医学生临床思维概述(定稿)PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（一）临床思维概述
异常感觉----症状 主诉
异常发现----体征
就医 对异常进行解释----诊断 对诊断的疾病行治疗
From medical students to doctors
我们学习疾病知识的模式
发发病病机机制制
定义 病因
临床
病理生理
诊断标准
治疗与预后
我们课堂这样学习
From medical students to doctors
NEXT?
胸片检查(如图) 显示右下肺有一大片致 密影，上缘呈外高内低 的弧形影。
NEXT?
胸腔穿刺：化验结果
• 胸水草黄色，有凝块，比重1.022. • 细胞数700×106/L。 • 蛋白36g/L， • LDH326U/L， • ADA52U/L • 胸水CEA1.2μg/L
• 诊断
结核性胸膜炎
• 病人有何功能异常？
• 病人有何结构异常？
• 病人功能异常与其结构异 常之间的因果关系？
• 引起结构和功能异常的原 因和机制？
• 病人所发生的一系列问题 中孰轻孰重？
2、找出解决问题的办法： • 根据以上所提出问题提 出3-5个假设诊断 • 根据搜集的情报验证夹 着诊断的真实性 • 寻找具有特征性的情报， 进行比较鉴别 • 缩小诊断范围，提出最 可能的诊断 • 提出进一步检查及处理 措施，修正诊断
• 病因诊断 • 病理解剖诊断 • 病理生理诊断 • 并发症的诊断 • 伴发疾病的诊断
（四）临床诊断的几种思维方法
1.推理
是医师从获取临床资料到形成结论的中间思 维过程。 演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线 索（或特征性的）来推导出其诊断结论。 归纳推理——医师根据所收集到的个别或特殊的诊 断线索，来对照某一疾病的诊断标准。
6、简化思维程序原则
参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向， 归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。 这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛 盾，予以及时处理。
7、见病见人的原则
同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，要用 生物—心理—社会医学模式的观点去思维和分析。
（三）疾病诊断的内容和格式
• 诊断依据
1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发 热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来 逐渐感到气促。
2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减 弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿 性罗音
3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2μg/L
定义
病因
发病机制 病理生理
临床 表现
诊断标准 治疗与预后
1、实事求是原则
掌握第一手资料，尊重事实，全面分析， 避免主观性和片面性。
2、“一元论”原则
即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病 去解释多种临床表现的原则。因为在临床 中，同时存在多种关联性不大的疾病的概 率是很少的。
3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则
• 鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引
起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、 咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学 表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈 草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明 显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极 易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓 塌陷。
六、临床诊断错误原因的分析
（一）客观原因
➢
包括疾病因素；
➢
患者因素；
➢
医疗条件限制。
（二）主观原因
Hale Waihona Puke Baidu
收集病史 的能力
查体 能力
➢
信息资料收集不全面、不确切、不完整
➢
观察病情不细致
➢
过分依赖和相信辅助检查结果
➢
先入为主，主观臆断
分析辅助 检查能力
➢
医学知识不足，缺乏临床经验
七、临床诊断思维步骤
1、提出问题：
疾病谱随不同年代、不同地区而变化。 当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先
考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概 率分布的基本原理，减少误诊的机会。
4、器质性疾病优先原则
首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾 病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。
5、可治性疾病优先原则
以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。
恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、
消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿 大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅 速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L， ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查， 有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检 可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯 或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖 系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。
• 类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某
些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、 鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为 类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维 中的基本思维形式。
2. 经验再现
由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或 书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对 号入座”进行临床诊断。
病例分析2
临床思维范例二
病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发 热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心 悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未 诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7 天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫 痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍， 继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。
临床思维范例
查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP： 150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位， 颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血 点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪 及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐， 心音强弱不等，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及 舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包 摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性， 脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱， Babinski征阴性。
病例分析1
临床思维范例一
病史：
魏×× ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天， 呼吸困难6天入院。
患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ， 下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗， 近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。
查体
呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低， 语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺 呼吸音低，双肺无干湿性罗音
异常感觉----症状 主诉
异常发现----体征
就医 对异常进行解释----诊断 对诊断的疾病行治疗
From medical students to doctors
我们学习疾病知识的模式
发发病病机机制制
定义 病因
临床
病理生理
诊断标准
治疗与预后
我们课堂这样学习
From medical students to doctors
NEXT?
胸片检查(如图) 显示右下肺有一大片致 密影，上缘呈外高内低 的弧形影。
NEXT?
胸腔穿刺：化验结果
• 胸水草黄色，有凝块，比重1.022. • 细胞数700×106/L。 • 蛋白36g/L， • LDH326U/L， • ADA52U/L • 胸水CEA1.2μg/L
• 诊断
结核性胸膜炎
• 病人有何功能异常？
• 病人有何结构异常？
• 病人功能异常与其结构异 常之间的因果关系？
• 引起结构和功能异常的原 因和机制？
• 病人所发生的一系列问题 中孰轻孰重？
2、找出解决问题的办法： • 根据以上所提出问题提 出3-5个假设诊断 • 根据搜集的情报验证夹 着诊断的真实性 • 寻找具有特征性的情报， 进行比较鉴别 • 缩小诊断范围，提出最 可能的诊断 • 提出进一步检查及处理 措施，修正诊断
• 病因诊断 • 病理解剖诊断 • 病理生理诊断 • 并发症的诊断 • 伴发疾病的诊断
（四）临床诊断的几种思维方法
1.推理
是医师从获取临床资料到形成结论的中间思 维过程。 演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线 索（或特征性的）来推导出其诊断结论。 归纳推理——医师根据所收集到的个别或特殊的诊 断线索，来对照某一疾病的诊断标准。
6、简化思维程序原则
参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向， 归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。 这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛 盾，予以及时处理。
7、见病见人的原则
同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，要用 生物—心理—社会医学模式的观点去思维和分析。
（三）疾病诊断的内容和格式
• 诊断依据
1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发 热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来 逐渐感到气促。
2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减 弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿 性罗音
3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2μg/L
定义
病因
发病机制 病理生理
临床 表现
诊断标准 治疗与预后
1、实事求是原则
掌握第一手资料，尊重事实，全面分析， 避免主观性和片面性。
2、“一元论”原则
即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病 去解释多种临床表现的原则。因为在临床 中，同时存在多种关联性不大的疾病的概 率是很少的。
3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则
• 鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引
起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、 咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学 表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈 草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明 显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极 易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓 塌陷。
六、临床诊断错误原因的分析
（一）客观原因
➢
包括疾病因素；
➢
患者因素；
➢
医疗条件限制。
（二）主观原因
Hale Waihona Puke Baidu
收集病史 的能力
查体 能力
➢
信息资料收集不全面、不确切、不完整
➢
观察病情不细致
➢
过分依赖和相信辅助检查结果
➢
先入为主，主观臆断
分析辅助 检查能力
➢
医学知识不足，缺乏临床经验
七、临床诊断思维步骤
1、提出问题：
疾病谱随不同年代、不同地区而变化。 当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先
考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概 率分布的基本原理，减少误诊的机会。
4、器质性疾病优先原则
首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾 病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。
5、可治性疾病优先原则
以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。
恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、
消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿 大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅 速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L， ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查， 有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检 可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯 或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖 系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。
• 类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某
些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、 鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为 类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维 中的基本思维形式。
2. 经验再现
由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或 书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对 号入座”进行临床诊断。
病例分析2
临床思维范例二
病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发 热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心 悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未 诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7 天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫 痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍， 继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。
临床思维范例
查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP： 150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位， 颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血 点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪 及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐， 心音强弱不等，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及 舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包 摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性， 脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱， Babinski征阴性。
病例分析1
临床思维范例一
病史：
魏×× ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天， 呼吸困难6天入院。
患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ， 下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗， 近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。
查体
呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低， 语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺 呼吸音低，双肺无干湿性罗音