儿科诊疗的临床思维 ppt课件

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思维与临床思维的概念
思维 thoght 在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理
等认识活动的过程； 是人类主观意识层面所产生客观认知行为特有的逻辑
分析能力。
思维与临床思维的概念 强调医学知 识 强调疾病
病例举例 （外科病历）
既往史、个人史、家族史无特殊。 体格检查：
T37.2℃，P130次/分，R42次/分， W4.5Kg。 神清，心肺（-）。腹部膨隆，腹围54cm，腹 壁静脉显露，腹部软，肝脾未触及，未触及异 常包快。无移动性浊音，肠鸣音亢进，6-10次 /分。肛门未见异常。NS（-）。
病例举例 （外科病历）
讨论：关于该病例诊断的思考
2.对病史必须进行逻辑分析： ★ 病史是否与体检、辅助检查等客观依据 相矛盾？ ★ 病史的可Байду номын сангаас程度受多种因素干扰： 强调病情的严重性以便引起医生的重视； 害怕责怪（保姆、老人、小孩）； 叙述者的文化程度、阐述不得要领；
讨论：关于该病例诊断的思考
2.辅助检查是否与体格检查及病史相吻合？
门诊血常规：WBC 4.0×109/L，N 0.11，L 0.89，HB 74×g/L,RBC 2.55×1012/L ，PLT311
门诊胸腹联合片：肺纹理增多增粗，两肺中内带可见小 点片状阴影。中上腹部部分肠管积气，部分肠管扩张， 见3个气液平面，两侧膈下未见游离气体。诊断：肠郁张， 肠梗阻可能。
蜂窝状，无明显扩张，未见液平面。经肛门灌注入稀 钡剂，直肠、结肠相继显示，形态、大小位置介于正 常，部分钡剂进入小肠内。 意见：钡剂灌肠未见异常，腹胀待查
儿科医生会诊病历
入院后给予头孢噻肟钠静滴，入院第7天出现发热，第 11天请小儿内科会诊。
儿科医生会诊发现： 主诉：发热17天 现病史：患儿于17天前开始发热，T38.5-39℃，发病
64 64 90 112 110 7.7 23.3 12.2 13.7 15.2
N
0.06 0.11 0.26 0.27 0.35 0.48 0.67
L
0.94 0.89 0.74 0.73 0.65 0.52 0.33
PL 311 349 509 98 112 273 456
转科后：
患儿体温正常，肝脾明显缩小，肝右肋下1.5cm， 脾左肋下1cm。
第3天出现抽搐2次，伴意识不清，当地治疗后未再抽 搐，但仍有间断性发热，可间隔数天体温正常。HB由 原来90g/L下降至6.9/L。病后吃奶尚好，大小便基本 正常。生后发现腹胀，常有呕吐，生后每次吃奶后均 呕吐，量多，几乎吐完。
住院期间（外科）血常规变化
项目 Hb WBC N L PL
第1天
74 21.2 0.06 0.94 311
青蒿琥酯针 5天：12mg iv ，qd，首次加倍。 口服氯喹: 第0小时： 125mg,
第6小时： 65mg, 第20小时：65mg, 第48小时：65mg,
血常规变化：
项 目
Hb WBC
小儿外科住院期间
儿内科住院期间
第1天
74 21.2
第2天
69 14.5
第6天 第10天 第15天 第20天 第25天
第2天
69 14.5 0.11 0.89 349
第6天
64 7.7 0.26 0.74 509
第10天
64 23.3 0.27 0.73 98
儿科医生会诊病历
家族史：其母亲在孕6个月时在安微煤矿打工， 有过发热寒战病史。当地有人有同样症状发作。
体检：W 5kg.面色较苍白，前囟平软，双肺偶 有喉鸣音。心脏（-）。腹胀，肝右肋下4cm可 触及，脾左肋下3cm可触及，质中。NS（-）。
贫血纠正。 多次复查血涂片：未找到疟原虫 随诊半年未见复发, 患儿生长发育良好。
讨论：关于该病例诊断的思考
1.问诊者的自身因素会影响问诊及体检结果 理论知识的深度和宽度； 临床实践能力及经验； 工作态度等。
学习能力比掌握知识本身更重要； 自我学习、终身学习； 经典教材、儿科症状鉴别诊断学、文献查阅等。
会诊分析、诊断
患儿特点： ◆主要症状体征为“反复发热、贫血、肝脾肿大”； ◆母亲孕期在外打工有发热寒战病史； ◆住院期间血常规HB持续下降； ◆呕吐主诉重，但体重增加正常，无法解释；
初步考虑：疟疾？败血症？血液病？ 鉴别诊断：肠梗阻？
（呕吐病史可疑，仅供参考）
转儿科后：
直接抗人球蛋白：+；间接抗人球蛋白+ 血培养：无菌生长 尿常规：（—） 骨髓涂片细胞学检查：增生性骨髓象 血涂片：找到间日疟原虫的滋养体、环状体。 治疗：
◆对医技科室做必要的提醒； ◆影像学检查最好自己看片； ◆有些检查自己去现场观看（提醒、提高）； ◆带着疑问来审视辅助检查结果； ◆查阅杂志、数据库（CNKI、VIP、万方等）等； ◆与医技科室进行必要的沟通（会诊、方法学、试剂
盒可靠程度）。
讨论：关于该病例诊断的思考
4. 自己的判断不要局限于原有诊断 ◆ 门诊诊断、入院诊断甚至上级医生意见都 不要阻止自己的后续观察、分析得出的诊断 意见； ◆ 积累临床经验：多看；多动手；注意追踪、 随访。
儿科门诊医生请小儿外科会诊后收住小儿外科。 初步诊断：1.腹胀原因待查：肠旋转不良？肠不全闭锁？ 2、肺炎
病例举例 （外科病历）
血常规：WBC 21.6×109/L，N 0.06，L 0.94；HB 74×g/L,RBC 2.55×1012/L ，PLT311。肝功能出凝血 时间正常。
心电图、腹部B超：未见异常。 钡剂灌肠：透视示腹部较膨隆，中腹部示肠管含气显
儿科诊疗的临床思维
主要内容：
病例举例 思维与临床思维的概念 临床思维的要素与方法 诊断思维的基本原则与步骤 临床思维与急诊思维的异同
病例举例 （外科病历）
患儿，男，39天。因腹胀伴呕吐39天入院。 母亲叙述患儿39天前出生，顺产，出生体重
3.1 kg。母乳喂养后出现腹胀，每次喂养后皆出 现呕吐，量多，几乎吐完，为胃内容物。生后4 小时候排胎粪，之后每天大便1-2次。9天前有 过发热，无咳嗽、咳痰，小便正常，食欲、睡 眠尚可。