等；
8.操作所必须器材需部分自费；
以上操作均为手术、术前及术后可能操作，每次操作前尽量向家属交待。但为保证及时救治，若无异议不再每次另行签字。
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
冠心病，左主干+三支病变，急性心梗，房室传导阻滞
操作名称
临时起搏导管置入术
一、操作目的及原因：
建立起搏系统，治疗恶性心律失常和心脏骤停，防止意外
二、操作可能发生的情况和准备采取的对策：
临时起搏导管置入术：
1.麻醉及心脑血管意外；
2.损伤周围血管、神经、器官等组织，造成血肿、血气胸、心脏损伤等；

植入手术治疗知情同意书

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象；
2.植（注）入失败：因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物异位；
4.术后出血感染；
我明白在该手术中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作或变更手术方案我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用
患者
性别
年龄
身份证号码
科室
床号
住院日期
病案号
临床诊断
治疗目的
治疗方法
麻醉术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术效果。
5.其他：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在此手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分
科主任（上级医师）签名日期：年月日时分

起搏器安置手术知情同意书

**县人民医院心脏起搏器安置手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病情摘要:过敏史:术前诊断: 拟定手术医师:手术指征:拟定手术方式: 拟定麻醉方式:拟定手术日期：临时更改为:替代治疗方案: □无□有：患者因病情需要准备行心脏起搏器植入术介入治疗,在介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待，如出现下列情况我们将全力抢救。

1 出血、穿刺伤口局部血肿（包括假性动脉瘤）、大出血、血管破裂、消化道、泌尿道及脑出血、心包填塞等；2 过敏性反应：术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；3 休克：低血容量性休克、心源性休克、迷走反射等；4 栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾、四肢等）血管栓塞及导管断入体内、动脉夹层等并发症等；5 严重的心律失常：致命的心律失常、心动过缓、III度房室传导阻滞需安置心脏起搏器、室颤、心跳骤停、猝死等；6 少数病人由于卧床出现腹胀、腰痛、大小便不适而需导尿治疗；7 导管或电极打结、断入体内、动脉夹层，移动电极损伤健索或心房、心室壁等；术中由于患者本身心肌的病变，普通的电极无法完成手术，需要使用螺旋电极，螺旋电极也无法完成手术的，只能放弃手术；8 由于患者个体差异或平时注意不够出现起搏器导线脱位或致瓣膜关闭不全甚至出现心功能不全等并发症或因此需行重新安置；9 切口、囊袋感染：可出现在住院期间，也可出现在住院后，患者应保护好伤口及囊袋；患者术后应避免过度抬高及/或过度活动值入起搏器侧的上肢，远离强磁场；有心房颤动的患者并发脑血管意外（脑栓塞）的可能性比较大；10 术后起搏器的保险年限以各公司的保修卡为准，术后满3个月来我院第一次随访，以后根据具体病情定期随访（一般一年随访一次），有特殊不适时随时就诊；11 各种严重的并发症中个别需要立即行开胸手术、出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废和植物人等，倘若出现上述情况，我们将尽力抢救。

12 根据患者病情及经济状况，您可选择：1）双腔起搏器（DDD）2）单腔起搏器(AAI、VVI) 3）三腔起搏器植入（CRT）以上情况均与家属详谈，家属表示理解并同意该项检查或治疗。

植入式心脏起搏器备案委托书

植入式心脏起搏器备案委托书日期 [填写日期委托人 [填写委托人姓名公司名称委托事项植入式心脏起搏器备案尊敬的备案部门负责人我我们（委托人）特此向贵部门提出植入式心脏起搏器备案的申请，并委托贵部门负责相关的备案工作。

我我们完全了解备案的目的和重要性，并且将按照贵部门的要求提供必要的资料和文件来支持备案工作。

为此，我我们特此提交本备案委托书，详细描述植入式心脏起搏器备案的相关事宜。

1. 委托背景植入式心脏起搏器是一种医疗设备，用于维持心脏正常的节律。

作为委托人，我我们拥有植入式心脏起搏器相关产品的制造和销售权。

为了确保该产品在市场上的合法性和安全性，我我们决定将植入式心脏起搏器备案，以获得相关的批准和许可。

2. 备案目的植入式心脏起搏器备案的目的是为了证明该产品符合国家相关法规和标准的要求，并通过备案过程将产品的质量和安全性加以确认。

备案的批准将有助于提高植入式心脏起搏器在市场上的可信度和竞争力，进而为委托人带来商业机会和利益。

3. 备案内容产品信息包括产品名称、型号、规格、适用范围等样品测试报告包括产品经过检测机构进行的相关测试结果注册证明包括产品在其他国家或地区的注册证明（如果有）相关证书和资质包括委托人的企业营业执照、生产许可证等其他必要的支持文件包括任何可能与备案相关的文件或证明材料。

4. 委托人责任作为委托人，我我们将按照备案的要求提供准确、完整和真实的信息和文件。

我我们保证提供给贵部门的所有文件和资料真实有效，并承担由虚假、不完整或不准确的信息导致的一切法律责任和风险。

5. 保密责任贵部门在受理和处理本备案申请过程中将接触到委托人的商业机密和技术信息。

作为委托人，我我们要求贵部门对所有相关信息和文件严格保密，并将其用于备案目的以外的任何用途。

6. 委托协议期限本备案委托书自双方签署之日起生效，并持续有效直至备案工作完成。

如果备案工作超过约定的期限，双方需协商确定是否延长协议期限。

7. 合同解除双方协商一致解除任何一方违反合同条款，并在收到守约方书面通知后未在合理的期限内改正。