临床思维86598PPT课件
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**年**月**日
13.05.2020
住院医师签名/实习医师签名
21 .
入院记录 Admission notes
姓名 性别 年龄 婚否 民族 病情陈述者
籍贯 部职别 入院日期 病历采取时间 病历完成时间 地址 ：永久
临时
13.05.2020
22 .
主诉***** 现病史******
过去史****** 个人史****** 家族史****** 体温**，脉搏**，呼吸**，血压** （一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸
[优点]书写简便、省时；便于微机管理，格式规 范化。
2、必要时进行试验性治疗，对病情进行 动态观察
13.05.2020
4 .
二、临床思维方法
13.05.2020
5 .
运用辨证唯物观点指导临床诊断
（一）现象与本质 （二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 （三）局部与整体 （四）共性与个性 （五）典型与不典型
过去史******
系统回顾：
传染病史****
呼吸系统****
循环系统****
消化系统****
泌尿生殖系统**** 造血系统****
…….
个人史（包括婚姻、月经及生育史）****
家族史******
13.05.2020
.
15
体格检查
体温** 脉搏** 呼吸** 血压**
一般情况****
皮肤、粘膜****
右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线( )cm
13.05.2020
18 .
腹部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
13.05.2020
19 .
外生殖器及肛门：**** 脊柱与四肢：**** 神经系统：**** 专科情况：**** 检验及其它检查：
13.05.2020
6 .
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
13.05.2020
7 .
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行
部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续 书写）
13.05.2020
23 .
专科情况：*****
检验及其它检查****
初步诊断
1、****
2、****
3、****
军医签名***
修正诊断或最后诊断（用红笔书写）
1、***
2、***
3、***
签名：
13.05.2020
日期
24 .
（三）再次住院病历
（四）表格式/电子病历
休息天数及其它
2、****
医师签名：
13.05.2020
13 .
Biblioteka Baidu
（二）住院病历 Admissison history
姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 病史叙述者可靠程度
部别或单位 职务或职业 入院日期 病史采取时间 病历完成时间 临时地址 永久地址
13.05.2020
14 .
主诉*****
现病史******
疾病诊断步骤和 临床思维方法
西南医院内科教研室 吴莪如
13.05.2020
.
1
一、诊断疾病的步骤
Ⅰ、搜集资料（Data colleetion）
应注意以下几点 1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假
（--） 2、系统性： 3、全面性：
13.05.2020
2 .
Ⅱ、分析综合，形成印象 （Impresson）
diagnosis (functional diagnosis) （四）疾病分型与分期 （五）并发症诊断 （六）伴发病诊断
13.05.2020
9 .
四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
病 （三）多考虑器质性疾病 （四）充分应用有确诊意义的有关检查 （五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法
进行系统性评价和分析 （六）临床医生诊断思维的10个步骤（P574）
13.05.2020
8 .
三、临床诊断的内容和格式
（一）病因诊断：Pathogenic diagnosis （二）病理诊断：Pathologic diagnosis （三）病理生理诊断：Pathophysiological
13.05.2020
12 .
（一）门诊病历
初诊记录
2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分）
主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、 个人史和家族史
查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性 体征
处理：辅助检查（化验、X光）初步诊断：Impression
药物治疗（剂量、天数） 1、****
淋巴结****
头部及其器官****
眼：***
耳：***
鼻：***
口腔：***
颈部：***
13.05.2020
16 .
胸部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
13.05.2020
17 .
心脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：**** 周围血管征：
13.05.2020
10 .
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
13.05.2020
.
11
一、病历书写的重要性
1、医疗质量、学术水平的反映
2、医、教、研、法的原始资料
二、病历书写的基本要求
1、内容要真实
2、格式要规范
3、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰
三、病历的种类、格式和内容
血：*** 尿：*** 粪：*** 特殊检查：
13.05.2020
20 .
小结/摘要
用100--300字左右简明扼要地综合病史特点、 阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检 验数据。
最后诊断（用红笔写） 初步诊断
1、***
1、本科主要疾病
2、***
2、本科次要疾病
3、***
3、他科疾病
医师签名：***
1、推理诊断法：（直接诊断法） 2、排除诊断法：Diagnosis by exclusion a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据 b、提出一组可能的疾病 c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大
的疾病
13.05.2020
3 .
Ⅲ、验证或修正诊断 （Diagnosis correcting）
1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程， 在发展过程的一定阶段才表现出来
13.05.2020
住院医师签名/实习医师签名
21 .
入院记录 Admission notes
姓名 性别 年龄 婚否 民族 病情陈述者
籍贯 部职别 入院日期 病历采取时间 病历完成时间 地址 ：永久
临时
13.05.2020
22 .
主诉***** 现病史******
过去史****** 个人史****** 家族史****** 体温**，脉搏**，呼吸**，血压** （一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸
[优点]书写简便、省时；便于微机管理，格式规 范化。
2、必要时进行试验性治疗，对病情进行 动态观察
13.05.2020
4 .
二、临床思维方法
13.05.2020
5 .
运用辨证唯物观点指导临床诊断
（一）现象与本质 （二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 （三）局部与整体 （四）共性与个性 （五）典型与不典型
过去史******
系统回顾：
传染病史****
呼吸系统****
循环系统****
消化系统****
泌尿生殖系统**** 造血系统****
…….
个人史（包括婚姻、月经及生育史）****
家族史******
13.05.2020
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15
体格检查
体温** 脉搏** 呼吸** 血压**
一般情况****
皮肤、粘膜****
右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线( )cm
13.05.2020
18 .
腹部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
13.05.2020
19 .
外生殖器及肛门：**** 脊柱与四肢：**** 神经系统：**** 专科情况：**** 检验及其它检查：
13.05.2020
6 .
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
13.05.2020
7 .
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行
部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续 书写）
13.05.2020
23 .
专科情况：*****
检验及其它检查****
初步诊断
1、****
2、****
3、****
军医签名***
修正诊断或最后诊断（用红笔书写）
1、***
2、***
3、***
签名：
13.05.2020
日期
24 .
（三）再次住院病历
（四）表格式/电子病历
休息天数及其它
2、****
医师签名：
13.05.2020
13 .
Biblioteka Baidu
（二）住院病历 Admissison history
姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 病史叙述者可靠程度
部别或单位 职务或职业 入院日期 病史采取时间 病历完成时间 临时地址 永久地址
13.05.2020
14 .
主诉*****
现病史******
疾病诊断步骤和 临床思维方法
西南医院内科教研室 吴莪如
13.05.2020
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1
一、诊断疾病的步骤
Ⅰ、搜集资料（Data colleetion）
应注意以下几点 1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假
（--） 2、系统性： 3、全面性：
13.05.2020
2 .
Ⅱ、分析综合，形成印象 （Impresson）
diagnosis (functional diagnosis) （四）疾病分型与分期 （五）并发症诊断 （六）伴发病诊断
13.05.2020
9 .
四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
病 （三）多考虑器质性疾病 （四）充分应用有确诊意义的有关检查 （五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法
进行系统性评价和分析 （六）临床医生诊断思维的10个步骤（P574）
13.05.2020
8 .
三、临床诊断的内容和格式
（一）病因诊断：Pathogenic diagnosis （二）病理诊断：Pathologic diagnosis （三）病理生理诊断：Pathophysiological
13.05.2020
12 .
（一）门诊病历
初诊记录
2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分）
主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、 个人史和家族史
查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性 体征
处理：辅助检查（化验、X光）初步诊断：Impression
药物治疗（剂量、天数） 1、****
淋巴结****
头部及其器官****
眼：***
耳：***
鼻：***
口腔：***
颈部：***
13.05.2020
16 .
胸部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
13.05.2020
17 .
心脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：**** 周围血管征：
13.05.2020
10 .
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
13.05.2020
.
11
一、病历书写的重要性
1、医疗质量、学术水平的反映
2、医、教、研、法的原始资料
二、病历书写的基本要求
1、内容要真实
2、格式要规范
3、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰
三、病历的种类、格式和内容
血：*** 尿：*** 粪：*** 特殊检查：
13.05.2020
20 .
小结/摘要
用100--300字左右简明扼要地综合病史特点、 阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检 验数据。
最后诊断（用红笔写） 初步诊断
1、***
1、本科主要疾病
2、***
2、本科次要疾病
3、***
3、他科疾病
医师签名：***
1、推理诊断法：（直接诊断法） 2、排除诊断法：Diagnosis by exclusion a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据 b、提出一组可能的疾病 c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大
的疾病
13.05.2020
3 .
Ⅲ、验证或修正诊断 （Diagnosis correcting）
1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程， 在发展过程的一定阶段才表现出来