2012年AHA_ASA《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗指南》解读
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范课件
特殊情况处理
对于病情危重、手术风险 较高的患者，需进行多学 科会诊，制定个体化治疗 方案。
手术方式与操作流程
开颅手术
操作流程
通过开颅暴露动脉瘤，进行夹闭或包 裹等处理，以消除动脉瘤破裂风险。
严格按照无菌操作原则进行手术或介 入治疗，确保手术过程的安全和有效 性。
其他并发症预防与处理
要点一
总结词
动脉瘤性蛛网膜下腔出血可能伴随其他并发症，如脑积水、 肺部感染等，需采取相应措施预防和处理。
要点二
详细描述
脑积水是指蛛网膜下腔出血后，脑脊液循环受阻导致颅内 压增高的现象。预防脑积水的措施包括及时清除颅内血肿、 降低颅内压等。肺部感染是蛛网膜下腔出血患者的常见并 发症，预防措施包括保持呼吸道通畅、定期翻身拍背、预 防性使用抗生素等。对于其他并发症，应根据具体情况采 取相应处理措施，以减轻患者痛苦、提高生存质量。
合理控制血压，避免血 压过高或过低引起的并
发症。
应用抗纤溶药物，如氨 甲环酸，以降低再出血
的风险。
缓解疼痛
对于头痛等不适症状， 给予适当的镇痛治疗。
常用药物及用法用量
01
02
03
04
甘露醇
用于降低颅内压，剂量根据病 情调整，一般采用静脉滴注。
尼莫地平
用于缓解脑血管痉挛，剂量根 据病情调整，一般采用静脉滴
血管内介入治疗
通过导管等器械将弹簧圈等栓塞材料 送入动脉瘤内，实现瘤腔填塞，达到 治疗目的。
手术后处理与康复指导
严密监测
术后应严密监测患者的生命体征、 意识状态和神经功能，及时发现 和处理并发症。
药物治疗
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种常见而严重的脑血管疾病，严重者可导致死亡或残疾。
为了规范和改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗工作，现制定本指导规范，旨在帮助医护人员更好地进行诊断和治疗。
一、诊断1. 病史采集与初步评估患者的详细病史十分重要，包括既往疾病史、用药史和饮酒史等。
医生应该进行初步的神经系统检查以评估患者的神经功能状态。
2. 神经影像学检查头颅CT扫描是诊断aSAH的首要检查手段，可准确显示出血灶的位置和程度。
对于头颅CT阳性的患者，需要进一步进行数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤的位置和形态。
3. 其他辅助检查除了头颅CT和DSA，磁共振成像（MRI）和腰椎穿刺也是常用的辅助检查手段。
MRI可评估脑组织的损伤情况，腰椎穿刺可以检测脑脊液中的红细胞计数和蛋白含量，有助于进一步确认病情。
二、治疗1. 一般支持治疗对于aSAH患者，应采取必要的一般支持治疗措施，包括卧床休息、头部抬高30°、维持水电解质平衡、纠正低血容量和低血压等。
2. 血管活性药物治疗药物治疗是aSAH治疗的重要手段之一。
钙拮抗剂尼莫地平和硝苯地平可通过抑制钙离子通道的开放，减少血管痉挛，改善脑血流灌注，降低发生复发性出血的风险。
3. 血管导管治疗对于确诊的动脉瘤，血管导管治疗是一种有效而微创的治疗方法。
血管内介入手术可以通过在脑血管内放置支架或夹闭动脉瘤来阻断动脉瘤供血，减少再出血的可能性。
4. 头颅外科手术治疗对于患有大量出血或高危动脉瘤的患者，头颅外科手术可能是更好的选择。
手术的目的是将动脉瘤完全切除或夹闭，并清除出血，以减少脑组织损伤。
5. 并发症的处理aSAH患者在治疗过程中常常伴有多种并发症，如脑血管痉挛、脑水肿、脑血管瘤再破裂等。
针对各种并发症，医生应选择合适的治疗方法，如适当使用扩血管药物、保持脑灌注压、控制颅内压等。
三、预防与复发1. 合理生活方式预防aSAH的复发需要患者保持健康的生活方式，包括戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食、适量运动等。
最新 动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南
占2/3
55～85岁的女性
年龄>85岁的男性
aSAH的危险因素及预防
（1）推荐应用降压药物治疗高血压以预防缺血性卒中、脑出血以及相关 心脏、肾脏及其他终末器官损伤（Ⅰ类建议；A级证据）。
（2）高血压应予以治疗，通过治疗可降低aSAH的风险（Ⅰ类建议；B级
证据）。
（3）应避免吸烟及酒精滥用以降低aSAH的风险（Ⅰ类建议；B级证据）。
aSAH的危险因素及预防
(Ⅲ级证据，C级推荐)
l、高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动
脉瘤破裂的危险因素。 2、吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素，应戒烟。 3、酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素，只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。 2、如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属罹患SAH的终生风险较高，因 此需考虑进行筛查。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （aSAH）的诊治
——指南与实践
SAH的概念
蛛网膜下腔出血
(subaranoid hemorrhage， SAH) 是指颅内脑外的血管破 裂出血，血液直接流入蛛网 膜下腔引起的一种临床综合 征。 约占脑卒中的10%左右。 动脉瘤破裂出血也可进入脑 实质内、脑室和硬脑膜下形 成血肿。
无明显头痛，仅类似感冒（但无感 冒其它表现）和一些非特异性的症 状。 老年人SAH特点： •
• • 头痛少 ＜50% 意识障碍 ＞70% 颈抵抗多见
障碍
儿童的特点：
•
•
头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊 肾、主动脉狭窄
aSAH的临床表现与诊断
临床表现
先兆性出血 （警告性渗漏）
aSAH的危险因素及预防
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA2012版)(下)
通讯译者：张庆俊，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｓｑＪｐｋｕ＠１６３．ｃｏｒｎ
万方数！！堡垒旦！！旦笙！！鲞复！塑ｇ地！』垦！翌！翌！！塑堕！：垒匹！！：！！！！：！！！：！！：盟！：堡 检查方法中应包括ＣＴＡ。如果ＣＴＡ发现动脉瘤，也可帮助 确定处理动脉瘤的方式；如果ＣＴＡ未能发现动脉瘤，仍推荐 进行ＤＳＡ检查（除外典型的中脑周围ＳＡＨ）（ＩＩ ｂ级推荐， ｃ级证据，新推荐）。④对ＣＴ未能诊断的ＳＡＨ患者，可进行 磁共振成像（ＦＬＡＩＲ、质子密度、ＤＷＩ和梯度回旋序列）检查， 对阴性结果者仍需要进行脑脊液检查（１１ ｂ级推荐，Ｃ级证 据，新推荐）。⑤ａＳＡＨ患者应进行３Ｄ—ＤＳＡ检查，以查明动 脉瘤（除非通过非侵袭性血管造影检查已经诊断出动脉瘤） 并制定治疗方案（确定动脉瘤适合栓塞还是显微手术治疗） （Ｉ级推荐，Ｂ级证据，新推荐）。 ５预防ａＳＡＨ后再出血的药物治疗 动脉瘤再出血与高死率、幸存者预后不良密切相关。再 出血风险的高峰时段为发病后最初的２～１２ ｈ。有报道显
ＣＴＡ
ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｍａｔｃｈｅｄ ｍａｓｋ ｂｏｎｅ ｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎ，ＣＴＡ—ＭＭＢＥ）是
ｌ项不受重叠骨质影响的新技术，可以在任何角度精确地显 示颅内动脉瘤：１１２ｊ。ＣＴＡ—ＭＭＢＥ对微小动脉瘤的敏感性有 限。有数据显示，在ＣＴＡ发现破裂的动脉瘤后和进行血管 内治疗前，ＤＳＡ和３Ｄ血管造影有助于显示载瘤动脉。另 １项新技术双能量ＣＴＡ，在诊断颅内动脉瘤的影像质量不变 的情况下，所需辐射剂量较数字减影ＣＴＡ的低，较ｉ维ＤＳＡ （而不是二维ＤＳＡ）的诊断精度更高…３。 ＤＳＡ仍广泛应用于ａＳＡＨ检查和显示破裂动脉瘤的特 征。手术夹闭动脉瘤有时仅需要ＣＴＡ结果即可…“，但ＣＴＡ 能否确定血管内治疗动脉瘤适合的方式，目前仍存在较大争 议…５。…Ｊ。在１项系列研究中，９５．７％的ａＳＡＨ患者仅依据 ＣＴＡ的结果接受了治疗…５｛。在４．４％的患者中，ＣＴＡ未提 供充分的、可以决定最佳治疗方式的信息，这些患者仍需要 进行ＤＳＡ检查；６１．４％的患者根据ＣＴＡ结果进行了血管内 治疗，栓塞成功率达到９２．６％。该研究的作者认为，６４排扫 描器的ＣＴＡ是可以在ａＳＡＨ急性期内发现动脉瘤并显示其 特征的，而且ＣＴＡ还可指导栓塞或夹闭的治疗决策…５｜。部 分容积平均现象可能会造成动脉瘤颈变宽的假象，并得出动 脉瘤不能进行血管内栓塞的错误结论。这些分歧可能是由 于不同的技术规范（１６和６４排ＣＴ）、层厚、不同ｃＴ系统的 数据处理算法差异和空间分辨率不同造成的。ｉ维脑血管 造影在发现动脉瘤方面较二维血管造影更为敏感。１
蛛网膜下腔出血诊治指南.
七、医院诊疗水平的要求
蛛网膜下腔出血诊治指南
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南 结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰， 年平均发病率9.1/10万，女性高于男性， 发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约 有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国 的流行病学研究报道的病死率（中位数） 为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽 管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3） 和严重残疾率（1/6）仍很高。在1973年至 2002年间，其病死率下降了17%。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者， 输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳 的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推 荐，B级证据）（新推荐）。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和 纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证 据）。 7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血 栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治 疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。
二、转归与预后
AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级 量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是 aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证 据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和 社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证 据）（新推荐）。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持 在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平 就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高， 应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证 据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持 在90mmHg。
《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》要点
《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》要点动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal SUbaraChnOid hemorrhage , aSAH )是一种严重危害人类健康的脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的85%左右。
在世界卫生组织(WHO )的一项硏究中显示，aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万，我国北京地区aSAH的年发病率为2/10万，低于世界范围总体年发病率。
由于aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低,可能严重低估了SAH的真实发病率。
目前我国aSAH的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发,参考国际最新硏究进展，结合我国国情特点,针对aSAH的诊断和治疗撰写了本指导规范。
二、aSAH的诊断2.1 aSAH临床表现与体征突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状,往往被患者描述为此生最为剧烈的,呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅神经麻痹症状L另种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH 的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和夕裂扩散,此种类型中约5% 为脑动脉夹层出血导致；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。
SAH3天内头颅CT诊断的灵敏度可达93% ~ 100% ,随着时间的推移，阳性率急剧降低，2周时敏感度降至30%以下。
头颅CT不仅是早期SAH的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。
FiSher分级是根据出血量及分布部位对SAH的CT表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛的风险。
另外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等清况。
由于磁共振成像（MRI）技术的改进,）和梯度回波序列等的应用，使其在aSAH 的诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，目前主要应用于CT不能确诊的可疑SAH患者。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南-医学资料
aSAH伴发内科并发症的处理
避免给予大量低渗液体和静脉给 予导致血容量减少的药物（Ⅲ类 B级证据） aSAH急性期，应联合应用中心静 脉压、肺动脉楔压、液体平衡监 测容量状态。晶体液或胶体液治 疗容量收缩（Ⅱa类 B级证据） aSAH急性期应积极控制体温 （Ⅱa类 B级证据）（新增） 严格避免低血糖（Ⅱb类 B级 证据）
0 未见出血或仅脑室内/脑实质内出血
3
1
仅见基底池出血
14
2
仅见周边脑池或侧裂池出血
38
3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿
57
4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血
57
CT血管造影(CTA)
构建动脉瘤与载瘤动脉三维空间关系， CTA对直径≥5mm动脉瘤敏感性为 95%~100%，对< 5mm64%~83%,CTA 对急性SAH 的诊治将会补充或选择性取 代脑血管造影术
高血压 吸烟酗酒
动脉瘤 家族史
富含蔬菜的饮食可降低aSAH 发生危险(Ⅱb类 B级)(新) 对于有aSAH家族史者(至少是 一级亲属)和/或aSAH病史者应 行无创性检查进行筛查，以对 新发动脉瘤或治疗后动脉瘤的 再生长情况进行评估，筛查的 利弊需进一步研究(Ⅱb类 B级) 动脉瘤修补术后,推荐脑血管 影像学检查判定是否有残余或 复发(Ⅰ类 B级)(新)
Ⅰ类 A级证据 Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅲ类 B级证据（新增）
Ⅱa类 B级证据（新增） Ⅱa类 B级证据（新增） Ⅰ类 B级证据（修正）
Ⅱa类 B级证据（修正）
3H疗法：hemodilution（血液稀释）hypervolemia（增加血容量） hypertensive therapy（治疗高血压）
2012_SAH指南解读
1.引言
动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。 美国每年发病达3万人。 全世界总死亡率高达45%。 AHA/ASA： 根据MEDLINE2006.11.01~2010.05.01文 献，更新了2009版指南。
2.流行病学
发病率各国报告不同：中国2/10万人~芬兰 22.5/10万人，平均14.5/10万人（不包括 prehospital death） 发病率随年龄而增高，多为40-60岁，平均年龄 ≥50岁。 3个发病高峰：25-45岁男性，55-85岁女性，大 于85岁男性 女性多于男性,1.24：1(2012),1.6:1(2009) 有种族差异：黑种人、西班牙葡萄牙人>白种 人
6.术前预防再出血
近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP>160mmHg再出血更常见。 抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预 后。
推荐：
1.
2.
3.
从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易 于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血 压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。 （I B）New 降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但 sBP<160mmHg是reasonable。（IIa C）New 对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险 无绝对用药禁忌患者，短程（<72h）氨甲环酸/ 氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（IIa B）Revised
New
3.
需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进 行规范化培训。（ IIa C）New
9.并发症处理
麻醉管理 脑血管痉挛 脑积水 癫痫 低钠血症
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南解读2013-2
第４期
吕 苏 ，等 ．动 脉 瘤 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 （ａＳＡＨ）的 治 疗 指 南 解 读 （中 ）
· ３０３ ·
者，尤其是 高 龄 患 者，介 入 治 疗 受 益 较 大。 然 而 对 临床水平较差的医院这两种方式都可以应用。
介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。基 底动脉瘤中，闭 塞 不 完 全 动 脉 瘤 和 再 发 动 脉 瘤，对 于螺旋支架渐进性填充的介入方法，操 作 技 术 是 一 个困难挑战。应该对 ＤＳＡ 患者特别 是 那 些 接 受 支 架治疗的后循环动脉瘤患者进行密 切 随 访，并 对 没 有立即表现出完全闭塞的患者进行造影随访。
基于安全性和持久性确定适合介入治疗或手 术治疗。多数人认为，大脑中动 脉 瘤 的 介 入 治 疗 效 果较差。尽管部分人建议，治疗 老 年 患 者 的 理 想 方 式为介入治 疗，但 是 缺 少 这 方 面 的 数 据，甚 至 有 很 多数据与此 理 论 冲 突。患 者 脑 实 质 内 血 肿 出 血 ＞ ５０ ｍｌ预 后 不 良 ，但 ３．５ｈ 内 清 除 血 肿 可 改 善 预 后 ， 且对大部分有较大血凝块的患者倾向于手术治疗。 与此同时，在 血 管 痉 挛 期 间，尤 其 是 明 确 有 血 管 痉 挛的患者，考虑到动脉瘤的解剖情 况 及 其 与 痉 挛 血 管的关系，建议行介入治疗。对 临 床 评 分 较 低 的 患
复也 较 差。 发 病 后 ２～１２ｈ 再 出 血 风 险 最 大。 超 过１／３的再出血发生在 ３ｈ 内，近半数的再出血 发 生在６ｈ 内 并 伴 随 早 期 症 状。 早 期 再 出 血 较 晚 期 预后差。
动脉瘤再出血相关因素包 括：动 脉 瘤 长 时 程 治 疗、入院时较差的神经系统状态、早 期 意 识 丧 失、先 兆性头痛（持续＞１ｈ 而 不 能 判 定 为 ａＳＡＨ 的 剧 烈 头痛 ）、动 脉 瘤 体 积 较 大 或 收 缩 压 ＞１６０ ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。 遗 传 因 素 与 颅 内 动 脉 瘤 的 发 生 有 关 ，但 与 再 出 血 发 病 率 增 加 无 关 。
动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”的治疗指南
动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”的治疗指南动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”的治疗指南——2019年5月更新动脉瘤性“蛛网膜下腔出血”与很高的“死亡率”及“致残率”有关。
近年来，随着“病例死亡率”的逐年下降，以及大宗病例治疗里此类患者“改善的预后”，大家均认为，“集中监护治疗”对患者是有益处的，但是支持“此种治疗”的高质量的“临床试验证据”依然缺乏。
除对“尼莫地平”的治疗推荐以外，本文的“大部分推荐”仅仅建立在“观察性的证据”之上。
1. 一般措施“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”患者应当入住“重症监护病房”，接受持续的“血流动力学”和“神经功能监测”。
“初始的管理”包括“绝对卧床”、止痛、充气加压袜、停止使用抗栓药物。
低氧血症、代谢性酸中毒、高血糖、“心血管不稳定”都常见的并发症，能让预后更差，应当被预防且立即“予以治疗”。
. 脑积水急性期的“脑积水”是“阻塞性脑积水”，而晚期阶段的“脑积水”则为“交通性脑积水”。
“脑积水”是“蛛网膜下腔出血”的一个常见并发症。
对于那些有意识损害、进行性或无改善的“脑积水”患者可以施行“脑脊液外引流”。
有些患者可能需要实施“永久的分流手术”。
“颅内压升高”合并“急性脑积水”患者需要给予“脑室造口术”，后者可“测量和治疗”升高的颅内压。
3. 控制血压“蛛网膜下腔出血”患者并发“高血压”的最佳治疗方案尚不明了。
“降低血压”会减少“再次出血”的危险，但是这种好处可能会被“增加的脑梗死”危险所抵消。
将“动脉瘤未处理患者”的“收缩压”降至160mmHg以下是合理的。
优先选择“拉贝洛尔”、“尼卡地平”和“依那普利”作为降压药物。
4. 尼莫地平“尼莫地平”（60mg/次口服，每4小时一次）已经被证明可以改善“蛛网膜下腔出血”后患者的神经功能。
应当在出血后4天之内即开始使用，并连续使用21天，“尼莫地平”能使患者获益的机制不明。
5. 控制癫痫发作“预防性抗癫痫药物治疗”并不是在所有患者中都需要，但对于那些“动脉瘤未被处理的”和“有大量血液积聚在大脑皮层”的患者可以使用。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASAAHA 2012版)
流行病学
▪ 发病率各国报告不同：中国2/10万人~芬兰 22.5/10万人。
▪ 美国年发病率>3万人。 ▪ 发病率随年龄而增高，多为40-60岁。 ▪ 女性多于男性，1.2：1 ▪ 危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮
酒、使用拟交感药物（如可卡因）。 ▪ 家族性颅内动脉瘤综合征：1~3代2例。
CT平扫：基底池出血呈“星状征”
2. 应尽可能完全夹闭动脉瘤。（I B）
3. 治疗方式的确定由有经验的脑血管外科和血管内专家 ，根据患者情况和动脉瘤特征决定。（I C）Revised
4. 破裂动脉瘤同时符合血管内弹簧圈和手术夹闭者，优 先考虑弹簧圈。（I B） Revised
5. 曾行弹簧圈或动脉夹患者需随访血管影像，如有明显 临床残留存在积极考虑再治疗。（I B）New
后。虽然增加了深静脉血栓的风险但不增加肺 栓塞的风险。
预防aSAH后再出血医疗措施
1. 从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易 于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高 血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的 平衡。（I B）New
2. 降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但 sBP<160mmHg是合理的。（IIa C）New
aSAH并癫痫治疗
▪ 多次痫性发作与动脉瘤破裂相关。 ▪ 尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。 ▪ 回顾性报告：早期癫痫发生率6%-18%。 ▪ 19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。 ▪ 癫痫与预后的相关性还不明确。
推荐：癫痫治疗
▪ 出血后即刻可考虑预防性抗癫痫药。（IIb B） ▪ 不推荐常规长期使用抗癫痫药（III B），但需考虑
4. 经颅多普勒监测动脉痉挛发生。（IIa B） New 5. CT或MR灌注影像有助于确定可能的脑缺血区。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能分析
动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能分析1. 引言1.1 疾病概述动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管疾病，通常由动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血而发生。
动脉瘤是脑血管中的一种异常扩张，如果瘤体太大或壁太薄，易破裂出血。
蛛网膜下腔出血是指血液进入蛛网膜下腔，挤压脑组织引起症状，严重时可危及生命。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种常见的急性脑血管事件，患者可能会表现为突发剧痛的头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状。
该疾病的发病率较高，而且病情变化迅速，容易导致残疾甚至死亡。
虽然动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病机制和临床表现已经有了一定的了解，但是对于影响患者康复和生活质量的认知功能损害状况还需要更深入的研究。
认知功能的受损会严重影响患者的日常生活和工作能力，甚至导致家庭矛盾和社会问题。
对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的认知功能进行分析和评估，对于指导临床干预和治疗具有十分重要的意义。
1.2 研究背景动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）是脑血管病中一种严重的类型，通常由动脉瘤破裂引起，导致脑脊液与出血物质混合在蛛网膜下腔中。
这种出血形式是急性脑血管事件的一种，患者通常会出现剧烈的头痛、意识障碍、神经系统障碍等症状。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者常常会出现认知功能损害，包括记忆力减退、注意力不集中、语言障碍等。
这些认知功能问题对患者的生活质量和康复进程都会产生重要影响。
对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的认知功能进行深入研究和评估是非常必要的。
在现有的研究中发现，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的认知功能受到多方面因素的影响，包括出血程度、部位、治疗措施等。
对认知功能的评估和干预对于帮助患者恢复重要的认知功能，提高生活质量具有重要意义。
本研究旨在探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的认知功能，并分析影响认知功能的因素，以期为临床干预和康复提供更为科学有效的依据。
1.3 研究意义动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种危急的脑血管疾病，发病急、病情重，容易导致患者死亡或造成长期残疾。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治热点问题及展望
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治热点问题及展望张建民【期刊名称】《浙江大学学报（医学版）》【年(卷),期】2015(000)004【摘要】动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ aSAH）是一类致死率和致残率极高的出血性脑卒中。
尽管aSAH临床术前诊断、术中治疗和术后重症监护等方面都获得了很大的进展，但aSAH患者的总体预后并无明显改善。
2011年，美国神经危重症协会发布了aSAH患者重症医学处理的推荐意见；2012年，心脏病协会和美国卒中协会更新了2009年aSAH的诊治指南；2013年，欧洲卒中组织制定了欧洲颅内动脉瘤和aSAH诊疗指南2；014年，韩国神经介入学会发布了破裂和未破裂动脉瘤的治疗指南。
2015年，中国医师协会神经外科专家委员会也发布了重症aSAH管理专家共识。
可见，aSAH的诊治成为神经外科研究的重点和热点。
本文总结上述指南中关于aSAH诊断和治疗方面的重点内容、新进展或更新，比较各种用于aSAH诊断的影像学检查的优缺点，探讨手术治疗和血管内治疗的适应证，以期提高aSAH诊治水平，改善患者的预后。
%Objective: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) is a kind of hemorrhagic stroke withhigh mortality and morbidity. Although the preoperative diagnosis, surgical clipping, endovascular treatment, and intensive care have progressed in recent years, the overall prognosis of aSAH patients remains poor.In 2011, the Neurocritical Care Society organized an international, multidisciplinary consensus conference addressed the critical care management of SAH.In 2012, the American Stroke Association ( AHA)updated the guidelines of diagnosis and treatment of aSAH published in 2009 .In 2013 , European Stroke Organization established the guideline for management of intracranial aneurysms and SAH.In 2014, the Korean Society of Interventional Neuroradiology ( KSIN ) published clinical practice guideline for the management of ruptured and unruptured aneurysms.The guideline for diagnosis and management of aSAH for Chinese patients has been drafted in this year.Thus, the diagnosis and management of aSAH is a hot topic in neurosurgery.This editorial summarizes the above mentioned guidelines and focuses on the progress and update of these guidelines.In this article we discuss the advantage and disadvantage of those imaging techniques, the pros and cons of surgical clipping and endovascular treatment.【总页数】4页(P357-360)【作者】张建民【作者单位】浙江大学医学院附属第二医院神经外科，浙江杭州310009【正文语种】中文【中图分类】R741【相关文献】1.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后并发脑性盐耗损综合征诊治体会 [J], 束汉生;田绪平;王昊;张辉;巢青;张秋建2.动脉瘤性蛛网膜下腔出血致延迟性缺血性神经功能障碍的临床特点及早期诊治[J], 宋锦宁;刘守勋;王拓;鲍刚;隋龙;李琦;郗磊;徐高峰;谢昌厚3.重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血144例诊治分析 [J], 周海航;沈健;朱坤灿;褚闻来;沈建国;褚正民4.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水临床诊治分析 [J], 何绍坤;陆显祯;赵璧;朱云飞;孙碧文5.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水临床诊治分析 [J], 何绍坤; 陆显祯; 赵璧; 朱云飞; 孙碧文因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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ｋＰａ）。因此，新《指南》指出，在动脉
瘤闭塞之前应使用可滴注的药物控制血压。力求在 避免再出血和维持脑灌注压中取得平衡（Ｉ级推荐， Ｂ级证据），并建议将收缩压控制在１６０
ｍｍ Ｈｇ以下
万方数据
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四、ａＳＡＨ的临床表现及诊断 ａＳＡＨ发生３ ｄ内，头部ＣＴ诊断的敏感性接近
１００％１６１；５－７
３．手术和血管内治疗：强烈推荐对大多数破裂 的动脉瘤尽早行手术夹闭或血管内栓塞．且尽可能 完全闭塞动脉瘤，以降低ａＳＡＨ后再出血的风险（Ｉ 级推荐，Ｂ级证据）。新《指南》提出，ａＳＡＨ的治疗策 略应由经验丰富的脑血管外科医生和血管内治疗专
功能障碍１２０３。ａＳＡＨ发病时临床表现的严重程度和
动脉瘤再出血（特别是早期再出血）是预后不良的主 要预测因子。因此，应迅速采用简单实用的量表（如 Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级和ＷＦＮＳ分级、对ａＳＡＨ发病时的临 床状况严重程度进行评估（Ｉ级推荐，Ｂ级证据），以 便尽早妥善治疗（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。新《指南》还 特别指出，应对出院患者进行认知、行为和心理社会 能力的综合评估（Ⅱａ级推荐，Ｂ级证据）。
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・５４１・
・指南解读・
２０ １ ２年ＡＨ～ＡＳＡ《动脉瘤陛蛛网膜下腔
出血的诊疗指南》解读
范存刚
孙澎
张庆俊
【关键词ｌ动脉瘤性蛛网膜下腔出血；动脉瘤夹闭术；血管内栓塞；脑血管痉挛；脑积水 【中图分类号】Ｒ７４３．３５ 【文献标志码】Ｃ 【文章编号】 １６７１—８９２５（２０１３）０６—０５４１—０４
量，并推荐以诱导性高血压治疗迟发性脑缺血（Ｉ级 推荐，Ｂ级证据）：仍未能改善的症状性脑血管痉挛 建议行脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩张 治疗（Ⅱａ级推荐，Ｂ级证据），但不推荐对血管造影 中无血管痉挛者预防性使用高血容量或球囊血管成 形术（Ⅲ级推荐，Ｂ级证据）。 ３．脑积水的处理：１５％～８７％的ａＳＡＨ患者可发 生急性脑积水，应根据临床情况行脑室外引流或腰 穿置管引流（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。慢性分流依赖性 脑积水的发生率为８．９％－４８％Ｉ，５１．需采取永久性脑 脊液分流（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。新《指南》特别提 出，能耐受关闭脑患者和动脉瘤特点共同决定（Ｉ级推荐，Ｃ级
证据）。虽然血管内治疗组第１年死亡和致残率以及 癫痫和认知障碍的发生风险均低于手术组，但动脉 瘤的完全闭塞率较低且晚期再出血的风险较高［８】． 且难以完全闭寨微小动脉瘤（＜３ ｌ＇ｎｌｎ）［９］。为此，新《指 南》提出：对血管内栓塞和手术夹闭均可行者应考虑 血管内栓塞（Ｉ级推荐，Ｂ级证据），特别是年龄较大
据），对５５岁以下的前循环动脉瘤、男性患者的后循 环动脉瘤［４】、直径大于７ｍｍ的动脉瘤【扪、有高血压且 吸烟者、１个月内有重大生活事件者应提高警惕，并 强烈推荐在手术或栓塞治疗后立即进行脑血管造影 以发现需要治疗的动脉瘤残留或复发ｆ Ｉ级推荐，Ｂ 级证据）。此外，新《指南》指出，在评估动脉瘤破裂的 危险因素时，除动脉瘤的大小和位置、患者的年龄和 健康状况外，还应将动脉瘤的形态和血流动力学特 点考虑在内（Ⅱｂ级推荐，Ｂ级证据）。
ｄ后ＣＴ阴性率迅速上升。因此，急性起
病的剧烈头痛者应高度怀疑ａＳＡＨ ｆ Ｉ级推荐，Ｂ级 证据），并首选ＣＴ检查；未能明确者应行腰穿检查 （Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。此外，新《指南》还提出，对 ＣＴ未能确诊者也可采用液体衰减反转恢复 （ＦＬＡＩＲ）、质子密度、磁共振扩散加权成像（ＤＷＩ）和 梯度回旋序列等特殊ＭＲ成像序列检查，但结果阴 性者仍需进行脑脊液检查（ＩＩ ｂ级推荐，Ｃ级证据）。 ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）对直径＜３ ｍｍ的动脉瘤显影仍 不可靠，其部分容积平均效应还可能造成动脉瘤颈
多可自行缓解。新《指南》建议使用经颅多普勒超声
检测动脉痉挛（１１ ａ级推荐，Ｂ级证据），并强烈推荐 ａＳＡＨ患者口服尼莫地平（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。新 《指南》还指出，ＣＴ或ＭＲ灌注成像对迟发性脑缺 血诊断的准确性优于检测动脉缩窄的解剖成像和显 示血流速度改变的经颅多普勒（１／ａ级推荐，Ｂ级证 据）㈣。在迟发性脑缺血的预防方面，新《指南》将以
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－８９２５．２０１３．０６．００１ 基金项目：国家科技支撑计戈）１（２０１１ＢＡｌ０８８０６１ 作者单位：１０００４４北京，北京大学人民医院神经外科 通信作者：张庆俊，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｑｊｐｋｕ＠１６３．ｃｏｍ
版《指南》相比该变化不大。但新《指南》提出，近年 来ａＳＡＨ的发病率似有增加的趋势．可能主要与神 经影像学检查的普及和技术进步使检出率提高有 关。
Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｆ ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｓｓｕｅｄ ｂｙ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ａｎｄ Ａｍｅｒｉｃａｌｌ ｓｔｒｏｋｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｉｎ ２０１２：ａ ｂｒｉｅｆ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｇａｎｇ，ＳＵＮ Ｐｅｎｇ，ＺＨＡＮＧ ＦＡ Ｎ Ｃｈｕｎ—
肝素诱发的血小板减少和深静脉血栓等并发症并进
行针对性治疗（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。
七、ａＳＡＨ的预后
ａＳＡＨ的死亡率为８％～６７％．约１２％在就医前 死亡㈣：存活者中８％～２０％长期生活不能自理（改良 Ｒａｎｋｉｎ评分评估），２０％在ａＳＡＨ １年后仍遗留认知
往采用的“３一Ｈ”疗法改为保持等容和正常循环血
上，制定了２０１２版诊疗指南（以下简称新《指南》）网，
以适应目前ａＳＡＨ的诊疗需要．现解读如下，供同道 们参考。 二、ａＳＡＨ发病率 ａＳＡＨ发病率尚难准确估计，且有地区、种族、 性别、年龄甚至社会经济发展程度差异性，与２００９ 一、证据来源分类和推荐力度 １．推荐分类：Ｉ级推荐（强烈推荐１：证据支持和 （或）一致认为该操作或治疗有益且有效。Ⅱ级推荐： 对操作或治疗的有效性／效力的证据相互矛盾和 （或）意见有分歧：Ⅱａ级推荐（推荐，可能有益）：证据 或观点倾向于支持该操作或治疗：Ⅱｂ级推荐ｆ考 虑，效果不确定）：能证实该操作或治疗有效性／效 力的证据或观点尚不充分。Ⅲ级推荐（不推荐）：有证 据和（或）共识认为该操作或治疗无益和（或）无效，在 某些情况下还可能有害。 ２．治疗推荐：Ａ级证据：资料来自多项随机临床 试验或Ｍｅｔａ分析；Ｂ级证据：资料来自一项随机试
Ｑｉｎｇ－ｊｕｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ
Ｎｅｕｒｏｓｕｇｅｒｙ，Ｐｅｏｐｌｅ’５
Ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｏｆ
Ｐｅｋｉｎｇ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＢｅＯ＇ｉｎｇ
１００４４，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＺＨＡＮＧ
Ｑｉｎｇ刁Ⅱｎ，Ｅｍａｉｈ ｚｈａｒｔｇｑｊｐｋｕ＠１６３．ｃｏｎ
ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｃｌｉｐｐｉｎｇ； Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ；
（Ⅱａ级推荐，Ｃ级证据）。此外，对于动脉瘤的处理不 可避免地要推迟．有较高再出血风险且无绝对禁忌 证者建议短期（＜７２ ｈ）使用氨甲环酸或氨基己酸以降 低动脉瘤的再出血风险（Ｕａ级推荐，Ｂ级证据）。 ２．脑血管痉挛和迟发性脑缺血的处理：ａＳＡＨ 后脑血管痉挛以动脉瘤破裂后７～１０ ｄ多见，２１ ｄ后
三、ａＳＡＨ的危险因素及其预防 除高血压、吸烟、酗酒和使用拟交感药（如可卡 因）等常见危险因素外，ａＳＡＨ的危险因素还包括未 破裂的动脉瘤、ａＳＡＨ病史、动脉瘤家族史（至少１名 一级亲属患有颅内动脉瘤）和某些遗传疾病（如常染 色体显性多囊肾和Ⅳ型Ｅｈｌｅｒｓ—Ｄａｎｌｏｓ综合征）等。 因此。强烈推荐使用降压药物治疗高血压（Ｉ级推 荐，Ｂ级证据）和戒烟、戒酒（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。新 《指南》还特别推荐多吃蔬菜（１１ ｂ级推荐，Ｂ级证 据）。建议采用非侵袭性检查方法对家族性ａＳＡＨ和 （或）有ａＳＡＨ病史者进行筛查（ＩＩ ｂ级推荐，Ｂ级证
（＞７０岁）、临床分级较差ｆ世界神经外科医师联盟
（ＷＶＮＳ）分级ＩＶ／Ｖ级］［１０］和基底动脉顶端动脉瘤者 （１Ｉｂ级推荐，Ｃ级证据）；而脑实质内血肿量较大
（＞５０ ｍＬ）ｔ１１】和大脑中动脉瘤［１２】更适合显微外科手术
夹闭；支架术有较高的致残、致死率，仅在没有风险 更小的治疗方式时才考虑ｆⅢ级推荐，Ｃ级证据１。此 外，新《指南》还着重强调对栓塞或手术夹闭治疗者 进行长期血管成像随访以及时发现并治疗有临床意 义的残余或复发动脉瘤（如增大者）（Ｉ级推荐，Ｂ级 证据），对弹簧圈栓塞治疗的后循环动脉瘤更应严密 随访。 六、ａＳＡＨ的并发症处理 １．再出血的药物治疗：ａＳＡＨ发病后２～１２ ｈ时 最易发生再出血，其中１／３以上发生在３ ｈ内，近半 数发生在６ ｈ内，且早期再出血者预后更差［１３】。动 脉瘤再出血的危险因素包括接受治疗的时间较晚、 入院时神经功能状态较差、发病时有意识丧失、有先 兆头痛、动脉瘤的体积较大和收缩压＞１６０ ｍｍ （１ ｍｍ
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ａＳＡＨ）是致残、致死率很
高的急性出血性脑血管病。美国心脏协会 （Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡｌ／美国中风协会
（Ａｍｅｒｉｃａｎ
Ａｔｒｏｋｅ
Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＳＡｌ曾先后两次
（１９９４年２００９年１颁布了ａＳＡＨ的诊疗指南［１－２］。最 近，它们在对２００９版指南进行修订和增补的基础
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ
Ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎｇｉｏｓｐａｓｍ；ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ
动脉瘤性蛛网膜下腔出血ｆａｎｅｕｒｙｓｍａｌ
ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ
验或多项非随机研究；Ｃ级证据：专家共识、病例研 究或标准治疗。 ３．诊断推荐：Ａ级证据：资料来自盲法评价者使 用参考标准进行的多项前瞻性队列研究：Ｂ级证据： 资料来自单项Ａ级研究，或多项病例对照研究，或 非盲法评价者应用参考标准进行的研究：ｃ级证据： 专家共识。