第5章大肠疾病的形态学诊断与病理(上)
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放射治疗方式
• 术前放疗优点 ①癌细胞的活性减弱 使手术时 播散或残留的癌细胞不易存活 ②对巨大而固定 估计切除有困难的癌肿 术前放疗可使瘤体缩小 从而提高切除率 ③放射生物学研究表明术前癌 细胞对放射线的敏感性较术后高 剂量：40～45Gy 不增加手术并发症提高手术疗 效 • 术后放疗：术后放疗优点：①手术中对可能残留 肿瘤的部位进行标记定位使照射部位更精确 具 有选择性 效果更佳 ②原发肿瘤切除后 肿瘤 负荷显著减少有利于提高残留癌对放射线的效应 • 术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除 处 用β线进行一次大剂量照射
肠镜所见
CT 肠癌肝转移
“牛眼 征”
诊 断
早期诊断本病!
首先应做到对有症状就诊者不漏诊大 肠癌的诊断 认识大肠癌的有关症状(如排便习惯与粪 便性状改变、腹痛、贫血等) 提高结肠癌的警惕性 早期诊断的关键 及早进行X线钡剂灌肠或结肠镜检查
治
疗Βιβλιοθήκη 关键在早期发现与早期诊断，从而 能有根治机会。 一、外科治疗 二、经结肠镜治疗 三、化学药物治疗 四、放射治疗 五、手术后的肠镜随访
实验室和其他检查
一、粪便隐血检查 无特异性 方法简便易行 作为普查筛检或早期诊断的线索 二、结肠镜检查 对大肠癌具确诊价值 直接观察全大肠的肠壁、肠腔的改变，并确定肿瘤的部位 、大小及浸润范围，取活检可获确诊。
实验室和其他检查
三、X线钡剂灌肠 最好采用气钡双重造影，可发现充盈缺损、肠腔狭窄 、粘膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围。 四、其他影像学检查 电子计算机X线体层显像（CT） 超声结肠镜 五、其他检查 血清癌胚抗原（CEA）:对本病的诊断不具有特异性， 但定量动态观察，对大肠癌手术效果的判断与术后复发 的监视，均有价值。
肠道疾病的病理学特点
肠道疾病的病理学特点肠道疾病是指影响胃肠道正常结构和功能的一类疾病，主要表现为腹痛、腹泻或便秘等不适症状。
肠道疾病的发病率在不断上升，严重影响人们的生活质量和健康。
因此，了解肠道疾病的病理学特点十分必要。
1. 炎症反应病变组织中炎症反应是肠道疾病的主要病理学特征。
炎症反应可以表现为肠道组织水肿、炎性细胞浸润、炎症介质的释放以及病理形态结构的改变等。
这些病理学改变不仅会损害肠道结构的完整性，而且会进一步影响肠道的正常功能。
2. 黏膜损伤肠道疾病还表现为肠道黏膜上皮层的破坏和损伤。
黏膜组织发生损伤后，肠腔内的菌群易于突破黏膜屏障，引起继发感染等并发症。
黏膜屏障的破坏还可能导致肠道渗透性增加，产生中毒性代谢产物，对机体健康造成不利影响。
3. 血管异常肠道炎症反应还可能导致局部血管扩张、水肿和出血等病理学改变。
这些异常会导致肠道组织供血不足，加重组织损伤和病情恶化。
此外，肠道疾病的血管异常还可能在病变部位引发血栓形成，导致肠道缺血缺氧等严重并发症。
4. 纤维化和瘢痕化肠道炎症反应的持续存在会激发纤维化和瘢痕化等病理学反应。
这些改变会对肠道组织产生不可逆的损伤，导致腹泻、肠梗阻等病情恶化。
瘢痕化的形成还可能影响肠道的柔韧性和弹性，导致肠道管腔狭窄和壁层增厚等病理学改变。
综上所述，肠道疾病的病理学特点主要表现为炎症反应、黏膜损伤、血管异常、纤维化和瘢痕化等多种病理学改变。
了解这些病理学特点有助于我们更好地认识肠道疾病的本质和病理机制，进而制定更科学的治疗方案。
大肠疾病的形态学诊断与病理上
第 5章 大肠疾病的形态学诊断与病理第一节 正常大肠大肠由直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和回盲部结肠组成，其各部的直径 、 长度变异较大，无实际的临床应用价值 。
大肠一般长度为 160cm左右，文献报道的大致范 围是 90～360cm。
结肠镜检查时，通常进镜 90cm 左右即可到达回盲部。
以往学者强调通 过辨认结肠镜下肠腔的形状，确定结肠镜所到达的部位，然而大量的临床实践表明 ，除横 结肠有相对固定的形状外，其他各部大肠肠腔的形态变化较大 ，因此，肠腔形态在定位方 面的作用有限。
实际工作中，应根据结肠镜先端距肛门的距离 、肠腔形态、肠镜照明灯光 在患者腹壁的显露部位等 ，综合估计病变的部位 。
对于部位判断确有困难，而又必须准确 判断的病例，应进行结肠钡剂灌肠检查。
正常大肠在肠镜下的总体表现是 :黏膜光滑、柔 软、血管纹清、无充血水肿 ，肠管柔韧度适中 、蠕动正常、半月皱襞支撑韧度适中等 ，如 图 5-1～5-15 所示。
图 5-1 肛门、直肠交界处，亦称 “肛门齿状线”，黏膜光滑，可见纵行肛柱图 5-2 结肠镜在直肠内反转观 察肛门，可见肛门齿状线图 5-3 直肠黏膜光滑，血管纹清图 5-4 横结肠:半月皱襞与结肠 图5-5 肝曲结肠:可见肠管壁外 图 5-6 升结肠:半月皱襞与结肠袋形成三角形肝脏的暗蓝色影像袋形成立体感更鲜明的三角形图 5-7 乙状结肠黏膜光滑，血管 图 5-8 降结肠黏膜光滑，血管纹 图 5-9 结肠脾曲纹清清图5-10 回盲瓣:回肠末端随蠕动 图 5-11 翻卷出回盲部结肠的小肠组织。
远观似一朵月季花回盲瓣近观图5-12 回盲瓣:扁平似唇形图 5-13 阑尾开口呈圆弧状图 5-14 阑尾开口呈线样正常大肠黏膜活检病理图片，如图 5-16～5-18 所示。
图5-15 阑尾开口呈圆孔张开状， 可看到阑尾管腔内的黏膜图 5-16 大肠黏膜含上皮、固有 膜和黏膜肌层，上皮细胞间杂有 淋巴细胞 ，偶尔有嗜酸性粒细胞 (HE，× 40)图 5-17 100)此图为左图高倍(HE，×（本节图片均由王志强、王晓宇提供）图5-18 此图为左图高倍(HE，× 200)（王志强 王晓宇 ）第二节 大肠平坦型病变一、大肠炎性病变慢性结肠炎是一种病因不明的常见病 、多发病，其病变部位以直肠和乙状结肠为主 ， 亦可发生在回盲部结肠，包括回盲瓣及阑尾周围黏膜，属于结肠的慢性非特异性炎症 。
第5章大肠疾病的形态学诊断与病理(下)
第四节 大肠隆起型病变一、大肠良性隆起型病变（一 ）颗粒状大肠病变 1．假膜性大肠病变 假膜性肠炎，是一种主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症，多系在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调 ，难辨梭状芽胞杆菌(clostridium difficile，CD)大量繁殖 ，致使肠黏膜坏死、纤维素渗出所致。
该病于 1893 年由 Finny 首先 描述。
15%～20% 抗生素相关性腹泻和结肠炎是由难辨梭状芽胞杆菌引起的 ，是一种对生 命有潜在危险的急性感染性肠炎 。
临床分为轻、中、重及暴发型。
高龄、体弱、患有多种 疾病，又因各种感染而较长时间应用广谱抗生素者 ，易导致此病。
该病起病急，病情凶险， 及早诊治至关重要。
临床特点:均有应用抗生素史 ，突然发病，最短 3d，最长 3～4 周，平均 10～14d。
临床表现:均有水样泻 ，7 ～30/d，呈黄绿色或墨绿色，带黏液，部分患者可有脓血便 或鲜血便 ，部分患者粪便中可见白色膜状物 ;可有脐周阵发性隐痛、腹胀满、轻压痛、无反 跳痛，肠鸣音减弱。
有的病人有发热，体温在 38～40℃，重症患者可出现神志改变、抽搐、 谵妄等;偶见皮疹 。
此外，重症及暴发型患者 ，可出现水电解质紊乱、低蛋白血症、出血、 败血症、低血容量性休克、中毒性巨结肠 、肠穿孔等，甚至死亡。
实验室检查: 血白细胞升高、电解质紊乱，便常规见白细胞 ，普通细菌培养未发现致病 菌。
结肠镜检查:均可见假膜，呈直径 3～10mm 的黄色颗粒，散在分布，亦可较为密集， 如图 2-131 所示。
假膜周围黏膜大致正常 。
部分肠段可见棉絮状片状假膜 ，易脱落，露出 充血黏膜面 。
活检病理组织学报告:显微镜下假膜由纤维素样物 、炎症细胞、细胞碎片及细菌菌落组 成，可见肠黏膜炎性细胞浸润、腺体断裂、出血 ，如图 5-132～5-134 所示。
X 线腹部平片显示肠麻痹。
X 线钡剂灌肠检查显示:肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消 失，可见颗粒样充盈缺损状改变。
大肠癌病理诊断标准
大肠癌病理诊断标准
大肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，是指大肠内出现的肿瘤
细胞所导致的恶性疾病，而大肠癌病理诊断也是诊断大肠癌是否存在
的重要方式。
根据美国国家癌症研究所，大肠癌病理诊断的标准包括
以下几点：
第一，病理学诊断，这是通过收集和检查病人的组织样本来诊断
大肠癌所必需的。
此项包括病理检查，所涉及到对大肠内病变组织的
活检，采用显微镜进行检查诊断，基础检查可以得知病变的细胞类型，层次及分布情况，还可以检查病变的免疫组织化学镜检，以细致分析
准确诊断病灶的细胞类型；微血管染色诊断可以检查病灶内的微血管
形态和出血状况；电镜检查可以进一步分析细胞形态和细胞细胞器结构。
第二是病毒学检测，包括DNA检测和PCR技术检测；通过检测检
测是否存在大肠癌常见致病病毒，如人氨基聚糖病毒16型和18型，
以及其他病毒等。
第三是影像学检测，主要是使用CT、MR、内镜等诊断大肠癌，其中CT可以确定病变的位置、大小、形态及周围的脏器损害情况，结果
代表大肠癌的初步状况；MR可以确定大肠癌的层次和全身转移情况；
内镜检查可以确定恶性肿瘤及邻近淋巴结的转移，可作出组织学诊断。
最后，还有免疫表型学检测，主要是检测乳头状瘤相关抗原、肝
素原和淋巴结局外表型检测，能够揭示病变的细胞呈现不同的抗原表型，预测肿瘤的恶性变化。
总之，病理学诊断、微生物学检测、影像学检测以及免疫表型学
检测是诊断大肠癌的重要三类技术，综合这些技术的结果可以准确诊
断大肠癌是否存在。
这种诊断方法也可以用来预测大肠癌的恶性变化。
此外，医生还需了解患者的家族史，以便确定大肠癌感染的风险，帮
助患者选择正确的治疗路径。
大肠癌病理学
大肠癌病理学大肠癌是一种常见的恶性肿瘤，在发展中国家的胃肠道肿瘤中位居第二位。
大肠癌对生命威胁很高，其综合保护大肠癌病人的关键措施之一就是病理学检查。
大肠癌病理学主要是检查大肠恶性肿瘤的细胞结构。
早期大肠癌检查是由放射治疗正式开始的，之后发展成经皮肠镜组织实地检查和病理检查。
经皮肠镜组织实地检查是最基本的大肠癌病理检查方法之一，它是利用肠镜对病人大肠癌部位的病理组织进行直观观察，从而诊断癌症是否存在，以及大肠癌有没有转移和转移到其他部位的可能性。
肠镜检查也可以判断大肠癌是否有淋巴结转移。
病理学检查是检测大肠癌最有效的方法，它在发现大肠癌时，可以及时诊断大肠癌的发展情况，并进行介入治疗。
病理学检查是细胞学检查的一种。
细胞学检查包括原位涂片检查和培养检查。
原位涂片检查是将活组织样本涂片，然后将其经过电子显微镜检查。
细胞检查可以确定癌细胞的生长状态，确定癌细胞的特性，检测癌细胞是否有转化为恶性的可能性，并可以预测癌症的发展情况。
大肠癌的病理学检查能确定癌症的存在，并预测癌症的发展情况，这对大肠癌的早期诊断和治疗至关重要。
病理学检查能及早发现大肠癌，及时有效地诊断，从而提高治疗疗效。
此外，对于活检取材后的结果，如肿瘤病理分型、性质、病理分级等，也是通过病理学检查来确定的，这有助于给出最有效的治疗方案。
病理学检查是大肠癌早期诊断和治疗的关键，它可以及时发现大肠癌，为患者提供最有效的治疗方案。
正确理解大肠癌病理学的基础知识对改善大肠癌患者的预后至为重要。
总之，大肠癌的病理学检查是一种重要的诊断方法，其检查精度高，检查数据可靠，能及时发现大肠癌并预测疾病的发展情况，从而为患者提供最有效的治疗方案。
病理学检查是确诊大肠癌的有效检查方法，也是大肠癌早期诊断和治疗的关键步骤。
大肠疾病影像学诊断医学PPT
评估肠道运动功能
肠道神经肌肉疾病可能导致肠道运动功能异常，影像学检 查可以观察肠道蠕动和排空情况，为临床医生提供重要的 参考信息。
指导治疗
根据影像学检查结果，临床医生可以制定相应的治疗方案 ，如药物治疗、饮食调整等。
05 影像学诊断的局限性
对早期病变的敏感性较低
在大肠疾病的早期阶段，影像学 检查可能无法捕捉到明显的异常 表现，因此对早期病变的敏感性
肠易激综合征的影像学表现有助于与其他肠道疾病相鉴别，同时为临床治疗提供 指导。在肠易激综合征的影像学诊断中，需要结合临床表现、实验室检查等多方 面信息，进行综合判断。
04 影像学诊断的临床应用
诊断大肠癌
诊断大肠癌
影像学检查可以发现大肠癌的肿 瘤病灶，观察其大小、形态、位 置以及浸润深度，有助于早期诊
X线检查对于肠道疾病的诊断有一定的局限性，对于较小的病变或早期病变可能难以 发现。
钡剂造影
钡剂造影是一种传统的影像学诊断方 法，通过口服或灌肠的方式将钡剂引 入肠道，然后在X线检查下观察钡剂 在肠道内的流动和分布情况。
钡剂造影也存在一定的局限性，对于 较小的病变或早期病变可能难以发现 ，同时钡剂造影也存在一定的不适感 和风险。
的诊断具有较高的价值。
03 大肠疾病的影像学表现
结肠癌的影像学表现
结肠癌的影像学表现主要包括肠壁增厚、肠腔狭窄、肿块形成等。在X线钡剂造影检查中，可见肠腔内不规则充盈缺损或龛影 ，结肠袋消失，病变处黏膜僵硬、不规整。在CT检查中，结肠癌表现为肠壁不规则增厚或肿块，增强扫描时可见强化，有时 可发现淋巴结转移或肝脏转移。
断和分期。
评估淋巴结转移
通过影像学检查可以观察淋巴结是 否转移，为临床医生提供重要的参 考信息，有助于制定治疗方案。
大肠疾病临床病理学
家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生
腺瘤不典型增生的三级分类法(Morson等 )
分 级
组织学特征
轻度 பைடு நூலகம்Ⅰ级)
以细胞学的异型性为主，腺管内杯状细胞减少，核呈笔杆状，紧挤，复层排列，但高度不超过细胞的1/2，腺管稍延长。
中度 (Ⅱ级)
表现为细胞异型加重并出现组织学异型性，胞核复层，占据上皮细胞的2/3，细胞极性仍存在，腺管延长并扭曲，大小不一。
临床表现: 腹泻、腹胀及腹痛
04
致病菌:艰难梭状芽孢杆菌(clostridium difficile)
03
机制:肠道菌群失调
02
伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis)
01
内镜检查： 病变以回肠、盲肠最为常见 早期病变:粘膜面微隆的散在微小充血斑 伪膜形成
伪膜斑
组织病理学：
01
大肠腺瘤病 (1)家族性腺瘤病：癌变率高 (2)Gardner综合征： 伴有骨或软组织肿瘤 骨瘤好发于胯骨、头盖骨和长骨 手术后肠系膜好发硬纤维瘤 头、背、颜面和四肢可发生皮脂腺囊肿和上皮样囊肿 牙齿畸形 大肠内腺瘤形成较迟，可于消化道外病变以后出现，腺瘤数目较少，癌变的年龄较高。
(3)Turcot综合征： 由大肠腺瘤病和中枢神经系统的胶质细胞瘤、髓母细胞瘤 或垂体肿瘤组成 大肠内腺瘤较少，散在，总数不超过200个 腺瘤发生早，恶变早，一般在20岁以下，女性多见 与遗传有关。 (4)多发性腺瘤： 腺瘤从数枚到数十枚，不超过100枚 腺瘤以管状和混合性多见，绒毛性较少 在癌家族和腺瘤家族中发生率明显高于一般人群 发病年龄较大，平均45岁，癌变年龄较高
临床症状不典型，主要是腹痛，部分有便血、排便习惯改变。
医学美图：肠道形态学诊断思路图谱
医学美图：肠道形态学诊断思路图谱【本公众号内容仅做为学习笔记使用】先看看下图都有色调变化的病变能认识几个：能答对一半的，你们都是高手！肠道病变形态多样，但基本要素是色调和形态。
今日做一简要总结：1.色泽变化先来看一组具有色泽改变的病变：抗生素相关出血性结肠炎粘膜下血肿缺血性结肠炎动静脉畸形类癌血吸虫病伪膜性肠炎假性脂肪瘤恶性黑色素瘤结肠黑变病淋巴管瘤肠系膜静脉硬化症2.粘膜下形态病变上皮下的粘膜粘膜下层浸润性生长的病变：神经节细胞瘤粘膜肌膨胀性生长的病变：平滑肌瘤粘膜下层膨胀性生长的病变：脂肪瘤颗粒细胞瘤类癌良性淋巴滤泡性息肉AL型淀粉样变性...固有肌层膨胀性生长的病变：平滑肌瘤GIST...固有肌层外侧膨胀性生长的病变：肠道外间质瘤GIST（外生型）...壁外浸润性生长的病变：子宫内膜异位症临近脏器原发癌浸润播种性转移灶...粘膜下层多结节性病变：MALT淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套状淋巴瘤...粘膜下层多囊性病变：结肠气囊肿病深囊性结肠炎淋巴管瘤海绵状血管瘤动静脉畸形...粘膜下层主体生长，粘膜层顶端凹陷型病变：淋巴间质浸润癌类癌转移性结肠癌...粘膜下层主体生长，粘膜浸润形成两段式病变：颗粒细胞瘤粘膜下层主体生长，伴顶部溃疡性病变：炎性纤维性息肉大肠癌（NPG形态、粘液癌）...粘膜下层以深生长伴深大溃疡型病变：大B细胞淋巴瘤原发性结肠癌转移性结肠癌神经鞘瘤GIST...3.铺路石粘膜形态多发溃疡伴多发隆起型病变：Crohn病溃疡性结肠炎CMV肠炎...密集型炎症性息肉形态病变：IBD-u（inflammatory bowel disease-unclassified）溃疡性结肠炎CMV肠炎肠结核...粘膜下淋巴组织多发隆起型病变：耶尔森菌肠炎衣原体直肠炎多发淋巴瘤性息肉淋巴滤泡增殖症...肠壁伸展性低下伴粘膜肿胀型病变：弥漫浸润性结肠癌播种性转移Crohn病肠系膜脂肪织炎结肠憩室炎...最后简要复习回顾一下：以上病例图片来源于《胃と腸》杂志，如有兴趣可购买及研读原版。
肠道病理学知识点
肠道病理学知识点肠道病理学是研究肠道疾病的一门学科，包括肠道解剖学、生理学、病理生理学等多方面知识。
本文将从肠道的结构特点、常见疾病以及诊断与治疗等方面，详细介绍肠道病理学的相关知识点。
**第一部分：肠道结构**肠道是人体中消化系统的一部分，主要包括小肠和大肠。
小肠分为十二指肠、空肠和回肠，是主要的消化和吸收器官。
大肠主要有盲肠、结肠和直肠，主要功能是吸收水分和形成粪便。
肠道内壁有许多绒毛状突起，称为绒毛，有助于增加吸收面积。
此外，肠道还有肠道蠕动、黏膜屏障等结构特点，起着重要的生理功能。
**第二部分：常见肠道疾病**1. 肠易激综合征：是一种以腹痛、腹胀、排便习惯改变等为主要表现的肠道功能紊乱疾病。
2. 肠胃炎：是指肠道黏膜的炎症性疾病，常见症状包括腹泻、腹痛、恶心呕吐等。
3. 肠息肉：是指肠道黏膜上的息肉状突起，常见于结肠，有一定的恶变风险。
4. 肠道感染：由细菌、病毒、寄生虫等引起的肠道疾病，症状轻重不一，严重者可导致生命危险。
5. 肠出血：包括上消化道出血和下消化道出血，临床表现为便血、黑便等。
**第三部分：肠道病变的诊断与治疗**1. 诊断：肠道疾病的诊断主要依靠临床症状、体格检查、实验室检查和影像学检查等方法。
2. 治疗：根据病情轻重和病因不同，可采取药物治疗、手术治疗或者其他治疗措施，如胃肠镜检查、肠道清洁等。
**结语**肠道病理学相关知识点涉及肠道结构、疾病和诊断治疗等多个方面，对于医学专业人士和患者来说都具有重要的参考意义。
通过深入了解肠道病理学知识，可以更好地预防和治疗肠道疾病，维护人体健康。
希望本文能够为读者提供一些帮助，增加对肠道病理学知识的了解。
【精品】其他大肠疾病
【关键字】精品第五节其他大肠疾病图4.5.1 结肠憩室（colonic diverticula）。
典型的结肠憩室是假憩室，憩室的粘膜和粘膜下层从固有肌层中间向肠外疝出，憩室本身的肌层缺如，仅外被浆膜。
在西方国家，憩室多位于乙状结肠，患病率约为10％；而国人中则多见于左半结肠，发病率较低。
结肠憩室无症状时被称为憩室病，憩室也可能发生炎症（憩室炎）和出血。
A. 升结肠憩室；B. 盲肠多发憩室。
A.B.图4.5.2 结肠鞭虫病（colonic trichuriasis）。
鞭虫成虫多寄生于人的盲肠和阑尾，为体长3 ~ 5 cm的白色线虫，虫体形似马鞭，前3/5细长，后2/5较粗，呈蛇形蠕动，头端可钻入肠壁内。
鞭虫病多见于儿童，亦可见于卫生条件较差的成人，有时可引起贫血等症。
本例见于5岁儿童。
图4.5.3 缺血性结肠炎：缺血性结肠炎是胃肠道中最常见的缺血性病变，多见于老年人，好发于左半结肠，特别是脾曲和直肠乙状结肠交界，直肠一般不会受累。
发病72小时以内的急性期中，受累肠段常水肿、出血、质脆；发病72小时至7天的亚急性期中，可形成纵行或匍行浅溃疡；发病后2周至3个月的慢性期内，结肠镜检查可完全正常，或呈轻度慢性炎症改变，少数病例肠腔狭窄。
因此，重复检查结肠镜发现病变的序贯变化时，诊断的把握度更大。
不过，当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时，应格外谨慎，减少注气，以避免穿孔。
A. 乙状结肠散在片状充血、水肿（男性，65岁，便血1天）；B. 左半结肠散在片状充血、水肿（女性，50岁，便血、腹痛1天）。
A.B.图4.5.4 放射性肠炎（radiation colitis）。
本症一般发生于直肠癌、宫颈癌等疾病放射治疗后3个月至1年，慢性改变亦可发生在放疗10年之后。
最多见的是由于盆腔放疗导致的放射性直肠炎。
内镜表现依据病变的轻重而不同。
Sherman按病变的严重程度将粘膜炎症分为4级：1级，粘膜充血，血管扩大，粘膜质脆、自发或接触出血，可伴糜烂；2级，在上述病变基础上形成溃疡，溃疡一般为圆形或不规则形，底覆灰白苔，边缘平坦；3级，除有1、2级改变外，同时伴肠腔狭窄；4级，除有1、2级病变外，有瘘管形成或发生穿孔。
大肠癌病理特征
（⼀）概述：病因；发病学；好发部位 （⼆）病变 1、⾁眼观：分为4型。
（1）隆起型：肿瘤向肠腔内突出。
（2）溃疡型：肿瘤表⾯形成明显的较深溃疡。
（3）浸润型：肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，有时肿瘤伴纤维组织增⽣，可使肠管管腔周径缩⼩，形成环状狭窄，亦称环状型。
（4）胶样型：肿瘤外观及切⾯均呈半透明胶冻状。
镜下为粘液腺癌或弥漫浸润的印戒细胞癌。
⼤肠癌的⾁眼形态在左、右侧⼤肠有明显的不同。
左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭窄，早期出现梗阻症状。
右侧多为隆起息⾁型，⼀般⽆梗阻症状。
2、组织学类型： （1）*状腺癌：多为⾼分化型。
（2）管状腺癌：癌细胞排列成腺管状。
（3）粘液腺癌：常有⼆种类型。
⼀种表现为⼤⽚粘液湖形成，其中漂浮⼩堆癌细胞；另⼀种表现为囊腺状结构，囊内充满粘液，囊壁衬以分化较好的粘液柱状上⽪。
（4）印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成⽚的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。
有时可伴有少量细胞外粘液。
（5）未分化癌：癌细胞常较⼩，形态较⼀致，细胞弥漫成⽚或成团。
（6）腺鳞癌：肿瘤组织具有腺癌及鳞癌⼆种结构。
（7）鳞状细胞癌：多发⽣在直肠肛门附近的被覆鳞状上⽪。
为数较少。
（三）分期（Dukes分期）： A期：癌组织直接侵⼊粘膜下层或肌层，但未穿透肌层，也未累及淋巴结。
B期：癌组织已超过肌层，扩延到肠周组织，但仍未累及淋巴结。
C期：除有上述改变外，癌已发⽣淋巴结转移。
（四）扩散途径： 1、局部扩散 2、淋巴道转移 3、⾎道转移：晚期⼤肠癌可经⾎⾏转移到肝、肺、⾻等处。
肝转移时，转移癌的部位与原发部位有关。
⼀般右侧结胞癌多转移到肝右叶，左侧结肠癌则左、右肝叶均可转移。
大肠病证及其诊治：
大肠病证及其诊治：大肠病证及其诊治:大肠的病变，多因饮食不节、外感湿热、脾胃受损或脏腑功能紊乱所致。
主要表现在传导功能异常上，如便秘、泄泻、肠鸣等。
如过食生冷瓜果，致使脾肾阳气不足，大肠失于温煦，传导失司，则表现为大便溏泄、腹痛喜温喜按、小便清长、手足不温，甚则滑脱不禁、久泻脱肛等症。
若平素嗜食辛辣厚味，肠胃阳热素盛，或邪热内蕴肠道，气机郁滞，传导失司，则表现为大便秘结、腹部胀痛而拒按、口燥唇焦、舌苔黄燥、脉数急等症。
或因饮食不洁或外感湿热秽浊之邪，湿热内蒸，蕴结于大肠，表现为下痢脓血，或泻下不爽、里急后重、肛门灼热等症。
若年老、产后营阴内亏，或热病后津伤，大肠失于滋润，可见大便干结，不易排出，或数日大便一次，形体消瘦，咽干少津等症。
诊断大肠病变，主要通过临床症状进行分析，有时在大肠经脉循行的体表相应部位可有压痛、结节、皮疹、色泽改变等现象协助诊断。
治疗上以通下为大法，但又要视寒热虚实而各司其法。
大肠虚寒者，应温肠祛寒；大肠实热者，应通肠泻热；大肠湿热者，应清泄大肠湿热；大肠津亏者，应滋阴润肠。
但须注意，大肠病变与脾、胃、肾、肝、肺均有关，如温肠祛寒则要不忘温补脾肾，通肠泻热则要不忘清泻胃腑。
其健脾、养胃、温肾、疏肝、降肺之法运用得当，均有助于大肠之传导，有益于大便秘结的治疗。
大肠与小肠、脾、胃是机体对饮食进行消化、吸收、输布水谷精微，排泄糟粕的重要器官。
因而大肠在养生保健方面的注意事宜，大致与脾胃相同。
需要有合理的饮食规律，加上心情舒畅，使脾胃健运，肝气条达，气血津液生化之源充足，就可抵御外邪侵入，保持大肠正常的传导功能，减少疾病的发生。
6如何保护大肠建议女性朋友们科学减肥和美容，便秘患者除了定量吃一些医生开出的通便药物之外，可以多食用粗纤维食物，通过改善饮食习惯达到通便的效果，另外，最近风行世界的大肠水疗对治疗便秘、清洁肠子有着良好的疗效。
大肠水疗配合中药治疗溃疡性结肠炎效果显著原因：1.中药具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌作用，可使症状迅速改善，修复损伤黏膜。
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第 5章第一节大肠疾病的形态学诊断与病理正常大肠大肠由直肠、 乙状结肠、 降结肠、 横结肠、 升结肠和回盲部结肠组成， 其各部的直径 、 长度变异较大， 无实际的临床应用价值 。
大肠一般长度为 160cm左右，文献报道的大致范 围是 90～360cm。
结肠镜检查时，通常进镜 90cm 左右即可到达回盲部。
以往学者强调通 过辨认结肠镜下肠腔的形状，确定结肠镜所到达的部位， 然而大量的临床实践表明 ， 除横 结肠有相对固定的形状外， 其他各部大肠肠腔的形态变化较大 ， 因此，肠腔形态在定位方 面的作用有限。
实际工作中，应根据结肠镜先端距肛门的距离 、肠腔形态、肠镜照明灯光 在患者腹壁的显露部位等， 综合估计病变的部位。
对于部位判断确有困难，而又必须准确 判断的病例，应进行结肠钡剂灌肠检查。
正常大肠在肠镜下的总体表现是 :黏膜光滑、柔 软、血管纹清、无充血水肿，肠管柔韧度适中、蠕动正常、半月皱襞支撑韧度适中等，如 图 5-1～5 -15 所示。
图 5- 1肛门、 直肠交界处， 亦称图 5 -2结肠镜在直肠内反转观图 5- 3直肠黏膜光滑， 血管纹清“肛门齿状线” ， 黏膜光滑， 可见纵 行肛柱察肛门，可见肛门齿状线图 5- 4 横结肠:半月皱襞与结肠 袋形成三角形图5 - 5 肝曲结肠:可见肠管壁外 肝脏的暗蓝色影像图 5 - 6 升结肠:半月皱襞与结肠 袋形成立体感更鲜明的三角形图 5- 7 纹清乙状结肠黏膜光滑， 血管图 5- 8 降结肠黏膜光滑， 血管纹 清图 5 -9结肠脾曲图5 -10 回盲瓣:回肠末端随蠕动 图 5- 11 回盲瓣近观 翻卷出回盲部结肠的小肠组织。
远观似一朵月季花图5 - 12 回盲瓣:扁平似唇形图 5- 13 阑尾开口呈圆弧状图 5- 14 阑尾开口呈线样图5- 15 阑尾开口呈圆孔张开状， 可看到阑尾管腔内的黏膜正常大肠黏膜活检病理图片，如图 5-16～5- 18 所示。
图 5 -16 大肠黏膜含上皮、固有 膜和黏膜肌层，上皮细胞间杂有 淋巴细胞，偶尔有嗜酸性粒细胞 (HE，× 40)图 5- 17 此图为左图高倍(HE， × 100)图5 - 18 此图为左图高倍(HE， × 200)（本节图片均由王志强、 王晓宇提供）（王志强王晓宇 ）第二节 大肠平坦型病变一、 大肠炎性病变慢性结肠炎是一种病因不明的常见病 、多发病，其病变部位以直肠和乙状结肠为主 ， 亦可发生在回盲部结肠，包括回盲瓣及阑尾周围黏膜，属于结肠的慢性非特异性炎症。
其 临床表现为腹痛、腹泻、排便次数增多 、粪便稀薄不成形、便中夹有黏液脓血 、消瘦等， 其病程较长，迁延数年至数十年 ，治愈较难。
1993年慢性非感染性肠道疾病学术研讨会拟定诊断标准 :①临床表现有腹痛、 腹泻(或 便秘)、大便带有黏液、大便次数增多等症，间歇发作 3 年以上;②结肠镜检查可见不同程 度的局部黏膜粗糙、 充血 、 水肿、 黏液多， 部分患者还可见息肉、 溃疡;③有反复急性发作 的趋向。
大肠炎性病变的形态学与病理改变如图 5-19～5- 34所示。
图 5- 19 直肠黏膜可见不均匀连 成网片状的红色充血斑点。
结肠 镜诊断：慢性直肠炎急性发作图5 - 20 直肠黏膜弥漫性轻度不 均匀水肿， 血管纹不清， 可见小片 充血斑点。
结肠镜诊断 ： 慢性直肠 炎图 5 - 21 乙状结肠黏膜可见弥漫 性小片充血红斑，有的红斑中心 可见针尖大小的点状溃疡白苔， 血管纹模糊不清。
结肠镜诊断 ： 慢 性乙状结肠炎图5-22慢性直肠炎病理:直肠黏图5- 23 此图为左图高倍(HE， ×图 5- 24 此图为左图高倍(HE， × 200)膜内可见较多慢性炎细胞浸润， 100) 主要为淋巴细胞及浆细胞等(HE， × 40)图 5 - 25 回盲瓣黏膜充血、 水肿， 散布不均匀小出 血斑点，为正面观。
结肠镜诊断:回盲瓣炎图 5- 26 此图与左图表现相似 ， 为侧面观。
结肠镜 诊断:回盲瓣炎。
活检病理报告:结肠及回肠黏膜急 慢性炎图 5- 27 回盲瓣表面两侧见2片半月形平坦型浅溃 疡，覆盖黄白苔，周围黏膜充血、水肿。
活检病理 报告:结肠及回肠黏膜急性炎图5- 28 回盲部阑尾开口周围黏膜可见较密集点片 状充血红斑。
结肠镜诊断:回盲部结肠阑尾开口周 围炎。
活检病理报告:结肠黏膜急慢性炎图 5 - 29 回盲瓣急慢性 图 5 - 30 此图为左图回 图 5 - 31 此图为左图高 图 5 - 32 此图为左图高 炎病理:结肠及回肠黏膜 肠部分(HE，× 40) 倍(HE，× 100) 倍(HE，× 200) 内可见急、 慢性炎细胞浸 润， 主要为淋巴细胞及中 性粒细胞(HE，× 40)图 5 - 33 100)此图为图 2 - 17 大肠部分的高倍(HE，×图 5- 34 此图为左图高倍(HE， × 200)二、 大肠黏膜黑变病大肠黏膜黑变病在肠镜检查中并不少见， 色斑颜色深时， 正常的大肠黏膜血管纹被掩 盖，可发生在大肠的任何部位，以左半结肠多见，好发于中、老年人。
多数患者有因慢性 便秘长期服用蒽醌类泻药史，包括番泻叶、大黄、芦荟、果导、麻仁丸、牛黄解毒片、排 毒养颜胶囊等， 除便秘外通常无其他症状 。
目前尚未发现癌变或与其他恶性肿瘤性病变有 关的证据，临床上无需特殊治疗，停止服用蒽醌类泻药后，色素斑块可逐渐消失。
本病病理上主要表现为:结肠黏膜固有层有棕褐色色素沉着， 色素可能系巨噬细胞吞噬 蒽醌类泻药后形成的脂褐素样物质， 该色素的脂褐素、含铁血黄素、 黑色素和胆色素染色 均为阴性，进行 HMB -45、S-100 免疫组化染色，该色素颗粒为阴性，但 PAS 染色阳性。
黏膜色泽的深浅与黏膜色素颗粒的多少成正比 。
大肠黏膜黑变病的形态学与病理改变如图 5- 35～5-44 所示。
图 5 - 35结肠黏膜可见 图 5 - 36结肠黏膜可见 图 5 - 37结肠黏膜可见 图 5 - 38放大肠镜近距色泽较淡的弥漫性黄褐色 色泽较深的弥漫性棕褐色 色泽很深的弥漫性黑褐色 离观察， 可见黏膜里有较 花斑 花斑 花斑 多量的棕黄色点状颗粒图 5 -39 结肠黏膜可见弥漫性黄 褐色花斑图 5- 40 左图近距离观察图5 - 41 左图更近距离观察图5 -42大肠黏膜黑变病:大肠黏图 5- 43 此图为左图高倍(HE， × 100)图5 - 44 此图为左图高倍(HE， × 200)膜间质内可见大量脂褐素样物沉 着(HE，× 40)三、 缺血性大肠病变的早期表现缺血性大肠病变(ischemic colitis,IC)， 是由于某一段大肠的肠壁发生局限性缺血 ， 甚 至是全大肠的肠壁血液灌注不良或回流受阻所致的缺血性疾病 。
临床上并不少见， 易发生 于中老年人，且与某些基础疾病相关 ，包括心脑血管疾病、高血压、糖尿病及腹腔手术史 等。
由于本病临床表现复杂多变 ， 病情轻重差异很大 ，误诊率较高，且由于检查手段的限 制，早期容易漏诊、误诊，病情变化较快，如不及时治疗，死亡率较高。
IC发病部位多位于脾曲以下的左半结肠 ， 以乙状结肠、 降结肠最为多见， 亦可发生于 全大肠。
其临床症状主要是急性腹痛 、 腹泻、血便等。
诊断主要依靠临床表现 、 既往病史， 并结合结肠镜检查所见。
IC依据结肠镜检查可分为一过型 、 狭窄型与坏疽型。
肠镜下可见大肠黏膜弥漫性不均 匀充血、水肿、糜烂、溃疡及狭窄，可以呈节段性分布 ，如图 5-45～5 -47 所示。
其病理改 变以肠壁充血 、 水肿、 出血及变性坏死为主，伴不同程度的炎症反应， 黏膜下层的大 、 中、 小、微血管内可见血栓形成，如图 5- 48～5-52 所示。
缺血性大肠病变可以是一组具有一定临床病理特点的独立性疾病 。
结肠镜检查是早期 诊断缺血性结肠炎的最主要方法 。
一过型与狭窄型可以进行内科非手术治疗， 以扩张血管、 改善微循环及溶栓为主 。
坏死型应尽早施行外科手术治疗 。
随着心血管疾病和糖尿病发生率日益增加 ，以及辅助医疗检查技术的进展 ，尤其是 CTA 技术(CT 血管造影)的逐步普及和应用 ，IC 发现率相应增多，发病年龄相应提前。
如 果患者出现急性腹痛和便血时， 应警惕缺血性大肠病变的可能 。
内镜检查在明确诊断、 早 期治疗和判断预后上具有重要意义。
血管造影虽然是有创检查 ， 但目前仍是诊断本病影像 的金标准，对于临床表现不典型的病例可以接受此项检查 。
图 5- 45 早期缺血性大肠病变的 内镜下表现:黏膜局部见较多量小 出血斑点图5 - 46 早期缺血性大肠病变的 内镜下表现:黏膜局部见集簇状小 出血点图 5 - 47 早期缺血性大肠病变的 内镜下表现:不均匀散布暗紫红色 淤血斑点图 5- 48 大肠黏膜表面上皮变性、 坏死、 脱落(HE， 图 5- 49 大肠黏膜表面糜烂(HE， × 100) × 100)图 5- 50 大肠黏膜下层微血管内 血栓形成(HE，× 200)图5 - 51 大肠黏膜下层小血管内 血栓形成(HE，× 200)图 5 - 52 大肠黏膜下层中血管内 血栓形成(HE，× 200)(本节图片均由王志强 、 王晓宇提供)（王志强王晓宇 ）第三节 大肠溃疡型病变大肠的溃疡性疾病并不少见，除常见的非特异性溃疡性大肠炎 、缺血性肠病溃疡期、 大肠克罗恩病等，还有单纯非特异性大肠溃疡 、溃疡型肠结核、嗜酸细胞性结肠溃疡等。
一、 大肠良性溃疡型病变（一 ）单纯非特异性大肠溃疡 单纯非特异性直肠溃疡与回盲部溃疡 ， 是非特异性溃疡性结肠炎的一种局限类型 ， 约 1/10可发展为非特异性溃疡性结肠炎 ， 尽早控制非特异性溃疡性直肠炎可降低非特异性溃 疡性结肠炎的发病率。
单纯非特异性大肠溃疡的形态学与病理改变如图 5 -53～5-63 所示。
图 5 -53 直肠见单个溃疡，上有 白苔，周围黏膜充血、水肿图 5 - 54 直肠黏膜见数条长 1～ 2cm的纵行条索状浅溃疡， 上覆白 苔， 周围黏膜充血、 水肿， 可见再 生上皮图 5 -55 此图为左图病变的放大 观察图5 -56 直肠溃疡活检病理:直肠 黏膜组织呈活动性慢性炎伴肉芽 组织形成 ， 局部表面 上皮脱失 (HE，× 40)图 5- 57 此图为左图高倍(HE， × 100)图 5 - 58 × 200)此图为左图高倍 (HE，图5- 59 回盲部结肠阑尾开口附近， 见多个大小不 同的针鼻样浅溃疡， 周围黏膜充血、 水肿，可见再 生上皮图5 - 60此图为左图病变的放大观察图 5- 61 回盲部结肠阑尾开口附 近溃疡活检病理:出血、 炎性渗出 坏死物及结肠黏膜组织呈活动性 慢性炎， 局部表面糜烂(HE， × 40)图5- 62 此图为左图高倍(HE， × 100)图 5 - 63 × 200)此图为左图高倍 (HE，（二 ）溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎或慢性非特异性结肠炎 (简称溃结炎)， 是一种原因不明的慢性结肠炎。