慢性肾脏病性贫血ppt课件

贫血的评价
铁参数
功能性铁缺乏：指当有更大量铁需求以合成 血红蛋白时，从铁储备（网状内皮细胞）中 释放的铁低于需求量。此时虽然血清铁蛋白 水平正常或增高，但转铁蛋白饱和度持续下 降，表现为铁缺乏。给予静脉铁剂治疗可出 现Hgb/Hct增加的反应。
贫血的评价
铁参数
炎症/铁阻滞：血清铁蛋白水平突然升高 与转铁蛋白饱和度突然下降相关。给予 铁剂治疗后，没有红细胞生成增加的反 应，则以炎性阻滞可能性大。
CKD分期
1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132. 2. 林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）2009；36：562-565
贫血影响CKD患者的预后
对1428名血液透析患者前瞻性随访观察1年
Hgb＜10g/dl组有最高的住院率及死亡率，随着Hgb水平的升高，患者的 无住院生存率及总的生存率均明显升高。
肾脏是一控制红细胞生成的内分泌器官。大约 90%以上的EPO是由肾组织产生的，肾外组织产生 不到10%。肾脏远曲小管，肾皮质及外髓部分小管周 围毛细血管内皮细胞是EPO产生的主要部位。因此 随着肾脏疾病的发展，肾组织不断破坏，EPO的产 生、分泌减少。
发病机制

红细胞生长抑制因子：
尿毒症血浆中存在某种抑制红细胞生成的物质。体 外试验证实尿毒症血清可以抑制体外红系祖细胞的 成熟。可能的抑制因子有：a、精氨和多胺精氨；b 、甲状旁腺激素（PTH）；c、核酸酶；d、大分子蛋 白等
贫血的评价

铁参数：
血清铁和转铁蛋白饱和度反映了即刻可以用作合成血 红蛋白的铁量；
血清铁蛋白反映了总的机体内铁储存； 上述任何指标下降均提示应予以补充，以保证红细胞 生成的需要。
贫血的评价

铁参数：
绝对铁缺乏：在一般人群，如果TSAT＜16%和/或血 清铁蛋白小于12ng/ml则诊断绝对铁缺乏。但是为 使EPO治疗的病人有好的红细胞生成反应及适应加 速的红细胞生成的需要，治疗之前达到更高的TSAT 及血清铁蛋白水平。因此对于慢性肾脏病患者： 目标：TSAT≥20%及血清铁蛋白水平≥100ng/ml
发病机制
铁和叶酸缺乏
叶酸缺乏的原因： a、尿毒症患者限制蛋白饮食而摄入减少； b、透析过程中叶酸的丢失。
发病机制
铝中毒
慢性肾衰患者由于滤过功能障碍，血中铝 不能有效排除，高血磷时服用含铝结合剂以 及血透时透析液中铝的跨膜污染等，造成血 铝含量增加。铝导致贫血的机制：a、抑制血 红蛋白合成；b、干扰铁代谢；c、抑制红系 祖细胞的增殖。
Portolés J, Nephrol Dial Transplant. 2007 ;22(2):500-7.

贫血与血液透析患者高的死亡率相关； 贫血可以促进慢性肾脏疾病的进展； 贫血也是慢性肾脏病合并心功能不全患者死 亡的危险因素


重视贫血的监测及治疗达标！
பைடு நூலகம்病机制

红细胞生成素（EPO）缺乏或产生相对不足 ：
否
铁缺乏？ 是 铁剂治疗
否
作血液 学检查 贫血定期随访
贫血未被纠正
治疗与监测
促红细胞生成素（ESA）的使用
贫血工作组建议：在慢性肾脏病患者，Hgb是评价
贫血的主要指标
CKD患者普遍存在贫血，且随着肾功能的 进展患病率逐渐增加
非透析CKD患者的贫血患病率约50%。 且随着肾功能的衰竭，贫血患病率逐渐增加，CKD5期的患者可达到98.29%。 85.11% 贫 血 患 病 率 （ % ） 98.29%
45.4% 36.96% 22%
发病机制

红细胞寿命缩短
肾衰患者红细胞寿命平均为正常的1/2。 a、认为尿毒症血浆中存在某些物质干扰红细胞膜上Na 泵的功能，引起贫血； b、尿毒症血浆中可能含有一些干扰红细胞中磷酸戊糖 旁路系统酶活性的物质，使NADP生成减少，谷光甘 肽减少，以致不能清除体内的过氧化物引起贫血；
发病机制

红细胞寿命缩短
贫血的评价
贫血严重程度是否与肾功能不全的程度平行 有无铁缺乏的证据
有无存在白细胞减少症或血小板减少症
是否应对除铁缺乏或促红素缺乏外的其他引 起贫血的因素进行评价
贫血的评价
肌酐≥2mg/dl 是 查Hgb 不需检查 否 ≤11g/dl或≤12g/dl 是 检查 正常？ 是 使用EPO
RBC参数，网织红细胞， 铁参数，大便隐血
c、胍类物质可能引起溶血； d、PTH可增加红细胞的渗透脆性，导致细胞稳 定性和完整性改变。
发病机制

失血： 大约25%肾衰患者可以出现明显血液丢失， 加重贫血。如反复化验抽血，穿刺，血液残 存在透析器与管路中，或是出现消化道出血 。
发病机制
铁和叶酸缺乏
铁缺乏的原因：a、摄入减少；b、丢失增加 ：如出血，血透时血浆残留于透析膜以及透 析器漏血，频繁抽血等；c、功能性铁缺乏。
贫血的评价

红细胞参数（MCV，MCH，MCHC）
单纯肾性贫血（EPO缺乏）多为正细胞、正 色素贫血；但如果铁、叶酸缺乏则可以出现 小细胞性/大细胞性贫血。
贫血的评价

网织红细胞计数
网织红细胞计数可以正常，降低，或升高。在单纯 肾性贫血时往往正常，明显升高往往提示患者存在 活动性溶血；而骨髓造血功能异常时可能出现明显 降低。
贫血的评价

贫血的评价至少应包括以下检查：
血红蛋白（Hb）和/或红细胞压积（Hct）
红细胞（RBC）参数
网织红细胞计数
大便隐血
铁参数：血清铁；总铁结合力（TIBC）；转铁蛋白饱 和度（TSAT）；血清铁蛋白
贫血的评价

血红蛋白（Hgb）或红细胞压积（Hct）
Hgb≤11g/dl或Hct≤33%
Hgb≤12g/dl或Hct≤37%
慢性肾脏病性贫 血
内 容

概述及流行病学 发病机制 贫血的评价 治疗与监测
概
述
肾性贫血：是指各种因素造成肾脏红细胞生 成素产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物 质干扰红细胞的生成和代谢而导致贫血。
概 述
贫血的标准：绝经前女性以及青春期前病人血红蛋
白(Hgb)小于11g/dl（红细胞压积(Hct)小于33%）； 绝经后女性以及成年男性病人血红蛋白小于12g/dl （红细胞压积小于37%） 当Hgb/Hct 水平下降到正常人群平均水平的80%。